치과 처치 · 수술료 부당청구 사례 2016.9

치과 처치 · 수술료 부당청구 사례 2016.9
1. 실제 진료하지 않은 행위료 거짓청구
2. 산정기준 위반청구
3. 비급여대상을 진료 후 요양급여비용 이중청구
4. 본인부담금 과다징수

Ⅰ.실제 진료하지 않은 행위료 거짓청구

❍ 요양급여비용을 청구할 때에는 「국민건강보험법」제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등), 「의료법」

제22조(진료기록부 등)제1항 등에 의거, 실제 진료한 내역을 진료기록부 등에 사실대로 기록하고 그에

따라 정확히 청구하여야 함.

< 사 례 >
미 실시한 처치 ‧ 재료대 거짓청구
A의원은 발치를 위해 내원한 수진자 박○○에게 ‘상아질의 우식(K021)’등의 상병으로 실제로 시행하지

않은 즉일충전처치(U0060)와 아말감충전(U0132) 및 재료대를 요양급여비용으로 부당하게 청구함.

 

Ⅱ. 산정기준 위반청구

❍ 건강보험요양급여비용 제 1편 행위 급여‧비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제 10장 치과 처치‧수술료

산정지침(4)에 의거 주된 수술 시에 부수적으로 동시에 실시하는 수술의 경우에는 주된 수술의 소정점수만

산정해야 함.

< 사 례 >
치석제거의 산정기준 위반청구
B의원은 ‘만성 단순치주염(K0530)’ 상병으로 2012년 9월 14일 1일만 내원한 수진자 김OO에게 치주소파술

(U1010)과 치석제거술(U2232)을 실시 한 후 주된 수술인 치주소파술(U1010)소정 점수만 산정토록 되어

있으나, 내원한 사실이 없는 전일(9월 13일)에 진찰료와 치석제거를 부당하게 청구함.

❍「의료법」제27조(무면허 의료행위 등 금지)제1항에 의거 의료인이 아니면 누구든지 의료행위를 할 수

없으며 의료인도 면허된 것 이외의 의료행위를 할 수 없음.

< 사 례 >
무자격자가 실시한 처치료 부당청구
C의원은 ‘만성 단순치주염(K0530)’등의 상병으로 내원한 수진자 이○○에게 간호조무사가 치과침윤마취

(L0800) 및 치근활택술(U2240) 등을 시행하게 한 후 요양급여비용을 부당하게 청구함.

 

Ⅲ. 비급여대상을 진료 후 요양급여비용 이중청구

❍「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제9조(비급여대상) 및 건강보험 행위급여‧비급여 목록표

및 급여 상대가치점수 제1편 제3부 행위 비급여목록에 의거 예방목적의 정기적인 치석제거, 65세 이상의

틀니(치과임플란트 포함)를 제외한 치과의 보철 또는 인레이 및 온레이 간접충전(금 등을 사용한 충전치료

), 광중합형 복합레진충전 등은 비급여대상에 해당되므로 요양급여비용으로 청구할 수 없음.

< 사 례 >
비급여대상을 진료 후 요양급여비용 이중청구
D의원은 ‘상아질의 우식(K021)’등의 상병으로 내원한 김OO에게 비급여대상에 해당하는 인레이 및 온레이

간접충전(금 등을 사용한 충전치료)을 실시하고 그 비용을 전액 비급여로 징수한 후 즉일충전처치(U0060)

및 복합레진충전(U0135) 등의 요양급여항목을 적용하여 비용을 부당하게 청구함.

Ⅳ. 본인부담금 과다징수

❍ 요양급여의 비용 중 본인이 부담할 비용의 부담액은 「국민건강보험법」 제41조(요양급여) 및 제44조(비용

의 일부부담), 동법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 및 [별표2] ‘요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담

률 및 부담액’에 따라 징수하고, 요양급여사항 또는 비급여 사항 외의 다른 명목으로 비용을 청구해서는

아니 됨.

< 사 례 >
본인부담금 과다징수
E의원은 '하악 제3대구치의 매복(K01173)' 상병으로 내원한 수진자 김OO에게 발치술-완전매복치(U4417)을

시행하면서 요양급여대상에 해당되는 Cone Beam 전산화단층영상진단(HA496)료 및 지혈제(헤모스폰) 비용

을 각각 5만원, 1만원을 수진자에게 본인부담금으로 징수함.