입원환자 원외처방 2000년~

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1]

■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 1] <개정 2020. 4. 3.>

요양급여의 적용기준 및 방법(제5조제1항관련)

1. 요양급여의 일반원칙 가. 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고      인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위     안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다. 나. 요양급여를 담당하는 의료인은 의학적 윤리를 견지하여 환자에게 심리적 건강효과를 주도록 노력      하여야 하며, 요양상 필요한 사항이나 예방의학 및 공중보건에 관한 지식을 환자 또는 보호자에게      이해하기 쉽도록 적절하게 설명하고 지도하여야 한다. 다. 삭제 <2018. 12. 31.> 라. 요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력·시설 및 장비를 유지하여야 한다. 이 경우      보건복지부장관은 인력·시설 및 장비의 적정기준을 정하여 고시할 수 있다. 마. 라목의 규정에 불구하고 가입자 등에 대한 최적의 요양급여를 실시하기 위하여 필요한 경우, 보건     복지부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 다른 기관에 검사를 위탁하거나, 당해 요양기관에 소속되지     아니한 전문성이 뛰어난 의료인을 초빙하거나, 다른 요양기관에서 보유하고 있는 양질의 시설·인력     및 장비를 공동 활용할 수 있다. 바. 요양기관은 요양급여에 필요한 약제·치료재료를 직접 구입하여 가입자 등에게 지급하여야 한다. 다만,     다음의 1에 해당하는 경우에는 그러하지 아니하다. (1) 「약사법」 제23조제1항 본문에 따라 의사 또는 치과의사가 직접 약제를 조제할 수 없는 경우 (2) 「약사법」 제23조제4항에 따라 의사 또는 치과의사가 직접 약제를 조제할 수 있는 경우 중 보건복지부     장관이 정하는 경우 사. 개설자가 동일한 요양기관은 동일가입자 등의 동일상병에 대하여 같은 날 외래로 요양급여를 중복하여     실시하여서는 아니된다. 이 경우 요양급여 중복의 범위는 보건복지부장관이 정하여 고시한다. 아. 「의료급여법」에 따라 의료급여를 받는 자가 건강보험의 가입자 또는 피부양자로 자격이 변동된 경우     제5조제2항 및 제3항에 따라 요양급여의 기간 또는 인정개수 등을 정하고 있는 행위·약제 및 치료재료에     대하여는 건강보험의 요양급여 내용과 의료급여의 수급 내용을 연계하여 적용한다. 자. 요양급여는 연구 또는 시험(제8조의2에 따른 임상연구는 제외한다)의 목적으로 이루어지는 의료행위 등     에는 실시해서는 아니된다. 다만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준 및 절차 등에 따라 이루어지는     임상연구 또는 임상시험과 관련하여 해당 연구 또는 시험에 참여하는 환자의 질병이나 부상 등을 위한     진료 및 치료 등의 통상적 요양급여로서 보건복지부장관이 정하는 요양급여는 그렇지 않다. 2. 진찰·검사, 처치·수술 기타의 치료 가. 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다. 나. 영 제21조제3항제2호에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료의 경우 그      입원진료 기간동안 행하는 것이 의학적으로 타당한 검사·처치 등의 진료행위는 당해 입원진료에 포함      하여 행하여야 한다. 3. 약제의 지급 가. 처방·조제 (1) 영양공급·안정·운동 그 밖에 요양상 주의를 함으로써 치료효과를 얻을 수 있다고 인정되는 경우에는     의약품을 처방·투여하여서는 아니되며, 이에 관하여 적절하게 설명하고 지도하여야 한다. (2) 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능·효과 및 용법·용량 등)의 범위 안에서 환자의     증상 등에 따라 필요·적절하게 처방·투여하여야 한다. 다만, 안전성·유효성 등에 관한 사항이 정하여져     있는 의약품 중 진료상 반드시 필요하다고 보건복지부장관이 정하여 고시하는 의약품의 경우에는 허가     또는 신고된 사항의 범위를 초과하여 처방·투여할 수 있으며, 중증환자에게 처방·투여하는 약제로서 보건     복지부장관이 정하여 고시하는 약제의 경우에는 건강보험심사평가원장이 공고한 범위 안에서 처방·투여     할 수 있다. (3) 요양기관은 중증환자에 대한 약제의 처방·투여시 해당약제 및 처방·투여의 범위가 (2)의 허용범위에는     해당하지 아니하나 해당환자의 치료를 위하여 특히 필요한 경우에는 해당약제의 품목명 및 처방ㆍ투여     의 범위 등에 대하여 건강보험심사평가원장이 인정하는 범위 안에서 처방·투여할 수 있다. 이 경우 건강     보험심사평가원장은 해당약제의 품목명 및 처방ㆍ투여의 범위를 심의하기에 적절하다고 판단되는 관련     단체 또는 중증질환심의위원회의 심의를 거쳐 해당약제의 품목명 및 처방ㆍ투여의 범위를 인정해야 한다. (4) 제10조의2제2항에 따라 식품의약품안전처장이 긴급한 도입이 필요하다고 인정한 품목의 경우에는     식품의약품안전처장이 인정한 범위 안에서 처방·투여하여야 한다. (5) 항생제·스테로이드제제 등 오남용의 폐해가 우려되는 의약품은 환자의 병력·투약력 등을 고려하여     신중하게 처방·투여하여야 한다. (6) 진료상 2품목 이상의 의약품을 병용하여 처방·투여하는 경우에는 1품목의 처방·투여로는 치료효과를     기대하기 어렵다고 의학적으로 인정되는 경우에 한한다. 나. 주사 (1) 주사는 경구투약을 할 수 없는 경우, 경구투약시 위장장애 등의 부작용을 일으킬 염려가 있는 경우,     경구투약으로 치료효과를 기대할 수 없는 경우 또는 응급환자에게 신속한 치료효과를 기대할 필요가     있는 경우에 한한다. (2) 동일 효능의 먹는 약과 주사제는 병용하여 처방·투여하여서는 아니된다. 다만, 경구투약만으로는     치료효과를 기대할 수 없는 불가피한 경우에 한하여 병용하여 처방·투여할 수 있다. (3) 혼합주사는 치료효과를 높일 수 있다고 의학적으로 인정되는 경우에 한한다. (4) 당류제제·전해질제제·복합아미노산제제·혈액대용제·혈액 및 혈액성분제제의 주사는 의학적으로 특히     필요하다고 인정되는 경우에 한한다. 4. 치료재료의 지급 치료재료는 약사법 기타 다른 관계법령에 의하여 허가·신고 또는 인정된 사항(효능·효과 및 사용방법)의 범위 안에서 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 의하여 필요·적절하게 사용한다. 다만, 안전성·유효성 등 에 관한 사항이 정하여져 있는 치료재료 중 진료에 반드시 필요하다고 보건복지부장관이 정한 치료재료 의 경우에는 보건복지부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 전문평가위원회의 평가를 거쳐 허가·신고 또는 인정된 사항(효능·효과 및 사용방법)의 범위를 초과하여 사용할 수 있다. 5. 예방·재활 재활 및 물리치료(이학요법)는 약물투여 또는 처치 및 수술 등에 의하여 치료효과를 얻기 곤란한 경우 로서 재활 및 물리치료(이학요법)가 보다 효과가 있다고 인정되는 경우에 행한다. 6. 입원 가. 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복·통원불편 등을 이유로 입원지시를      하여서는 아니된다. 나. 퇴원은 의학적 타당성과 퇴원계획의 충분성 등을 신중하게 고려하여 적절한 시기에 행하여져야 한다. 다. 입원환자에 대한 식사는 환자의 치료에 적합한 수준에서 의료법령 및 식품위생법령에서 정하는 기준에      맞게 위생적인 방법으로 제공하여야 한다. 7. 가정간호 가정간호는 진료상 퇴원 후 계속적인 치료와 관리가 필요한 경우에 의사 또는 한의사의 진단과 처방에 의하여 가정전문간호사가 실시하여야 한다. 8. 의료장비 가. 요양기관은 「의료기기법」 제2조제1항에 따른 의료기기를 사용할 경우 같은 법 제6조 및 제15조에 따라     식품의약품안전처장의 제조 또는 수입 허가를 받거나 신고한 것에 한하여 그 허가 또는 신고된 범위에서     사용하여야 한다. 나. 요양기관은 진단용 방사선 발생장치를 사용할 경우 「의료법」 제37조제1항과 「진단용 방사선 발생장치의     안전관리에 관한 규칙」 제3조에 따라 시장·군수·구청장(자치구의 구청장을 말한다)에게 신고한 것에 한하여     사용하여야 하며, 「의료법」 제37조제2항과 「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제4조 및     제8조에 따라 검사를 받지 아니하거나 검사결과 부적합 판정을 받은 진단용 방사선 발생장치를 사용하여서     는 아니 된다. 다. 요양기관은 치료용 방사선 발생장치를 사용할 경우 「원자력안전법」 제53조에 따라 원자력안전위원회의     사용허가를 받거나 신고 후 사용하여야 하며, 같은 법 제56조 및 제61조에 따른 검사를 받지 아니하거나     검사결과 부적합 판정을 받은 치료용 방사선 발생장치를 사용하여서는 아니 된다. 라. 요양기관은 특수의료장비를 사용할 경우 「의료법」 제38조제1항과 「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한     규칙」 제2조에 따라 시장ㆍ군수ㆍ구청장(자치구의 구청장을 말한다. 이하 같다)에게 등록한 것만을 사용     하여야 하며, 「의료법」 제38조제2항ㆍ제3항과 「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」 제5조 및     제7조에 따라 검사를 받지 아니하거나 검사결과 부적합 판정을 받은 특수의료장비를 사용하여서는 아니     된다. 마. 요양기관은 그 밖에 다른 법령에서 정하고 있는 의료장비를 사용할 경우 해당 법령에서 정하고 있는      의료장비의 사용기준에 맞게 사용하여야 한다. 바. 가목부터 라목까지의 규정에도 불구하고 안전성·유효성 등에 관한 사항이 정하여져 있는 의료장비 중     진료에 반드시 필요하다고 보건복지부장관이 정하여 고시하는 의료장비의 경우에는 관계 법령상의 허가     또는 신고된 범위를 초과하여 사용할 수 있다. 사. 「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제1항 및 제2항에 따라 의료장비의 현황을 신고받은 건강보험심사     평가원장은 해당 의료장비의 제조ㆍ수입업체, 품목, 제조연월 등 의료장비의 품질 관리 및 이력 관리에     필요한 사항을 식별부호화하여 관리할 수 있다. 이 경우 식별부호화의 방법 및 절차에 필요한 사항은     보건복지부장관이 정하여 고시한다.

약사법 제23조 제1항, 제4항[2021.4.6]

제23조(의약품 조제) ①약사 및 한약사가 아니면 의약품을 조제할 수 없으며, 약사 및 한약사는 각각 면허 범위에서 의약품을 조제하여야 한다. 다만, 약학을 전공하는 대학의 학생은 보건복지부령으로 정하는 범위에서 의약품을 조제할 수 있다. <개정 2008. 2. 29., 2010. 1. 18.> ②약사 또는 한약사가 의약품을 조제할 때에는 약국 또는 의료기관의 조제실(제92조제1항제2호후단에 따라 한국희귀ㆍ필수의약품센터에 설치된 조제실을 포함한다)에서 하여야 한다. 다만, 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 승인을 받은 경우에는 예외로 한다. <개정 2016. 12. 2.> ③의사 또는 치과의사는 전문의약품과 일반의약품을 처방할 수 있고, 약사는 의사 또는 치과의사의 처방전에 따라 전문의약품과 일반의약품을 조제하여야 한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 의사 또는 치과의사의 처방전 없이 조제할 수 있다. <개정 2008. 2. 29., 2009. 12. 29., 2010. 1. 18., 2020. 8. 11.> 1. 의료기관이 없는 지역에서 조제하는 경우 2. 재해가 발생하여 사실상 의료기관이 없게 되어 재해 구호를 위하여 조제하는 경우 3. 감염병이 집단으로 발생하거나 발생할 우려가 있다고 보건복지부장관 또는 질병관리청장이 인정하여 경구용(經口用) 감염병 예방접종약을 판매하는 경우 4. 사회봉사 활동을 위하여 조제하는 경우 ④제1항에도 불구하고 의사 또는 치과의사는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 자신이 직접 조제할 수 있다. <개정 2007. 12. 21., 2008. 2. 29., 2009. 11. 2., 2009. 12. 29., 2010. 1. 18., 2011. 3. 30., 2012. 2. 1., 2015. 7. 24., 2016. 5. 29., 2018. 3. 27., 2021. 1. 5.> 1. 약국이 없는 지역에서 조제하는 경우 2. 재해가 발생하여 사실상 약국이 없게 되어 재해 구호를 위하여 조제하는 경우 3. 응급환자 및 조현병(調絃病) 또는 조울증 등으로 자신 또는 타인을 해칠 우려가 있는 정신질환자에 대하여 조제하는 경우 4. 입원환자, 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제2조제13호에 따른 감염병환자 중 콜레라ㆍ장티푸스ㆍ파라티푸스ㆍ세균성이질ㆍ장출혈성대장균감염증ㆍA형간염환자 및 「사회복지사업법」에 따른 사회복지시설에 입소한 자에 대하여 조제하는 경우(사회복지시설에서 숙식을 하지 아니하는 자인 경우에는 해당 시설을 이용하는 동안에 조제하는 경우만 해당한다) 5. 주사제를 주사하는 경우 6. 감염병 예방접종약ㆍ진단용 의약품 등 보건복지부령으로 정하는 의약품을 투여하는 경우 7. 「지역보건법」에 따른 보건소 및 보건지소의 의사ㆍ치과의사가 그 업무(보건소와 보건복지부장관이 지정하는 보건지소의 지역 주민에 대한 외래 진료 업무는 제외한다)로서 환자에 대하여 조제하는 경우 8. 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법령에 따른 상이등급 1급부터 3급까지에 해당하는 자, 「5ㆍ18민주유공자예우 및 단체설립에 관한 법률」에 따른 5ㆍ18민주화운동부상자 중 장해등급 1급부터 4급까지에 해당하는 자, 고엽제 후유의증 환자 지원 등에 관한 법령에 따른 고도장애인, 장애인복지 관련 법령에 따른 1급ㆍ2급 장애인 및 이에 준하는 장애인, 파킨슨병 환자 또는 한센병 환자에 대하여 조제하는 경우 9. 장기이식을 받은 자에 대하여 이에 관련된 치료를 하거나 후천성 면역결핍증 환자에 대하여 해당 질병을 치료하기 위하여 조제하는 경우 10. 병역의무를 수행 중인 군인ㆍ의무경찰과 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」 및 「군에서의 형의 집행 및 군수용자의 처우에 관한 법률」에 따른 교정시설, 「보호소년 등의 처우에 관한 법률」에 따른 보호소년 수용시설 및 「출입국관리법」에 따른 외국인 보호시설에 수용 중인 자에 대하여 조제하는 경우 11. 「결핵예방법」에 따라 결핵치료제를 투여하는 경우(보건소ㆍ보건지소 및 대한결핵협회 부속의원만 해당한다) 12. 사회봉사 활동을 위하여 조제하는 경우 13. 국가안전보장에 관련된 정보 및 보안을 위하여 처방전을 공개할 수 없는 경우 14. 그 밖에 대통령령으로 정하는 경우 ⑤제3항제1호에 따른 의료기관이 없는 지역 및 제4항제1호에 따른 약국이 없는 지역의 범위에 관하여는 보건복지부장관이 정한다. <개정 2008. 2. 29., 2010. 1. 18.> ⑥한약사가 한약을 조제할 때에는 한의사의 처방전에 따라야 한다. 다만, 보건복지부장관이 정하는 한약 처방의 종류 및 조제 방법에 따라 조제하는 경우에는 한의사의 처방전 없이도 조제할 수 있다. <개정 2008. 2. 29., 2010. 1. 18.> ⑦ 의료기관의 조제실에서 조제업무에 종사하는 약사는 「의료법」 제18조에 따라 처방전이 교부된 환자를 위하여 의약품을 조제하여서는 아니 된다. [시행일 : 2021. 4. 6.] 제23조

1. 입원환자 원외처방 가능여부에 대한 질의 회신: 약식65601-251호

1) 의원 입원환자가 복용하는 의약품을 의사가 원외처방전을 발행하여 원외약국에서 조제받아 사용할 수 있는지? - 입원환자의 치료목적상 필요한 모든 의약품을 원외처방전에 의해 조제·투약하고자 하는 경우에는 비록 원외처방전을 발급하더라도 산정 가능한 수가항목은 입원환자에 대한 원내 처방·조제·복약지도료에 대해 산정할 수 있음 - 또한 일부 의약품에 대해서 원외처방전으로 조제·투약하고자 하는 경우에는 입원환자에 대한 원내 처방·조제료(위와 동일)만 산정 가능함. -따라서, 원외처방료를 따로 산정·청구할 수 없음 2) 입원환자가 복용하는 향정신성의약품도 의사가 원외처방전을 발급하여 약국에서 구입해서 사용할 수 있는지? - 향정신성의약품도 처방전에 따라 구입해서 사용할 수 있으며 이 경우에도 상기도 동일하게 적용됨.

2.입원환자의 원외처방 적용기준 등에 대한 질의 회신: 급여65720-845호2000.11.30 행정해석

입원환자의 원외처방료 산정기준 등에 대한 건강보험심사평가원의 질의에 대하여 다음과 같은 내용으로 이를 알려드리니 건강보험급여업무에 착오없으시기 바랍니다. - 다 음 - 가. 외래진료하여 7일분의 원외처방전을 발급받아 약국에서 조제투약 받은 당일 입원하는 경우로서 입원당일의 처방료 산정방법에 대하여 ○ 이미 발생된 원외처방료(라-3)는 입원본인부담율로 정산·산정하고 7일분의 원외처방료(라-3)가 이미 보험급여로 인정되었음을 감안하여 입원당일의 입원환자 처방·조제·복약지도료(라-2, 1일당)는 산정불가함 나. 외래진료하여 7일분의 원외처방전을 발급받아 약국에서 조제투약 받은 당일 입원하는 경우로서 입원기간중의 처방·조제·복약지도료(라-2, 1일당) 산정방법에 대하여 ○ 이미 7일분의 처방료(라-3)가 이미 보험급여로 인정되었음을 감안하여 추가 처방에 불문하고 동 기간(7일)동안의 처방·조제·복약지도료(라-2, 1일당)는 산정불가함 다. 퇴원하는 입원환자에게 투약하는 경우 퇴원익일부터 처방·조제료(라-1)를 산정토록 하고 있었으나 퇴원환자에게 원외처방하는 경우 원외처방료 등 수가산정방법에 대하여 ○ 건강보험진료비산정기준 및 약제비 산정기준 제2부 제4장 처방조제료(라-1)의 주1 『퇴원하는 입원환자에게 투약한 경우에는 퇴원익일부터 산정한다』에 의거 입원환자의 퇴원약을 원외처방하더라도 처방·조제료(라-1)만 산정함 라. 심야시간 응급실을 방문하는 비응급환자에게 1일 조제분에 한하여 원내조제 투약이 가능하도록 되어있으나 비응급환자에게 수일분(예: 7일분)의 처방이 필요한 경우 1일분은 원내투약하고 6일분은 원외처방을 발행하여야 하는 바, 이 경우 원외처방료 등 수가산정방법에 대하여 ○ 총 처방일수는 7일이므로 1일분의 처방·조제료(라-1)와 6일분의 원외처방료(라-3)를 산정함.

3. 입원환자 및 의약분업 예외사항에 대한 원외처방건 관련 회신 : 급여65720-382호 2001.3.30

○ 「국민건강보험요양급여의기준에관한규칙」제5조제1항 별표1 요양급여의 적용기준 및 방법 1. 요양급여의 일반 원칙 중 마.항에서 "요양기관은 정당한 사유가 없는 한 요양급여에 필요한 약제·치료재료를 직접구입하여 가입자 등에게 지급하여야 한다."고 규정되어 있음에 따라 입원환자의 약제 등을 원외처방하는 경우에는 상기 규정을 근거로 약제 등 관련 비용을 심사·조정토록 하며 ○ 또한 약사법에 근거하여 이용 환자의 불편과 특수성을 감안하여 의약분업 예외환자 및 예외의약품을 정하여 제도를 시행 중인 바, 요양기관이 이러한 제도 시행의 취지에 반하여 의약분업 예외인 경우에도 불구하고 원외처방하는 경우에도 관련 비용을 심사·조정하되 ○ 단, 요양기관으로 하여금 위 사항에도 불구하고 불가피하게 원외처방하는 경우에는 이를 청구명세서 상에 명기하여 심사시 이를 고려하여 심사·조정하도록 하시기 바랍니다.

4.의약분업 예외환자의 원내외 조제 선택범위에 대한 지침통보 급여65720-1590호 2001.10.23

의약분업 예외환자의 원내·외 조제선택범위에 대한 지침 □적용현황 ○약사법 제21조 제5항에서는 의사 또는 치과의사가 직접조제할 수 있는 의약분업예외환자 또는 예외의약품의 범위를 정함. -응급환자, 입원환자, 1·2급 장애인, 예방접종약 등 ※ 연간 외래환자 처방건수 36백만건(2001추정)의 17%인 6백만원이 원내조제되고 있음. ○건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표1 제1항 마목에서는 "요양기관은 정당한 사유가 없는 한 요양급여에 필요한 약제·치료재료를 직접 구입하여 환자에게 지급"하도록 규정되어 있어 의약분업예외환자에 대하여는 원내조제를 원칙으로 심사지침을 운용중 - 응급환자, 장기이식환자 중 불가피한 사유가 있는 환자를 제외한 환자의 원외처방시 처방료(외래관리료)를 삭감. □검토배경 □의약분업실시 이후 의료기관 또는 가입자등의 경제적 유인동기(처방료수입, 본인부담비율 차이 등)로 인하여 무분별한 원외처방·조제가 남발되고 민원발생 및 보험재정 악화요인으로 작용되어 예외환자에 대하여는 원내조제를 원칙으로 함. ○그러나, 2001.7.1이후 진찰료,처방료 통합, 병원급이상 외래본인부담율 인하조정, 주사제처방,조제료 삭제, 오는 11월부터는 모든 주사제가 의약분업대상에서 제외되는 등 의료수가체계등이 합리적으로 개선되어 경제적 유인동기에 의한 원외처방 요인을 대폭 줄어 들었음. ○따라서 거동이 불편하여 약사법에서 원내조제가 가능하도록 의약분업 예외대상으로 규정된 자중 1,2급장애인, 상이등급1-3급의 국가유공자 등에 대하여는 요양급여의 기준에 과한 규칙에 규정된 정당한 사유로 보아 원내,외 조제선택권을 부여함으로써 병원급이상 이용시 본인부담율이 높아 경제적으로 불이익을 받던 모순을 해소 □보험재정 수지효과 ; 연간△9억원(금년△1억원) □추진계획 ○추진내용:2001.10.5 보험재정안정추가대책에 의거 아래의 적용대상자에 대하여는 외래진료시 원내 또는 원외조제를 선택할 수 있도록 함. ○적용대상자:약사법 제21조제5항제8호 해당자 38만명 -1.2급 장애인 : 34만명 -국가유공자중 상이등급 1-3급 해당자 및 고엽제후유의증환자 중 고도장애인 : 1만명 -파킨슨병환자 및 한센병환자 등 : 3만명 ※ 응급환자 및 장기이식을 받은 환자는 종전의 심사기준에 의함. ○적용시기 : 2001년 11월1일 □조치사항 ○심사평가원은 의약분업 예외환자중 원내,외조제 선택권이 부여되는 환자 및 의료기관에 대한 홍보를 실시하고 원내.외 조제 선택범위개선에 따른 세부심사기준을 마련, 시행 ○요양급여기준에관한규칙개정시 관련규정을 명확히 함.

5. 자가주사제인 인슐린의 원내,외 처방조제 관련 질의에 대한 회신 급여65720-499호 2002.4.4

1. 약사법 제21조 5항에서는 응급환자, 입원환자 및 1·2급 장애인 등 의약분업 예외환자와 전염병예방접종약 및 의사 또는 치과의사가 주사하는 주사제 등 의약분업예외의약품 등을 규정하고 있으나, 2. 국민건강보험법 제39조 제2항에서는 요양급여의 방법·절차·범위·상한 등 요양급여의 기준은 보건복지부령으로 정하도록 위임하고 있고, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙(제5조제1항 및 별표1 제1호바목)에는 "요양기관은 요양급여에 필요한 약제·치료재료를 직접 구입하여 가입자 등에게 지급하여야 함"을 규정하고 있습니다. 3. 자가주사제인 인슐린의 원외처방 허용과 관련하여는 주사제는 원칙적으로 의사나 치과의사가 직접 주사해야 하지만, 자가주사제인 인슐린은 원래부터 의사의 직접 주사가 아닌 환자의 자가주사 용도로 생산되고 있고, 현실적으로도 인슐린은 환자 본인이 직접 자가주사하는 경우가 있는 점을 고려하여, 환자의 불편을 해소하기 위해 원외처방을 할 수 있습니다. 4. 이 경우에도 환자의 자가주사능력 및 질병상태 등 환자의 제반 특성을 고려하여 최적의 진료가 될 수 있도록 의사가 판단한 원외처방이 있어야 합니다.

 

6.약제 기준초과 처방관련 외래관리료 심사조정 및 식대 심사방안 질의에 대한 회신-보험급여기획팀3692호2006.8.18

질의하신 원외처방에 따른 진찰료(외래관리료) 심사조정 및 입원료 조정시 입원환자 식대 심사방안 질의에 해아여 검토한 결과 다음과 같이 회신함을 알려드립니다. - 다 음 - 가. 기준초과 처방 심사조정방안 관련 0 약제 기준초과(과잉)시 처방에 따른 진찰료(외래관리료) 심사에 대하여 복지부 급여65720-1193호(‘01.7.1)에 의거 처방내역 중 기준초과 처방이 일부약제인 경우에는 진찰료 중 외래관리료 50% 조정, 처방내역 중 기준초과 처방이 전체약제인 경우에는 진찰료 중 외래관리료 100% 조정을 하고 있습니다. 0 그러나, 현재 고시되어 있는 진찰료는 ‘01.7.1 진찰료와 처방ㆍ조제료를 통합하여 단일화한 것으로, 진찰료는 기본진찰료와 외래관리료로 구성되어 있으며 이중 기본진찰료는 병원관리료 및 진찰권 발급 등의 비용을, 외래관리료는 외래환자의 처방 및 조제 등에 소요되는 비용을 포함하는 것으로 정의하고 있습니다. 0 따라서, 외래관리료는 외래환자의 처방 등에 소요되는 비용으로서, 기준초과 처방의 경우 이로 인하여 약제의 오ㆍ남용 등 원인행위를 제공한 의료기관에게 패널티를 부담하게 하는 목적으로 외래관리료 조정은 타당하다고 보여지나, 처방내역 중 일부 약제가 기준초과 처방되는 경우 외래관리료 50%조정에 대하여는 현재 약제 처방유무과 상관없이 진찰료(기본진찰료 + 외래관리료)가 산정되고 있는 점과, 또한, 처방약제 중 일부약제만이 기준 초과 처방으로 나머지 약제는 적정처방에 의해 이루어진 점을 감안하여 외래관리료 일부(50%산정) 조정은 불합리하다고 판단되며, 다만, 처방된 전체약제가중 기준초과 처방인 경우에만 종전과 동일하게 외래관리료 100% 조정이 타당함을 알려드립니다. 나. 입원환자 식대 심사방안 관련 0 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 기준 및 방법에 의거 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며, 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니한다고 명시되어 있어, 심사과정에서 의학적으로 장기 입원이 타당하지 않은 경우 입원료를 일부 심사조정하고 있습니다. 0 따라서, 그간 심사과정 의학적 타당성 등을 사유로 심사조정시 입원에 수반되는 타 의료행위도 함께 조정되는 점과 의료급여비용의 심사시에도 식대가 동일하게 조정되어 온 점 등을 고려할 때 입원료 조정시 식대도 함께 조정하되 입원료 심사방법에 따라 1) 입원료 중 의학관리료만을 심사 조정하는 경우에는 입원이 필요하다고 인정된 것으로 판단되므로 입원환자 식대는 인정하고 2) 입원료를 외래진찰료로 심사조정하거나 입원료 전체를 불인정하는 경우는 입원자체를 불인정하는 경우로 입원환자 식대는 조정하는 것으로 하고 다만, 심사조정시 본인환급금 발생 여부에 대하여는 식대의 특성상 입원이 아니더라도 환자가 부담해야 할 비용으로 본인환급금이 발생되어서는 안된다는 의견도 일부 있었으나, 식대도 요양급여대상의 하나인 점과 요양급여의 적정성 등을 감안하여 입원료 및 이에 수반된 식대 심사가 이루어지고 있는 점을 감안하여 본인환급금 발생의 예외로 볼 수는 없을 것으로 판단됨을 알려드립니다.

7.요양병원에 입원중인 환자에게 원외처방전 발행시 수가산정방법  보험급여팀4048호 2007.12.31

○ 요양병원형 일당 정액수가에는 별도로 산정하도록 정해진 약제를 제외한 경구 및 비경구 약제비용이 모두 포함되어 있음. ○ 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제1항 관련 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 1.요양급여의 일반원칙 중 바.항에서 요양기관은 별도로 정한 경우 이외에는 요양급여에 필요한 약제·치료재료를 직접 구입하여 가입자등에게 지급하도록 하고 있음. ○ 또한, 입원은 외래에서의 통원치료로는 충분한 치료효과를 기대하기 어려운 경우 입원을 통해 의료진의 지속적인 감시 및 치료가 필요하다는 판단하에 이루어지게 되므로 요양병원 입원환자에게 필요한 의약품은 요양병원에서 구입하여 환자상태에 즉각적인 투약이 가능하도록 하여야 할 것임. ○ 따라서, 요양병원에 입원중인 환자에게 별도 산정토록 정해진 약제를 제외한 나머지 약제에 대하여 원외처방전을 발행하는 것은 인정하지 아니함. ○ 다만, 요양병원에서 위 내용에도 불구하고 불가피하게 원외처방하는 경우는 동 내역을 청구명세서에 명기할 경우 심사시 이를 고려하여 심사·조정할 것임.

8. 요양병원 정액수가 입원료 산정한 경우 타기관 위탁진료 시 처방한 원외처방약제 전산심사사례 2020.6.25

■ 청구사례 (69세/남) ○ 입원일수: 31일 ○ 상병명: 상세불명의 편마비, 상세불명의 뇌경색증 ○ 주요 청구내역 [요양병원정액] 요6가 의료경도 입원환자군, 의사1(전문의수50%이상)·간호사1등급[입원361일부터](A6191700) 1*1*31 [원외처방전] 643201023 카르손크림0.25%(프레드니카르베이트) 1*1*1 ▶조정 671806650 베포스타서방전(베포타스틴살리실산염) 1*1*7 ▶조정 698003812 프로몬로션(모메타손푸로에이트) 1*1*1 ▶조정 658202740 아젤라진정(아젤라스틴염산염) 1*2*7 ▶조정 ■ 심사결과 ○ 관련 근거에 의하면 요양병원 정액수가 입원료는 약제(제8조제2항의 규정에 의하여 고시)를 포함하므로 환자가 위탁진료를 받는 경우 원외처방 할 수 없음. - 동 사례는 요양병원 정액수가 입원료를 산정한 환자에게 원외처방약제를 산정하여 조정함 < 관련 근거 > ○「요양병원 급여 목록 및 상대가치점수」[산정지침] 2. 정액수가는 다음 각목의 행위·약제 및 치료재료 등을 포함한다. 나. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(이하 “요양급여기준”이라 한다) 제8조제2항의 규정에 의하여 고시된 약제·치료재료 급여목록에 해당하는 약제 및 치료재료 ○ 요양병원에 입원 중인 환자를 타 요양기관으로 진료 의뢰하여 의뢰받은 요양기관에서 진료 후 발생한 약제비 산정방법(보험급여팀-204호, 2008.1.24.) (중 략) - 요양병원에 입원 진료중인 환자를 치료하는 과정에서 부득이하게 해당 진료가 가능한 요양기관으로 환자를 의뢰하여 처치 및 수술, 방사선치료 등을 받도록 할 경우 의뢰받은 요양기관에서 처방한 약제는 요양병원에 입원중인 환자에 대한 처방이므로 의뢰받은 요양기관에서 원내 처방하여야 하며, 의뢰한 요양병원에서 일괄 청구하여야 함. - 의뢰받은 요양기관에서 원내처방 약제를 구비하지 아니하여 부득이하게 원내처방 할 수 없을 경우 처방내역을 의뢰한 요양병원에 통보하여 요양병원에 원내처방토록하고 이 경우 요양병원에서 원내 처방한 약제는 별도 비용을 산정할 수 없음