중증난치질환 산정특례 등록기준 및 필수검사항목 변경사항 안내20250201

중증난치질환 산정특례 등록기준 및 필수검사항목 변경사항 안내
1. 관련근거 : 건강보험공단 산정특례운영부-133(2025.1.22.)

2. 국민건강보험공단은 만 5세 이하 영유아 대상 '중증 아토피성

피부염' 산정특례 등록기준의 경과규정 기간만료에 따라, 중증

난치질환 산정특례 변경사항을 알린 바, 다음과 같이 안내합니다.

 가. 변경사항
  1) 대상질환 : 중증 아토피성 피부염(L20.85, V308)
  2) 내용 : 만 5세 이하 영유아 대상 산정특례 등록기준 중 

                 경과규정 삭제
          - 6개월 동안 한시적으로 적용된 경과규정 기간 만료
※ 만 5세 이하 경과규정
 - 급여개시일('24. 8. 1.) 이전부터 이미 생물학적 제제를 투여 

    중인 환자의 경우, 최초 투여 시작 시점에 ‘듀피젠트 주사제

    급여기준 관련 경과규정 (보건복지부 고시 제2024-155호 

    관련)’을 만족한 경우 산정특례 적용
  * '25.1.31.까지 신청한 경우에 한해 한시적 운영
  3) 변경일 : 2025.2.1.(토)

붙임 : 중증난치질환 산정특례 등록기준 및 필수검사항목 1부.   끝.

특정 기호	상병코드	상병일련번호	질환명 영문명
V308	L20.85	01	중증아토피성 피부염 severe atopic dermatitis

 

신규등록기준	필수검사 조합
· 성인(만 18세이상) 및 청소년(만 12세~만 17세) 3년 이상 증상이 지속되는 만성 중증 아토피피부염  환자로서 다음의 1), 2) 항 모두 충족 1) 1차 치료제로 국소치료제(중등도 이상의 코르티 코스테로이드 또는 칼시뉴린 저해제)를 4주 이상  투여하였음에도 적절히 조절되지 않고, 이후 전신 면역억제제(Cyclosporine 또는 Methotrexate)를 3개월 이상 투여하였음에도 반응(EASI(Eczema Area and Severity Index) 50%이상 감소)이 없거나 부작용 등 으로 사용할 수 없는 경우     * 산정특례 등록일 6개월 이내에 국소치료제 및 전신  면역억제제 투여 이력이 확인되어야 함. 2) 산정특례 등록 전 EASI 23 이상	5 (임상진단) and 6 (피부과 전문의, 알레르기 내과 전문의, 소아 청소년과 소아 알레르기 호흡기 전문의 진단)
· 소아(만 11세 이하) 1년 이상 증상이 지속되는 만성 중증 아토피피부염  환자로서 다음의 1), 2)항 모두 충족 (단,  만 5세 이하의 경우 1년 이상 증상이 지속되기  전 이라도 1),2)항을 모두 충족 시 등록 가능) 1) 1차 치료제로 국소치료제(중등도 이상의 코르티 코스테로이드 또는 칼시뉴린저해제)를 4주 이상 투여 하였음에도 적절히 조절되지 않거나 부작용 등으로  사용할 수 없는 경우   * 산정특례 등록일 4개월 이내에 국소치료제 투여  이력이 확인되어야 함. 2) 산정특례 등록 전 EASI 21 이상  * 임상 사진 제출 필수: EASI 점수 측정 시 중증도  판단을 위한 환부사진이 확인되어야 함.	5 (임상진단) and 6 (피부과 전문의, 알레르기 내과 전문의, 소아 청소년과 소아 알레르기 호흡기 전문의 진단)

재등록기준	필수검사 조합
· 성인(만 18세이상) 및 청소년(만 12세~만 17세) 아래에 다음 중 한 가지에 해당하는 경우 산정특례  재등록 가능함 1. 산정특례 기간 급여로 생물학적 제제를 사용한  환자 중 재등록시 EASI 점수가 최초 등록시의  75% 이상 감소 유지.  2. 산정특례 기간 급여로 생물학적 제제를 투여  받아온 환자 중 EASI 75% 감소를 보이지 않아 중도에 급여 탈락한 경우엔 재등록 기간 내 한 차례 이상 EASI 23점 이상이어야 함. 단 새로운 생물학적 제제 출시로 인하여 기존 생물학적 제제 치료에 실패한 환자의 약물변경 급여 기준 에 해당되는 경우 1. 항을 따름. 3. 생물학적 제제를 투여받지 않은 환자의 경우  산정특례기간 중 아토피피부염으로 전신면역 억제제 또는 피부과적 광선치료(MM334, MM 344)를 매년 6개월 이상 치료받았으며, 그 중  매년 3개월 이상 전신면역억제제(Cyclosporine,  Methotrexate)를 투여받음. 또한, 마지막 면역 억제제 3개월 이상 투여 후의 EASI 점수가  최초 등록시의 50% 이상.	5 (임상진단) and 6 (피부과 전문의, 알레르기 내과 전문의, 소아 청소년과 소아 알레르기 호흡기 전문의 진단)
· 소아(만 11세 이하) 아래에 다음 중 한 가지에 해당하는 경우 산정 특례 재등록 가능함 1. 산정특례 기간 급여로 생물학적 제제를  사용한 환자 중 재등록시 EASI 점수가 최초  등록시의 75% 이상 감소 유지.  2. 산정특례 기간 급여로 생물학적 제제를  투여 받아온 환자 중 EASI 75% 감소를  보이지 않아 중도에 급여 탈락한 경우엔  재등록 기간 내 한 차례 이상 EASI 21점  이상이어야 함. 단, 새로운 생물학적 제제  출시로 인하여 기존 생물학적 제제 치료에  실패한 환자의 약물변경 급여 기준에 해당 되는 경우 1. 항을 따름. 3. 생물학적 제제를 투여받지 않은 환자의  경우 산정특례기간 중 3개월 이상 전신 면역억제제(Cyclosporine, Methotrexate) 를 투여받고, 면역억제제 3개월 이상 투여  후의 EASI 점수가 최초 등록 시의 50%  이상.	5 (임상진단) and 6 (피부과 전문의, 알레르기 내과 전문의, 소아 청소년과 소아 알레르기 호흡기 전문의 진단)

○ 필수검사항목 중 6번(기타) 검사 전체 목록

연번	검  사  명	비고
02	근전도검사
03	내시경검사
04	뇌파검사
05	심전도검사
08	효소분석검사
15	hplc 또는 질량분석기로 확진
22	western blot 또는 PCR 검사
24	청각검사
25	청력검사
31	뇌전증 장애인 등록
32	장애정도	명칭변경 장애등급 → 장애정도
33	Barium 검사
34	[CDR(임상치매척도) or GDS (Global Deterioration Scale, 전반적퇴화척도)] & MMSE (간이정신상태검사) & 신경심리검사
35	[CDR(임상치매척도) or GDS (Global Deterioration Scale, 전반적퇴화척도)] & MMSE (간이정신상태검사)
36	DIF 또는 IIF 또는 ELISA	2019.1.1. 신설
37	Natriuretic peptide검사	2019.1.1. 신설
38	Shiga toxin 또는 장출혈성 대장균검사 또는 ADAMTS13 검사	2019.1.1. 신설
39	VEP검사	2019.1.1. 신설
40	아세티콜린 수용체 항체검사	2019.1.1. 신설
41	근전도 및 신경전도검사	2019.1.1. 신설
42	피부온도측정	2019.1.1. 신설
43	뇌척수액검사	2019.1.1. 신설
44	대변의 환원당검사	2019.1.1. 신설
45	망막전위도검사	2019.1.1. 신설
46	발한검사	2019.1.1. 신설
47	수면다원검사	2019.1.1. 신설
48	수술기록	2019.1.1. 신설
49	수술필요	2019.1.1. 신설
50	약물치료필요	2019.1.1. 신설
51	시각전기생리검사	2019.1.1. 신설
52	간접면역형광검사 매핑 또는 전자현미경 검사	2019.1.1. 신설
53	기관지폐포세척액검사	2019.1.1. 신설
54	운동부하검사	2019.1.1. 신설
55	신경외과 전문의 확진	2022.1.1. 변경
56	안과검사	2019.1.1. 신설
57	안과전문의 확진	2019.1.1. 신설
58	시각유발전위검사	2019.1.1. 신설
59	우심도자술	2019.1.1. 신설
60	흉부방사선검사	2019.1.1. 신설
61	신경근전도검사	2019.1.1. 신설
62	증상에 적합한 검사	2019.1.1. 신설
63	피부과전문의 확진	2019.1.1. 신설
64	류마티스전문의 확진	2020.1.1. 신설
65	안과 및 전정신경학 검사	2020.1.1. 신설
66	세극등현미경 검사	2020.1.1. 신설
67	망막전위도검사및시야검사	2020.1.1. 신설
68	2달 이상 간격 2회 이상 측정 비강산화질소 측정검사	2020.1.1. 신설
69	신경과전문의 확진	2021.1.1. 신설
70	알레르기내과 전문의 확진	2021.1.1. 신설
71	소아청소년과알레르기 호흡기 전문의 확진	2021.1.1. 신설
74	iron chelation therapy 필요	2022.1.1. 신설
75	신경학적장애+수술필요	2023.1.1.신설
76	신경학적장애+신체적장애	2023.1.1.신설
77	인공호흡기필요	2023.1.1.신설
78	내시경검사+고해상도 식도내압검사	2025.1.1.신설
79	치료내역확인	2025.1.1.신설
80	분자생화학검사	2025.1.1.신설
* 엑셀 업로드하여 산정특례 등록할 경우 검사항목 6번(기타)은 검사명의 연번을 기재하며,  두자리수로 입력(예 : 01)

중증난치질환, 중증치매 산정특례 등록기준 및 필수검사항목(25.2.1.기준)_1.xlsx

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보험_제2025-39_1_중증난치질환_산정특례_등록기준_및_필수검사항목_변경사항_안내.pdf

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