본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 일부개정 관련 변경사항 안내
1. 관련근거 : 국민건강보험공단 산정특례운영부-2619(2024.12.27.)
2. 국민건강보험공단은 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」
(보건복시부 고시 제2024-275호, 2024.12.27.) 개정에 따라 희귀
질환 및 중증난치질환 산정특례 대상질환 등록 기준 및 주요 변경
사항을 알려와 다음과 같이 안내합니다.
가. 주요 변경내용
1) 희귀질환
- (확대) '이완불능증(K22.0, 01)' 등 66개 질환 확대
※ 확진일 및 신청일이 '25.1.1. 이후인 경우 산정특례 등록 신청 가능
- (필수 검사항목 신설) '내시경검사+고해상도 식도내압검사' 신설
2) 중증난치질환
- (등록기준 변경) '기타 건선관절병증' 등 34개 질환
- (필수 검사항목 신설) '치료내역확인' 및 '분자생화학검사' 신설
3) 시행일 : 2025.1.1.
붙임 : 업무처리 안내 및 희귀질환·중증난치질환 등록기준,
신구문대조표 각 1부. 끝.
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산정특례 고시 개정에 따른 업무처리 안내
□ 희귀질환 산정특례 업무처리 참고사항
○ 희귀질환 산정특례 대상 확대 … 총 66개 질환
- (희귀질환) ‘이완불능증(K22.0)’ 등 2개 질환
- (극희귀질환) ‘AGO1 관련 발달지연’ 등 59개 질환
- (기타염색체이상질환) ‘1번 염색체 장완의 결손 증후군’ 등 5개 질환
- 진단확진일과 신청일 모두 ’25.1.1. 이후인 경우 산정특례 신청
및 등록 가능
○ 진단요양기관 확대 … 총 4개 기관
- 진단요양기관 적용시작일(’25.1.1.)부터 극희귀, 상세불명 희귀 및 기타
염색체이상질환 산정특례 등록 가능
| 연번 | 요양기관기호 | 요양기관명 | 지역 |
| 1 | 31100058 | 가톨릭대학교 성빈센트병원 |
경기도 수원시 |
| 2 | 21100039 | 고신대학교복음병원 | 부산광역시 서구 |
| 3 | 11100052 | 중앙대학교병원 | 서울특별시 동작구 |
| 4 | 34100245 | 학교법인 건양교육재단 건양대학교병원 |
대전광역시 서구 |
※ 제5기 상급종합병원 47기관 중 42기관(89.4%) 진단요양기관 지정
○ 필수검사항목 신설 … 1개
- 78번(내시경검사+고해상도 식도내압검사)
□ 중증난치질환 산정특례 업무처리 참고사항
○ ‘기타 건선관절병증’ 등 34개 중증난치질환 산정특례 등록기준
개선 … 하위코드 포함 177개 상병
※ 세부 상병코드 및 등록기준은 (별첨) ‘중증난치질환 산정특례
등록기준 및 필수검사항목’ 참고
- (신규·재등록기준) ‘기타 건선관절병증(M07.3)’ 신규등록기준
필수검사항목에 영상검사 추가 및 재등록 시점에 지속적인
치료이력이 있을 경우 임상소견으로 재등록 가능하도록
개선 … 하위코드 포함 11개 상병
| 변경 전 | ➡ | 변경 후 |
| * 신규·재등록기준 | * 신규등록기준 | |
| 임상진단 (건선관절염 CASPAR 진단기준) |
||
| 영상검사 and 임상진단 (건선관절염 CASPAR 진단기준) |
||
| * 재등록기준 | ||
| 임상진단 and 기타 (치료내역확인) |
- (재등록기준) 재등록 시점에 지속적인 치료이력이 있을 경우
임상소견으로 재등록 가능하도록 ‘궤양성 대장염’ 등 30개 질환
등록기준 개선 … 하위코드 포함 163개 상병
| 변경 전 | ➡ | 변경 후 |
| 임상진단 | 임상진단 and 기타 (치료내역확인) |
- (신규등록기준) ‘밴보게르트 경화성 백질뇌병증’ 등
상병코드 A81.1 3개 질환 신규등록기준 개선
| 변경 전 | ➡ | 변경 후 | |||
| 다음 5가지 중 3가지 이상 만족 |
Major criteria 2개와 Minor criteria 1개 이상 만족 |
||||
| 1. 임상진단 3. 뇌척수액 검사 5. 뇌조직 검사 |
2. 뇌파검사 4. 혈청학적 검사 |
Major | 1. 임상증상 | 2. 혈청학적 검사 |
|
| Minor |
1. 뇌파소견 3. 뇌척수액 검사 |
2. 뇌조직 검사 4. 분자생 화학 검사 |
|||
○ 등록기준 개선 중증난치질환 산정특례 등록신청 방법
- 진단확진일 및 신청일* 기준 2025.1.1.부터 변경 사항
적용하여 산정특례 신청 및 등록
* EDI를 포함하여 산정특례 등록 신청서가 공단에 접수된 날
| 확진일 | 신청일(공단 접수일) | 적용기준 | 등록 신청 방법 | ||
| 2024.12.31.이전 | 2024.12.31.이전 | | 변경 전 등록기준 |
EDI, 지사 접수 |
|
| 2025.1.1.이후 | 2025.1.1.이후 | | 변경 후 등록기준 |
EDI, 지사 접수 |
|
| 2024.12.31.이전 | 2025.1.1.이후 (확진일로부터 30일 이내, 재등록은 재등록 기간 내) |
| 변경 전 등록기준 |
지사 접수 |
|
| 2024.12.31.이전 | 2025.1.1.이후 (확진일로부터 30일 이후 신규등록 신청) |
| 변경 후 등록기준 |
2025.1.1. 이후로 재확진 필요 |
|
• (Case 1) 진단확진일, 신청일자가 모두 ’24. 12. 31. 이전인 경우
→ 변경 전 등록기준으로 EDI 또는 지사 접수(방문/우편/팩스)
• (Case 2) 진단확진일, 신청일자가 모두 ’25. 1. 1. 이후인 경우
→ 변경 후 등록기준으로 EDI 또는 지사 접수(방문/우편/팩스)
• (Case 3) 진단확진일이 ’24. 12. 31. 이전이면서, ’25. 1. 1. 이후
공단에 신청한 경우 (단, 확진일로부터 30일 이내 신규등록
(재등록은 재등록 기간 내) 신청 시)
→ 변경 전 등록기준으로 지사 접수 (EDI 접수 불가)
• (Case 4) 진단확진일이 ’24. 12. 31. 이전이고, 공단 신청일이
’25. 1. 1. 이후이면서 확진일로부터 30일을 경과하여 신규등록을
신청하는 경우
→ 변경 후 등록기준으로 '25. 1. 1. 이후 다시 확진 필요
※ 확진일이 ’24.12.31.이전인 경우, ’25.1.1.이후에는 EDI로 신청
이 불가하므로 가급적 ’24.12.31.이전 EDI 등록신청 요망
붙임 1. 희귀손발바닥농포증(L40.3) 산정특례 등록기준 관련 질의응답
2. 중증난치필수검사항목 6.기타 ‘치료내역확인’ 관련 질의응답
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붙임1 희귀손발바닥농포증(L40.3) 산정특례 등록기준 관련 질의응답
Q1
손발바닥농포증 산정특례 등록 시 조직검사결과 인정기준이 어떻게 되나요?
주요답변
❍ 조직검사결과, ‘손발바닥농포증’을 명백히 배제하는 판독소견이 확인된 경우 산정특례 등록 불가능하며, 신청일 기준 1년 이내 실시한 경우만 인정합니다.
Q2
손발바닥농포증 산정특례 등록기준 중 치료기간 산정 방법은 어떻게 되나요?
주요답변
❍ 전신약물의 경우, 투약 중단기간이 2주(14일)를 넘지 않은 연속적 치료제 투여의 누적 기간으로 산정합니다.
❍ 광선치료의 경우 주당 2회의 빈도로, 치료중단 기간이 2주(14일)를 넘지 않게 시행한 누적 치료기간으로 산정합니다.
❍ 두 가지 이상의 전신치료를 사용한 경우,
- 각각의 치료제(또는 방법)가 사용된 기간을 합산한 누적기간으로 산정합니다.
- 두 가지 이상의 치료기간이 중복되는 경우 한 가지 치료의 기간만 인정합니다.
Q3
손발바닥농포증에 대한 산정특례 적용기준에 부합하는 전신치료 병력이 인정되는 기간은 어떻게 되나요?
주요답변
❍ 산정특례 적용시점 1년 이내에 요구되는 누적기간 동안 치료를 받았던 경우 인정합니다.
붙임2 중증난치필수검사항목 6.기타‘치료내역확인’관련 질의응답
Q1 재등록을 위한 진료 및 약물치료 이력은 무엇으로 확인하나요?
주요답변
❍ 특례 질환과 관련된 진료 경과기록지 및 처방전 등으로 진료 이력, 처방 내역 및 약물 투여이력 등을 확인해야 합니다.
❍ 타 병원에서 진료 및 약물 투여 후 산정특례 재등록을 하는 경우, 환자는 진료 및 약물치료 이력을 확인할 수 있는 의무기록지를 등록 요양기관에 제출하고, 등록 요양기관에서는 해당 기록지를 보관해야 합니다.
Q2 재등록을 위한 항류마티스제, 염증성장질환 치료제 등에 해당하는 약제 목록이 별도로 정해져 있나요?
주요답변
❍ 약제 목록은 별도로 정하고 있지 않습니다.
❍ 항류마티스제(csDMARD, bDMARD, tsDMARD) 또는 염증성장질환 치료제(항염증제, 스테로이드제, 면역억제제, 생물학적제제) 등에 해당한다는 의료진의 판단이 있으며, 건강보험심사평가원 약제 급여 기준에 따라 해당 질환에 대하여 급여로 처방 및 투여한 이력이 있으면 가능합니다.
Q3 재등록 기준에 해당하는 약제는 복용하지 않았으나 해당 질환과
관련하여 정기적으로 진료를 보고 있는 경우, 재등록 가능한가요?
주요답변
❍ 본인일부부담금 산정특례 제도는 중증도가 높은 환자의 의료비
부담을 경감해드리기 위한 제도로, 해당 질환과 관련하여 정기적인
진료를 보고 있더라도 질환별 중증도가 반영된 재등록기준을 충족
하지 못한 경우에는 재등록 대상에 해당하지 않습니다.
❍ 재등록 기준 미충족으로 산정특례가 종료된 이후 재발, 악화 등
의 사유로 신규등록기준 및 필수검사항목을 다시 충족한 경우,
신규등록기준 충족을 다시 확진한 날을 기준으로 산정특례 등록이
가능합니다. (신규등록 절차 준용)
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