뇌혈관질환 자율형 분석심사 선도사업 관련 질의응답(Q&A)

뇌혈관질환 자율형 분석심사 선도사업 관련 질의응답(Q&A)

1. 선도사업 대상
1-1 뇌혈관질환 자율형 분석심사 선도사업대상은 어떻게되나요?
○ 대상 기관은 의료기관평가인증원의 인증을 받은 상급종합 및 종합

병원으로, 뇌졸중 적정성 평가1등급 또는 권역심뇌혈관센터로 지정

 받은 기관 중 선도사업 기관으로 승인받은 기관입니다.
○ 대상 명세서는 주상병 또는 제1부상병이 뇌졸중상병(I60∼I63)이면

서 응급실을 통해 입원한 명세서 또는 주상병 또는 제1부상병이 

뇌혈관질환 상병(I60∼I69)이면서뇌혈관 시술을포함하는 입원 

명세서입니다.
【대상 명세서에 해당하는 뇌혈관 시술 목록 】
∘자464 뇌동맥류수술, 자466 두개강내 혈관문합술, 자659 경피적 

풍선 혈관 성형술(가.뇌혈관, 나.경동맥), 자660경피적 혈관내 금속

스텐트 삽입술(가.뇌혈관, 나.경동맥),자664 혈관색전술(가.뇌혈관

 (1)동맥류, (2)동정맥기형(가).뇌혈관, (나).뇌경막동정맥루, (다).두경부)
※ 제외 대상
- 국가재난 의료비 지원대상, 시범사업 일부, 호스피스정액 입원 명세서

, 요양급여 여부 사전 승인이 필요한 치료가 포함된 명세서, 권역외상

센터 입원 명세서 등
1-2 신포괄수가제도 시범사업 참여 기관도 자율형 분석심사 선도사업

 참여 신청을 할 수 있나요?
○ 신포괄수가제도 시범사업 참여 기관은 자율형 분석심사선도사업 

신청 대상이 아닙니다.
※ 신포괄지불제도 시범사업 참여 기관은 진단 코딩 및
청구방법이 행위별과 달리 적용되어 제외
1-3 선도사업 승인기간 중 요양기관 종별이 종합병원에서 병원으로

 변경되는 경우 승인이 취소되나요?
○ 자율형 분석심사 선도사업은 종합병원급 이상 요양기관을 대상으

로 하므로, 종별이 변경된 날부터 선도사업 기관에서 제외됩니다.
1-4 자율형 분석심사 대상 명세서는 어떻게 구분 하나요?
○ 분석심사 대상 명세서에 해당하는 경우 명일련단위 특정내역 

구분코드(MT069)에 자율형 분석 심사 대상임을 기재하여 청구

하여 구분합니다.
따라서, 뇌혈관질환 자율형 분석심사 명세서의 경우 구분코드

 ‘MT069’와 유형번호 ‘01’을 반드시 기재하여야 합니다.
< 자율형 분석심사 대상영역 유형 >
대상영역 유형    /유형 코드
뇌혈관질환            01
중증외상                02
급성심근경색증     03
대장암 수술           04

1-5 자율형 분석심사 승인기간 중 의료기관평가 인증기한이만료되거나
뇌졸중 적정성 평가 등급이 하락하는 경우 승인이 취소되나요?
○ 선도사업 기관으로 승인받은 기간 동안은 자율관리가 유지되나, 

재승인 시 신청 기준을 충족하지 못하여 제외될 수 있습니다.
1-6 자율형 분석심사 승인기간의 시작일 이전부터 뇌혈관질환으로
입원 중인 환자도분석심사대상으로청구할수 있나요?
○ 요양개시일자가 분석심사 시작일 이후인 명세서만 대상입니다. 따라서,

 승인기간 전 명세서는 분석심사 대상에 해당되지 않습니다.
- 다만, 재승인 기관의 경우 기존 승인 기간부터 현재 승인 기간에 연속

하여 입원 중인 환자는 자율형 분석심사로 청구 가능
1-7 다른 질환으로입원 중 뇌혈관질환을 진단 받아치료하는경우에도
분석심사 대상에 해당 하나요?
○ 동일 수진자가 다른 질환으로 입원 중 뇌혈관질환을 진단받고 뇌혈관

시술을 할 경우, 다른 질환의 명세서와 뇌혈관질환 대상 명세서(1-1번

 답변 참고)를 분리하여 청구 하시면 됩니다.
- 다만, 뇌혈관질환 명세서의 요양개시일자가 분석심사 시작일 이후인

 경우 청구 가능
1-8 뇌혈관질환 환자가 입원기간 중 다른 질환 수술 등을 사유로
전과하는 경우 어떻게 처리되나요?
○ 동일 수진자가 입원기간 내 뇌혈관질환의 주된 진료
종결 후, 전과(transfer)된 경우 이후 진료분은 뇌혈관
질환 자율형 분석심사 대상에 해당되지 않습니다.
- 전과 후 진료분은 명세서를 분리하여 청구하시면
됩니다.

2. 진료성과 및 모니터링 지표
2-1 자율형 분석심사 선도사업 성과관리 지표는어떻게 정해야
하나요?
○ 뇌혈관질환과 관련하여 자체 관리·산출하고 있는 지표 또는 참고

 지표 pool 중 선정하되, 과정 및 결과 지표 각각에 핵심지표 1개 이상

을 포함하여 각각 2개 이상으로 구성하여 관리목표를 작성해야 합니다.
2-2 [별지 제2호서식] 운영계획서2.-가. 성과관리지표에는 어떤 내용이
포함되어야 하나요?
○ 요양기관에서 선정한 지표명, 달성하고자 하는 목표 값, 지표 선정

사유 및 목표 산출근거 등을 포함하여 작성해주시면 됩니다.
- 요양기관에서 자체 관리·산출하는 지표를 선정하는 경우, 지표별 

상세 정의서(지표정의, 산출식 등)도 함께 첨부
- 성과관리 지표 목표설정 방법은 p.4 진료성과지표목표 설정 방법

(권고) 참고
2-3 [별지 제2호서식] 운영 계획서 2.-나. 지표관리 프로세스는어떤

내용이 포함되어야 하나요?
○ 성과관리 지표의 대상이 되는 환자정보를 등록 및 관리하는 방법

, 기관 내 데이터 추출․검증 등 정보관리 방법을 자유롭게 작성해 

주시면 됩니다.
- (例) 환자정보 등록 및 관리방법: 기관에서 대상 환자선정 기준, 

관리하는 환자정보 내용, 정보 취득 경로, 등록․관리 수단 등
- (例) 데이터 관리방법: 성과관리 지표 값 산출을 위해
적재하는 데이터 세부 항목 및 데이터 구성 기준 등
- (例) 데이터 검증: 대상 확인 방법 및 기준 등
2-4 모니터링 지표는 무엇이며, 정보 제공은 어떻게 되나요?
○ 모니터링 지표는 의료질․효율성․청구현황 지표로 구성되어 있으며,

 요양기관이 의료의 질과 비용을 자율관리 할 수 있도록 청구 자료를

 기반으로 산출한 기관 값 및 참고 값입니다.
- 요양기관업무포털을 통해 분기별로 제공
- 참고 값은 요양기관과 동일 종별․동일 규모 기관그룹의 평균값을 의미
※ 모니터링 지표는 선도사업 운영 중 수정 및 추가될 수 있습니다.

2-5 지표 산출기준이 ‘입원 에피소드 기준’ 으로 되어 있습니다.
에피소드가 무엇인가요?
○ 에피소드란 뇌혈관질환 영역 대상 조건을 만족하는
낱개의 청구단위(명세서)가 아닌, 환자를 중심으로
입원 진료 개시부터 진료 종료까지 연결하여 재구성한
분석단위입니다.
- 따라서, 지표 산출에서 의미하는건은 심사평가원으로
청구(분리 또는 추가, 보완 등)되는 명세서 단위와
개념이 같지 않을 수 있습니다.

참고 진료성과지표 목표 설정 방법 (권고)
□ 목표설정 기본원칙
○ 참여기관의 의료 질 향상 노력을 반영한 목표 설정
○ 자율관리 승인기간 내에 달성 가능한 목표 설정
○ 요양기관 자체 관리 및 결과 측정 가능한 목표 설정
□ 목표 설정 기준
○ (기존 참여기관) 이전 자율관리 결과 값 유지 또는 상향 설정
○ (신규 참여기관) 영역별 관련 평가 동일종별 평균값 유지 또는 상향 설정
○ 요양기관에서 신규 지표를 자체 선정한 지표의 경우
- 지표 및 목표 값 자체 설정에 대한 선정 및 산출 근거 제시

3. 기타 운영 관련 주요 안내사항
3-1 자율형 분석심사선도사업 적용시기가 어떻게 되나요?
○ 자율형 분석심사 선도사업은 기관 승인 통보서에 명시된 기간(진료

개시일 기준)에 따라 통상 1년단위로 운영됩니다.
- 뇌혈관질환 영역의 경우 ’25.1월부터 적용
3-2 자율형 분석심사 대상 명세서에서 조정이 발생한 경우
이의신청 절차는 어떻게 되나요?
○ 기존 심사와 동일한 이의신청 절차를 적용합니다.
○ 이의신청은 처분이 있음을 안날부터 90일 이내에 신청하여야 하며

처분이 있은 날부터 180일을 지나면 제기하지 못합니다.
3-3 자율형 분석심사 대상 명세서 청구시기를 청구가능일부터 2개월 

이내로 정하고 있는데, 시한을 지키지않으면불이익이 있나요?
○ 2개월 이후 청구하는 경우 의료질 지표 등 모니터링 정보를 제공할 때

 분석심사 대상이 완전히 포함되지 못하여 정확한 지표 값 산출 및 정보

제공이 어려울 수 있습니다.
3-4 분석심사 선도사업 지침은 어디서 확인 할 수 있나요?
○ 분석심사 선도사업 지침은 건강보험심사평가원 누리집
(http://www.hira.or.kr)의 기관소식>HIRA소식>공지사항에서 확인할 수

 있습니다.
○ 선도사업 지침 제3편에 자율형 분석심사 선도사업개요, 선도사업 대상

, 대상기관 승인, 요양기관 자율관리·모니터링, 자율관리 성과 평가, 청구

방법 등이 수록되어 있습니다.

별첨 자율형 분석심사 선도사업 신청 방법
1. [심평원 요양기관 업무포털(https://biz.hira.or.kr)] 접속하여 공동인증서
로그인 후 업무안내 > 자율형 분석심사 > 선도사업 참여 신청 클릭

2. ‘선도사업 참여 신청’에서 성과관리 항목 등 입력
Ü①∼④ : 활성화 되지 않는 항목으로 자동 입력됨
Ü ⑤∼⑥ : 내용 기입
Ü ⑦ : 신청영역(뇌혈관질환) 선택
Ü ⑧ : 담당부서 등 입력(한 줄만 입력)
Ü ⑨ : 행 추가 하여 분류에 과정지표 2개 결과지표 2개 입력
(※ 과정 및 결과지표 각각에 핵심지표 1개 이상을 포함하여 입력)

3. 신청서식 다운로드 후 첨부파일에 업로드
Ü ⑩ : 참여 신청서, 참여 약정서, 운영 계획서 서식 다운로드
Ü ⑪ : 신청서식(3가지) 작성하여 각각 업로드
Ü ⑫ : 선도사업 신청서 제출
※ 접수 여부는 담당자로부터 반드시 유선 확인 요망
- 담당자: 심사개발부 (033) 739-3831, 3852