심사·평가체계 개편을 위한 분석심사 선도사업 지침 개정 안내심사개발부/2024.11.5

심사·평가체계 개편을 위한 분석심사 선도사업 지침 개정 안내
심사개발부/2024.11.5

심사·평가체계 개편을 위한 분석심사 선도사업 지침」이 개정되어

안내하오니 관련 업무에 참고하여 주시기 바랍니다.

  ○  관련근거: 보험급여과-4767(2024.11.5.)

      “분석심사 선도사업 지침 개정 통보(붙임수정)”

 

<주요 개정내용>

 □ 주제별 분석심사 

   ○ 하부호흡기 감염 등 지표정비
   - (지표 신설) COPD '흉부 일반전산화 단층 영상진단(CT) 시행률'

                       모니터링 지표 신설 등
   - (지표 전환) 하부호흡기 감염 '증기흡입치료 시행률' 비용지표

                        전환 등

   ○ 고혈압, 당뇨병 등 5개 주제별 의학적 근거자료 현행화
 
 □ 자율형 분석심사 

   ○ (지표 운영)

     뇌혈관질환‧급성심근경색증 진료성과 지표 내 핵심지표 선정

   ○ (지표 개선)

    뇌혈관질환, 중증외상, 급성심근경색증 진료성과 지표 정비 등 
   - (뇌혈관질환) 뇌졸중 적정성 평가 개선 사항 반영 등 지표 간소화
   - (중증외상) 권역외상센터 평가 개정사항 반영 및 모니터링 지표 개선
   - (급성심근경색증) 급여기준 신설 반영 및 모니터링 지표 정비

 

자세한 사항은 첨부된 심사·평가체계 개편을 위한 분석심사 선도

사업 지침 제15차 개정전문 및 주요내용을 참고하시기 바라며,

관련 문의 사항은 아래의 번호로 연락주시길 바랍니다.
 
<주제별 분석심사>
 - 고혈압, 당뇨병: ☎ 033-739-3877, 3897
 - 천식, 만성폐쇄성폐질환: ☎ 033-739-3890
 - 하부호흡기 감염: ☎ 033-739-3891, 3887
 - 만성신장(콩팥)병: ☎ 033-739-3895, 3898
 - 폐렴 : ☎ 033-739-3882, 5805
 - 우울증 : ☎ 033-739-3889
 - 슬관절치환술, 고관절치환술: ☎ 033-739-3885, 5804
 - 견관절 질환 수술: ☎ 033-739-3884, 3892

 

<자율형 분석심사>
 - 뇌혈관질환 ☎ 033)739-3852, 3831
 - 중증외상 ☎ 033)739-3839
 - 급성심근경색증 ☎ 033)739-3849, 3840
 - 대장암 ☎ 033)739-3837, 3844

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Ⅳ 요양기관 자율관리·모니터링

1. 요양기관 자율관리

가. 진료

❍ 선도사업 기관은 환자의 개별 특성을 고려한 의학적 근거기반의

진료를 통해 환자 건강 결과 향상 유도

나. 요양급여비용 청구

❍ (청구) 선도사업 승인 영역 이외의 진료와 구분하기 위하여분석

심사 대상 명세서는 명일련 단위 특정내역 구분코드(MT069)를

기재하여 청구

* Ⅵ. 요양급여비용 청구방법 작성 요령 참고

❍ (심사기준) 선도사업 승인 영역은 요양기관의 진료 자율권보장

을위하여 제한적 심사기준 적용(전문심사) 완화

* 아래 ‘2. 요양급여비용 심사 나. 비필수점검 범위’ 참고

다. 진료성과 관리

❍ 선도사업 기관은 운영 계획서의 성과관리 지표 목표 달성을위한

자율관리 수행

2. 요양급여비용 심사

가. 전문심사 완화

❍ 적용 횟수‧개수 제한 등의 심사기준은 적용을 완화하고, 전산

심사및 전문심사 단계에서 필수점검 후 심사 결정

나. 필수점검 범위

❍ 전산점검

- (필수) 요양기관의 착오 청구, 환자 안전 관련 약제 점검 등

- (비필수) 횟수, 개수 등 행위‧치료재료의 제한적 급여기준등

< 비필수 점검 범위 >

❖ 요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제4조제2항제2호 및

제4항에대한 심사를 달리 적용할 수 있는 항목

• 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」중 행위·치료

재료의급여(인정) 횟수 등에 해당하는 사항

• 「요양급여비용 심사·지급업무 처리기준」 제4조제4항에 따른

심사지침 중행위·치료재료의 급여(인정) 횟수 등에 해당하는 사항

 

❍ 인력에 의한 필수점검

- (의료자원현황 등 확인) 인력, 시설, 장비 등 의료자원 현황필수

점검 관련된 고시사항은 심사직원이 확인하여 비율 적용 등심사

- (특정명세서 등 확인) 전산심사가 어려운 필수점검 항목(법정

전염병, 소멸시효 만료건, 중복가능 명세서 확인 등)에 대해 심사

직원이착오 청구 중심으로 심사

* 사전승인 등 자격 요건 확인이 필요한 항목 점검

 

다. 심사 사후관리 개선

❍ 건보공단 이의신청 및 사후관리 업무

- 분석심사 대상은 심사결과가 일관되게 유지될 수 있도록보험자

이의신청 및 심사 사후관리 업무 등 지양

❍ 심사 사후관리 및 현지조사 등 개선

- (심사 사후관리) 필수점검 제외 사항은 심사 사후관리에서도일관

되게 유지되도록 적용 제외

- (현지조사 등) 분석심사 대상은 제한적 기준 관련 부당청구확인

및 비용 산출 적용에서 제외하되, 조사거부‧거짓청구 기관은

선도사업 대상 기관 승인 취소

< 분석심사 대상 심사 사후관리 제외 항목 예시 >

구분	심사 사후관리 방안
골밀도검사의 급여기준 (고시 제2023-293호, 2024.1.1.)	․검사 실시 횟수 제한 급여 기준으로 분석심사대상은 심사 사후관리에서 제외
비자극 검사 산정 급여기준 (고시 제2018-135호, 2018.7.1.)	․산전진찰 목적의 비자극 검사 횟수 제한급여기준 으로 분석심사 대상은 심사사후관리에서 제외
헤모글로빈A1c 검사 의 급여기준 (고시 제2020-279호, 2021.1.1.)	․‘1년에 6회 이내로 인정’ 하는 횟수 제한 급여기준 으로 분석심사 대상은 심사 사후관리항목에서 제외
비타민 D검사의 급여기준 (고시 제2022-204호 , 2022.9.1)	․검사 실시 횟수 제한급여 기준으로 분석심사 대상은 심사 사후관리에서 제외
필름 드레싱류 및 필름 드레싱류,항균 성분함유 의 급여기준 (고시 제2018-206호 , 2018.10.1.)	․분석심사 대상은 일관된 심사결과 유지를 위해 급여기준 적합성 여부를 판단하는 심사 사후관리 항목은 제외
기타, 행위·치료재료 의 급여(인정)횟수 관련 급여기준	․상기 급여기준 이외,신설·개정 된 급여기준중 선도사업 주제 와 관련하여 행위·치료재료의 실시 횟수 모니터링 등이 필요한 경우 심사사후관리에서 제외

❍ 기타, 상기 언급되지 않은 급여사후관리 업무

- 민원인의 급여기준 관련 본인부담 과다 등 사실 확인 요청,

건보공단의 진료내용 상세 확인, 청구오류 전산 확인(국민

건강보험법제57조 등 관련) 등 업무 수행에 있어,

- 분석심사 대상은 요양급여 산정기준 위반 등 부당유형에

따른환수 및 심사조정 대상에서 제외

3. 자율관리 모니터링 및 지원

가. 목적

❍ 선도사업 기관 중 요청이 있는 기관에 대해 의료의 질과비용을

자율적으로 관리할 수 있도록 모니터링 및 정보 제공을 통해

운영지원

나. 자율관리 모니터링 및 지원

❍ 모니터링 지표 설정 ([별첨 2], [별첨 4], [별첨 6], [별첨8] 참고)

- (의료질) 청구 자료 기반으로 진료 과정 모니터링

* 중증외상 영역 제외(청구 자료 상 수술 시간 등 미기재로 모니

터링 정보제한)

- (효율성) 기관의 진료비, 재원일수 청구 현황 등 모니터링

- (청구 현황) 청구 착오 등 모니터링

❍ 요양기관 정보 제공

- (목적) 기관의 청구 현황, 모니터링 결과 등의 정보를 요청한

요양기관에 제공하여 자율관리 지원 및 적정 청구 유도

- (제공 주기 및 방법) 분기별 결과를 심평원 포털을 통해 제공

- (제공 내용) 해당 기관값과 비교 그룹의 평균값 동시 제공

4. 진료성과 보고서 제출

❍ (진료성과 보고서) 선도사업 기관은 계획서에 따른 자율관리운영

결과를 성과지표값을 포함하여 보고서로 제출

- (뇌혈관질환, 급성심근경색증, 대장암) 지표 결과는 청구 자료와의

검증을 위해 분자, 분모에 해당하는 환자 명단을 함께 제출(요양

개시일자, 환자명, 생년월일, 접수번호, 명일련 기재)(별지 제7호서식)

- (중증외상) 지표별 세부 평가결과 제출(별지 제7호의2서식)

❍ (운영 계획서) 선도사업 기관으로 재승인을 받고자 하는 경우

차기연도 운영 계획서를 함께 제출

❍ (제출 기한) 자율관리 기간 종료 전 문서로 통보된 기한까지제출

==========

Ⅵ 요양급여비용 청구방법

1. 청구 원칙

선도사업의 요양급여비용 청구방법이며, 이 지침에서 정하고 있지

아니한 사항은「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및

작성요령」에 의함

가. (요양급여비용 청구 및 자료제출 매체) 선도사업 기관은 정보통신

망또는 전산매체로 요양(의료)급여비용을 청구함

나. (청구시기) 분석심사 대상 명세서는 요양급여비용 청구 가능일로

부터 2개월 이내에 청구함

다. (명세서의 구분) 동일 수진자가 입원진료기간 내 자율관리승인

영역*의 주된 진료가 종결되고 전과(transfer)된 경우, 전과 이후의

진료는 분석심사 대상 명세서와 분리하여 연이어서 각각 작성함

* (자율관리 승인 영역) 요양기관에서 자율관리 대상으로 승인 받은

영역

라. (입원경로 기재) 요양기관 도착경로와 입원경로를 조합하여기재함

마. (특정내역 기재) 분석심사 대상 명세서에는 반드시 명일련단위

특정내역 구분코드 MT069(자율형 분석심사)란에 대상영역의유형

코드를 기재하여 청구함

❍ (중증외상) 중증외상 분석심사 대상 명세서에는 반드시 명일련

단위특정내역 구분코드 MT047(손상증증도점수)을 기재하여 청구함

❍ (대장암) 대장암 분석심사 대상 명세서에는 명일련 단위 특정내역

구분코드 MS007(암질환 Stage 분류) 또는 MS008(암질환 TNM 분류)

을기재하며, 항암제 청구 명세서의 경우 명일련 단위 특정내역 구

분코드MS009(항암화학요법 투여단계 및 주기)을 기재하여 청구함

 

3. 보완 및 추가청구

가. 보완청구

❍ 선도사업 기관이 요양급여비용을 청구하였으나, 심평원에서심사

불능 처리된 건에 대하여는 해당 사유를 보완하여 청구하며, 심사

불능 통보일로부터 2개월 이내 청구함

나. 추가청구

❍ 선도사업 기관이 요양급여비용을 지급받은 명세서 중 진료내역

의일부가 당초 청구 시 누락된 경우에는 누락된 진료내역만을추가

청구함

다. 기타

❍ 보완‧추가청구 시 기재하는 구분코드 및 청구방법은 「요양급여

비용 청구방법, 심사청구서‧명세서서식 및 작성요령」에 따름

 

Ⅶ 선도사업 기관 준수 사항

1. 자율관리 운영 계획 성실 이행

❍ 선도사업 기관은 신청 당시 제출한 운영 계획에 따라 선도사업을

성실히 이행하여야 함

❍ 선도사업 운영 중 당초 제출한 운영 계획서의 내용이 조정될필요

가있는 경우에는 심평원과 사전 협의하여 운영 계획서를 수정‧보완

하여야 하며, 수정하여 제출된 운영 계획서 내용으로 선도사업을

수행하여야 함

2. 자료제출 및 현지방문 협조

❍ 선도사업 기관은 선도사업 모니터링, 평가 수행 등을 위해 심평원

이자료제출을 요청할 때는 제출하여야 함

❍ 선도사업 기관은 보건복지부, 심평원 등이 선도사업 운영과관련

의견수렴, 실태파악 등이 필요하여 방문, 자료열람 등을 요청하는

경우 협조하여야 함

3. 준수사항 이행 약정체결

❍ 선도사업 기관은 선도사업 지침 등 관련 규정을 준수하여야하며,

이를 준수하지 않을 경우 자율관리 승인이 취소될 수 있음

4. 요양기관 변경사항 신고

❍ 선도사업 기관은 자율관리 승인 기간 중 요양기관 종별, 대표자

등이 변경된 경우 심평원에 신고하여야 함(별지 제8호서식)

 

분석심사 선도사업 지침 제15차 주요 내용.pdf

0.86MB

분석심사 선도사업 지침 제15차 전문.pdf

2.95MB