25차 건강보험정책심의관련(12.22)

1. 건강보험 본인일부부담금 산정특례 개요

□ (목적) 진료비 부담이 높은 중증질환자 및 희귀·중증난치질환자의 본인부담률

인하를 통한 진료비 부담 완화 ⇨ 빈곤층 전락 방지

 

※ ⌜국민건강보험법⌟제44조 및 ⌜동법 시행령⌟ 제19조를 근거로 ⌜본인일부부담금

산정특례에 관한 기준⌟(보건복지부 고시)을 통해 운영

 

□ (대상) 중증질환(암, 심장질환 등), 희귀 및 중증난치, 결핵 등으로 진단을 받아

산정특례 대상자로 등록한 자

 

○ 뇌혈관, 심장질환, 중증외상은 등록하지 않고 사유발생 시 병·의원에서 즉시 산정특례 적용

 

□ (적용범위) 해당 질환 및 의학적으로 인과가 분명한 합병증

구분	시행시기	적용대상	특례기간	본인부담률 (입원․외래 동일)
암	’05.9월	산정특례 등록 암환자	5년 ※재등록 가능	5%
뇌혈관 질환	’05.9월	고시 해당상병 수술·급성기 입원 뇌혈관질환자	최대30일	5%
심장질환	’05.9월	고시 해당상병 수술·약제투여 심장질환자	최대30일 (입원·외래) 복잡선천성 심기형 및 심장이식 60일	5%
희귀 및 중증난치질환	’09.7월	산정특례 등록 희귀 및 중증난치질환자	5년 (상세불명희귀질환자 1년) ※재등록 가능	10%
결핵	’09.7월	산정특례 등록 결핵환자	결핵치료기간 (치료시작∼치료종결)	0%
증증화상	’10.7월‘’	산정특례 등록 중증화상환자	1년 (6개월 연장)	5%
증증외상	’16.1월	고시 해당 중증외상환자	최대30일(입원)	5%
중증치매	’17.10월	산정특례 등록 중증치매환자	5년 (V810은 매1년간 60일)	10%

□ 희귀질환 산정특례 제도

 

○ 희귀질환

- 유병률이 매우 낮지만(2만 명 이하), 비교적 명확한 진단기준이 있는 질환을 고시하여 혜택 부여 … 785개 질환 333천 명 등록(’22.9월말 기준)

* “한국표준질병‧사인분류”(이하 KCD 코드)에 등재된 질환 위주 대상 선정

 

○ 극 희귀질환

- KCD 미등재 질환 등을 포함한 발생률이 극히 희박한 질환(2백 명 이하)으로 별도 고시하지 않고 단일코드(V900) 관리

- 일정 요건을 갖춘 요양기관의 진단 승인 의사를 통해 확진 받아 산정특례 적용 … 280개 질환 6,181명 등록(’22.9월말 기준)

 

○ 상세불명 희귀질환

- 일정 요건을 갖춘 진단요양기관을 통해 신청을 받아 환자별로 특례 부합성 여부를 심사*하여 1년간 특례 인정 … 등록자 없음(’22.9월말 기준)

* 국내 희귀질환 권위자로 구성된 ‘기타염색체·상세불명 사전심의 위원회(질병관리청)’ 심사를 거쳐 상세불명 희귀질환·기타염색체 이상질환 판정

- 진단을 위한 병원 방문력, 임상검사 결과, 연간 치료비용, 환자 경제적 부담 등 고려

 

○ 기타염색체 이상질환

- 질환명이 없는 염색체 이상질환을 기타염색체 이상질환으로 묶어 하나의 특정기호(V901) 부여

- 환자별 산정특례 부합여부를 질병관리청(기타염색체·상세불명 사전심의위원회)에서 검토 후 결정

- 극희귀질환 및 상세불명 희귀질환 진단요양기관 및 진단의사를 통해 산정특례 등록 … 58개 질환 295명 등록(’22.9월말 기준)

 

2. 희귀질환 지정 기준

□ 희귀질환 정의 및 지정 절차

<희귀질환관리법> 제2조(정의) 유병인구가 2만명 이하이거나 진단이 어려워 유병인구를 알 수 없는 질환으로 보건복지부령으로 정한 절차와 기준에 따라 정한 질환 <희귀질환관리법 시행규칙> 제2조(희귀질환 지정 기준 및 지정 절차) ① 희귀질환의 지정기준 1. 질병에 대한 유병인구 수 2. 질환 진단에 대한 기술적 수준 3. 질환 진단을 위한 인력 및 시설 수준 4. 질환에 대한 치료 가능성 5. 질환의 진단 및 치료 등에 대한 사회경제적 비용 수준 6. 그 밖에 질환의 원인, 특성 및 유형 등을 고려하여 질병관리청장이 필요하다고 인정하는 기준 ② 희귀질환관리위원회의 심의를 거쳐 희귀질환을 지정할 수 있음 ③ 필요한 경우 관계 기관, 법인, 단체 및 전문가 등의 의견 또는 자료 제출 요청 가능 ④ 질병관리청장은 지정 내용을 공고함

 

□ 희귀질환 지정 세부기준

타 관리정책 대상질환(암, 중증 등), 기존 검토완료 희귀질환 목록에 이미 포함되어 있는 질환은 검토에서 제외 심평원 수진자 통계를 근거로 유병인구 2만 명 이상 질환은 제외 감염성 질환, 약물 등 외인성 질환, 이차성 질환, 종양 등은 제외 독립적으로 진단이 가능한 질환으로 질환 증상의 중증도, 향후 지속적 시술ㆍ치료 등으로 인한 의료비 부담의 가중 여부 등을 고려

 

3. 산정특례 대상 추가 희귀질환 목록(42개)

□ 희귀 질환 (1개 질환)

연번	상병 코드	국문질환명	영문질환명
1	Q61.2	다낭성 신장, 보통염색체우성	Polycystic kidney, autosomal dominant

 

□ 극희귀 질환 (20개 질환)

연번	상병 코드	국문질환명	영문질환명
1	없음	거대결절성 부신 과다형성	Macronodular adrenal hyperplasia (MAH)
2	없음	일차성 색소침착성 결절성 부신병	Primary pigmented nodular adrenal disease (PPNAD)
3	없음	가족성 흉부 대동맥류/박리	Familial thoracic aortic aneurysm/dissection
4	없음	특발성 비특이사이질폐렴	Idiopathic nonspecific interstitial pneumonia (idiopathic NSIP)
5	Q15.0	선천녹내장	Congenital glaucoma
6	없음	선천성 신증후군, 피니쉬 타입	Congenital nephrotic syndrome, Finnish type
7	없음	피어슨 신드롬 (Pierson syndrome)	Pierson syndrome (Microcoria-congenital nephrosis syndrome)
8	없음	종양괴사인자 수용체 관련 주기적 증후군	Tumor necrosis factor receptor-associated periodic syndrome (TRAPS)
9	Q82.8	블륨 증후군	Bloom syndrome
10	없음	선상골병증-두개경화증	Osteopathia striata-cranial sclerosis
11	없음	HNRNPU 관련 장애	HNRNPU-related disorder
12	없음	Arboleda-Tham 증후군 [KAT6A증후군]	Arboleda-Tham syndrome [KAT6Asyndrome]
13	없음	CHOPS 증후군	CHOPS(Congenitive impairment-coarse facies-heart defects-obesity-pulmonary involvement-short stature-skeletal dysplasia)syndrome
14	없음	CODAS 증후군	CODAS syndrome
15	없음	KMT2B유전자변이로 인한 운동이상증	KMT2B related dystonia
16	없음	Warburg-Cinotti 증후군	Warburg-Cinotti syndrome
17	없음	뇌-폐-갑상선 증후군	Brain-lung-thyroid syndrome
18	없음	마이어 증후군	Myhre syndrome
19	없음	심장 척추강직증 카포페이셜 증후군	Cardiospondylocarpofacial syndrome
20	없음	Galloway Mowat 증후군	Galloway Mowat syndrome(GAMOS)

 

□ 기타 염색체 이상 질환 (21개 질환)

연번	상병 코드	국문질환명	영문질환명
1	없음	(통합지정) 1번 염색체 단완의 결손 증후군	(통합지정) 1p deletion syndrome
2	없음	(통합지정) 2번 염색체 단완의 결손 증후군	(통합지정) 2p deletion syndrome
3	없음	(통합지정) 3번 염색체 장완의 결손 증후군	(통합지정) 3q deletion syndrome
4	없음	(통합지정) 3번 염색체 장완의 중복 증후군	(통합지정) 3q duplication syndrome
5	없음	(통합지정) 4번 염색체 장완의 결손 증후군	(통합지정) 4q deletion syndrome
6	없음	(통합지정) 5번 염색체 장완의 결손 증후군	(통합지정) 5q deletion syndrome
7	없음	5번 염색체 장완 말단부 삼염색체증	Distal 5q trisomy
8	없음	(통합지정) 6번 염색체 장완의 결손 증후군	(통합지정) 6q deletion syndrome
9	없음	7번염색체 장완 11.22 부분의 미세결손 증후군 (정신지체 상염색체 우성형 26)	7q11.22 microdeletion syndrome (Mental retardation, autosomal dominant 26)
10	없음	7번 염색체 장완 36 미세중복	7q 36 microduplication
11	없음	8번 염색체 단완 역중복/결손 증후군	8p inverted duplication/deletion syndrome
12	없음	(통합지정) 8번 염색체 장완의 중복 증후군	(통합지정) 8q duplication syndrome
13	없음	(통합지정) 9번 염색체 장완의 결손 증후군	(통합지정) 9q deletion syndrome
14	없음	10번 염색체 단완 p11-12 결손 증후군 (데산토 시나위)	10p11-12 deletion syndrome (Desanto-Shinawi Syndrome)
15	없음	(통합지정) 10번 염색체 장완의 결손 증후군	(통합지정) 10q deletion syndrome
16	없음	(통합지정) 12번 염색체 단완의 중복 증후군	(통합지정) 12p duplication syndrome
17	없음	16번 염색체 단완 11.2 미세중복	16p 11.2 microduplication
18	없음	16번 염색체 장완 중복	16q duplication
19	없음	17번 염색체 단완 13.3 중복	17p 13.3duplication
20	없음	(통합지정) 17번 염색체 장완의 중복 증후군	(통합지정) 17q duplication syndrome
21	없음	(통합지정) 18번 염색체 장완의 중복 증후군	(통합지정) 18q duplication syndrome

 

<총괄>	보험정책과 (건강보험 지속가능성 제고 방안(안))	담당자	사무관	이웅채	(044-202-2705)
담당 부서	건강보험정책국	책임자	과 장	오창현	(044-202-2750)
	보험약제과 (급여적정성 재평가 결과 추가보고)	담당자	사무관	서나영	(044-202-2751)
담당 부서	건강보험정책국	책임자	과 장	정성훈	(044-202-2730)
	보험급여과 (산정특례 대상 질환 확대 및 기준 개선) (건강보험 시범사업 성과평가)	담당자	사무관	조미라	(044-202-2734)
담당 부서	보건의료정책관	책임자	과장	차전경	(044-202-2430)
	필수의료지원팀 (필수의료 지원대책(안))	담당자	팀장	임아람	(044-202-2440)
		담당자	사무관	이민정	(044-202-2414)