2020년 의원급 비급여 진료비용 자료제출 관련 질의·응답

2020년 의원급 비급여 진료비용 자료제출 관련 질의·응답

◇ 목차
Ⅰ. 자료제출 관련 사항

1 . 제 출 방 법                                                                              
1 의원급 시범사업 관련 자료를 제출해야할 대상 기관은?
○ 전국 의원급 의료기관 (의원, 치과의원, 한의원)
- 총 65,464 기관 (’20.7.31. 기준)
※ 대표자 변경 등으로 요양기호가 변경된 경우: 현재 요양기호
기준으로, 폐업처리된 요양기호 자료는 미제출
2 자료제출 방법은?

○ 요양기관업무포털(biz.hira.or.kr) > 공인인증서 로그인 >모니터링 > 비급여 진료비용

   송수신시스템 (신) >요양기관정보 등록 → 의원급 자료제출 이용
※ 건강보험심사평가원(알림>공지사항) 또는 요양기관업무포털서비스(공지사항>기타)의

   사용자 매뉴얼참조
3 의원급 의료기관에서 고지하고 있는 모든 비급여 진료비용을 제출해야 하는지?
○ 「비급여 진료비용 등의 공개에 관한 기준」(보건복지부고시 제2019-322호) [별표1] 공개

  항목(제4조제2항 관련) 중 해당 의료기관에서 실제 실시하는 항목만 제출해야 함
※ 2020년 공개 대상 항목: 564항목

4 의료기관에서 운영하는 모든 비급여 항목이 공개항목에 해당되지 않은 경우는?
① 비급여 진료비용 송수신시스템(신)의〔요양기관 정보〕를 입력
② 건강보험심사평가원 비급여정보관리부 담당자에게 유선연락(☎ 033-739-1988)
③ 해당 의료기관에서 운영하는 비급여 진료비용, 제증명수수료가 없음을 증명하는

   문서*를 비급여 진료비용송수신시스템(신)의 〔미실시기관 자료 업로드〕를
   이용하여 제출
   * 필수 기재사항 : 기관명, 요양기호, 담당자, 담당자 연락처, 대표자 서명
5 산업재해보상보험, 자동차보험, 보훈 국비환자 등의 금액 및 실시빈도도 제출해야
하는지?
○ 비급여 진료비용 등의 현황조사·분석 및 결과 공개는 건강보험 가입자 및 의료급여

    수급권자를 대상으로 함
○ 따라서, 산업재해보상보험, 자동차보험 등 다른 법령에 따른 비급여 진료비용은

   제외대상이며,
○ 건강보험 가입자 및 의료급여 수급권자라면 외국인도 제출대상임
6 요양기관 기호가 2개인 기관의 자료제출방법은?
○ 비급여 진료비용 공개 항목이 진료 분야별로 다르기때문에 각각의 요양기호로 접속하여

   제출해야함
※ 양·한방 진료하는 의원으로 요양기관 기호가 2개인 기관

2 . 요양기관 정보 등록 화면                                                            
7 요양기관 정보 > 비급여 담당자등록 > 메뉴의 ‘요양기관 URL‘이란?
○ 요양기관의 비급여 진료비용을 확인할 수 있는 실제 메뉴 위치 주소
※ 의원 홈페이지의 메인 주소 아님
○ 단, 인터넷 홈페이지를 운영하지 않는 경우 ‘홈페이지 없음‘에 체크
8 요양기관 정보 > 비급여 담당자 등록 > 메뉴의 휴대폰번호를 기재하는 이유는?
○ 비급여 진료비용 제출 상태가 보완인 경우 보완내역을 의료기관 담당자에게 SMS를

  이용하여 정보를 제공하기 위함
3 . 제 출 서 식                                                                              
9 [의료기관 코드] 의료기관에서 사용하는 ‘코드‘를 필수로 기재해야 하는지?
○ 의료기관 ‘코드‘는 의료기관에서 실제 사용하는 코드로 필수 기재해야 함
- 의료기관의 ‘코드‘가 있을 경우 해당코드를 기재
- 의료기관의 ‘코드‘가 없을 경우 ‘자동부여‘를 이용하여 자동생성된 코드를 기재

○ 의료기관에서 실제 사용하는 코드를 [별표1] 공개항목
(제4조제2항 관련)의 코드로 사용하도록 권장함

10 [의료기관 명칭] ‘명칭‘란에는 무엇을 기재해야 하는지?
○ 해당 항목에 대하여 의료기관에서 실제 사용하는 명칭을 기재함

11 [금액] 제출항목 중 의료기관에서 실시하는 항목이 동일하나 비용을 달리하여 징수할

   경우 제출방법은?
○ 신규등록 버튼을 이용하여 해당 항목을 선택 후 추가 등록 가능함
○ 동일 항목이지만 비용을 달리 징수할 경우 금액별로 각각 제출해야 하며 [특이사항] 의

    ‘보건의료인 /의료기기 등’에 가격차이 등의 사유입력

12 [금액] 금액의 기준은? ○ 공개항목의 제출 당시 현재 금액을 입력

13 [금액] 다른 진료와 같이 시행하는
경우 또는 직원 복지 차원 등의
사유로 기존 금액보다 저렴한
비용은 어떻게 해야 하는지?
○ 기본검사료만 제출하며, 동시시행 검사, 재검사(F/U),
추적검사, 추가 촬영 등은 제외함
※ 복지차원의 직원·동문할인, 일시적 특별할인(졸업 등) 등 일부대상에
한하거나, 일정기간 적용되는 비급여 진료비용은 제출하지 않음
14 [실시빈도] 전년도 금액과 실시
빈도에 대한 1~2란은 어떻게
기재해야 하는지?
○ 전년도 금액과 실시빈도를 각각 입력함
-전년도 변동이력이 있는 경우, 최근 변동 이력부터
순차적으로 입력
4. 의원급 자료제출 등록 화면                                                           
15 자료제출 화면에서 입력 후 제출 여부를 확인하려면?
○ 진행상황을 제출로 하고 조회
○ 비급여 진료비용목록의 상태가 ‘제출’인 경우, 제출완료
16 자료제출 화면에서 근거자료제출은 필수인지?
○ 인터넷 홈페이지를 운영하지 않는 의료기관은 반드시 의료기관의 현재 고지내용을 확인

   할 수 있는 자료(PDF, 한글, 엑셀파일, 사진 등)를 제출해야 함
17 비급여 진료비용 공개항목을 제출 하였으나, 수정이 필요한 경우 어떻게 해야 하는지?
○ 비급여 진료비용 목록의 상태가 ‘제출‘인 경우 제출취소를 이용하여 ‘저장‘ 상태로 변경

    후 수정 가능함
※ 목록의 상태가 ‘확인중’인 경우 건강보험심사평가원 담당자에게 유선연락(033-739-1988)
18 제출한 비급여 진료비용 자료가 ‘보완‘상태인 경우, 어떻게 해야 하는지?
○ 비급여 진료비용 목록의 상태가 ‘보완‘인 경우 보완사유를 확인 후 수정하여 다시 제출함
※ 보완 : 코드와 명칭이 불일치 하거나 근거자료 미비 등으로 금액을 확인할 수 없는 경우

Ⅱ. 공개항목 관련 사항
1. 제증명수수료 ······················································· 4p

1 무료발급도 제출해야 하는지? ○ 무료 발급일 경우, ‘0원‘으로 제출함
2 제증명수수료 금액 제출 시 진찰료 및 검사료 등의 포함여부는?
○ 제증명수수료 금액은 제증명 발급을 위한 진찰료 및 각종 검사료 등은 포함 하지 않음

○ 다만, ‘채용신체검사서’는 계측검사, 일반혈액검사, 요검사, 흉부방사선 검사 비용을 포함

   하며, 그 외 마약류 검사 및 특이질환 검사 비용 등은 제외

3 ‘진료기록사본’과 ‘제증명서 사본’의 차이점이 무엇인지?
○ ‘진료기록사본’은 「의료법 시행규칙」제15조제1항에 따른 진료기록부 등의 사본을 말하며,
○ ‘제증명서 사본’은 「의료기관의 제증명수수료 항목 및 금액에 관한 기준」(보건복지부

    고시 제2019-323호, ‘19.12.30.)에서 정한 항목의 최초 1부를 초과하여 발급받거나 기존의

    제증명서를 복사(재발급)하는 경우임
4 ‘사망진단서’ 등과 같이 1부 이상 동시에 발급하는 경우 제출방법은?
○ 제증명서 금액은 1통(1부)의 발급비용 제출함
- 동시에 1부 이상 발급하는 경우, 최초 1부 이외 추가발급하는 제증명서는 사본으로 간주
5 ‘장애 정도 심사용 진단서’와 ‘장애인증명서’의 차이점이 무엇인지?
○ ‘장애 정도 심사용 진단서’는 「장애인복지법」상 장애인등록증을 발급받기 위한 진단서를

    말하며,
○ ‘장애인증명서’는 「소득세법」상 장애인공제 대상임을 나타내는 증명서임
6 ‘채용신체검사서’에 포함되는 검사는 어떤 항목이 있는지?
○ 계측검사, 일반혈액검사, 요검사, 흉부 방사선검사
※ 세부 검사항목(예시)
․ 계측검사: 신장, 체중, 허리둘레, 체질량지수, 혈압, 시력, 청력 등
․ 일반혈액검사: 혈색소, 공복혈당, 총콜레스테롤, 중성지방,HDL-콜레스테롤, LDL-콜레스테롤,

         혈청크레아티닌, 신사구체여과율, AST, ALT,감마지티피, 매독 등
․ 요검사: 요단백 등
7 「공무원 채용 신체검사 규정」개정(2019.12.24.)으로 [별지 서식]제 2, 3호 신설로 인한 ‘채용
신체검사(공무원)’ 제출 방법은?
○ 채용신체검사서(공무원)는 「공무원 채용 신체검사규정」의 [별지 제1호서식] 신체검사용

채용 신체검사서의 발급비용*을 제출함.
* 계측검사, 일반혈액검사, 요검사, 흉부방사선 검사 비용 포함
그 외 마약류 검사 및 특이질환 검사 비용 등 제외
8 [실시빈도] 동일코드와 명칭으로 여러 확인서를 발급하는 경우 빈도는 어떻게 하는지?
○ 구분 가능한 경우에는 확인서 별로 각각 제출하고, 통합하여 사용하는 경우는 총 실시

   빈도의 합을 확인서별(1/N)로 나누어 제출

2. 의원(의과) ··························································· 6p

1 [예방접종료]의 제출방법은? ○ 약제비와 주사료를 포함한 비용으로 제출
* 국가예방접종료(NIP) 지원 사업은 제출대상 아님
2 [치료재료]의 제출방법은? ○ 각 치료재료의 최소단위당(1개, 1set 등) 단일비용을 제출함
○ [별표1] 공개항목(제4조제2항 관련) 행위료와 치료재료대는 구분하여 각각 제출함

3 [초음파 검사료]의 제출 시 제외되는 대상은?
○ 추적 검사, 조영제를 사용한 초음파, 제한적 초음파 등은 제출 대상이 아님
4 초음파 검사를 일반과 정밀등으로 구분하지 않고 실시하는 경우 제출방법은?
○ 초음파 검사를 일반과 정밀로 구분 없이 시행하거나,같은 비용을 징수하는 경우 [별표1]

공개항목(제4조제2항관련)의 일반과 정밀 중 해당 초음파 검사 상세분류에 맞게 각각 제출

해야 함
5 [유도초음파] 각 상세분류에 해당하는 행위는?
○ 해당 행위는 다음과 같음

구분 /행위
Ⅰ 흉막천자, 심낭천자, 더글라스와 천자, 양수천자, 배액시 시술부위 확인
Ⅱ 조직생검, 세침흡인생검, 시술시 간헐적 유도
Ⅲ 시술시 지속적 모니터링
Ⅳ 고주파 열치료술, 냉동제거술과 같은 고난이도 시술

6 [진정내시경 환자관리료] 각 상세분류에 해당하는 행위는?
○ 소화기·기관지 내시경 검사 및 시술시의 환자관리 행위
구분 /행위
Ⅰ 직장경검사, S상결장경검사
Ⅱ 상부소화관내시경검사
Ⅲ 내시경적 역행성 담(췌)관조영술, 경피적담관(낭)경검사 [T-tube, PTBD를 통한 것],

   담도경검사, 결장경검사(Colonoscopy)
Ⅳ 기본기관지경검사, 기관지경이용폐엽측부환기검사?경유두적 담(췌)관경검사,풍선

   소장내시경검사

＊ 관련근거: 진정내시경 환자관리료 급여기준(고시 제2020-135호, ’20.7.1.시행)

7 [자기공명영상진단료(MRI-기본검사)] ‘일반-촬영료 등’, ‘일반-판독료’를 한 개의 항목

  으로 운영하는 경우의 제출방법은?
○ ‘촬영료 등’과 ‘판독료’를 구분하지 않고 비용을 징수하는 경우라도 [별표1] 공개항목

   (제4조제2항 관련)의 상세분류에 맞게 구분하여 제출하여야 함

8 [자기공명영상진단료(MRI-기본검사)] ‘조영제 주입 전·후촬영 판독’의 조영제 비용은?
○ 조영제 비용을 제외한 금액 제출
＊ 영상진단 및 방사선 치료에 사용된 조영제의 비용은 “약제 및 치료재료의 비용에 대한

   결정기준”에 의하여 별도 산정 가능
9 [자기공명영상진단료(MRI-기본검사)] 동시촬영 항목의 경우 제출방법은?
○ ‘척추-흉추와 요천추를 동시촬영(HE1130000)‘, ‘척추-경추, 흉추, 요천추와 척추강을 동시

  촬영(HE1140000)‘의 비급여 진료비용은 동시 촬영하는 총 비용(일반)을 제출함
＊ ‘척추-흉추와 요천추를 동시촬영’ 급여 진료비용의 경우 요천추소정점수의 50% 산정을

  의미하나, 비급여 진료비용은 동시촬영 총 비용을 말함

10 [도수치료]의 제출 시 유의할 점은?
○ 손, 손과 기구를 이용하는 경우 제출항목에 해당되며 기구를 단독으로 이용하여 실시하는

   경우는 제외됨
○ 동일 항목에 대해서 의료인, 부위 등의 차이로 비용을 달리 징수할 경우 각 비용 모두 제출

   하고 해당 내용을 <특이사항>의 ‘의료기기 등‘에 기재하여야 함

11 ‘알레르겐 면역요법‘ 등 약물을 사용하는 항목 제출 시 유의할 점은?
․주사제 약물유발시험(EZ8470000)
․경구 음식물유발시험과 경구약물유발시험검사(EZ8480000)
․약물탈감작요법(KZ0020000)
․알레르겐 면역요법(KZ0010000)
○ ‘주사제 약물유발시험(EZ8470000)‘, ‘경구 음식물유발시험과 경구 약물유발시험검사(EZ848

    000)‘, ‘약물탈감작요법(KZ0020000)’의 경우 약제비를 포함하지 않은 금액으로 제출함
○ 단, ‘알레르겐 면역요법(KZ0010000)‘의 경우 다음과 같은 약물사용 시 약제비(1SET 금액)를

   포함한 1회 주사료를 제출함
- <특이사항>의 ’의료기기 등‘에 약물명 및 1회 주사 수기료를 기재함
제품명
알라박에이치디엠(컨티뉴에이션코오스)
알라박에이치디엠(트리트먼트코오스)
티로신에스주사(컨티뉴에이션코오스)
티로신에스주사(트리트먼트코오스)
알레르기치료처방셋트(일명,? Hollister-stier)
치료용알러젠추출물주사
노보헬리젠데포메인터넌스트리트먼트
노보헬리젠데포이니셜트리트먼트
알레고비트데포주사(알러젠추출물)

12 [모발이식술료]의 제출방법은?

○ 모수별 금액으로 운영시 면적에 해당하는 모수에 따라 각각의 이식비용을 제출하고

   <특이사항>의 ‘의료기기 등‘에 모수 등을 기재함

○ 1모당 비용으로 운영 시, 이식 모발 수 등의 차이로 비용을 달리 징수할 경우 각 비용

   모두 제출하고 해당 내용을 <특이사항>의 ‘의료기기 등’에 모수 등을 기재하여야 함
13 [모발이식술료] 제출시 제외 대상은?
○ 시술 전후 검사 및 관리 비용은 제외함
○ [모발이식술료] 제출대상은 두피부위 이식에 한하며, 노화현상으로 인한 탈모 등에

   따른 사유가 아닌 단순 미용목적의 헤어라인 교정은 제출대상이 아님
※「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 2]비급여대상(제9조제1항관련)
1. 다음 각목의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용

되는 행위·약제 및 치료재료나. 주근깨·다모·무모·백모증·딸기코·점·사마귀·여드름·노화

현상으로 인한 탈모 등 피부질환
14 [굴절교정렌즈]의 제출방법은?
※「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 2]비급여대상(제9조제1항련)
4. 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여원리
에 부합하지 아니하는 경우로서 다음 각목에서 정하는 비용·행위·약제 및 치료재
료
다. 법 제51조에 따라 장애인에게 보험급여를 실시하는 보장구를 제외한 보조기·
보청기·안경 또는 콘택트렌즈 등 보장구
○ 굴절교정렌즈 처방을 위한 검사료 등은 제외하고 굴절교정렌즈 비용만 제출함

코드 /상세 분류/ 품목허가번호/ 업체명
4Z0340101 CONTEX? OK™ 수허99-3192호㈜씨엔비코퍼레이션
4Z0340201Euclid??Systems?Orthokeratology(oprifocon? A)? Contact?
              Lens? For? Overnight? Wear수허05-150호 (주)크로스앰
4Z0340301 Ortho-K? LK®-Lens 제허05-877호㈜루시드코리아
4Z0340302 Ortho-K? LK®-Lens?PREMIER제허05-877호㈜루시드코리아
4Z0340303 Ortho-K? LK-Lens? Toric?PREMIER제허15-456호㈜루시드코리아
4Z0340304 드레임 제허02-695호㈜루시드코리아
4Z0340401 Paragon? CRT? ? 100 수허07-812호 ㈜우전메디칼
4Z0340402 Paragon? CRT? ? 100?Dual? Axis수허07-812호
4Z0340501 FARGO? 100 수허07-896호 지피코리아
4Z0340601 α? Ortho-K 수허18-340호㈜매니콘코리아

3. 치과의원 ······························································ 9p

1 [광중합형 복합레진 충전]의 제출방법은?
○ [광중합형 복합레진 충전]은 진료일 기준으로 만 12세이하 아동에서 치아우식증(K020∼

K029)이 있는 영구치치료를 위해 실시한 경우 건강보험이 적용되며, 그 외 실시한 경우는

비급여대상임
＊ 광중합형 복합레진 충전의 급여기준(고시 제2020-84호, ’20.5.1.시행)

○ 비급여대상인 경우 [별표1] 공개항목(제4조제2항 관련) 상세분류에 따라 ‘우식(1면, 2면,

3면 이상), 마모, 파절 등‘의 분류에 맞게 제출하여야 함
- 광중합형 복합 레진 충전 시 실시하는 일련의 과정 및 충전재료 비용을 포함
- 우식, 마모 이외의 적응증은 ‘파절 등‘에 제출한 후 관련 내용을 <특이사항>의 ‘의료기기

등‘에 기재

2 [치과임플란트]의 제출방법은?

○ 65세 이상의 부분 무치악 환자에 대하여 악골내에 분리형식립재료(고정체, 지대주)를

사용하여 비귀금속도재관(PFMCrown) 보철수복으로 시술된 치과임플란트를 실시한 경우

1인당 2개이내에서 건강보험이 적용되며, 그 외 경우는 비급여대상임
＊ 치과임플란트의 인정기준(고시 제2016-112호, ’16.7.1.시행)
○ 비급여대상인 경우 [별표1] 공개항목(제4조제2항 관련)의 상부구조를 구분하여 ‘Metal,

Gold, PFM, PFG, 올세라믹, Zirconia, 기타’의 분류에 맞게 제출하여야 함
- SP(Stainless Steel Crown) 등은 ‘기타’에 제출한 후 관련 내용을 <특이사항>의 ‘의료기기

등’에 기재
○ 1치아 기준 식립술, 상부구조, 보철수복의 일련의 과정 및 치료재료 비용을 모두 포함

3 [잇몸웃음교정술]의 제출 시 유의할 점은?
○ 1치아 기준으로 제출하며 악당으로 비용을 받는 경우 1치아 기준으로 환산하여 제출함
4 [크라운] ‘Gold’의 제출 시 유의할 점은?
○ 동일 항목에 대해서 금함량 등의 차이로 비용을 달리 징수할 경우 각 비용 모두 제출

하고 해당 내용을 <특이사항>의 ‘의료기기 등’에 해당 내용을 기재하여야 함

 

4. 한의원 ·································································· 11p

1 [약침술]의 제출 시 유의할 점은?

○ 일반 경혈을 대상으로 하며 약침액을 포함한 1부위 시술금액을 제출함
○ 동일 항목에 대해서 약침액 등의 차이로 비용을 달리 징수할 경우 각 비용 모두 제출하고

해당 내용을 <특이사항>의 ‘의료기기 등’에 기재

2 [추나요법]의 제출방법은?

○ [추나요법]은 2019년 4월 8일 진료분부터 건강보험이 적용되며, 건강보험 적용대상

  이외에 실시한 경우는 비급여대상임
○ 비급여대상인 경우 [별표1] 공개항목(제4조제2항 관련) 상세분류에 따라 제출함
3 [추나요법]의 ‘특수추나’ 제출 시 유의할 점은?
○ [특수추나]에는 ‘탈구추나’, ‘내장기추나’, ‘두개천골추나’가 있으나 이 중 ‘탈구추나’만

급여 적용되며 ‘내장기추나’, ‘두개천골추나’는 비급여임
○ ‘탈구추나’의 경우 건강보험 적용대상 이외에 실시한 경우 단일비용을 제출함