10월 공개심사사례14건 2019.10.31

10월 공개심사사례14건  2019.10.31

1.신경뿌리병증을 동반한 추간판장애 상병에 시행한 선택적 경추간공 신경차단술 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 73세/여
○ 내원일수: 외래 1일(19.5.14.)
○ 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애
○ 주요청구내역
  다210나？HA102？척추-경막외조영  1*1*1
  바22가(2)？LA322？경막외신경차단술-일회성차단(요추및천추) 1*0.5*1
      ▶ LA354 척수신경총,신경근및신경절차단술-선택적신경근 1*1*1로 인정

  245 덱사에스주(덱사메타손디나트륨인산염)_(5mg/1mL)/B  2*1*1
  121 카비로피바카인주사7.5mg/밀리리터_(0.15g/20mL)/B  1*1*1
  721 아이오브릭스주300(이오헥솔)_(6.47g/10mL)/B  1*1*1

□ 진료내역
○ 수술기록지
 - Name of op.: Root block SNRB L4-5(Lt.), L5-S1(Lt.)
 - Op finding: MRI상 L4-5(Lt.), L5-S1(Lt.)의 Spinal stenosis 소견 관찰됨
 - Op procedure
   : Lt. L4-5 intervertebral foramen부위에 Lidocaine 2cc를 injection하고 radiating pain이 경감되는 것을

     확인한 다음 contrast media를 injection하여 Lt. L4 nerve root를 visualization 하는 것을 확인하고,

     Ropivacaine 1cc와 Dexamethasone 1cc를 mix하여 injection함. (Lt. L5-S1 동일)

□ 심사결과
○ 진료기록 및 영상자료 확인 결과, Lt. L4 AP상 Needle tip이 추간공내 자입되어 있지 않고, LAT상 Needle

    tip이 전경막외강에 위치하지 않으며, 조영제가 AP상 인접 경막외강내 및 LAT상 전경막외강내 spread

    미미하고, 또한 Lt. L5의 경우 LAT 영상자료 제출되지 않음.
  이에 ‘선택적 경추간공 경막외강조영술/신경차단술 또는 경추간공 경막외주사/신경차단술시 영상자료의

  세부적용기준(심사지침, 2013.8.1., 외부공개)’ 및 보건복지부 고시(제2009-180호(행위), 2009.10.1.시행)

  에 의거 LA354 척수신경총, 신경근및신경절차단술-선택적신경근으로 인정함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ 선택적 경추간공 경막외강조영술/신경차단술 또는 경추간공 경막외주사/신경차단술시 영상자료의 세부

    적용기준(심사지침, 2013.8.1., 외부공개)  
   선택적 경추간공 경막외조영술/신경차단술 또는 경추간공 경막외주사/신경차단술 시에는 영상자료에서

   다음 소견이 확인되어야 함.
                                                        - 다   음 -
  가. 주사바늘 끝(Needle tip)은 정면 상에서 추간공 안쪽에, 측면 상에서 전경막외강(anterior epidural

       space)에 위치해야 함
  나. 조영제는 정면 상에서 시술부위(level) 주위의 경막외강에, 측면 상에서 전경막외강(anterior epidural

        space)내에 퍼짐이 확인되어야 함
  다. 상기 가 또는 나의 조건을 충족하기 어려운 경우는 그 사유를 기재 시에 사례별로 인정함.
○ 선택적 경추간공 경막외강조영술/신경차단술(Selective Transforaminal Epidurography/ Block) 또는

    경추간공 경막외주사/신경차단술(Transforaminal Epidural Injection/ Block)의 인정기준 및 수가산정

    방법(고시 제2009-180호(행위), 2009.10.1.시행)

   선택적 경추간공 경막외강조영술/신경차단술 또는 경추간공 경막외주사/신경차단술의 인정기준 및 수가

   산정방법은 다음과 같이 함.
                                                           - 다   음 -
 가. 인정기준
  부신피질호르몬제 사용시 주1회씩, 3회 정도 시행하고 호전되지 않으면 수술 등 다른 치료방법을 고려해야

  함. 이때 확인할 수 있는 영상자료를 첨부토록 함
 나. 산정방법
  (1) 행위료
   (가) 1 level 시행시
    ㆍ편측: 다210나 경막외조영 소정점수만 산정(Selective Transforaminal Epidural Block/Transforaminal

               Epidural Injection 행위료는 조영술료 에 포함)
    ㆍ양측: 다210나 경막외조영 소정점수와 바22가 경막외신경차단술(일회성차단) 소정점수의 50%를 산정
  (나) 동시에 2 level 이상 시행시
    ㆍ편측: 제1 level은 다210-나 경막외조영 소정점수를 산정하고, 제2 level부터는 바22가 경막외신경차단술

              (일회성차단) 소정점수의 50%를 산정하되, 최대 3 level까지 산정함(바22가 최대 100%산정)
    ㆍ양측: 최대 2 level까지 산정하며 제 1 level은 다210나 경막외조영 소정점수와 바22가 경막외신경차단술

              (일회성차단) 소정점수의 50%를 산정하고, 제2 level은 바22가 경막외신경차단술(일회성차단) 소정

              점수의 50%를 산정함.(바22가 최대 150%산정)
  (2) 약제비: 조영제, 국소마취제, 스테로이드 등 사용된 약제는 별도 산정함

2.골반의 골절, 척추전방전위증 상병에 시행된 선택적 경추간공 신경차단술？인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 76세/여
○ 입(내)원일수: 입원 31일(19.5.1.~5.31.)
○ 상병명: 기타 골반의 골절, 폐쇄성
               신경관의 골성 협착, 요추부위
               척추전방전위증, 요추부
○ 주요청구내역
  다210나 HA102 척추-경막외조영 1*1*2 (19.5.23, 5.31)
  바22가(2) LA354 척수신경총,신경근및신경절차단술-선택적신경근 1*1*2 (19.5.23, 5.31)
     ▶ LA354 척수신경총,신경근및신경절차단술-선택적신경근 1*1*2 로 인정

  121 휴온스리도카인염산염수화물주사_(0.10665g/5mL)/B  1*1*4
  121 하나부피바카인염산염주0.5%_(0.1g/20mL)/B  1*1*4
  721 아스헥솔주300(이오헥솔)_(19.41g/30mL)/B  1*1*1
  721 아이오브릭스주300(이오헥솔)_(6.47g/10mL)/B  1*1*1

□ 진료내역
○ 5/23) S.S L345 c F.S L5S1에 대하여 TFESI L45 Lt.위해 마취통증의학과 의뢰
○ 5/31) S.S L345 c F.S L5S1에 대하여 TFESI L5 Lt.위해 마취통증의학과 의뢰

□ 심사결과
○ 영상자료 검토결과 needle tip의 위치 및 조영제의 퍼짐이 ‘선택적 경추간공 경막외강조영술/신경차단술 또는 경추간공 경막외주사/신경차단술시 영상자료의 세부적용기준(심사지침, 2013.8.1., 외부공개)’에 부합하지 않음. 또한 스테로이드 미사용 하였으며 동일 부위에 시행한 신경차단술이므로 보건복지부 고시 제2009-180호(행위)(2009.10.1.시행)에 의거 LA354 척수신경총,신경근및신경절차단술-선택적신경근으로 인정함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ 선택적 경추간공 경막외강조영술/신경차단술 또는 경추간공 경막외주사/
   신경차단술시 영상자료의 세부적용기준(심사지침, 2013.8.1., 외부공개)

  선택적 경추간공 경막외조영술/신경차단술 (Selective Transforaminal epidurography /Block) 또는 경추간공 경막외주사/신경차단술(Transforaminal Epidural Injection/ Block)시에는 영상자료에서 다음 소견이 확인되어야 함.

                                                                   - 다   음 -
 가. 주사바늘 끝(Needle tip)은 정면 상에서 추간공 안쪽에, 측면 상에서 전경막외강(anterior epidural

      space)에 위치해야 함
 나. 조영제는 정면 상에서 시술부위(level) 주위의 경막외강에, 측면 상에서 전경막외강(anterior epidural

      space)내에 퍼짐이 확인되어야 함.
 다. 상기 가 또는 나의 조건을 충족하기 어려운 경우는 그 사유를 기재 시에 사례별로 인정함.
○ 선택적 경추간공 경막외강조영술/신경차단술(Selective Transforaminal Epidurography/ Block) 또는 경추

    간공 경막외주사/신경차단술(Transforaminal Epidural Injection/ Block)의 인정기준 및 수가산정방법(고

    시 제2009-180호(행위), 2009.10.1.시행)

   선택적 경추간공 경막외강조영술/신경차단술 또는 경추간공 경막외주사/신경차단술의 인정기준 및 수가

   산정방법은 다음과 같이 함.
                                                            - 다   음 -
 가. 인정기준
  부신피질호르몬제 사용시 주1회씩, 3회 정도 시행하고 호전되지 않으면 수술 등 다른 치료방법을 고려해야 함. 이때 확인할 수 있는 영상자료를 첨부토록 함

3.추간판전위, 신경뿌리병증 상병에 시행한 선택적 경추간공 신경차단술 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 45세/여
○ 내원일수: 외래 1일(19.5.30.)
○ 상병명: 기타 명시된 추간판전위 신경뿌리병증, 요천부
○ 주요청구내역
  다210나 HA102 척추-경막외조영？ 1*1*1    ▶ 인정
  245 유한디나트륨인산덱사메타손주사액_(5mg/1mL)/B   2*1*1
  121 대한리도카인염산염수화물1%주_(0.2133g/20mL)/B  1*1*1

□ 진료내역
○ 외래 재진기록지(경과)
  Rt L/EX paresthesia 증상은 여전함 -> medication add pregabalin
○ 19.5.30. 신경차단술 시행

□ 심사결과
○ 제출된 영상자료 검토결과 needle tip의 위치 및 조영제의 퍼짐이 ‘선택적 경추간공 경막외강조영술/신경

    차단술 또는 경추간공 경막외주사/신경차단술시 영상자료의 세부적용기준(심사지침, 2013.8.1., 외부공

    개)’에 부합하여 신경차단술 및 관련 방사선료 인정함

    ※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ 선택적 경추간공 경막외강조영술/신경차단술 또는 경추간공 경막외주사/ 신경차단술시 영상자료의 세부

    적용기준(심사지침, 2013.8.1., 외부공개)  
   선택적 경추간공 경막외조영술/신경차단술 또는 경추간공 경막외주사/신경차단술 시에는 영상자료에서

   다음 소견이 확인되어야 함.
                                                                        - 다   음 -
  가. 주사바늘 끝(Needle tip)은 정면 상에서 추간공 안쪽에, 측면 상에서 전경막외강(anterior epidural

       space)에 위치해야 함
  나. 조영제는 정면 상에서 시술부위(level) 주위의 경막외강에, 측면 상에서 전경막외강(anterior epidural

       space)내에 퍼짐이 확인되어야 함.
  다. 상기 가 또는 나의 조건을 충족하기 어려운 경우는 그 사유를 기재 시에 사례별로 인정함.
○ 선택적 경추간공 경막외강조영술/신경차단술 또는 경추간공 경막외주사/신경차단술의 인정기준 및 수가

    산정방법(고시 제2009-180호(행위), 2009.10.1.시행)

   선택적 경추간공 경막외강조영술/신경차단술 또는 경추간공 경막외주사/신경차단술의 인정기준 및 수가

   산정방법은 다음과 같이 함.
                                                                               - 다   음 -
 가. 인정기준
  부신피질호르몬제 사용시 주1회씩, 3회 정도 시행하고 호전되지 않으면 수술 등 다른 치료방법을 고려

  해야 함. 이때 확인할 수 있는 영상자료를 첨부토록 함
    (이하 생략)

4.만성 범부비동염에 시행한 내시경하 범발성 비용적출술 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 59세/남
○ 입(내)원일수: 입원 7일(19.5.21~5.27.)
○ 상병명: 만성 범부비동염,  비강의 폴립
○ 주요청구내역
   자95나주2 O1954004 비용적출술(범발성)-내시경하에서 실시한 경우-복잡 [제2의수술(종병이상)]  1*2*1
   O1177 전두동,사골동,상악동근본수술-내시경하에서 실시한 경우-복잡   1*2*1
   O1022004 하비갑개점막하절제술[중비갑개 점막하 절제술포함]-내시경하에서 실시한 경우 [제2의수술

      (종병이상)]  1*1*1    ▶ 전체 인정

□ 진료내역
○ 진료기록
 - 8년 전 수술, 이후 재수술임
 - O.M.U CT(2019.5.13.)
  1) Pansinusitis(odintogenic Rt. maxillary sinusitis with small cortical defect at 1st. molar root & Rt.

      chronic sphenoid sinusitis) & Lt. anterior middle meatal polyp, involving OMUs.
  2) Mild posterior NSD to Rt. at middle-superior meatal level

□ 심사결과
○ 영상자료(CT) 검토결과, 3개 이상 부비동내 질환 동반이 확인되어 행정해석(보험급여과-2502, 2014.7.22.)

    에 의거 자95나주2 비용적출술 및 수술 전체 인정함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ 자95나주 내시경하 범발성 비용적출술   (행정해석, 보험급여과-2502, 2014.7.22.시행)

 복잡기준에 해당하는 경우는 아래와 같으며, 제시한 기준 중 하나이상을 만족하는 경우 산정할 수 있음.
                           - 아  래 -
- 3개 이상 부비동내 질환이 동반되어 있는 경우

5.만성 범부비동염에 시행한 내시경하 범발성 비용적출술 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 38세/여
○ 입(내)원일수: 입원 4일(19.5.15~5.18.)
○ 상병명: 만성 범부비동염,                비강의 폴립
○ 주요청구내역
  자95나주2 O1954004 비용적출술(범발성)-내시경하에서 실시한 경우-복잡 [제2의수술(종병이상)]  1*2*1
  O1177 전두동,사골동,상악동근본수술-내시경하에서 실시한 경우-복잡   1*2*1
      ▶ 전체 인정

□ 진료내역
○ O.M.U CT(2019.4.12.)
 - Pansinusitis(sparing Rt. sphenoid sinus) involving ostioinfundibular OMUs.

□ 심사결과
○ 영상자료(CT) 검토결과, 3개 이상 부비동내 질환이 동반되어 행정해석(보험급여과-2502, 2014.7.22.)에

    의거 자95나주2 비용적출술 및 수술 전체 인정함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ 자95나주 내시경하 범발성 비용적출술
   (행정해석, 보험급여과-2502, 2014.7.22.시행)

 복잡기준에 해당하는 경우는 아래와 같으며, 제시한 기준 중 하나이상을 만족하는 경우 산정할 수 있음.
                           - 아  래 -
- 3개 이상 부비동내 질환이 동반되어 있는 경우

6.상세불명 코폴립에 시행한 전두동, 사골동, 상악동 근본수술-내시경하에서 실시한 경우-복잡 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 44세/남
○ 입(내)원일수: 입원 4일(19.4.9.~4.12.)
○ 상병명: 상세불명의 코폴립,   만성 범부비동염
○ 주요청구내역
　자117-1주2 O1177 전두동,사골동,상악동근본수술-내시경하에서 실시한 경우-복잡  1*2*1   

                   ▶ 자114주 상악동사골동근본수술 1*2*1로 인정(19.4.10.)
　O1022004 하비갑개점막하절제술[중비갑개점막하 절제술포함]-내시경하에서 실시한 경우[제2의수술(종병

    이상)]  1*2*1
　O0954004 비용적출술(범발성)-내시경하에서 실시한 경우[제2의수술(종병이상)]  1*2*1

□ 진료내역
○ PNS CT(19.３.19.)
  Chronic paranasal sinusitis, both maxillary and Lt. ethmoid and nasal polyp.
○ 수술기록지(19.4.10.)
  Small polyp was noted and removed at middle meatus. Partial middle turbinectomy was done for surg

  ical view. Ethmoidectomy was done. Ostium of maxillary was identified and widened. Frontal sinus

  also identified and widened.

□ 심사결과
○ 영상자료(CT) 참조, 좌·우측 전두동에 병변이 없으므로 행정해석(보험급여과-2502, 2014.7.22.)에 의거

    자114주 상악동사골동근본수술로 인정

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ 자115주·자116주·자117주·자117-1주·자118주 내시경하부비동근본수술
   (행정해석 보험급여과-2502호, 2014.8.1.)

 복잡기준에 해당하는 경우는 아래와 같으며, 제시한 기준 중 하나이상을 만족하는 경우 산정할 수 있음.
                           - 아  래 -
 - 재수술인 경우
 - 심한 부비동염이나 광범위한 용종, 비강내 반전성 유두종 등의 양성 종양으로 정상적인 해부학적 지표가

    없거나 소실된 경우
 - 병변이 접형동 또는 전두동을 침범한 부비동 질환의 경우　

7.만성 부비동염에 시행한 전두동,사골동,상악동 근본수술-내시경하에서 실시한 경우-복잡 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 60세/남
○ 입(내)원일수: 입원 5일(19.3.21.~3.25.)
○ 상병명: 상세불명의 만성 부비동염
○ 주요청구내역(19.3.22.)
   O1003 비중격교정술또는성형술(비중격재건술)  1*1*1
   자117-1주2 O1177004 전두동,사골동,상악동근본수술-내시경하에서 실시한 경우-복잡[제2의수술(종병

   이상)] 1*2*1   ▶ 자114주 상악동,사골동 근본수술[제2의수술] 1*2*1로 인정
   O1022 하비갑개점막하절제술[중비갑개점막하 절제술포함]-내시경하에서실시한 경우  1*1.4*1

□ 진료내역
○ 수술기록지
  Bulging uncinate process was noted and removed.
  Ethmoidectomy was done. Ostium of maxillary was identified and widened.
  Polypoid mucosa was completely removed through middle meatal ostium.
  Frontal sinus also identified and widened.

□ 심사결과
○ 제출된 영상자료(CT) 참조, 좌·우측 전두동에 병변이 없으므로 행정해석(보험급여과-2502, 2014.7.22.)

    에 의거 자114주 상악동사골동근본수술로 인정

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ 자115주·자116주·자117주·자117-1주·자118주 내시경하부비동근본수술
   (행정해석 보험급여과-2502호, 2014.8.1.)

  복잡기준에 해당하는 경우는 아래와 같으며, 제시한 기준 중 하나이상을 만족하는 경우 산정할 수 있음.
                           - 아  래 -
 - 재수술인 경우
 - 심한 부비동염이나 광범위한 용종, 비강내 반전성 유두종 등의 양성 종양으로 정상적인 해부학적 지표가

    없거나 소실된 경우
 - 병변이 접형동 또는 전두동을 침범한 부비동 질환의 경우

8.골절 유합 여부 확인을 위해 시행한 상지 CT 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 63세/남
○ 입(내)원일수: 입원 4일(2019.1.7.~1.10.)
○ 상병명: 어깨의 상세불명 탈구
               상완골 상단의 상세불명 부분의 골절, 폐쇄성
○ 주요청구내역
   N0973 사지체내고정용금속제거술[상완골,견갑골]  1*1*1  
   HA467006 일반전산화단층영상진단-상지-조영제를사용하지않는 경우 1*1*1  ▶ 인정

□ 진료내역
○ C.C: 좌측 어깨 통증 (onset 2018.3.7.)
           계단에서 넘어지면서 수상
○ 진단명: 상완골 대결절 골절(s/p Fx. comm. greater tubercle of humerus, Lt.)
○ 1차 수술(2018.3.9.): 사지골절정복술(ORIF c philos plate & screw fixation) 
○ 2차 수술(2019.1.7.): 사지체내고정용금속제거술 (implant remove brisement)
 <참조란> 1년전 Fx. comm. greater tubercle of humerus, Lt.로 ORIF후 metal remove 예정으로 유합 여부

               확인 위해 CT 촬영함

□ 심사결과
○ 동 건은 상완골 대결절 골절 진단하에 ORIF(2018.3.9.) 시행 후 metal removal 예정으로 단순 X선 사진상

    골절 유합의 평가가 어려워 유합 여부 확인 위해 시행한 경우로 보건복지부 고시 제2018-254호(2019.1.1.

    시행)에 의거 전산화단층영상진단(CT) 산정기준에 부합하여 상지 CT 인정함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
 전산화단층영상진단(CT)의 산정기준 (고시 제2018-254호, 2019.1.1.시행) 
< 일반기준 >
 1. 악성종양과 감별을 요하는 종괴성질환(양성종양, 육아종, 비전형적인 낭종, 농양 등)의 진단, 감별진단
 2. 악성종양의 병기 결정 및 추적검사
 3. 급성외상(뇌, 흉부, 복부, 골반강, 척추 등)
 4. 수술 또는 치료 후 호전되지 않거나 심부 합병증이 의심될 때
 5. 선천성질환 중 해부학적 구조 확인이 필요한 경우 (뇌, 안구, 안면, 측두골, 척추 및 체부의 심부)
 6. 대동맥질환, 동맥류
 7. 손상통제수술 후 단계적 수술을 위해 해부학적으로 재평가가 필요한 경우

 <상지 및 하지 upper or lower extremity CT>
 1. 해부학적으로 복잡한 부위의 골절(관절, 수족골, 안면, 두개기저, 측두골, 척추 등)
 2. 관절 내 유리골편의 확인
 3. 염증 또는 외상 후 관절 내 이상소견의 치료 전 평가 및 치료 후 경과 관찰
 4. 골연골증의 수술 전 진단 및 범위 결정
 5. 수술 후 내고정물의 정확한 위치 평가
 6. 골수염의 활동성 여부 결정
 7. 단순 X선 사진상 골절 유합의 평가가 어려울 때
 8. 만성관절염, 척추분리증의 수술여부 정밀 평가

9.손목 외상 후 관절내 이상소견 확인 위해 시행한 상지 CT 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 23세/남
○ 입(내)원일수: 외래 1일(2019.3.11.)
○ 상병명: 손목의 기타 부분의 염좌 및 긴장
               손목 및 손의 기타 및 상세불명 부분의 골절, 폐쇄성
○ 주요청구내역
   HA477006 일반전산화단층영상진단-상지-이중,삼중,삼차원CT,CT혈관조영,관절강내조영촬영,Cine CT

    1*1*1   ▶ 인정

□ 진료내역
○ C.C: Rt wrist pain(onset 2019.2.26.)
           2주전 펀치기계 수상
○ X-ray: WNL
   Po, PT 등 지속 Tx하였으나 통증 여전함, 더 아프다(`19.3.11.)
 <참조란> Rt wrist pain 펀치기계에 수상 후 통증 있으며 보존적 치료에도 통증 호전 없어 골절 및 관절내

               이상소견 의심되어 CT 검사함

□ 심사결과
○ 동 건은 손목 외상 후 시행한 X-선상 특이소견 없었으나 지속되는 통증으로 약물 및 물리치료 등 보존치료

    시행하였음에도 통증이 더욱 악화됨. 이에 골절 및 관절내 이상소견이 의심되어 원인규명을 위해 시행한

     CT는 보건복지부 고시 제2018-254호(2019.1.1.시행)에 의거 인정함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ 전산화단층영상진단(CT)의 산정기준 (고시 제2018-254호, 2019.1.1.시행)
 < 일반기준 >
 1. 악성종양과 감별을 요하는 종괴성질환(양성종양, 육아종, 비전형적인 낭종, 농양 등)의 진단, 감별진단
 2. 악성종양의 병기 결정 및 추적검사
 3. 급성외상(뇌, 흉부, 복부, 골반강, 척추 등)
 4. 수술 또는 치료 후 호전되지 않거나 심부 합병증이 의심될 때
 5. 선천성질환 중 해부학적 구조 확인이 필요한 경우 (뇌, 안구, 안면, 측두골, 척추 및 체부의 심부)
 6. 대동맥질환, 동맥류
 7. 손상통제수술 후 단계적 수술을 위해 해부학적으로 재평가가 필요한 경우

 <상지 및 하지 upper or lower extremity CT>
 1. 해부학적으로 복잡한 부위의 골절(관절, 수족골, 안면, 두개기저, 측두골, 척추 등)
 2. 관절내 유리골편의 확인
 3. 염증 또는 외상 후 관절내 이상소견의 치료 전 평가 및 치료 후 경과 관찰
 4. 골연골증의 수술 전 진단 및 범위 결정
 5. 수술 후 내고정물의 정확한 위치 평가
 6. 골수염의 활동성 여부 결정
 7. 단순 X선 사진상 골절 유합의 평가가 어려울 때
 8. 만성관절염, 척추분리증의 수술여부 정밀 평가

10.어깨의 상세불명 탈구 상병에 시행한 상지 CT 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 43세/여
○ 입(내)원일수: 입원 6일(19.4.1.~4.6.)
○ 상병명: 어깨의 상세불명 탈구
               어깨 및 위팔 부위의 기타 근육 및 힘줄의 손상
               어깨의 충격증후군
○ 주요청구내역
   N0752 관절탈구 관혈적정복술(견관절) 1*1*1
   HA457006 일반전산화단층영상진단-상지-조영제를사용하지않는 경우 1*1*1    ▶ 조정

□ 진료내역
○ C.C: 좌측 어깨 통증(onset 2019.3.30.)
○ 진단명: 견쇄관절 탈구(AC joint dislocation)
○ 수술명: 관절탈구 관혈적 정복술(2019.4.2.)
○ MRI 결과(2019.3.30.)
 - AC joint injury, Rockwood classification type∥
   : complete tear of AC ligament
     partial tear of trapezoid, and sprain of conoid ligaments
     AC joint widening
     soft tissue contusion with swelling around AC joint, including trapezius and deltoid muscles
 - Tendinopathy of SST
   : with intramuscular cyst, myotendinous junction
     Curved acromion
○ CT 검사(2019.4.1.): MRI 결과와 동일

□ 심사결과
○ 동 건은 보건복지부 고시 제2018-254호(2019.1.1.시행)에 의거 어깨의 상세불명 탈구 상병 하에 상지 CT를

    촬영할만한 필요성이 확인되지 않아 상지CT 인정하지 아니함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ 전산화단층영상진단(CT)의 산정기준 (고시 제2018-254호, 2019.1.1.시행)
 < 일반기준 >
 1. 악성종양과 감별을 요하는 종괴성질환(양성종양, 육아종, 비전형적인 낭종, 농양 등)의 진단, 감별진단
 2. 악성종양의 병기 결정 및 추적검사
 3. 급성외상(뇌, 흉부, 복부, 골반강, 척추 등)
 4. 수술 또는 치료 후 호전되지 않거나 심부 합병증이 의심될 때
 5. 선천성질환 중 해부학적 구조 확인이 필요한 경우 (뇌, 안구, 안면, 측두골, 척추 및 체부의 심부)
 6. 대동맥질환, 동맥류
 7. 손상통제수술 후 단계적 수술을 위해 해부학적으로 재평가가 필요한 경우

 <상지 및 하지 upper or lower extremity CT>
 1. 해부학적으로 복잡한 부위의 골절(관절, 수족골, 안면, 두개기저, 측두골, 척추 등)
 2. 관절내 유리골편의 확인
 3. 염증 또는 외상 후 관절내 이상소견의 치료 전 평가 및 치료 후 경과 관찰
 4. 골연골증의 수술 전 진단 및 범위 결정
 5. 수술 후 내고정물의 정확한 위치 평가
 6. 골수염의 활동성 여부 결정
 7. 단순 X선 사진상 골절 유합의 평가가 어려울 때
 8. 만성관절염, 척추분리증의 수술여부 정밀 평가

11.코골이·수면무호흡증에 실시한 수면다원검사 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 41세/남
○ 입(내)원일수: 입원 2일(19.1.20.~1.21.)
○ 상병명: 폐색성 수면무호흡
○ 주요청구내역
   가30라 AC034  수면검사실 관리료-의원
   나629 F6290  수면다원검사    ▶ 인정

□ 진료내역
○ 증상: 코골이 무호흡증
○ BMI: 38.0kg/m2
○ 이학적검사:
  1. Modified Mallampatti score: class 4
  2. Friedman tonsil size: Grade 1
  3. Muller maneuver: 상기도 폐쇄부위: 연구개, 목젖, 측인두, 후두개, 설근부

□ 심사결과
○ 제출된 진료기록 검토결과 코골이, 수면무호흡증이 있고, 체질량지수(BMI)가 38kg/m2이며, 신체검진상

    Modified Mallampatti score grade 4이고, Muller maneuver상 상기도 폐쇄부위 소견이 구체적으로 확인

    되어 보건복지부 고시 제2018-135호(2018.7.1.시행)에 의거 수면다원검사를 인정함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ 수면다원검사 급여기준 (고시 제2018-135호, 2018.7.1. 시행)
1. 수면다원검사는 다음의 모든 조건에 해당되는 경우에 요양급여를 인정하며, 이를 충족하지 않는 경우에는

    비급여로 함.
                                                            - 다  음 -
가. 급여대상
  1) 수면무호흡증
   아래의 가),나) 또는 가),다)의 조건을 만족하는 경우
   가) 주간졸림증(daytime sleepiness)·빈번한 코골이(habitual snoring)·수면무호흡·피로감(nonrestorative

        sleep)·수면 중 숨막힘·잦은 뒤척임·수면 중 잦은 각성 등 하나 이상의 증상이 있는 경우
   나) 신체검진상 후두기관내 삽관시 어려움의 평가(Modified Mallampatti score) grade 3 이상 또는 Fried

         man 병기분류에 따른 편도 크기(Tonsil size) grade 2~3 이상주 또는 내시경검사를 이용한 Muller

         maneuver상 상기도 폐쇄의 소견이 확인될 경우
     ※주: 만13세미만 연령의 경우는 grade 3 이상, 만13세 이상 연령의 경우는 grade 2이상 적용
   다) 고혈압·심장질환·뇌혈관질환 또는 당뇨 기왕력이 있거나 체질량지수(BMI)가 30kg/m2이상인 경우
              (중   략)

2. 동 검사의 인정횟수는 다음과 같이 함
                                                              - 다 음 -
 가. 진단시: 1회 인정
 나. 진단 후 양압기 치료를 위해 적정압력을 측정하는 경우와 치료목적의 처치 또는 수술 후: 각각 1회씩 인정
 다. 마지막 검사 시행 6개월 이후 환자상태의 급격한 변화로 임상적으로 필요한 경우에 사례별로 인정함.

12.고혈압 환자의 코골이·수면무호흡증에 실시한 수면다원검사 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 50세/남
○ 입(내)원일수: 입원 2일(19.2.16.~2.17.)
○ 상병명: 폐색성 수면무호흡
○ 주요청구내역
   가30라 AC034 수면검사실 관리료-의원
   나629 F6290 수면다원검사    ▶ 인정

□ 진료내역
○ 진료기록부
 - 증상: sleep disturbance(코골이 심하고 자다가 숨이 막혀 자주 깸)
 - P/Hx: HTN(+)
○ BMI: 32.8kg/m2
○ Modified Mallampatti score: class 4
   Friedman tonsil size: Grade 3

□ 심사결과
○ 제출된 진료기록 검토결과, 코골이가 심하고 자다가 숨이 막히며 피로 증상이 있고, 고혈압에 체질량지수

    (BMI)가 32.8kg/m2인 경우로 보건복지부 고시 제2018-135호(2018.7.1.시행)에 의거 수면다원검사를 인정

    함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ 수면다원검사 급여기준 (고시 제2018-135호, 2018.7.1. 시행)
1. 수면다원검사는 다음의 모든 조건에 해당되는 경우에 요양급여를 인정하며, 이를 충족하지 않는 경우

    에는 비급여로 함.
                                                                  - 다  음 -
 가. 급여대상
  1) 수면무호흡증
   아래의 가),나) 또는 가),다)의 조건을 만족하는 경우
                                                                  - 아   래 -
   가) 주간졸림증(daytime sleepiness)·빈번한 코골이(habitual snoring)·수면무호흡·피로감 (nonrestorative

        sleep)· 수면 중 숨막힘·잦은 뒤척임·수면 중 잦은 각성 등 하나 이상의 증상이 있는 경우
   나) 신체검진상 후두기관내 삽관시 어려움의 평가(Modified Mallampatti score) grade 3 이상 또는 Fried

        man 병기분류에 따른 편도 크기(Tonsil size) grade 2~3 이상주 또는 내시경검사를 이용한 Muller

        maneuver상 상기도 폐쇄의 소견이 확인될 경우
    ※ 주: 만13세 미만 연령의 경우는 grade 3이상, 만13세 이상 연령의 경우는 grade 2 이상 적용
   다) 고혈압·심장질환·뇌혈관질환 또는 당뇨 기왕력이 있거나 체질량지수(BMI)가 30kg/m2이상인 경우

        (하략)

13.코골이 증상에 시행한 수면다원검사 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 18세/여
○ 입(내)원일수: 입원 2일(19.2.24.~2.25.)
○ 상병명: 폐색성 수면무호흡
○ 주요청구내역
   가30라 AC034 수면검사실 관리료-의원   ▶ 조정
   나629 F6290 수면다원검사   ▶ 조정

□ 진료내역
○ C.C) snoring 주변에서 코곤다고 소리를 자주 들음
           Muller maneuver상 상기도 폐쇄 소견 보임
○ BMI: 20.7kg/m2

□ 심사결과
○ 제출된 진료기록 검토결과, snoring 증상 있으며 ‘Muller maneuver상 상기도 폐쇄 소견’으로 기재되어

    있으나 상기도 폐쇄를 뒷받침하는 구체적인 부위 등이 확인되지 않으며, 체질량지수(BMI)도 20.7kg/m2로

    보건복지부 고시 제2018-135호(2018.7.1.시행)에 의거 수면다원검사 인정하지 아니함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ 수면다원검사 급여기준 (고시 제2018-135호, 2018.7.1. 시행)
1. 수면다원검사는 다음의 모든 조건에 해당되는 경우에 요양급여를 인정하며, 이를 충족하지 않는 경우에는

    비급여로 함.
                                                                           - 다  음 -
 가. 급여대상
  1) 수면무호흡증
   아래의 가),나) 또는 가),다)의 조건을 만족하는 경우
   가) 주간졸림증(daytime sleepiness)·빈번한 코골이(habitual snoring)·수면무호흡·피로감(nonrestorative

        sleep)·수면 중 숨막힘·잦은 뒤척임·수면 중 잦은 각성 등 하나 이상의 증상이 있는 경우
   나) 신체검진상 후두기관내 삽관시 어려움의 평가(Modified Mallampatti score) grade 3 이상 또는 Fried

        man 병기분류에 따른 편도 크기(Tonsil size) grade 2~3 이상주 또는 내시경검사를 이용한 Muller

        maneuver상 상기도 폐쇄의 소견이 확인될 경우
      ※주: 만13세미만 연령의 경우는 grade 3 이상, 만13세이상 연령의 경우는 grade 2 이상 적용
   다) 고혈압·심장질환·뇌혈관질환 또는 당뇨 기왕력이 있거나 체질량지수(BMI)가 30kg/m2이상인 경우

        (하략)

14.코골이·수면무호흡증에 시행한 수면다원검사 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 51세/남
○ 입(내)원일수: 입원 2일(19.2.16.~2.17.)
○ 상병명: 폐색성 수면무호흡
○ 주요청구내역
   가30라 AC034  수면검사실 관리료-의원    ▶ 조정
   나629 F6290  수면다원검사    ▶ 조정

□ 진료내역
○ C.C: snoring, sleep apnea
○ BMI: 28.4kg/m2

□ 심사결과
○ 제출된 진료기록 검토결과, snoring, sleep apnea 증상은 확인되나 체질량지수(BMI) 28.4kg/m2 이고,

    신체검진(Modified Mallampatti score, Muller maneuver 등) 기록이 확인되지 않아 보건복지부 고시

    제2018-135호(2018.7.1.시행)에 의거 수면다원검사를 인정하지 아니함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ 수면다원검사 급여기준 (고시 제2018-135호, 2018.7.1. 시행)
1. 수면다원검사는 다음의 모든 조건에 해당되는 경우에 요양급여를 인정하며, 이를 충족하지 않는 경우

   에는 비급여로 함.
           - 다  음 -
가. 급여대상
  1) 수면무호흡증
   아래의 가),나) 또는 가),다)의 조건을 만족하는 경우
   가) 주간졸림증(daytime sleepiness)·빈번한 코골이(habitual snoring)·수면무호흡·피로감(nonrestorative

        sleep)·수면 중 숨막힘·잦은 뒤척임·수면 중 잦은 각성 등 하나 이상의 증상이 있는 경우
   나) 신체검진상 후두기관내 삽관시 어려움의 평가(Modified Mallampatti score) grade 3 이상 또는 Fried

        man 병기분류에 따른 편도 크기(Tonsil size) grade 2~3 이상주 또는 내시경검사를 이용한 Muller

        maneuver상 상기도 폐쇄의 소견이 확인될 경우
      ※주: 만13세미만 연령의 경우는 grade 3 이상, 만13세이상 연령의 경우는 grade 2 이상 적용
   다) 고혈압·심장질환·뇌혈관질환 또는 당뇨 기왕력이 있거나 체질량지수(BMI)가 30kg/m2이상인 경우

       (하략)