11월 공개심사사례 10건 2019. 11.29
2019년 11월 심사사례 공개 안내
1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 심사운영부-2908(2019.11.28.)
2. 건강보험심사평가원은 2019년 11월 심사사례를 다음과 같이 공개하여 안내합니다.
□ 주요내용
○ 공개 심사사례 : 4개 유형, 10사례
- (유형) 성형외과 소이증 상벙에 실시한 외이재건술, 치과 cone beam CT, 정형외과 요골골절에 실시된 체외금속고정술, 비뇨의학과 보톡스주
○ 외부 공개
- 요양기관 업무포털(http://biz.hira.or.kr)>업무안내> 정보방> 공개심사사례 조회
- 요양기관 업무포털(http://biz.hira.or.kr)>심사기준종합서비스>기준>심사기준>공개심사사례 끝.
10-1.소이증 상병에 실시한 외이재건술 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 13세/여
○ 입(내)원일수: 입원 5일(18.7.30.~8.3.)
○ 상병명: 소이증(小耳症) / Microtia
○ 주요청구내역
자54가 N0541 늑골절제술(제1늑골 또는 경늑골) 1*4*1
자16가(1)(가) SB161 피판작성술-피부-국소(안면부) 1*3*1
▶ 자16가(1)(가) SB161 피판작성술-피부-국소(안면부) 1*1*1로 인정
자16라(1) SB166 피판작성술(근-피부)(안면부) 1*1*1
□ 진료내역
○ 수술기록지
- 수술명: Total ear reconstruction with costal cartilage framework and implantation of skin pocket
(1st stage)
- Procedure & findings
1. There was noted atypical lobule type microtia on the right side.
2. Remnant ear was higher positioned than normal side.
3. External auditory canal(-)
4. four skin flap: lobular flap, tragal flap, postauricular skin flap and superior remnant skin flap
5. Cartilage framework: right 6,7,8,9th costal cartilages
6. staged general anesthesia: 1st-costal cartilage harvesting, 2nd- implantation of costal cartilage
framework into the skin pocket.
□ 심사결과
○ 동건은 보건복지부 고시 제2011-50호(행위) (2011.5.1.시행)에 의거 자54가 늑골절제술(제1늑골 또는 경
늑골), 귓볼회전으로 인해 산정된 자16가(1)(가) 피판작성술-피부-국소(안면부), 연골기틀 넣기(피하주
머니)로 인해 산정된 자16라(1) 피판작성술(근-피부)(안면부) 시행 확인됨.
청구내역상 자16가(1)(가) 피판작성술-피부-국소(안면부) 3회는 귓볼회전을 위한 시술로 1회 인정은
타당하나 2회는 연골기틀을 넣기 위한 과정이므로 이는 자16라(1) 피판작성술(근-피부)(안면부)의 소정
점수에 포함되어 1회로 인정함
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
□ 관련근거
○ 외이재건술의 인정기준(고시 제2011-50호(행위), 2011.5.1.시행)
귀 결손으로 시행하는 외이재건술은 다음의 경우에 요양급여하며, 이에 해당하지 않는 경우에는 국민건강
보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 비급여대상 2호 사목에 따라 외모개선 목적의 진료로서 비급여
대상임.
- 다 음 -
1. 적응증: 무이증, 소이증 등으로 정상귀의 1/3이상 결손이 있는 경우
2. 인정범위
가. 전체귓바퀴재건술(외이재건술) 및 그에 따른 진료
다만, 아래 3의 가. 자가연골기틀을 이용하는 방법중 “2) 연골기틀 제작”에 따른 시술료, 나. 인조기틀을
이용하는 방법시 사용되는 "인조기틀(치료재료), 다. 인조귀를 부착하는 방법시 사용되는 "인조귀(상품
화되지 않고 주물제작)"는 급여대상에서 제외함
나. 전체귓바퀴재건술(외이재건술) 과정중이나 수술후 발생한 합병증(감염, 노출 등)에 대한 처치·수술 및
그에 따른 진료
다. 전체귓바퀴재건술(외이재건술)후 의학적 견지에서 의사의 판단에 따라 시행하는 재수술 (완전재건, 부분
재건 등) 및 그에 따른 진료
라. 전체귓바퀴재건술(외이재건술)후 완성된 귀를 마무리하는 시술(피부교정, 수술흉터제거 등)은 급여대상
에서 제외함
3. 수가산정방법
다음과 같이 시술방법(가~다)에 따라 해당 수기료를 각각 합하여 산정함. 다만, 아래 3의 가. 자가연골기틀
을 이용하는 방법중 “2) 연골기틀 제작” 은 급여대상에서 제외되므로 산정하지 아니함.
- 다 음 -
가. 자가연골기틀을 이용하는 방법
수기료
1) 늑연골 채취
단계별, 단번: 늑연골채취 1개당 자54가 늑골절제술(제1늑골 또는 경늑골) 소정금액으로 산정하며, 실제
채취한 늑연골갯수대로 각각 산정함
2) 연골기틀 제작
단계별, 단번: 비급여
3) 귓볼 회전
단계별, 단번: 자16가(1) (가)국소피판술(안면부)의 소정금액으로 산정
4) 연골기틀 넣기(피하주머니) 및 귓바퀴 일으키기
단계별: 자16라(1) 근-피부피판술(안면부) 소정금액으로 산정
단번: 해당없음.
5) 피부 피판과 측두근막피판작성 및 연골기틀 넣기
단계별: 해당없음.
단번: 자16마(1) 근막피판술(안면부) 소정금액의 200%와 자16가(1) 국소피판술(안면부) 소정금액의
50%를 합한 금액으로 산정
6) 피부이식술
단계별, 단번: 자17 식피술의 소정금액으로 산정
10-2. 제2대구치(#37)에 촬영된 Cone beam 전산화단층영상진단-일반 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 21세/여
○ 입(내)원일수: 외래 1일(19.5.22.)
○ 상병명: 하악 제1대구치의 매복(#37)
○ 주요청구내역
G9701 파노라마 일반 1*1*1
HA496 Cone beam 전산화단층영상진단-일반 1*1*1 ▶ 인정
□ 진료내역
○ 진료기록(2019.5.22.)
Pano + CT 매복
#38 신경과 가깝고 #37의 맹출을 방해함
#38 ext 추천
○ CT 판독소견서(2019.5.22.)
<소견> #37의 상방에 #38 위치, #37 Root가 하악 신경관과 가까움
<결론> #38 발치 후 #37 eruption 지켜보기로 함
□ 심사결과
○ 동건은 영상자료 검토결과, #37의 경우 차41마(3) 완전매복발치술과 관련된 완전매복치이며 #38은 하치
조관과 치근이 겹쳐 보여 발치의 위험도가 높아 보건복지부 고시 제2017-173호(2017.10.1.시행) Cone
beam 전산화단층영상진단 급여기준에 의거 CT 인정함
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
□ 관련근거
○ Cone beam 전산화단층영상진단 급여기준(고시 제2017-173호, 2017.10.1.)
Cone beam 전산화 단층영상촬영은 제3장 제1절 방사선단순영상진단(파노라마 등)으로는 진단이 불확실
한 경우에 한하여 식약처 허가사항 범위내에서 다음의 경우에 요양급여를 인정함
- 다 음 -
가. 치아부위
1) 근관(신경)치료의 경우
가) 통상적인 근관(신경)치료시 비정상으로 계속적인 동통을 호소하는 경우: 치근의 파절 또는 비정상적
근관형태로 추가적인 근관치료를 요하는 경우
나) 치근단절제(Apicoectomy) 또는 치아재식술을 요하는 경우로써 해부학적으로 위험한 상태로 하치조관
이나, 이공, 상악동부위에 병소가 위치하여 정확한 진단이 필요한 경우
2) 매복치의 경우 (제3대구치 포함)
가) 차41마(3)완전 매복치 발치술과 관련된 완전 매복치
나) 제3대구치는 치근단, 파노라마촬영 등에서 하치조관 또는 상악동과 치근이 겹쳐 보여 발치의 위험도가
높은 경우
10-3 제3대구치(#48)에 촬영된 Cone beam 전산화단층영상진단-일반 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 24세/남
○ 입(내)원일수: 외래 1일(19.7.17.)
○ 상병명: 하악제3대구치의 매복(#48)
상악제3대구치의 매복(#18)
○ 주요청구내역
N0051018 치과 관련 수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 -발치,치근,치조골성형술 등 1*1*1
U4415 발치술[1치당]-단순매복치 1*1*1
U4416 발치술[1치당]-복잡매복치[치아분할술을실시한경우] 1*1*1
G9701 파노라마 일반 1*1*1
HA496 Cone beam 전산화단층영상진단-일반 1*1*1 ▶ 인정
□ 진료내역
○ 진료기록(2019.7.17.)
#18 단순매복발치, #48 복잡매복발치
파노라마, CT 촬영
○ CT 판독소견서(2019.7.17.)
<Findings> #38,48 root가 하치조 신경관과 겹치는 위치에 있음
<Conclusion> horizontal impaction of #38,48
□ 심사결과
○ 동건은 영상자료 검토결과 수평매복 상태인 #38, #48 치근단 부위가 하악관에 겹쳐보여 발치의 위험도
가 높으므로 보건복지부 고시 제2017-173호(2017.10.1.시행) Cone beam 전산화단층영상진단 급여기준
에 의거 CT 인정함
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
□ 관련근거
○ Cone beam 전산화단층영상진단 급여기준(고시 제2017-173호, 2017.10.1.)
Cone beam 전산화 단층영상촬영은 제3장 제1절 방사선단순영상진단(파노라마 등)으로는 진단이 불확실
한 경우에 한하여 식약처 허가사항 범위내에서 다음의 경우에 요양급여를 인정함
- 다 음 -
가. 치아부위
1) 근관(신경)치료의 경우
가) 통상적인 근관(신경)치료시 비정상으로 계속적인 동통을 호소하는 경우: 치근의 파절 또는 비정상적
근관형태로 추가적인 근관치료를 요하는 경우
나) 치근단절제(Apicoectomy) 또는 치아재식술을 요하는 경우로써 해부학적으로 위험한 상태로 하치조관
이나, 이공, 상악동부위에 병소가 위치하여 정확한 진단이 필요한 경우
2) 매복치의 경우 (제3대구치 포함)
가) 차41마(3)완전 매복치 발치술과 관련된 완전 매복치
나) 제3대구치는 치근단, 파노라마촬영 등에서 하치조관 또는 상악동과 치근이 겹쳐 보여 발치의 위험도가
높은 경우
10-4 치근낭에 촬영된 Cone beam 전산화단층영상진단-일반 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 58세/여
○ 입(내)원일수: 외래 1일(19.6.29.)
○ 상병명: 근단 및 외측의 치근낭(#26)
○ 주요청구내역
G9101 치근단1매 1*1*1
HA496 Cone beam 전산화단층영상진단-일반 1*1*1 ▶ 조정
□ 진료내역
○ 진료기록(2019.6.29.)
c/c. 왼쪽 어금니는 계속 불편하고 아픔. 아래 임플란트도 불편함
#26 PI) pus(+), mob(+) -> 여전히 불편하다고 함, X-ray, CT 촬영
○ CT 판독소견서(2019.6.29.)
<소견> #26 신경치료 받으신 치아의 지속적인 통증호소로 MB root tip 부근의 부근관 존재 확인 및 상악동
과의 개통여부 확인
<결론> #26 MB root 부위 치근단 염증 소견으로 부근관 존재 확인 및 상악동저와 근접, 수술시 주의 요망
□ 심사결과
○ 동건은 영상자료 검토 결과, 치근낭이 확인되지 않고 #26 근단부가 상악동과 충분히 떨어져있어 해부학적
으로 위험한 상태가 아니므로 치근단 절제술의 근거 부족하여 보건복지부 고시 제2017-173호(2017.10.1.
시행) Cone beam 전산화단층영상진단 급여기준에 의거 CT 인정하지 아니함
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
□ 관련근거
○ Cone beam 전산화단층영상진단 급여기준(고시 제2017-173호, 2017.10.1.)
Cone beam 전산화 단층영상촬영은 제3장 제1절 방사선단순영상진단(파노라마 등)으로는 진단이 불확실
한 경우에 한하여 식약처 허가사항 범위내에서 다음의 경우에 요양급여를 인정함
- 다 음 -
(중략)
나. 안면 및 두개기저 부위
1) 3치관 크기 이상의 치근낭
2) 타액선 결석
3) 임상소견 상 수술을 요할 정도의 상악동염
4) LeFort Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ 골절 혹은 협골부, 안와의 blow-out골절, 하악골의 복합, 복잡골절 혹은 하악 과두골절,
비골골절, 전두동골절, 비·전두사골복합체골절
5) 악안면 기형 수술의 전ㆍ후 평가
6) 낭종 또는 염증성 질환
7) 터키안내 양성종양, 뇌하수체 호르몬 이상시, Empty Sella
10-5 상악동염에 촬영된 Cone beam 전산화단층영상진단-일반 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 47세/남
○ 입(내)원일수: 외래 1일(19.7.15.)
○ 상병명: 만성 복합치주염
만성 상악동염(#16,17)
○ 주요청구내역
U4412 발치술[1치당]-전치 1*8*1
U4413 발치술[1치당]-구치 1*1*1
G9701 파노라마 일반 1*1*1
HA496 Cone beam 전산화단층영상진단-일반 1*1*1 ▶ 조정
□ 진료내역
○ 진료기록(2019.7.15.)
c/c. 전체적으로 이가 많이 안 좋아요, 흔들리고 아파요.
panorama & C.T
#12,11,21,22,32,31,41,42,35 ext
○ CT 판독소견서(2019.7.15.)
<Diagnosis> 만성 상악동염
<Impression> Rt. side 정상적인 범위내의 상악동 막 비후
Lt. side 상악동내 hazziness
□ 심사결과
○ 동건은 영상자료 검토결과, 상악동 하연 점막 비후가 보이나 이는 상악동 근치수술을 요하는 정도의
상악동염에 해당하지 않으므로 보건복지부 고시 제2017-173호(2017.10.1.시행) Cone beam 전산화단층
영상진단 급여기준에 의거 CT 인정하지 아니함
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
□ 관련근거
○ Cone beam 전산화단층영상진단 급여기준(고시 제2017-173호, 2017.10.1.)
Cone beam 전산화 단층영상촬영은 제3장 제1절 방사선단순영상진단(파노라마 등)으로는 진단이 불확실
한 경우에 한하여 식약처 허가사항 범위내에서 다음의 경우에 요양급여를 인정함
- 다 음 -
(중략)
나. 안면 및 두개기저 부위
1) 3치관 크기 이상의 치근낭
2) 타액선 결석
3) 임상소견 상 수술을 요할 정도의 상악동염
4) LeFort Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ 골절 혹은 협골부, 안와의 blow-out골절, 하악골의 복합, 복잡골절 혹은 하악 과두골절,
비골골절, 전두동골절, 비·전두사골복합체골절
5) 악안면 기형 수술의 전ㆍ후 평가
6) 낭종 또는 염증성 질환
7) 터키안내 양성종양, 뇌하수체 호르몬 이상시, Empty Sella
10-6 제3대구치(#38)에 촬영된 Cone beam 전산화단층영상진단-일반 인정여부
○ 수진자: 17세/남
○ 입(내)원일수: 외래 1일(19.8.22.)
○ 상병명: 하악 제3대구치의 매복(#38)
○ 주요청구내역
N0051018 치과 관련 수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 -발치,치근,치조골성형술 등 1*1*1
U4416 발치술[1치당]-복잡매복치[치아분할술을실시한경우] 1*1*1
L7404350 REGENOMER 4㎤미만 1*1*1
HA496 Cone beam 전산화단층영상진단-일반 1*1*1 ▶ 조정
□ 진료내역
○ 진료기록(2019.8.22.)
C.T 촬영, #38 Ext(수평매복), surgical bur 사용, regenmer 넣음
- `19.8.19. 파노라마 참고
○ CT 판독소견서(2019.8.22.)
<Diagnosis> #38 매복치아 신경관 확인, 심한 부종에 의한 정확한 위치 확인 및 치근만곡 방향 확인
□ 심사결과
○ 동건은 영상자료 검토 결과, #38, #48 치아가 수평매복 상태이나 완전매복치는 아니며 하악관과 치근의
거리가 떨어져있는 상태로 이는 발치의 위험도가 높지 않으므로 보건복지부 고시 제2017-173호(2017.10.1.
시행) Cone beam 전산화단층영상진단 급여기준에 의거 CT 인정하지 아니함
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
□ 관련근거
○ Cone beam 전산화단층영상진단 급여기준(고시 제2017-173호, 2017.10.1.)
Cone beam 전산화 단층영상촬영은 제3장 제1절 방사선단순영상진단(파노라마 등)으로는 진단이 불확실한
경우에 한하여 식약처 허가사항 범위내에서 다음의 경우에 요양급여를 인정함
- 다 음 -
가. 치아부위
1) 근관(신경)치료의 경우
가) 통상적인 근관(신경)치료시 비정상으로 계속적인 동통을 호소하는 경우: 치근의 파절 또는 비정상적
근관형태로 추가적인 근관치료를 요하는 경우
나) 치근단절제(Apicoectomy) 또는 치아재식술을 요하는 경우로써 해부학적으로 위험한 상태로 하치조관
이나, 이공, 상악동부위에 병소가 위치하여 정확한 진단이 필요한 경우
2) 매복치의 경우 (제3대구치 포함)
가) 차41마(3)완전 매복치 발치술과 관련된 완전 매복치
나) 제3대구치는 치근단, 파노라마촬영 등에서 하치조관 또는 상악동과 치근이 겹쳐 보여 발치의 위험도가
높은 경우
10-7 요골 하단의 골절(폐쇄성) 상병에 실시된 체외금속고정술 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 75세/여
○ 입(내)원일수: 입원 18일(18.9.5.~9.22.)
○ 상병명: 요골 하단의 상세불명 골절, 폐쇄성
○ 주요청구내역
자64다 N0643 사지골절도수정복술[전완골] 1*1*1 (2018.9.5)
자60-1다 N0983 체외금속고정술(전완골) 1*1*1 ▶ 인정
자60나(3)(가) N0996004 사지골절정복술[복잡골절포함]-Closed Pinning-전완골-요골
[제2의수술(종병이상)] 1*1*1
C1003129 BASIC EXTERNAL FIXATIONS SYSTEMS WRIST 1*1*1
C1606029 HALF PIN SCREW 전규격 1*4*1
□ 진료내역
○ 수술기록지(2018.9.7.)
- (Pre op. & Post op. Dx) Comminuted fracture distal radius Rt
- (OP Name) CRIF & EF, k-wire on wrist Rt.
- (OP procedure)
도수정복을 하여 C-arm으로 확인하고 k-wire로 fracture site에서 insertion 후 External fixator 고정함
□ 심사결과
○ 수술기록지 및 영상자료 검토결과 Intra-articular comm. Fx 및 골간단의 분쇄 골절이 있고, 관절 내 분쇄
및 골절편의 전이가 확인되는 AO classification of distal radius fracture C3에 해당하여 보건복지부 고시
제2016-204호(2016.11.1.시행)에 의거 수술료 및 관련 재료대 인정함
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
□ 관련근거
○ 체외금속 고정술의 인정기준(보건복지부 고시 제2016-204호, 2016.11.1.시행)
체외금속고정술의 인정 기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
1. 적응증
가. 왜소증 및 사지부동에 실시한 골연장술시
- 왜소증: “기질적 왜소증에 실시한 사지골연장술의 급여 인정범위”에 해당되는 경우
- 사지부동: 좌ㆍ우 길이 차이가 상지는 6cm 이상, 하지는 2.5cm 이상인 경우
나. 골 및 연부조직의 기형 및 결손
- 단지증 상병에는 1cm 이상 단축이 있는 경우
다. 악성종양 절제술, 만성골수염 등으로 인한 골소실
라. 후 외상성 및 후 감염성 골단판 손상
마. 불유합 및 부정유합
바. 관절고정술에 선별적으로 시행시
사. 골절
(1) 일반적인 인정기준
(가) Intra-articular comm. Fx (knee, ankle, wrist, elbow)
(나) 간부의 분쇄골절, 개방성 골절에 선별적으로 시행시
(2) 소아골절의 인정기준
(가) 위의 "(1) 일반적인 인정기준"에 해당하는 경우
(나) 6-10세 사이의 다발성 장관골 골절을 동반한 대퇴골 간부골절
(다) 대퇴골 간부골절에서 비수술적 방법으로 치료 중 교정이 필요할 정도의 단축 또는 각변형이 진행
하는 경우
2. 수가산정방법
동일부위에 자60 사지골절정복술 또는 자30 절골술과 자60-1 체외금속고정술을 동시 실시 시 제9장 처치 및 수술료 등[산정지침] (5)항에 의거 주된 수술 100%, 그외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함.
10-8 척골과 요골 모두의 하단의 골절(개방성) 상병에 실시된 체외금속고정술 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 82세/여
○ 입(내)원일수: 입원 31일(19.5.1.~5.31.)
○ 상병명: 척골과 요골 모두의 하단의 골절, 개방성
손목 및 손의 기타 및 상세불명 부분의 골절, 개방성
○ 주요청구내역(2019.5.2.)
자60가(3)(나)주 N1612 사지골절정복술[복잡골절포함]-관혈적-복잡-전완골-척골 1*1*1
자60-1다 N0983004 체외금속고정술(전완골) [제2의수술(종병이상)] 1*1*1 ▶ 인정
C1002029 OCTOPUS E/F FOR FEMUR, TIBIA, HUMERUS, FOREARM 1*1*1
C1606022 RUSSIAN ILIZAROV HALF PIN 전규격 1*4*1
C1606022 RUSSIAN ILIZAROV HALF PIN 전규격 1*2*1
□ 진료내역
○ 수술기록지(2019.5.2.)
- Pre & Post op. Dx: Fx. & D/L, wrist, Lt
Fx. open(lllb), distal radius & ulna, wrist, Lt
- OP Name: O/R & I/F c TBW for ulnar styloid process
C/R & E/F c octopus
- OP procedure: Schantz screw를 insertion하고 external fixator의 distal joint가 proximal & distal carpal
bone의 사이에 위치하도록 조정하여 fixation함.
다시 ulnar의 midshaft에 Schantz screw 2개를 insertion하고 external fixator의 rod와
accessory를 연결함
□ 심사결과
○ 수술기록지 및 영상자료 검토결과 Intra-articular comm. Fx. 및 원위 요골 관절면의 분쇄골절과 골절편의
전위가 관찰됨. 또한 관절내 공기의 음영이 관찰되어 개방성 골절로 사료되므로 AO classification of distal
radius fracture C3에 해당하여 보건복지부 고시 제2018-281호(2019.1.1.시행)에 의거 수술료 및 관련 재료
대 인정함
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
□ 관련근거
○ 체외금속 고정술의 인정기준(보건복지부 고시 제2018-281호, 2019.1.1.시행)
체외금속고정술의 인정 기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
1. 적응증
가. (중략)
사. 골절
(1) 일반적인 인정기준
(가) Intra-articular comm. Fx (knee, ankle, wrist, elbow)
(나) 간부의 분쇄골절, 개방성 골절에 선별적으로 시행시
(이하 생략)
2. 수가산정방법
동일부위에 자60 사지골절정복술 또는 자30 절골술과 자60-1 체외금속고정술을 동시 실시 시 건강보험 행위
급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침] (5)에 의거
주된 수술 100%, 그외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함.
10-9 방광의 상세불명의 신경근육기능장애 상병에 투여한 보톡스주 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 25세/남
○ 입(내)원일수: 외래 1일(19.5.3.)
○ 상병명: 이완성 하반신마비
방광의 상세불명의 신경근육기능장애
○ 주요청구내역
자351라 R3514 경요도적방광내수술(요관구절개술) 1*1.5*1
K5570019 BONEE INJECTION NEEDLE 전규격 1*1*1
632 보톡스주(클로스트리디움 보툴리눔 독소 A형)_(100U/1병)/B 1*1*1 ▶ 인정
□ 진료내역
○ 배뇨일지: 있음
○ 진료기록지
- C/C: 요실금+
- intravesical Botox injection(수술일: 19.5.3.)
○ 항콜린제 투여내역
- 베시케어정10밀리그램(솔리페나신숙신산염) (2018.6.~2019.6.)
- 베타미가서방정50밀리그램(미라베그론) (2019.1.~2019.5.)
- 탐스로신서방정0.2밀리그램(탐스로신염산염) (2019.3.)
□ 심사결과
○ 동건은 배뇨일지 기록 있으며 충분한 항콜린제 투여내역 확인되어 신경인성 방광에 보톡스주가 적절히
투여되었다고 사료되므로 Clostridium botulinum A toxin 주사제(품명: 보톡스주 등) 고시 제2018-200호
(약제)(2018.10.1.시행)에 의거 보톡스주 인정함
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
□ 관련근거
○ Clostridium botulinum A toxin 주사제 (품명: 보톡스주 등)
[고시 제2018-200호(약제), 18.10.1.시행]
1. 각 약제별 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준
이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
가.~나. (생략)
다. 방광기능장애환자에게 배뇨일지 또는 객관적으로 검증된 설문지를 첨부토록 하며 아래와 같은 기준
으로 투여 시 요양급여를 인정함.(허가사항에 따라 ‘보톡스주’만 해당)
- 아 래 -
1) 적절한 보존요법(행동치료) 및 항콜린제 투여에 실패한 신경인성 배뇨근 과활동성, 과민성 방광환자
2) 최초 투여 후 증상 호전이 있는 경우 추가투여를 인정하되, 투여간격은 최소 24주는 경과하여야 함
○ 보톡스주(클로스트리디움 보툴리눔 독소 A형) 식약처 허가사항(효능·효과)
(생략)
8. 방광기능장애
8.1 18세 이상 성인에서 항콜린제 치료가 어렵거나 적절히 조절되지 않는, 신경인성 배뇨근 과활동성(예.
척수 손상, 다발성 경화증)으로 인한 요실금의 치료
8.2. 18세 이상 성인에서 항콜린제 치료가 어렵거나 적절히 조절되지 않는, 절박성 요실금, 절박뇨, 빈뇨의
증상이 있는 과민성 방광의 치료
10-10 전립선증식증 및 방광의 신경근육기능장애상병에 투여한 보톡스주 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 56세/남
○ 입(내)원일수: 입원 1일(18.5.23.)
○ 상병명: 합병증을 동반하지 않은 전립선증식증
기타 요도염
방광의 기타 신경근육기능장애
○ 주요청구내역
자351라 R3514 경요도적방광내수술(요관구절개술) 1*1*1
자351라 R3514001 경요도적방광내수술(요관구절개술) [제2의수술] 1*1*1
K5570019 BONEE INJECTION NEEDLE 전규격 1*1*1
632 보톡스주(클로스트리디움 보툴리눔 독소 A형)_(100U/1병)/B 1*1*1 ▶ 조정
□ 진료내역
○ 배뇨일지: 없음
○ 진료기록지
- C/C: 소변이 자주 나오는 것 같다. 언제부터인지 밤에 깨는 횟수도 많아졌고 소변을 봐도 찝찝한 느낌
이 든다. (2018.5.14.)
- UFM: Qmax-23cc/s VV-361 RV-3, DRE: symmetric, no nodule
- C/C: LUTS* 증상 심하여 수술하기로 함 (2018.5.23.)
* LUTS(Lower Urinary Tract Symptoms): 하부요로증상
○ 수술기록지(수술일: 18.5.23.)
- 방광내 보톡스 주사 시행함: 100유닛으로 15군데 주사함
○ 항콜린제 투여내역
- 베시케어정5밀리그램(솔리페나신숙신산염) (2018.5.14.~5.20.)
- 베타미가서방정50밀리그램(미라베그론) (2018.5.14.~5.20.)
- 탐루신디서방정(탐스로신염산염) (2018.5.14.~5.20.)(5.23.~5.29.)
- 아보다트연질캡슐0.5밀리그램(두타스테리드) (2018.5.23.~5.29.)
□ 심사결과
○ 동건은 배뇨일지 기록 확인되지 않으며 항콜린제 14일 처방 외 투여내역이 없어 적절한 보존요법 및
항콜린제 치료가 실패하였다고 보기 어려우므로 식품의약품안전처 허가사항 및 보건복지부 고시
제2017-77호(약제)(2017.5.1.시행)에 의거 보톡스주 및 관련 행위료, 재료대 모두 인정하지 아니함
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
□ 관련근거
○ Clostridium botulinum A toxin 주사제 (품명: 보톡스주 등)
[고시 제2017-77호(약제), 17.5.1.시행]
1. 각 약제별 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준
이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
가.~나. (생략)
다. 방광기능장애환자에게 배뇨일지를 첨부토록하며 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정함.
(허가사항에 따라 '보톡스주만 해당
- 아 래 -
1) 적절한 보존요법(행동치료) 및 항콜린제 투여에 실패한 신경인성 배뇨근 과활동성, 과민성 방광환자
2) 최초 투여 후 증상 호전이 있는 경우 추가투여를 인정하되, 투여간격은 신경인성 배뇨근 과활동성
요실금치료는 최소 42주는 경과하여야 하며 과민성방광은 최소 24주는 경과하여야 함.
○ 보톡스주(클로스트리디움 보툴리눔 독소 A형) 식약처 허가사항(효능·효과)
(생략)
8. 방광기능장애
8.1 18세 이상 성인에서 항콜린제 치료가 어렵거나 적절히 조절되지 않는, 신경인성 배뇨근 과활동성
(예. 척수 손상, 다발성 경화증)으로 인한 요실금의 치료
8.2. 18세 이상 성인에서 항콜린제 치료가 어렵거나 적절히 조절되지 않는, 절박성 요실금, 절박뇨,
빈뇨의 증상이 있는 과민성 방광의 치료
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