2019.9.30 공개심사사례 6건
1.특발성 폐섬유증 확진없이 투여한 피레스파정 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 72세/남
○ 입(내)원일수: 입원 3일(19.5.1.~5.3.)
○ 상병명: 주상병) 하엽, 기관지 또는 폐의 악성 신생물, 오른쪽
부상병) 섬유증을 동반한 기타 간질성 폐질환, 호중구감소성 발열
○ 주요 청구내역
229 피레스파정200밀리그램(피르페니돈)_(0.2g/1정)/A 1*3*10 (2019.5.3.~) ▶ 조정
□ 진료내역
○ 진료기록
- 2018.2월 기관지내시경 조직검사 결과, Small cell lung cancer 진단 후 항암화학요법 치료 중임
○ Chest CT 판독결과지
(2018.2.15.)
1. About 6cm irregular shaped solid mass in RLL.
- conglomerated enlarged lymph nodes in right hilar, subcarina, right interior lober area.
- enlarged lymph nodes in right upper/lower paratracheal area,
r/o lung cancer with lymph nodes metastasis(T2b N2)
2. Probable obstructive pneumonia in RLL. with minimal amount of right pleural effusion.
3. Diffuse emphysema in both lungs
4. No remarkable finding in upper abdomen.
(2018.5.11.)
항암화학요법(Etoposide/cisplatin) 3차 치료 후 반응평가
1. A patient with known lung cancer
2. Decreased size of primary tumor in right lower lobe and improvement of obstructive pneumonitis
3. Decreased sizes of 4R, 7, 10R, 11R lymph node masses
4. Diffuse pulmonary emphysema, both lungs
5. Increased diffuse interstitial lung disease
○ 폐기능검사 결과(2019.4.18.)
- FVC 84%, DLCO 42%
□ 심사결과
○ 동 건은 2019.4.18. 시행한 폐기능 검사 상, FVC 84%, DLCO 42%로 폐기능 저하 소견은 확인되나, 2018.
2월 기관지내시경 조직검사상 Small cell lung cancer 외 고해상 흉부전산화단층촬영(HRCT) 또는 폐조직
생검 상 특발성 폐섬유증에 대한 진단적 근거가 확인되지 않으므로 식품의약품안전처장 허가사항 및 보건
복지부 고시 제2018-280호에 의거 피레스파정 투여대상 범위를 초과하여 인정하지 아니함
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
□ 관련근거
○ 피레스파정200밀리그램(피르페니돈) 식품의약품안전처 허가사항 (효능·효과)
- 특발성 폐섬유증의 치료
○ Pirfenidone 경구제(품명: 피레스파정 200밀리그램 등)의 급여기준
(보건복지부 고시 제2018-280호, 2019.1.1.시행)
: 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며,
동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
(투여대상)
- 고해상 흉부전산화단층촬영(HRCT)과/또는 수술적 폐조직 생검(surgical lung biopsy)으로 확진된
특발성 폐섬유증 환자로서 치료를 시작하기 전 다음에 해당하는 경우
(단, 교원성 질환 또는 다른 원인으로 설명되는 간질성 폐질환은 제외함.)
- 다 음 -
1) Predicted forced vital capacity(FVC) 90% 이하이거나, Predicted carbon monoxide diffusing
capacity(DLco) 80% 이하
2) Predicted FVC 90% 초과하면서 Predicted DLco 80% 초과한 환자 중 아래 두 가지 이상에 해당
되는 경우
- 아 래 -
가) 폐기능 저하
연간 Predicted FVC 감소량이 10% 이상 이거나 연간 Predicted FVC 200ml 이상 감소
나) 임상증상 악화
다) 흉부영상 악화 소견
2.섬유증을 동반한 기타 간질성 폐질환에 투여한 피레스파정 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 72세/남
○ 입(내)원일수: 입원 19일(19.5.27.~6.14.)
○ 상병명: 주상병) 섬유증을 동반한 기타 간질성 폐질환
부상병) 상세불명의 폐렴, 상세불명의 폐기종
당뇨병성 다발신경병증, 담낭염을 동반한 담낭의 결석
○ 주요 청구내역
229 피레스파정200밀리그램(피르페니돈)_(0.2g/1정)/A 1*3*1 (2019.6.7.) ▶ 조정
□ 진료내역
○ 진료기록부
- 호흡곤란, 기침, 고열 증상으로 외래 추적관찰 중 시행한 Chest CT 상 RLL에 focal pneumonia
consolidation 소견으로 2019.5.27.부터 19일간 입원하여 피레스파정 투여
○ 고해상 흉부전산화단층촬영(HRCT) 판독결과지
(2019.5.17.) 비교사진: 2019.5.2.
1. Both thyroid gland and both neck에 이상 소견 보이지 않음
2. No evidence of the enlarged lymph node in the mediastinum
3. No evidence of tracheal mass or stenosis
4. 이전 사진과 비교시 Rt. middle lobe에 있던 patchy consolidation은 감소
- 양측 폐에 있던 emphysema나 양측 하엽 posterobasal segment basal segment subpleural에 있던
honeycomb은 변화 보이지 않음
5. Both pleural space and bony thorax에 이상 소견은 보이지 않음
(2019.5.29.) 비교사진: 2019.5.17.
1. Both thyroid gland and both neck에 이상 소견 보이지 않음
2. No evidence of the enlarged lymph node in the mediastinum
3. No evidence of tracheal mass or stenosis
4. 이전 사진과 비교시 Rt. middle lobe에 있던 patchy consolidation은 감소
- 양측 폐에 있던 emphysema나 양측 하엽 posterobasal segment basal segment subpleural에 있던
honeycomb은 변화 보이지 않음
5. Both pleural space and bony thorax에 이상 소견은 보이지 않음
○ 폐기능검사 결과(2019.6.7.)
- FVC 105%, DLCO 84%
□ 심사결과
○ 동 건은 2019.6.7. 시행한 폐기능 검사결과, FVC 105%, DLCO 84%로 폐렴에 의한 일시적인 증상 악화
소견은 확인되나, 경과기록지 및 흉부 영상 판독결과지 상 특발성 폐섬유증(IPF) 악화 소견이 확인되지
않으므로 보건복지부 고시 제2018-280호에 의거 피레스파정 인정하지 아니함
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
□ 관련근거
○ Pirfenidone 경구제(품명: 피레스파정 200밀리그램 등)의 급여기준
(보건복지부 고시 제2018-280호, 2019.1.1.시행)
: 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며,
동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
(투여대상)
- 고해상 흉부전산화단층촬영(HRCT)과/또는 수술적 폐조직 생검(surgical lung biopsy)으로 확진된
특발성 폐섬유증 환자로서 치료를 시작하기 전 다음에 해당하는 경우
(단, 교원성 질환 또는 다른 원인으로 설명되는 간질성 폐질환은 제외함.)
- 다 음 -
1) Predicted forced vital capacity(FVC) 90% 이하이거나, Predicted carbon monoxide diffusing
capacity(DLco) 80% 이하
2) Predicted FVC 90% 초과하면서 Predicted DLco 80% 초과한 환자 중 아래 두 가지 이상에 해당
되는 경우
- 아 래 -
가) 폐기능 저하
연간 Predicted FVC 감소량이 10% 이상 이거나 연간 Predicted FVC 200ml 이상 감소
나) 임상증상 악화
다) 흉부영상 악화 소견
3.섬유증을 동반한 기타 간질성 폐질환에 투여한 피레스파정 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 85세/남
○ 입(내)원일수: 외래 1일(19.6.18.)
○ 상병명: 주상병) 섬유증을 동반한 기타 간질성 폐질환
부상병) 호흡곤란, 급성 비인두염(감기)
○ 주요 청구내역
229 피레스파정200밀리그램(피르페니돈)_(0.2g/1정)/A 1*3*28
229 피레스파정200밀리그램(피르페니돈)_(0.2g/1정)/A 2*3*28(2019.6.18.~) ▶ 인정
□ 진료내역
○ Chest CT 판독결과지
(2016.5.11. 외부 병원 CT)
1. Empysema at underlying lung
2. Peripheral subpleural honeycomb at BLL basal area → UIP pattern
(2017.6.28.) 비교사진: 2016.5.11.
* Peripheral subpleural honeycomb pattern at BLL basal area
- No interval change → UIP pattern
(2019.6.13.) 비교사진: 2017.6.28.
1. Underlying lung에 emphysema가 있고 bullae와 fibrotic change가 RUL에 있음
2. BLL basal area에 peripheral subpleural honeycomb pattern이 있고 extent의 변화 없음, UIP pattern
으로 생각됨
3. 양측 폐에 granuloma들로 생각되는 small nodule들과 calcified granuloma들이 있으며 변화없음.
4. Significant mediastinal LNE 없음
○ 폐기능검사 결과(2019.6.11.)
- FVC 98%, DLCO 99%
□ 심사결과
○ 동 건은 2019.6.11. 시행한 폐기능 검사결과, FVC 98%, DLCO 99%로 확인되고, 진료기록부 상 호흡곤란
등의 임상증상 및 흉부 영상 악화 소견이 확인되므로 보건복지부 고시 제2018-280호에 의거 피레스파정
인정함
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
□ 관련근거
○ Pirfenidone 경구제(품명: 피레스파정 200밀리그램 등)의 급여기준
(보건복지부 고시 제2018-280호, 2019.1.1.시행)
: 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며,동 인정기준 이외에는 약값
전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
(투여대상)
- 고해상 흉부전산화단층촬영(HRCT)과/또는 수술적 폐조직 생검(surgical lung biopsy)으로 확진된
특발성 폐섬유증 환자로서 치료를 시작하기 전 다음에 해당하는 경우
(단, 교원성 질환 또는 다른 원인으로 설명되는 간질성 폐질환은 제외함.)
- 다 음 -
1) Predicted forced vital capacity(FVC) 90% 이하이거나, Predicted carbon monoxide diffusing
capacity(DLco) 80% 이하
2) Predicted FVC 90% 초과하면서 Predicted DLco 80% 초과한 환자 중 아래 두 가지 이상에 해당
되는 경우
- 아 래 -
가) 폐기능 저하
연간 Predicted FVC 감소량이 10% 이상 이거나 연간 Predicted FVC 200ml 이상 감소
나) 임상증상 악화
다) 흉부영상 악화 소견
4.회전근개증후군에 견봉성형술 및 회전근개파열복원술-복잡 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 61세/남
○ 입(내)원일수: 입원 4일(19.6.6.~6.9.)
○ 주상병명: 회전근개증후군
○ 주요청구내역
자93-1나(2)주 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(근 및 건성형술이 동반된 경구)-복잡 ▶ 인정
□ 진료내역
○ 진단명
- 수술전: Rotator cuff tear, nontraumatic
- 수술후: Rotator cuff tear, nontraumatic
Impingement syndrome of shoulder
Superior Labrum Anterior to Posterior(SLAP) lesion
Tear of biceps tendon, partial
Dislocation of biceps
○ 수술 기록지
- 수술명: Arthroscopic repair of ruptured rotator cuff, complex, shoulder
- 수술절차: cuff tear
SSP: 2.8(b) 3.2(a)cm retraction, 3.5cm transverse tear
SSC: 2cm retraction, 1.5cm SI
□ 심사결과
○ 동 건은 제출된 수술기록 및 영상자료 검토 결과 회전근개 파열에서 견갑하건 파열을 함께 봉합하는
경우로 확인되어 보험급여과 행정해석(2502호, 2014.7.22.) 자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개 파열
복원술 복잡기준에 의거 자93-1나(2)주 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술(근 및 건성형술이 동반된
경구)-복잡 인정함
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
□ 관련근거
○ 자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술(보험급여과-2502, 2014.7.22.)
복잡기준에 해당하는 경우는 아래와 같으며, 제시한 기준 중 하나이상을 만족하는 경우 산정할 수 있음
- 아 래 -
- 3 tendon 이상 파열이 발생한 경우
- 회전근개가 재파열되어 재봉합하는 경우
- 회전근개 파열에서 견갑하건 파열을 함께 봉합하는 경우
- 오구돌기이전술(Latarjet operation)을 시행한 경우
(2014.8.1. 시행)
5.회전근개증후군에 견봉성형술 및 회전근개파열복원술-복잡 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 68세/남
○ 입(내)원일수: 입원 4일(19.6.4.~6.7.)
○ 주상병명: 회전근개증후군
○ 주요청구내역
자93-1나(2)주 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(근 및 건성형이 동반된 경우)-복잡
▶ 자93-1나(1) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(일차봉합술)로 인정
□ 진료내역
○ 진단명
- 수술전·후: Partial thickness RCT(Subscapularis), shoulder, Rt
○ 수술 기록지
- 수술명: Arthroscopic Subscapular single row repair using Omegaknot(*1)
Arthroscopic RI Release, Synovectomy, Bursectomy
Arthroscopic Tendoregen injection
□ 심사결과
○ 동 건은 제출된 진료기록 및 영상자료 검토 결과 Subscapular(견갑하근) 단독 시행으로 심사지침 자93-1
견봉성형술 및 회전근개 파열복원술의 수가산정방법(2011.1.24.)에 의거 자93-1나(1) 견봉성형술 및 회전
근개파열복원술(일차봉합술)로 인정함
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
□ 관련근거
○ 자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술의 수가산정방법(심사지침. 2011.1.24.)
자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술은 견관절 손상의 종류 및 수술 방법이 다양하므로 병변의
상태 및 수술 기록 등을 참조하여 아래와 같이 산정함.
(중략)
나. 자93-1-나(1) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술- 일차봉합술을 산정하는 경우
1) 회전근개파열 (RCT, Rotator Cuff Tear) 복원술 1개 (방카트병변 복원술을 동반하는 경우 포함)
2) 방카트병변 복원술
3) 관절낭 이동술 (이하생략)
○ 자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술(보험급여과-2502, 2014.7.22.)
복잡기준에 해당하는 경우는 아래와 같으며, 제시한 기준 중 하나이상을 만족하는 경우 산정할 수 있음
- 아 래 -
- 3 tendon 이상 파열이 발생한 경우
- 회전근개가 재파열되어 재봉합하는 경우
- 회전근개 파열에서 견갑하건 파열을 함께 봉합하는 경우
- 오구돌기이전술(Latarjet operation)을 시행한 경우
(2014.8.1 시행)
6.회전근개증후군에 견봉성형술 및 회전근개파열복원술-복잡 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 68세/남
○ 입(내)원일수: 입원 4일(19.4.22.~4.25.)
○ 주상병명: 회전근개증후군
○ 주요청구내역
자93-1나(2)주 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(근 및 건성형이 동반된 경우)-복잡
▶ 자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(근 및 건성형이 동반된 경우)로 인정
□ 진료내역
○ 진단명
- 수술전: Rotator cuff tear, nontraumatic
- 수술후: Tear of biceps tendon, partial
Rotator cuff tear, nontraumatic
Impingement syndrome of shoulder
Superior Labrum Anterior to Posterior(SLAP) lesion
Dislocation of biceps
○ 수술 기록지
- 수술명: Arthroscopic repair of ruptured rotator cuff, complex, shoulder(left)
- 수술절차: SSP 1.5cm retraction, 0.8cm transverse tear
□ 심사결과
○ 동 건은 제출된 진료기록 및 영상자료 검토결과 견갑하건의 소파열로 봉합의 필요성은 확인되지 않아, 회전
근개파열 복원술 2개 이상인 경우로 심사지침 자93-1 견봉성형술 및 회전근개파열복원술의 수가산정방법
(2011.1.24.) 및 보험급여과 행정해석(2502호 2014.7.22.) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술에 의거 자93-1
나(2) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(근 및 건성형이 동반된 경우)로 인정함
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
□ 관련근거
○ 자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술의 수가산정방법(심사지침. 2011.1.24.)
자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술의 견관절 손상의 종류 및 수술 방법이 다양하므로 병변의 상태
및 수술 기록 등을 참조하여 아래와 같이 산정함.
(중략)
다. 자93-1-나(2) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술- 근 및 건성형이 동반된 경우을 산정하는 경우
1) 회전근개파열 복원술 2개 이상 (방카트병변 복원술을 동반하는 경우 포함)
2) 회전근개파열의 개수 불문하고 크기가 2.5~3cm 이상인 경우
라. 회전근개파열 복원술과 동시에 상부관절와순 병변 복원술을 시행하는 경우에는 “자93-1-나(1) 견봉
성형술 및 회전근개파열복원술-일차봉합술 또는 자93-1-나(2) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술-
근 및 건성형이 동반된 경우”의 소정점수만 산정함.
○ 자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술(보험급여과-2502, 2014.7.22.)
복잡기준에 해당하는 경우는 아래와 같으며, 제시한 기준 중 하나이상을 만족하는 경우 산정할 수 있음
- 아 래 -
- 3 tendon 이상 파열이 발생한 경우
- 회전근개가 재파열되어 재봉합하는 경우
- 회전근개 파열에서 견갑하건 파열을 함께 봉합하는 경우
- 오구돌기이전술(Latarjet operation)을 시행한 경우
(2014.8.1 시행)
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