2019년 1월 심사사례 공개 안내 2019.2.7
1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 심사운영부-207(2019.1.29.)
2. 건강보험심사평가원은 2019년 1월 심사사례를 붙임과 같이 공개하여 안내합니다.
□ 주요내용
○ 공개 심사사례 : 2개 유형, 7사례 ('붙임' 참조)
○ 외부 공개
· 요양기관 업무포털(http://biz.hira.or.kr)>업무안내> 정보방> 공개심사사례 조회
· 요양기관 업무포털(http://biz.hira.or.kr)>심사기준종합서비스>기준>심사기준>공개심사사례
1. 티눈 및 굳은살 상병으로 동일부위에 다수 시행한 자14-1가 티눈제거술 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 5세/여
○ 입(내)원일수: 외래 2일
○ 상병명: 티눈 및 굳은살
○ 주요청구내역
자14-1가 티눈제거술(전기소작,냉동응고술 또는 약물밀봉대) (N0143) 1×4.5×1
▶ 1×2×1 인정
□ 진료내역
○ 진단명: 티눈 및 굳은살(L84)
○ 증상: 우측 3째 발가락 내측부위에 굳은살 8개 - 보행 시 통증이 심함
○ 치료: 티눈제거술(전기소작, 냉동응고술)
□ 심사결과
○ 동 건은 보행 시 통증이 심한 우측 3번째 발가락의 다발성 굳은살(8개)을 제거한 것으로 진료기록상 증상 및 부위 참조 업무 또는 일상생활에 지장이 있는 것으로 판단되어 보건복지부 고시 제2000-73호에 의거 급여 대상으로 인정함. 다만 동일부위에 근접하고 있는 다발성 굳은살(티눈)을 제거한 경우로 확인되어 산정방법에 따라 자14-1가 티눈제거술(전기소작,냉동응고술 또는 약물밀봉대) 450%는 최대 200%로 인정함
□ 관련근거
○ 티눈이 수개처에 있는 경우 수기료 산정방법 (보건복지부 고시 제2000-73호, 2000.12.30.)
- 수부 또는 족부 티눈이 수개처에 있어 자14-1 티눈제거술 실시 시 제1의 것은 100%, 제2의 것부터는 50%를 산정하되 최대 200%까지 산정하며, 발등(손등)과 발가락(손가락)사이에 발생한 티눈은 타 범위로 간주하여 소정금액을 각각 산정함
○ 발바닥에 생긴 사마귀 또는 티눈제거의 급여여부(보건복지부 고시 제2000-73호, 2000.12.30.)
- 사마귀 또는 티눈이 손등이나 전박부에 생길 경우에는 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 것으로 간주하여
국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [별표2] 비급여대상. 1-나에 의거 비급여대상이나, 발바닥, 발가락, 발 등에 생겨 보행이나 신을 신는데 통증이나 불편을 줄 경우에는 동 사마귀 제거 또는 티눈 제거는 급여대상이 됨.
2. 티눈 및 굳은살 상병으로 동일날 다른 부위에 시행한 자14-1가 티눈제거술 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 44세/여
○ 입(내)원일수: 외래 1일
○ 상병명: 티눈 및 굳은살, 피부 건조증
○ 주요청구내역
- 자14-1가 티눈제거술(전기소작,냉동응고술 또는 약물밀봉대) (N0143) 1×3×1 ▶ 1×2.5×1 인정
- [원외]266 한미유리아크림200밀리그램643503743)1*1*1
□ 진료내역
○ 진단명
- 티눈(L84), 건조피부염(L853)
○ 증상 및 경과
- 발바닥 동통성 티눈
- 오른발 1개
- 오른발 1개, 왼발 1개- 호전, 마지막치료
○ 시술 및 처방
- 티눈제거술(전기소작,냉동응고술 또는 약물밀봉대)
□ 심사결과
○ 동 건은 동일 날 좌측 및 우측 발바닥 다수 부위의 동통성 티눈을 제거한 것으로 진료기록상 증상 및 부위 참조 업무 또는 일상생활에 지장이 있는 것으로 판단되어 보건복지부 고시 제2000-73호(행위) 의거 급여 대상으로 인정함. 다만, 산정방법에 따라 동일 부위에서 2개의 티눈을 제거한 오른발 150%, 1개의 티눈을 제거한 왼발 100%로 산정하여 자14-1가 티눈제거술(전기소작,냉동응고술 또는 약물밀봉대) 300%는 250%로 인정함
□ 관련근거
○ 티눈이 수개처에 있는 경우 수기료 산정방법 (보건복지부 고시 제2000-73호(행위), 2000.12.30.)
- 수부 또는 족부 티눈이 수개처에 있어 자14-1 티눈제거술 실시 시 제1의 것은 100%, 제2의 것부터는 50%를 산정하되 최대 200%까지 산정하며, 발등(손등)과 발가락(손가락)사이에 발생한 티눈은 타 범위로 간주하여 소정금액을 각각 산정함
○ 발바닥에 생긴 사마귀 또는 티눈제거의 급여여부 (보건복지부 고시 제2000-73호, 2000.12.30.)
- 사마귀 또는 티눈이 손등이나 전박부에 생길 경우에는 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 것으로 간주하여
국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [별표2] 비급여대상. 1-나에 의거 비급여대상이나, 발바닥, 발가락, 발 등에 생겨 보행이나 신을 신는데 통증이나 불편을 줄 경우에는 동 사마귀 제거 또는 티눈 제거는 급여대상이 됨.
3.바이러스 사마귀 상병으로 동일날 수개처에서 시행한 자14-1가 티눈제거술 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 11세/남
○ 입(내)원일수: 외래 1일
○ 상병명: 바이러스 사마귀
○ 주요청구내역
자14-1가 티눈제거술(전기소작,냉동응고술 또는 약물밀봉대) (N0143) 1×4.5×1 ▶ 인정
□ 진료내역
○ 진단명
- 바이러스사마귀(B07)
○ 증상
- 오른쪽 발바닥 사마귀 1개, 왼쪽 발바닥 사마귀 2개
- 왼쪽 1st toe 사마귀 5개 이상, 왼쪽 2nd toe 5개, 냉동
- 일상생활 불편
○ 치료
- 자14-1가 티눈제거술(전기소작,냉동응고술 또는 약물밀봉대)
□ 심사결과
○ 동 건은 일상생활에 불편이 있는 다발부위 수개의 사마귀(오른쪽 발바닥 1개, 왼쪽 발바닥 2개,
왼쪽 발가락 5개 이상)를 제거한 것으로 진료기록상 증상 및 부위 참조 업무 또는 일상생활에 지장이 있는 것으로 판단되어 보건복지부고시 제2016-22호 및 제2000-73호에 의거 급여 대상으로 인정함.
또한 산정방법에 따라 동일부위에서의 시술개수 참조하여 오른쪽 발바닥 100%, 왼쪽 발바닥 150%,
왼쪽 발가락 최대 200%를 합산하여 자14-1가 티눈제거술(전기소작,냉동응고술 또는 약물밀봉대) 450%는 인정함
□ 관련근거
○ 사마귀제거술의 급여여부 및 수가 산정방법 (보건복지부고시 제2016-22호, 2016.12.1.)
: 사마귀제거술은 업무 또는 일상생활에 지장을 초래하는 경우 요양급여하며, 자14-1 티눈제거술로 준용 산정하되, 수가 산정방법은 다음과 같이함.
- 다 음 -
가. 동일부위에 근접하고 있는 2개 이상을 동시에 제거하는 경우에는 제1의 것은 100%, 제2의 것부터는 50%를 산정하되 최대 200%를 산정함.
나. 동일부위의 범위는 다섯 손가락, 다섯 발가락을 각각 하나의 범위, 손바닥과 손등을 합쳐서 하나의 범위, 발바닥과 발등을 합쳐서 하나의 범위로 함.
○ 발바닥에 생긴 사마귀 또는 티눈제거의 급여여부 (보건복지부 고시 제2000-73호, 2000.12.30.)
- 사마귀 또는 티눈이 손등이나 전박부에 생길 경우에는 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 것으로 간주하여
국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [별표2] 비급여대상. 1-나에 의거 비급여대상이나, 발바닥, 발가락, 발 등에 생겨 보행이나 신을 신는데 통증이나 불편을 줄 경우에는 동 사마귀 제거 또는 티눈 제거는 급여대상이 됨.
4.바이러스 사마귀 상병으로 날짜를 달리하여 다발 부위에서 시행한 자14-1가 티눈제거술 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 16세/남
○ 입(내)원일수: 외래 2일
○ 상병명: 바이러스 사마귀
○ 주요청구내역
(9/5)자14-1가 티눈제거술(전기소작,냉동응고술 또는 약물밀봉대) (N0143) 1×2×1
(9/21)자14-1가 티눈제거술(전기소작,냉동응고술 또는 약물밀봉대) (N0143) 1×2×1
▶전체 인정
□ 진료내역
○ 증상
- (9/5)우측엄지손가락 사마귀 1개, 좌측엄지손가락 사마귀 1개, 생활불편
(9/21)우측엄지손가락 사마귀 1개, 좌측엄지손가락 사마귀 1개, 생활불편
우엄지는 오늘로 종결
○ 치료
- (9/5) 티눈제거술(전기소작,냉동응고술 또는 약물밀봉대)
(9/21) 티눈제거술(전기소작,냉동응고술 또는 약물밀봉대)
□ 심사결과
○ 동 건은 좌측 및 우측 엄지손가락에 있는 각각의 사마귀 1개를 제거한 것으로 진료기록상 생활 불편 등의
내용 확인되어 보건복지부고시 제2016-22호에 의거 급여 대상으로 인정함.
또한 타 범위(좌측 및 우측 엄지손가락)에 해당되는 각각의 사마귀 1개를 2회에 걸쳐 제거한 것으로
산정방법에 따라 자14-1가 티눈제거술(전기소작,냉동응고술 또는 약물밀봉대)는 200%씩 2회(9/5, 9/21) 인정함
□ 관련근거
○ 사마귀제거술의 급여여부 및 수가 산정방법 (보건복지부고시 제2016-22호, 2016.12.1.)
: 사마귀제거술은 업무 또는 일상생활에 지장을 초래하는 경우 요양급여하며,
자14-1 티눈제거술로 준용 산정하되, 수가 산정방법은 다음과 같이함.
- 다 음 -
가. 동일부위에 근접하고 있는 2개 이상을 동시에 제거하는 경우에는 제1의 것은 100%,
제2의 것부터는 50%를 산정하되 최대 200%를 산정함.
나. 동일부위의 범위는 다섯 손가락, 다섯 발가락을 각각 하나의 범위, 손바닥과 손등을 합쳐서 하나의 범위,
발바닥과 발등을 합쳐서 하나의 범위로 함.
5.티눈 및 굳은살 상병으로 다수 시행한 자14-1가 티눈제거술 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 44세/여
○ 입(내)원일수: 외래 1일
○ 상병명: 티눈 및 굳은살
○ 주요청구내역
자14-1가 티눈제거술(전기소작,냉동응고술 또는 약물밀봉대) (N0143) 1×4×1 ▶ 인정
□ 진료내역
○ 진단명
- 티눈 및 굳은살(L84)
○ 증상
- 좌측발바닥에 티눈 3개, 통증
- 우측발바닥에 티눈 3개, 통증
○ 치료
- 티눈제거술(전기소작,냉동응고술 또는 약물밀봉대)
□ 심사결과
○ 동 건은 통증이 있는 좌측 및 우측 발바닥에 생긴 티눈 각각 3개씩 제거한 것으로 진료기록상 증상 및 부위 참조 업무 또는 일상생활에 지장이 있는 것으로 판단되어 보건복지부 고시 제2000-73호에 의거 급여 대상으로 인정함. 또한 산정방법에 따라 타 범위에 해당 되는 좌측 및 우측 족부 당 200%씩 산정하여 자14-1가 티눈제거술(전기소작,냉동응고술 또는 약물밀봉대) 400%는 인정함
□ 관련근거
○ 티눈이 수개처에 있는 경우 수기료 산정방법 (보건복지부 고시 제2000-73호, 2000.12.30.)
- 수부 또는 족부 티눈이 수개처에 있어 자14-1 티눈제거술 실시 시 제1의 것은 100%,
제2의 것부터는 50%를 산정하되 최대 200%까지 산정하며, 발등(손등)과 발가락(손가락)사이에 발생한 티눈은 타 범위로 간주하여 소정금액을 각각 산정함
○ 발바닥에 생긴 사마귀 또는 티눈제거의 급여여부 (보건복지부 고시 제2000-73호, 2000.12.30.)
- 사마귀 또는 티눈이 손등이나 전박부에 생길 경우에는 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 것으로 간주하여
국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [별표2] 비급여대상. 1-나에 의거 비급여대상이나, 발바닥, 발가락, 발 등에 생겨 보행이나 신을 신는데 통증이나 불편을 줄 경우에는 동 사마귀 제거 또는 티눈 제거는 급여대상이 됨.
6.십자인대재건술 시 기본 삽입구 이외 추가 삽입구 이용 관련 ‘자88주 십자인대성형술-복잡’ 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 16세/남
○ 입(내)원일수: 입원 10일
○ 상병명: 전십자인대의 파열
○ 주요청구내역
ACL TIGHTROPE 전규격 1×2×1
관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용 1×1×1
자88주 십자인대성형술-복잡(N0881) 1×1×1 ▶ 인정
□ 진료내역
○ 수술기록지(2018.6.21)
<수술 전 진단명>
Lt. knee ACL rupture
<수술명>
Lt. knee Arthroscopic ACL reconstruction with auto hamstring tendon
□ 심사결과
○ 영상자료 확인결과 AM portal에서 관절경을 보면서 guide와 reamer를 another far AM portal로 삽입하여
대퇴터널을 만든 소견 확인되어 기본 삽입구 이외 추가로 별도의 전내측 삽입구를 이용한 인대 재건술로
행정해석 보험급여과 - 2502호에 의거 자88주 십자인대성형술-복잡은 인정함.
□ 관련근거
○ 자88 십자인대성형술 (행정해석 보험급여과 - 2502호, 2014.8.1.)
복잡기준에 해당하는 경우는 아래와 같으며, 제시한 기준 중 하나이상을 만족하는 경우 산정할 수 있음
-아 래-
- 십자인대성형술을 시행하였으나 합병증 등으로 일정기간 경과 후 동일 부위에 해당 수술을 다시 시행
하는 경우
- 아래의 복잡한 술식을 시행한 경우
* 인대 잔존 술식
* 기본 삽입구 이외 추가로 별도의 전내측 또는 전외측 삽입구를 이용한 인대 재건술
* 이중 다발을 이용한 인대 재건술
- 2개 이상의 인대를 동시에 재건한 경우
7.십자인대 재파열 병변 재건 후 산정한 ‘자88주 십자인대성형술-복잡’ 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 36세/남
○ 입(내)원일수: 입원 12일
○ 상병명: 전십자인대의 파열
내측반달연골의 찢김
○ 주요청구내역
TIBIALIS TENDON 1×1×1
APIS LIGAMENT SCREW 1×1×1
APIS SPIKED WASHER 1×1×1
ACL TIGHTROPE 전규격 1×1×1
BIOCOMPOSITE INTERFERENCE SCREW 1×1×1
관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용 1×1×1
자82가 반월판연골절제술(내측 또는 외측) 1*0.5*1
자88주 십자인대성형술-복잡(N0881) 1×1×1 ▶ 인정
□ 진료내역
○ 수술기록지(2018.5.4.)
<수술 전 진단명>
-Rt. knee MM complex tear, ACL re-rupture
<수술명>
-Rt. knee ACL re-reconstruction
-Rt. knee arthroscopic subtotal MM menisectomy
□ 심사결과
○ 동 건은 우측 전방십자인대 재파열 병변에 대한 재건술 시행으로 행정해석 보험급여과 - 2502호에 의거
자88주 십자인대성형술-복잡은 인정함
□ 관련근거
○ 자88 십자인대성형술 (행정해석 보험급여과 - 2502호, 2014.8.1.)
: 복잡기준에 해당하는 경우는 아래와 같으며, 제시한 기준 중 하나 이상을 만족하는 경우 산정할 수 있음
-아 래-
- 십자인대성형술을 시행하였으나 합병증 등으로 일정기간 경과 후 동일 부위에 해당 수술을 다시 시행
하는 경우
- 아래의 복잡한 술식을 시행한 경우
* 인대 잔존 술식
* 기본 삽입구 이외 추가로 별도의 전내측 또는 전외측 삽입구를 이용한 인대 재건술
* 이중 다발을 이용한 인대 재건술
- 2개 이상의 인대를 동시에 재건한 경우
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