진료심사평가위원회 심의사례 공개 (총 5개 항목)- 2018. 12. 31. 공개

심사평가원, 2018년 11월 진료심사평가위원회 심의사례 공개

 

□ 건강보험심사평가원(원장 김승택)은 '18년 11월 진료심사평가위원회에서 심의한 5개 항목의 심의사례를

   12월 31일(월) 홈페이지를 통해 공개한다.

 

□ 이번에 공개된 심의사례 중 ‘진료기록 및 영상자료 등 요양기관 제출자료 참조 요추후방고정술 요양급여

    인정여부’의   경우 

  ○ '요천부 전방전위증, 요천부 척추협착' 등의 상병으로 허리 및 양쪽 하지 통증이 있어 약물치료, 물리치료

    등 보존적 치료에도 불구하고 임상증상이 지속되어 시행한 요추후방고정술의 요양급여에 대하여 심의

    했다. 

  ○ 진료심사평가위원회 심의결과, A사례(여/62세)는 넘어져 허리 및 하지 통증이 있었고 2개월간 신경차단

     술 1회, 지속적 약물치료, 주3회 외래 물리치료, 한방치료 등 보존적 치료에도 불구하고 임상증상이 지속

     되어 제4~5 요추후방고정술을 실시한 사례로  

   - 요양기관에서 제출한 MRI, 방사선 사진 등에서 중등도 이상의 추간공 협착과 우측 후관절 낭종 및 제4~5

      요추부의 전방전위증이 확인되었고 

  ○ B사례(남/62세)는 허리 및 양쪽 허벅지 통증으로 약 2년간 보존적 치료를 받아왔으며, 3~4개월 전부터

     신경차단술, 지속적 약물치료, 물리치료 등 보존적 치료 및 입원치료에도 불구하고 임상증상이 지속되어

     제4~5 요추후방고정술을  실시한 사례로  

   - 요양기관에서 제출한 MRI, 방사선 사진 등에서 중등도 이상의 추간공 협착과 제4~5 요추부의 전방전위증

     이 확인되었다. 

  ○ 따라서, 척추요합술시 사용하는 고정기기의 인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호, 2015. 8. 1.시행)에

     의거 급여기준에 부합하여 요양급여로 인정했다.

 

□ 이밖에 2018년 11월 진료심사평가위원회에서 심의한 세부 내용은 건강보험심사평가원 홈페이지*와 요양기관업무포털**에서 조회할 수 있다.

 

   * 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)제도·정책>보험인정기준>심의사례공개

   ** 요양기관업무포털(http://biz.hira.or.kr)>심사기준종합서비스>기준>심사기준>공개심의사례

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진료심사평가위원회 심의사례 공개 (총 5개 항목)- 2018. 12. 31. 공개
1 진료내역 및 영상자료 등 요양기관 제출자료 참조 요추후방고정술 요양급여 인정여부
2 Eculizumab 주사제(품명: 솔리리스주) 요양급여대상 인정여부
3 조혈모세포이식 요양급여대상 인정여부
4 심실 보조장치 치료술(VAD) 실시기관 승인 및 대상자 요양급여 여부
5 인공심폐순환 하 동맥간우회로조성술, 인공판막치환술시 사용한 TENTACLES 치료재료 인정여부

1. 진료내역 및 영상자료 등 요양기관 제출자료 참조 요추후방고정술 요양급여 인정여부
○ A사례
■ 청구내역 (여/62세)
- 청구 상병명: 요추 및 골반의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장
척추협착, 요천부, 척추전방전위증, 요천부
- 주요 청구내역 :
자46나(3)주2 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-요추-Cage를이용한추체간유합술 1*1*1
ILIAD SPINAL SYSTEM-ROD 전규격 (F0016053) 1*2*1
ILIAD SPINAL SYSTEM-SCREW SET 전규격 (F0018073) 1*4*1
ANYPLUS PLIF PEEK CAGE 전규격 (F0101368) 1*2*1
척추 및 척추수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 (N0051006) 1*1*1
■ 진료내역
[주호소] LBP and buttock Rt lower ext pain
[현병력] 2개월전 넘어짐 (주저앉은 다음 발생)
[MRI] L4-5 : Bulging disc, Small Rt foraminal disc protrusion Spondylolisthesis (grade 1)
Severe facet OA with subluxation (R/L), A few small Rt facet synovial cyst Ligamentum flavum thickening
→ Severe central canal stenosis, B neural foraminal stenosis (Rt: severe, Lt: moderate)
[진단명] Spinal stenosis with degenerative spondylolisthesis on L4-5, Facet cyst on L4-5 Rt
[수술명] PLIF (post app. lumbar interbody fusion) with transpedicular screw fixation on L4-5 both
■ 심의내용 및 심의결과
○ 이 사례는 요추 및 골반의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장, 척추 협착 및 척추전방전위증 상병에
제4-5 요추부 후방 요추체간 유합술(PLIF) 시행 후 자46나(3)주2 척추고정술-후방고정-요추-cage를이용한
체간유합술×100% 와 ROD×2, SCREW SET×4, CAGE×2 를 청구한 건으로,
○ 제출된 진료기록 및 영상자료 참조, 평면 방사선 사진에서 제4-5요추간 불안정성은 확인되지 않으나,
2018. 4. 23. 촬영한 MRI 상 중등도 이상의 추간공 협착과 우측 후관절 낭종, 제4-5 요추부의 전방전위
증 확인되어 제4-5 요추부에 시행한 자46나(3)주2 척추고정술-후방고정-요추-cage를이용한추체간유합
술 ×100% 와 관련 치료재료 및 마취료 모두 인정함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등
○ 척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호, 2015. 8. 1.시행)
○ 척추경나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호, 2015. 8. 1.시행)

○ 「척추유합술시 사용하는 고정기기 인정기준」에서 ‘분절간 불안정성’에 대한 방사선적 진단기준
(심사지침, 외부공개, 2010. 2. 1.시행)

○ B사례
■ 청구내역(남/62세)
- 청구 상병명: 척추협착, 요추부, 척추전방전위증, 요추부
- 주요 청구내역 :
자46나(3)주2 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-요추-Cage를이용한추체간유합술 1*1*1
XIA ROD 전규격 (F0016101) 1*2*1
XIA SCREW SET 전규격 (F0018032) 1*4*1
척추 및 척추수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 (N0051006) 1*1*1
■ 진료내역
[주호소] 허리~양쪽 허벅지까지 당기고 아파요
[현병력] 16년 8월부터 주사 맞고 지내다가 MRI, CT, X-ray 찍고 수술권유 받아 검사하기 위해 입원
[이학적검사] SLRT (-/-)
Motor : ADF G 5/5, EHL G 4/4
[MRI] Combined reading of CT and MRI L-spine (2018.6.11.)
- SPL, L4 on L5, type Ⅲ, G1
- Diffuse bulging disc, L2-3 to L4-5
: indentation of thecal sac, moderate to severe, esp. L4-5
: compression of both L5 nerve root
- Broad based herniation, L5-S1, central to Rt.foraminal
: contact with Rt.S1 nerve root
- Spinal stenosis
: central, L4-5, severe
[진단명] Spondylolisthesis, lumbar region
[수술명] PLIF L4-5 (급여 screw)
■ 심의내용 및 심의결과
○ 이 사례는 척추협착 및 척추전방전위증 상병에 제4-5 요추부 후방 요추체간 유합술(PLIF) 시행 후 자46
나(3)주2 척추고정술-후방고정-요추-cage를이용한추체간유합술×100% 와 ROD×2, SCREW SET×4를
청구한 건으로,
○ 제출된 진료기록 및 영상자료 참조, 평면 방사선 사진에서 제4-5요추간 불안정성은 확인되지 않으나
2018. 6. 11. 촬영한 MRI 상 중등도 이상의 추간공 협착과 제4-5 요추부의 전방전위증 확인되어, 제
4-5 요추부에 시행한 자46나(3)주2 척추고정술-후방고정-요추-cage를이용한추체간유합술×100% 와
관련 치료재료 및 마취료 모두 인정함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등
○ 척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호, 2015. 8. 1.시행)
○ 척추경나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호,

    2015. 8. 1.시행)
○ 「척추유합술시 사용하는 고정기기 인정기준」에서 ‘분절간 불안정성’에 대한 방사선적 진단기준
(심사지침, 외부공개, 2010. 2. 1.시행)
[2018. 11. 8. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

5. 인공심폐순환 하 동맥간우회로조성술, 인공판막치환술시 사용한 TENTACLES 치료재료 인정여부
■ 청구내역
○ A사례(남/56)
- 청구 상병명: 기타 형태의 협심증, 출혈이 있는 급성 위궤양, 상세불명의 합병증을 동반한 2형 당뇨병,
                    기타 및 상세불명의 원발성 고혈압
- 주요 청구내역
자164가(1)(라) 동맥간우회로조성술(대동맥-관동맥간)[자가혈관채취료포함]-단순(4개소이상) (O1649200) 1*1*1
[흉부외과 전문의]
자189 인공심폐순환[1회당] [흉부외과 전문의] (O1890200) 1*1*1
자191 국소관류[1회당] [흉부외과 전문의] (O1910200) 1*1*1
TENTACLES 전규격 (G5301071) 1*1*1

○ B사례(여/70)
- 청구 상병명: 대동맥판협착, 죽상경화성 심장병, 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압, 합병증을 동반하지
않은 2형 당뇨병
- 주요 청구내역
자164가(1)(나) 동맥간우회로조성술(대동맥-관동맥간)[자가혈관채취료포함]-단순(2개소) (O1640200) 1*1*1
[흉부외과 전문의]
자179다 인공판막치환술(대동맥판) [흉부외과 전문의 제2의수술(종병이상)] (O1793204) 1*1*1
자189 인공심폐순환[1회당] [흉부외과 전문의] (O1890200) 1*1*1
자191 국소관류[1회당] [흉부외과 전문의] (O1910200) 1*1*1
TENTACLES 전규격 (G5301071) 1*1*1

○ C사례(남/72)
- 청구 상병명: 폐쇄부전이 있는 승모판협착, 삼첨판폐쇄부전, 상세불명의 합병증을 동반한 2형 당뇨병,
상세불명의 욕창궤양 및 압박부위
- 주요 청구내역
자179나 인공판막치환술(승모판) [흉부외과 전문의] (O1792200) 1*1*1
자178가 판막성형술(삼첨판) [흉부외과 전문의 제2의수술(종병이상)] (O1781204) 1*1*1
자189 인공심폐순환[1회당] [흉부외과 전문의] (O1890200) 1*1*1
자191 국소관류[1회당] [흉부외과 전문의] (O1910200) 1*1*1
TENTACLES 전규격 (G5301071) 1*1*1

■ 심의결과 및 심의내용
○ 이 건(3사례)는 동맥간우회로조성술 또는 인공판막치환술을 시행하고, 해당 수술료와 치료재료 TENTACLES(G5301071)을 청구한 사례로, 진료내역 확인 결과 인공심폐순환 하 해당 수술을 시행하면서 「OFF-PUMP용POSITIONER」인 TENTACLES을 사용한 것으로 확인됨.

이에, ‘자189 인공심폐순환’ 하 ‘자164동맥간우회로조성술 (대동맥-관동맥간)’ 또는 ‘자179 인공판막치환술(대동맥판)’ 시 사용한 TENTACLES인정여부에 대하여 심의함
○ 치료재료 TENTACLES은 음압을 기반으로 심장흡착을 가능하게 하여 심장수술시 심장의 위치조정, 고정
및 유지를 위해 사용하는 기구로,「OFF-PUMP용 POSITIONER」품목군(중분류명)으로 요양급여등재되어있고, 최초 등재당시 기존의「OFF-PUMP용 POSITIONER」해당 품목과 비용·효과, 기능 등이 유사하여 동일 품목군(동일 상한금액)으로 등재되었음
*OFF-PUMP: 무인공심폐순환, on-PUMP: 인공심폐순환
○ 관련 교과서 및 임상연구문헌 등에 따르면, “suction-driven heart positioning device”(흡인을 통한 심장위치조정기구)는 OFF-PUMP 수술에서 심장의 측면·후면부위 시야확보를 위한 위치 조정시 혈류역학적 충격을 최소화함으로써 혈류역학적 안정성을 유지시키는데 필수적인 치료재료임
극히 일부의 임상연구문헌에서 OFF-PUMP용으로 디자인된 치료재료 “beating heart positioner”를 on-PUMP수술에 사용한 것이 확인되기는 하나, ON-PUMP 수술시「OFF-PUMP용 POSITIONER」는 필수적인 치료재료로 보기 곤란하므로 on-PUMP 수술에 사용한 TENTACLES은 인정하지 아니함
다만, ON-PUMP beating heart CABG와 같이 「OFF-PUMP용 POSITIONER」가 반드시 필요한 경우에
는 사례별로 인정함
○ 따라서 이 건(3사례)은 진료내역 등을 참조하여 아래와 같이 결정함
                                          - 아 래 -
▶ A사례(남/56)
- 기타 형태의 협심증 상병으로, ‘자164가(1)(라) 동맥간우회로조성술(대동맥-관동맥간)[자가혈관채취
료포함]-단순(4개소이상)’을 시행하고, TENTACLES(G5301071)을 청구한 사례임
진료내역 확인 결과, ‘자189 인공심폐순환’ 하 「OFF-PUMP용 POSITIONER」인 TENTACLES을 사용
한 것으로 확인되는바, ON-PUMP 수술에 필수적인 치료재료로 보기 곤란하므로, 청구한 TENTACLES 치료재료는 인정하지 아니함
▶ B사례(여/70)
- 대동맥판협착 상병으로, ‘자164가(1)(나) 동맥간우회로조성술(대동맥-관동맥간)[자가혈관채취료포함]-
단순(2개소)’, ‘자179다 인공판막치환술(대동맥판)[제2의수술]’을 시행하고, TENTACLES(G5301071)을
청구한 사례임
진료내역 확인 결과, ‘자189 인공심폐순환’ 하 「OFF-PUMP용 POSITIONER」인 TENTACLES을 사용한
것으로 확인되는바, ON-PUMP 수술에 필수적인 치료재료로 보기 곤란하므로, 청구한 TENTACLES 치료재료는 인정하지 아니함
▶ C사례(남/72)
- 폐쇄부전이 있는 승모판협착 상병으로, ‘자179나 인공판막치환술(승모판)’, ‘자178가 판막성형술(삼첨판)][제2의수술]’을 시행하고, TENTACLES(G5301071)을 청구한 사례임
진료내역 확인 결과, ‘자189 인공심폐순환’ 하 「OFF-PUMP용 POSITIONER」인 TENTACLES을 사용한 것으로 확인되는바, ON-PUMP 수술에 필수적인 치료재료로 보기 곤란하므로, 청구한 TENTACLES 치료재료는 인정하지 아니함
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
○ Sellke F.W, et al. Sabiston and Spencer’s surgery of the chest. Ninth Edition. Elsevier. 2016.
○ Igo B. Ribeiro, et al. Atlas of Cardiac Surgical Techniques. Elsevier. 2018.
[2018. 9. 7. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]