2019년 의정부지원 선별집중심사 대상 안내 심사평가1부, 심사평가2부2019-02-18
2019년 의정부지원 선별집중심사 안내
2019년 의정부지원의 선별집중심사 대상 및 세부내역을 아래와 같이 안내드립니다.
선별집중심사는 진료비 규모가 급격하게 증가되거나 사회·정책적으로 진료행태의 개선이 필요한 의료서비스 항목을 선정하여 사전에 알리고, 집중심사를 실시함으로써 요양기관 스스로 진료행태를 개선할 수 있도록 유도하는 사전 예방적 심사제도입니다.
선별집중심사 대상으로 선정된 항목들은 추후 모니터링 등을 통해 주의통보, 자료요청 등 집중심사가 이루어질 수 있으므로 심사결정통보서 및 심사보완자료요청 등을 잘 확인하시어 자율적 진료행태 개선과 국민의료의 질향상을 도모할 수 있도록 많은 관심과 협조 부탁드립니다.
- 아 래 -
▢ 대상 요양기관
❍ 종합병원, 병원, 의원, 한방병원, 치과대학부속 치과병원, 치과병원, 치과의원
▢ 대상항목
❍ 본·지원 공통항목인 종합병원 10항목, 병·의원 5항목 선정
연번 | 항목 | 종합병원 (10) | 병∙의원 (5) | 비고 |
1 | 척추수술 | ○ | ○ | 유지 |
2 | Cone Beam CT (치과분야) | ○ | ○ | 유지 |
3 | 유전성 및 비유전성 유전자검사 | ○ |
| (종합병원) 신설 |
4 | 경피적관상동맥중재술 (PCI) | ○ |
| 재선정 |
5 | 전산화단층영상진단 (2회 이상) | ○ |
| 유지 |
6 | 비타민D검사 | ○ |
| 신설 |
7 | 골다공증치료제 | ○ |
| 신설 |
8 | 향정신성의약품 장기처방 (31일 이상) | ○ | ○ | 유지 |
9 | 견봉성형술 및 회전근개파열복원술 | ○ |
| 유지 |
10 | 응급의료관리료 | ○ |
| 신설 |
11 | 약제다품목처방 |
| ○ | (병·의원) 신설 |
12 | 한방병원입원 (근골격계) |
| ○ | 유지 |
[종합병원]
종합병원은 10항목으로 응급의료관리료, 비타민D검사, 골다공증치료제, 유전성 및 비유전성 유전자 검사가
신규항목으로 선정되었습니다.
연번 | 선정분류 | 항목 | 비고 |
1 | 심사상 문제 | 척추수술 | 유지 |
2 | 경피적관상동맥중재술(PCI) | 재선정 | |
3 | 응급의료관리료 | 신규 | |
4 | 진료비 증가 | Cone Beam CT(치과분야) | 유지 |
5 | 전산화단층영상진단(2회 이상) | 유지 | |
6 | 비타민D검사 | 신규 | |
7 | 골다공증치료제 | 신규 | |
8 | 견봉성형술 및 회전근개파열복원술 | 유지 | |
9 | 사회적 이슈 | 향정신성의약품 | 유지 |
10 | 유전성 및 비유전성 유전자 검사 | 신규 |
[병·의원]
병·의원은 5항목으로 약제다품목처방(19세이상 12품목, 18세이하 9품목)이 신규항목으로 선정되었습니다.
연번 | 선정분류 | 항목 | 비고 |
1 | 심사상 문제 | 척추수술 | 유지 |
2 | 한방병원 입원(근골격계) | 유지 | |
3 | 진료비 증가 | Cone Beam CT(치과분야) | 유지 |
4 | 사회적 이슈 | 향정신성의약품 | 유지 |
5 | 약제다품목처방(9품목, 12품목) | 신규 |
- 종합병원(Cone Beam CT[치과] 제외): 031-830-9649
- 병·의원, 종합병원 Cone Beam CT[치과]: 031-830-9665
□ 항목별 세부사항
연번 | 대상항목 | 심사대상 | |
1 | 척추수술 |
○ 심사기준: 척추측만증수술의 수기료 산정방법 (고시 제2017-118호, ‘17.7.1.) 등 | |
2 | Cone Beam CT[치과분야] |
○ 심사기준: Cone Beam 전산화단층영상진단의 급여기준 (고시 제2017-173호, ‘17.10.1.) | |
3 | 유전성 및 비유전성 유전자검사 |
○ 심사기준: 유전성 유전자검사 항목별 유전자 종류 및 비유전성 유전자검사 항목별 유전자 종류 (고시 제2017-170호, ‘17.10.1.) | |
4 | 경피적관상동맥중재술(PCI) |
○ 심사기준: 자656 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술 시 스텐트의 급여기준 (고시 제2018-281호, ‘19.1.1.) | |
5 | 전산화단층영상진단 (CT, 2회 이상) |
○ 심사기준: 다245 일반 전산화단층 영상진단(CT)의 급여기준 (고시 제2018-254호, ‘19.1.1.) | |
6 | 비타민D검사 |
○ 심사기준: 비타민D 검사의 급여기준 (고시 제2017-265호, ‘18.1.1.) | |
7 | 골다공증치료제 |
○ 심사기준: [일반원칙] 골다공증치료제 (고시 제2018-253호, ‘18.12.1.) | |
8 | 향정신성약물 장기처방 (31일 이상) |
○ 심사기준: [일반원칙] 향정신성약물 (고시 제2018-18, ‘18.02.01.시행) | |
9 | 견봉성형술 및 회전근개파열복원술 |
○ 심사기준: - 자93-1 견봉성형술 및 회전근개파열복원술의 수가산정방법 (심사지침, ‘11.3.1.) - 자93-1나(2)견봉성형술 및 회전근개파열복원술 (행정해석 보험급여과-2502호, ‘14.8.1.) | |
10 | 응급의료관리료 |
○ 심사기준: 응급의료관리료 산정기준 (고시 제2015-241호, ‘16.1.1.) | |
11 | 약제 다품목 처방 | ○ 대상: 19세 이상 수진자 12품목이상 원외처방건 ○ 대상: 18세 이하 수진자 9품목이상 원외처방건 ○ 심사기준: 국민건강보험 요양급여기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 3. 약제의 지급 | |
12 | 한방병원 장기입원(근골격계) | ○ 대상: 주상병이 근골격계 질환인 한방병원 한방입원·의과입원 ○ 심사기준: 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙
|
□ 항목별 세부 심사기준
※ 상세내역은 [별첨] 참조
1. | 척추수술 | 1 |
| ○ 자44 척추변형에 척추관절고정[기기, 기구 사용 고정 포함] ○ 자45 척추제제거술 ○ 자46 척추고정술[기기, 기구 사용 고정 포함] ○ 자47 경피적척추성형술[방사선료 포함] ○ 자47-1 경피적척추후굴풍선복원술[방사선료 포함] ○ 자49 추간판제거술[척추후궁절제술 포함] ○ 자49-1 척추후궁절제술 ○ 기타 척추 관련 수술 관련 치료재료 등 | 2 2 3 8 8 9 12 12 |
2. | Cone Beam CT (치과분야) | 14 |
3. | 유전성 및 비유전성 유전자검사 | 16 |
4. | 경피적관상동맥중재술(PCI) | 17 |
5. | 전산화단층영상진단 (CT, 2회 이상) | 19 |
6. | 비타민D검사 | 22 |
7. | 골다공증치료제 | 22 |
8. | 향정신성약물 장기처방 (31일 이상) | 24 |
9. | 견봉성형술 및 회전근개파열복원술 | 25 |
10. | 응급의료관리료 | 26 |
11. | 약제 다품목 처방 | 26 |
12. | 한방병원 장기입원(근골격계) | 27 |
1-1). 척추수술 : 자44 척추변형에 척추관절고정[기기, 기구 사용 고정 포함] |
❍ 요추퇴행성후만증(LDK)수술의 인정기준(고시 제2007-77호, ’07.8.30.) 요추퇴행성후만증(Lumbar degenerative kyphosis, LDK) 수술은 다음의 가, 나 조건을 모두 충족한 경우에 인정함. - 다 음 - 가. 의무기록지와 동영상에서 아래 임상증상이 3개 이상 확인된 경우 1) 기립 및 보행 중 체간의 구부러짐(stooping) 2) 무거운 물건 들기의 장애 3) 주관절부의 굳은 살 형성 4) 언덕길 또는 계단 보행 장애 나. 기립 전신 척추 방사선 사진 (Standing whole spine)에서 국소적 후만 변형(또는 0도 이상의 요추부 후만 변형)과 시상 불균형 (sagittal imbalance)의 소견이 확인되며, 골다공성 압박 골절이 없는 경우
❍ 요추퇴행성후만증수술 인정기준 중 기립전신척추 방사선사진의 적용기준(심사지침, ’11.3.1.) 「요추퇴행성후만증(Lumbar Degenerative Kyphosis, LDK)수술의 인정기준」에 있는 기립전신척추 방산선사진은 서있는 상태에서 경추부에서 골반부까지 포함된 전척추(Standing whole spine)를 촬영한 방사선사진을 말하며, 부위별로 촬영한 방사선사진으로 전척추상태를 확인하는 방식은 시상면불균형(sagittal imbalance)를 정확하게 측정할 수 없으므로 기립전신척추 방사선사진으로 보지 아니함. |
1-2). 척추수술 : 자45 척추체제거술 |
❍ 여러 level 시행한 자45 척추체제거술의 수기료 산정방법(고시 제2007-77호, ’07.8.30.) 자45 척추체제거술(Vertebral Corpectomy)을 여러 level 시행한 경우 제1부위는 소정점수의 100%, 제2부위 부터는 50%씩 산정하되, 최대 200%까지 산정함.
❍ 추체보강용 SET 급여기준(고시 제2017-173호, ’17.10.1.) 추체보강용SET(EXPANDABLE TYPE, MESH TYPE)는 자가골 이식이 어려운 다음의 적응증에서 1개 이상의 척추체전제거술 시 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 적응증 1) 흉요추부의 골절, 기형 또는 종양 2) 경추부의 골절, 기형, 종양 또는 척수압박 3) 척추 결핵 나. 상기 가.의 적응증에도 불구하고 화농성 병소의 경우는 인정대상에서 제외함. |
1-3). 척추수술 : 자46 척추고정술[기기, 기구 사용 고정 포함] |
❍ 추간판제거술 및 척추고정술 동시 시행 시 수기료 산정방법 (고시 제2018-281호, ’19.1.1.) 1. 자49 추간판제거술과 자46 척추고정술을 동시 실시 시 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침] (5)에 의거 주된 수술 100%, 그 외 수술 50% [종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함. 2. 다만, 추간판제거술을 여러 Level 시행한 경우 제1부위는 100%, 제2부위부터는 50%씩 산정하되, 최대 200%까지 산정하고 자46 척추고정술은 여러 척추를 고정하더라도 Level 불문하고 소정점수의 50% [종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]만 산정함.
❍ 척추고정술을 동일 병소에 대하여 같은날 전․후방으로 시술 시 진료수가 산정방법 (고시 제2014-126호, ’14.8.1.) 1. 척추고정술은 동일 병소에 대하여 같은 날 전·후방으로 절개 부위를 달리하여 시술하였더라도 동일 마취하에 연속하여 수술을 하는 것이므로 주된 수술 100%, 그외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함) 은 70%]를 산정함. 다만, 질환의 상태에 따라 부득이하게 동일병소에 전·후방으로 접근한 척추고정술은 다음의 경우에 한하여 각각의 소정금액을 산정함. - 다 음 - 가. 골절탈구 또는 척추관침습이 50% 이상이거나 상, 하 종판을 포함한 전체 추체의 분쇄로 전방 보강이 필요한 경우 나. 추체의 상당 부분을 침습한 종양 또는 감염성 질환 다. Grade Ⅱ이상의 척추전방전위증 2. 미세침습(경피적 등) 척추경나사못고정술을 시행하는 경우에는 위“1” 본문의 규정에 의하여 산정함.
동시에 2가지이상의 척추수술 시행 시 수가 산정방법(고시 제2018-281호, ’19.1.1.) 1. 자46 척추고정술과 자45 척추체제거술, 또는 전방 척추고정술과 후방 척추고정술, 또는 자49 추간판제거술과 척추고정술을 동시 실시 시 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수」제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침] (5)에 의거 주된 수술 100%, 그외 수술 50% [종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함.
2. 다만, 기기고정을 위한 추체 일부소파술이나 후궁 일부 절제의 경우에는 척추고정술 수기료만 산정함.
❍ 인공디스크를 이용한 추간판전치환술의 급여기준 (고시 제2016-69호, ’16.5.15.) 인공디스크를 이용한 추간판전치환술은 자46가 척추전방고정술의 소정점수를 준용 산정하며, 급여 기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 경추 추간판전치환술 1) 적응증 18세 이상의 환자에서 제3-4경추간부터 제6-7경추간 사이의 한 분절 또는 인접한 두 분절에 국한된 병변 으로 6주이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고, 추간판탈출에 의한 척수증(myelopathy) 또는 신경 근증(radiculopathy)이 확인되는 경우(병변이 분명하게 확인되는 경우에 한하여 최대 2분절까지 시행 가능) 2) 금기증 가) 감염성 질환 나) 골다공증(T-score≤-2.5) : 이중 에너지 방사선 흡수법(Dual-Energy X-Ray Absorptiometry; DXA) 을 이용하여 중심골[요추(2부위 이상 측정값의 평균), 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 측정한 값 다) 굴신 방사선 사진상 해당 분절의 불안정성이 있거나, 분절 운동이 3도 이하인 경우 라) 연결성 골극(bridging osteophytes)이 있거나, 추간판 높이가 정상의 50%이상 감소된 경우 마) 후방 종인대, 후관절 또는 황색인대의 비후 소견이 있는 경우 바) 추간판의 퇴행성 변화가 다분절 (세분절 이상)에서 나타나는 경우 3) 치료재료 : 경추 인공디스크(cervical disc prosthesis)는 치료재료 급여, 비급여목록 및 급여상한금액 표에 의한 비급여대상임. 나. 요추 추간판전치환술 1) 적응증 25세 ∼ 60세의 환자에서 6개월 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 요통이 지속되며, L4-5 또는 L5-S1 중 단일 분절에 국한된 퇴행성 추간판 질환이 MRI와 통증유발 추간판조영술에서 확인되는 경우 (※ MRI의 T2 시상면 영상에서 추간판의 신호강도 저하 소견이 L4-5 또는 L5-S1중 단일 분절에만 국한하여 확인되고, 추간판조영술 검사 상 동 분절에서 동형 통증이 발생하는 경우) 2) 금기증 가) 골다공증(T-score≤-2.5) : 이중 에너지 방사선 흡수법(Dual-Energy X-Ray Absorptiometry; DXA) 을 이용하여 중심골[요추(2부위 이상 측정값의 평균), 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 측정한 값 나) 신경근 압박 소견이 있는 경우 다) 척추분리증, 척추 탈위증 또는 척추관 협착증 라) 후관절의 퇴행성 변화 또는 후궁 전절제술 후 상태 3) 치료재료 : 요추인공디스크(lumbar disc prosthesis)는 치료재료 급여, 비급여목록 및 급여상한금액 표에 의한 비급여대상임.
❍ 후관절 나사못(Facet screw)을 이용한 척추고정술 진료수가 산정방법 (고시 제2014-126호, ‘14.8.1.) 후관절 나사못(Facet screw)을 이용한 척추고정술은 자46나 척추후방고정술 소정점수의 50%를 산정하되, 동 재료를 이용한 척추편측(일측)고정술은 인정하지 아니함.
❍ 척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준 (고시 제2015-139호, ’15.8.1.) 척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 불안정성 척추골절 (1) 척추의 삼주(three column)가 모두 손상된 경우 (2) 방출성 척추골절로 인해 후만각 30도 이상 또는 압박율 40% 이상의 변형이 있거나, 척추관 침습이 50% 이상인 경우 (3) MRI상 후방인대복합체의 전체 구조의 손상이 확인된 경우 (4) 근력저하를 포함한 뚜렷한 신경학적 손상이 동반된 경우 (5) 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 동통 또는 신경증상을 동반한 후만각의 진행이 발생하는 경우 나. 골다공증성 골절(T-score ≤ -2.5) (1) 뚜렷한 신경학적 결손이 있는 경우 (2) 적절한 타 치료방법에도 불구하고, 심한 통증이 장기간 지속되며 변형의 진행으로 인해 교정이 필요한 경우 ※ 골다공증은 이중 에너지 방사선 흡수법(Dual-Energy X-Ray Absorptiometry; DXA)을 이용하여 중심골[요추(2부위 이상 측정값의 평균), 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 측정한 T-score≤-2.5인 경우다. 다. 척추 종양 라. 감염성 척추 질환 마. 척추 변형 (1) 특발성 척추측만증 (가)15세 미만의 환자에서 40도 이상의 만곡이 있는 경우 (나)성장이 끝난 환자에서 50도 이상의 만곡이 있는 경우 (다)흉추부의 전만곡이 동반된 경우 ※ 특발성 척추측만증에 inclinometer(경사측정기)로10도이상 경사나 늑골고 측정기로 3cm이상의 늑골 고가 확인되는 경우 흉곽성형술은 별도 인정함. (2) 퇴행성 측만증 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 척추관 협착증 증상이 지속되는 환자로서, 아래의 소견 중 2개이상이 확인되는 경우에 인정함. (가)방사선 사진 상 25도 이상의 측만 (나)20도 이하의 요추부 전만 (다)뚜렷한 회전 아탈구 다만, 과도한 장분절 고정의 경우는 각도의 측정이나 증상의 정도 판정, 전후방 유합술의 인정 등에서 보다 엄격하게 기준을 적용하기로 함. 바. 퇴행성 척추질환에 척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술시는 “척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준”에 해당되는 경우 인정함. 다만, cage와 병용 사용시는 질병의 정도 등 을 고려하여 사례별로 인정함. 사. Flexible rod system을 이용한 척추고정술은 척추 유합술과 동시에 시술한 경우에 한하여 인정하되, 인정 기준은 "척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준"에 따름.
❍ 척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준(고시 제2015-139호, ’15.8.1.) 1. 고정기기(Cage 단독사용 또는 Cage와 pedicle screw system 병용사용)를 이용한 척추유합술은 적절한 보존적 요법에도 불구하고 임상증상의 호전이 없는 다음의 경우에 인정함. - 다 음 - 가. 적응증 (1) 척추전방전위증 (2) 임상증상이 동반된 중등도(MRI상 신경공의 perineural fat의 소실이 확인된 경우) 이상의 추간공협착증 (3) 광범위한 후방감압술(편측 후관절의 전절제 및 양측후관절의 각 1/2이상 절제)이 불가피한 다음의 질환 ① 척추관협착증 ② 관혈적 수술후 재발한 추간판탈출증 (4) 3개월 이상의 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 요통이 지속되는 퇴행성 추간판질환 중 ① MRI상 퇴행성 변화가 1-2개 분절에만 국한되어 있으며, 뚜렷한 추간 간격 협소가 동반되고 추간판조영술 (discography)상 병변이 확인된 경우 ② 분절간 불안정성이 확인된 경우 나. 금기증 (1) 감염성 질환 (2) 이전의 추체간 유합술 부위 (3) 골다공증(T-score≤-2.5) : 이중에너지 방사선 흡수법(Dual-Energy X-Ray Absorptiometry; DXA)을 이용하여 중심골[요추(2부위 이상 측정값의 평균), 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 측정한 값 (Cage 단독사용 시에만 해당) ※ 상기 '1'항에 의한 기준은 모든 종류의 cage에 적용됨 2. 고정기기 중 Flexible rod system을 이용한 경우에도 상기 '1'항의 기준을 적용함.
❍ Cage와 인조뼈 병합재료 급여기준(고시 제2017-173호, ’17.10.1.) 1. 척추 치료재료인 경추 및 요추용 Cage(골대체제 포함형)는 Cage와 인조뼈의 단순 병합 재료로서 다음과 같은 경우에 인정토록 함. - 다 음 - 가. 흉․요추 : 척추유합술시 사용하는 고정기기 인정기준 및 골대체제(인조뼈) 인정 기준을 동시에 만족하는 경우 나. 경추 : 아래의 1) 골대체제 인정기준(척추수술)과 2) Cage 적응증을 동시에 만족하는 경우에 인정함. 다만, 1 level에 한하여 인정하며, 전방 plate 또는 후방 척추고정기기와 병용하여 사용할 수 없음. - 아 래 - 1) 골대체제 인정기준(척추수술) 가) 70세 이상 고령 환자에서의 유합술 또는 골다공증(T-score≤-2.5: 이중에너지 방사선 흡수법(Dual- Energy X-Ray Absorptiome try; DXA)을 이용하여 중심골 [요추(2부위 이상 측정값의 평균), 대퇴 (Ward's triangle 제외)]에서 측정한 값) 나) 장골능에서 자가골 채취술을 시행한 경험이 있는 환자 다) 기타 수술 중 허혈성 쇽이 발생하거나 다발성 골절로 인해 척추 이외 타 병소에도 자가골 이식이 필요한 경우와 같이 자가골 사용이 매우 어려운 상황임이 충분히 인정되는 경우 2) Cage 적응증 : 추간판탈출증 또는 척추관협착증 2. 추가로 사용되는 골대체제는 인정하지 않음.
❍ SEXTANT SYSTEM을 이용하여 3level 이상 시행한 척추후방고정술 인정여부 (심사지침, ’11.3.1.) SEXTANT SYSTEM을 이용해 Prebended Rod를 3level 이상 연속적으로 고정하는 시술은 의학적 안정성 및 유효성이 확인되지 아니하므로 인정하지 아니함.
❍ 「척추유합술 시 사용하는 고정기기 인정기준」에서 ‘분절간 불안정성’에 대한 방사선적 진단기준(심사지침, ’10.2.1.) 「척추유합술시 사용하는 고정기기(Cage단독 또는 Cage와 pedicle screw system 병용) 인정기준」의 적응증 중 ‘가.-(4)-② 분절간 불안정성이 확인되는 경우 ’의 방사선적 진단기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 요추부 측면 굴곡-신전 사진에서 가. 시상면 전위(sagittal plane displacement) 4mm 이상인 경우이거나 나. 시상면 굴곡도(sagittal plane angulation)가 - L1-2, L2-3, L3-4 : 15° 이상 - L4-5 : 20° 이상 - L5-S1 : 25° 이상
❍ 자46가(3)/자46나(3) 척추고정술(요추)․자49-1 척추후궁절제술(경․흉․요) (행정해석, 보험급여과-2502, ’14.8.1.) 복잡기준에 해당하는 경우는 아래와 같으며, 제시한 기준 중 하나이상을 만족하는 경우 산정할 수 있음 - 아 래 - (1) 해당 전문의(내과는 세부전문분야) 협진으로 아래의 질환이 객관적으로 증명된 경우 (1-1) 투석을 받고 있는 만성 신부전증 환자 (1-2) 장기 이식을 받았거나 대기 중인 환자 (1-3) 심혈관 스텐트를 가지고 있어 혈전제를 복용중인 자 (1-4) 고도의 심근 경색/협심증이 있는 자 - Goldman cardiac risk III 이상 (1-5) 조절되지 않는 당뇨(HbA1C > 7.0) 환자 (1-6) 간경화가 있는 환자 (1-7) 혈액암 환자 (1-8) 혈우병 환자 또는 혈액 응고 이상이 있는 환자 (1-9) 고도의 폐쇄성 폐질환 환자 (1-10) 정맥혈전색전증으로 치료 과거력이 있는 자 (1-11) 뇌경색 등으로 aspirin 보다 상위의 혈전제를 복용 중인 환자 (2) 치료 중인 상태의 류마티스 질환자로 DAS 28이 5.1 초과일 때 (3) 진행성 척수마비 환자 (4) 암질환(원발성골암, 전이성골암)에 의한 척추골절환자 (5) 척추 종양 |
1-4). 척추수술 : 자47 경피적 척추성형술[방사선료 포함] |
❍ 경피적척추성형술(Vertebroplasty) 인정기준(고시 제2015-139호, ’15.8.1.) 경피적척추성형술(Vertebroplasty) 인정기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 골다공증성 압박골절로서 2주 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 배통이 지속되는 경우(단, 울혈성심부전, 폐렴, 혈전성 정맥염, 약물로 잘 조절되지 않는 당뇨병환자, 투석을 받는 만성신부전환자, 80세 이상인 환자는 조기시행가능) 나. 종양에 의한 골절 다. Kummell's disease ※ 확인방법 (1) MRI 검사 또는 CT와 동위원소 검사에서 증상을 유발하고 있는 병소임이 확인된 경우 (2) 단순 방사선 사진의 비교 검사에서 진행성 또는 새로 발생한 압박골절임을 분명히 관찰할 수 있는 경우 (3) 골다공증은 이중 에너지 방사선 흡수법(Dual-Energy X-Ray Absorptiometry; DXA)을 이용하여 중심골 [요추(2부위 이상 측정값의 평균), 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 측정한 T-score≤-2.5로 확인된 경우 |
1-5). 척추수술 : 자47-1 경피적 척추후굴풍선복원술[방사선료 포함] |
❍ 경피적척추후굴풍선복원술(Kyphoplasty) 인정기준(고시 제2015-139호, ’15.8.1.) 자47-1 경피적 척추후굴풍선복원술(Kyphoplasty)은 압박변형이 30-60%인 경우로서 다음과 같은 경우에 인정함. 다만, 골다공증성 방출성 골절은 압박변형이 60%이상인 경우에도 인정함. - 다 음 - 가. 3주 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 배통이 지속되는 골다공증성 압박골절(단, 울혈성 심부전, 폐렴, 혈전성 정맥염, 약물로 잘 조절되지 않는 당뇨병 환자 투석을 받는 만성 신부전환자, 80세 이상인 환자는 조기시행가능) 나. 종양에 의한 골절 다. Kummell's disease ※ 확인방법 (1) MRI 검사 또는 CT와 동위원소 검사에서 증상을 유발하고 있는 병소임이 확인된 경우 (2) 단순 방사선 사진의 비교 검사에서 진행성 또는 새로 발생한 압박골절임을 분명히 관찰할 수 있는 경우 (3) 골다공증은 이중 에너지 방사선 흡수법(Dual-Energy X-Ray Absorptiometry; DXA)을 이용하여 중심골 [요추(2부위 이상 측정값의 평균), 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 측정한 T-score≤-2.5로 확인된 경우
❍ 경피적 척추후굴풍선복원술(Kyphoplasty)시 골다공증성 압박골절의 압박변형률 측정방법 (심사지침, ’09.1.1.) 척추 골다공증성 압박골절시 압박변형률 측정방법은 다음과 같이하며, 단순 방사선 측면영상(plain X-ray lateral view)에서 측정하는 것을 원칙으로 한다. - 다 음 - 가. 인접 상·하부 추체에 진구성 골절이 없는 경우 - 인접 상·하부 전방 추체높이의 평균에 대한 압박골절 추체의 전방높이 감소 비 - 인접 상부 또는 하부의 전방 추체높이에 대한 압박골절 추체의 전방높이 감소 비 나. 인접 상·하부 추체에 진구성 골절이 있거나 다발성 골절인 경우 - 인접한 상부 또는 하부의 정상추체 전방높이에 대한 압박골절 추체의 전방높이 감소 비 |
1-6). 척추수술 : 자49 추간판제거술[척추후궁절제술 포함] 등 |
❍ 자49 추간판제거술시 한번의 절개로 양측수술시 수기료 산정방법(고시 제2000-73호, ’01.1.1.) 추간판제거술은 일반적으로 편측을 시행하나, 환자에 따라 한번의 절개로 양측의 수술을 시행하게 되는 경우가 있는 바, 이와 같은 경우라 할지라도 소정금액 1회를 산정하고 여러 level을 실시하더라도 최대 200%까지 산정함.
❍ 동일 피부 절개하에 추간판제거술, 후방고정술 및 후방추체유합술(PLIF)을 동시 실시 시 수기료 산정방법(고시 제2014-126호, ’14.8.1.) 후방 도달법으로 동일 피부 절개 하에 추간판제거술, Pedicle screw와 Rod를 이용한 후방고정술(PLF) 및 자가골 또는 Cage를 이용한 후방추체유합술(PLIF)을 동시에 실시한 경우에 척추고정술은 절개 approach을 기준으로 1회만 산 정하며, 자49 추간판제거술 소정점수의 100%, 자46나 척추후방고정술 소정점수의 50%[종합병원(상급종합 병원 포함) 70%]만 산정함.
❍ 요추부의 최소침습추간판제거술(자49나 내시경하 추간판제거술, 자49다 척추수핵 용해술, 자49라 척추수핵흡인술 등)의 인정기준(고시 제2017-152호, ’17.9.1.) 요추부의 최소침습추간판제거술은 6주 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 방사통이 지속되는 환자에서 추간판탈출로 인한 신경근 압박 소견이 확인되는 경우에 인정하되, 조기 시행이 필요한 경우에는 의사소견서를 첨부하여야 함. 다만, 협착증이 동반된 경우에는 불인정함.
❍ 경추부의 최소침습성 추간판제거술(자49나 내시경하 추간판제거술, 자49다 척추수핵 용해술, 자49라 척추수핵흡인술 등)의 인정기준(고시 제2018-281호, ’2019.1.1.) 경추부에 최소침습성 추간판제거술(자49나 내시경하 추간판제거술, 자49다 척추수핵용해술, 자49라 척추수핵흡인술 등)시 급여기준은 다음과 같이 함 - 다 음 - 가. 경추부의 자49나 내시경하 추간판제거술은 후외측(postero-lateral)으로 전위된 심한 연성 추간판탈 출증으로 인한 신경근 압박소견이 명확하고 12주 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 상지 방사통이 있는 경우에 인정함 나. 경추부에 실시한 자49다 척추수핵용해술, 자49라 척추수핵흡인술은 인정하지 아니함
❍ 복강경하 추간판제거술 등의 수가 산정방법(고시 제2018-281호, ’19.1.1.) 복강경하 추간판제거술 등에 대한 수기료 산정방법은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 복강경하 요추간판절제술(및 골융합술)Laparoscopic Lumbar Diskectomy (and Ant. Interbody Fusion) (1) 기술료 ·자49나 내시경하추간판제거술의 소정금액으로 산정함 ·골융합술을 병행한 경우는 자49나 내시경하추간판제거술과 자46가(3) 척추고정술(전방고정-요추)을 건강 보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침] (5)에 의거 주된 수술 100%, 그외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함. (2) 치료재료 ·복강경 등 내시경하 수술시 사용하는 치료재료비용의 산정방법에 의거 별도 산정함. ·골융합술을 병행한 경우 골융합용 치료재료 별도 산정함. 나. 흉강경하 흉추간판제거술(및 골융합술) Thoracoscopic or Video-Assisted Thoracic Diskectomy (and Fusion) (1) 기술료 ·자49나 내시경하추간판제거술 소정금액으로 산정함. ·골융합술을 병행한 경우는 자49나 내시경하추간판제거술과 자46가(2) 척추고정술(전방고정-흉추)을 건강 보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침] (5)에 의거 주된 수술 100%, 그외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함. (2) 치료재료 ·복강경 등 내시경하 수술시 사용하는 치료재료비용의 산정방법에 의거 별도 산정함. ·골융합술을 병행한 경우 골융합용 치료재료 별도 산정함. 다. 미세내시경하 추간판제거술 Micro Endoscopic Diskectomy (MED) (1) 기술료 : 자49나 내시경하추간판제거술 소정금액으로 산정함. (2) 치료재료 Laser 시술을 병용한 경우 Laser Kit는 748,380원(코드 N0071001)을 산정한다.
❍ Steroid Intra Discal Therapy(SIDT)시 진료수가 산정방법(고시 제2000-73호, ’01.1.1.) Lumbar Disc Herniation, 요부동통, 퇴행성 척추증 등에 실시하는 Steroid Intra Discal Therapy(SIDT)는 척추간 Disc내로 Betamethasone, Triamcinolone 등 Steroid 약물을 주입하여 Disc의 Pressure를 감소시켜 통증을 완화시키는 방법으로 자49다 척추수핵용해술의 50%로 준용 산정하며, 동시에 2부위이상 시술한 경우 제2부위이상의 수기료는 동 소정금액의 50%(자49다 소정금액의 25%)로 산정하되 최대 3부위 이내로 산정함. 이 경우 C-arm형 장치를 포함한 영상증폭장치를 이용하여 실시하거나 조영술 (Discogram)을 별도 실시하더라 도 소정금액에 포함되므로 별도 산정할 수 없음. 다만 조영술시 소모된 필름 및 조영제는 실사용량을 산정함.
❍ [기결정 고시] 관혈적 현미경요추디스크 자동절제술(고시 제2009-214호, ’09.12.1.) 자49가 관혈적 추간판제거술의 소정점수를 산정함.
❍ [기결정 고시] 뉴클레오톰을 이용한 관혈적 척추디스크수술(AOLD)(고시 제2009-45호, ’09.3.15.) 자49가(3) 관혈적 추간판제거술-요추의 소정점수를 산정함. ※ 소요재료: Nucleotome Kit(별도산정 불가)
❍ [기결정 고시] 관혈적 미세현미경 홀뮴 야그레이저 디스크 부분절제술(Open lumbar microdiscectomy with Holmium YAG Laser(Infratome)(고시 제2009-26호, ’09.3.1.) 관혈적 레이저 추간판절제술은 자49가 추간판제거술, 관혈적의 소정점수를 산정함
❍ [기결정 고시] 인공수핵성형술(고시 제2005-38호, ’05.6.1.) 자49가 관혈적 추간판제거술의 소정점수에 포함됨
❍ [기결정 고시] 미세추간판절제술[METRX-MD System 이용](고시 제2003-86호, ’04.1.1.) 자49가 추간판제거술-관혈적의 소정점수를 산정함.
❍ [기결정 고시] 디지털 추간판조영술 및 디스크내 약물 주입(고시 제2000-73호, ’01.1.1.) 자49다 척추수핵용해술 점수의 50%를 산정함. 이 경우 Discogram은 해당 소정점수에 포함됨.
❍ [기결정 고시] 관절경적 척추 레이저 척추시술료(고시 제2000-73호, ’01.1.1.) 자49나 내시경하 추간판제거술의 소정점수를 산정함.
❍ [기결정 고시] AMD Laser Discectomy(고시 제2000-73호, ’01.1.1.) 자49나 내시경하 추간판제거술의 소정점수를 산정함.
❍ [기결정 고시] 신경구멍 내시경 레이저 부분절제술(고시 제2000-73호, ’01.1.1.) 자49나 내시경하 추간판제거술의 소정점수를 산정함.
❍ [기결정 고시] 경피적 척추사이구멍내시경 디스크기구절제술(고시 제2000-73호, ’01.1.1.) 자49나 내시경하 추간판제거술의 소정점수를 산정함. |
1-7). 척추수술 : 자49-1 척추후궁절제술 |
❍ Hemilaminectomy 또는 Total laminectomy의 수술 수기료 산정방법 (고시 제2007-139호, ’08.1.1.) Hemilaminectomy 또는 Total laminectomy는 자49-1 척추후궁절제술의 해당 부위의 소정금액을 산정하 되 제1후궁은 소정점수의 100%, 제2후궁부터는 소정점수의 50%를 산정하되 최대 200%까지 산정함.
❍ 척추관협착증에 척추후궁절제술시 수기료 산정방법(고시 제2007-77호, ’07.8.30.) 척추관협착증에 신경감압을 위해 시행하는 척추후궁절제술은 level당 산정하되, 여러 level을 실시하더라도 최대 200%까지 산정함. (예시 : L4-5 Spinal stenosis 상병으로 L4, L5 laminectomy 시행 시 자49-1다 100% 산정)
❍ 척추후궁절제술 시 Fat graft의 별도 인정여부(고시 제2000-73호, ’01.1.1.) 추간판탈출증환자에게 척추후궁절제술 후 유착으로 인한 합병증을 예방하기 위하여 시행한 Fat graft는 부수적인 수술로서 주된 수술료에 포함되므로 별도 산정하지 아니함.
❍ [기결정 고시] 척추극돌기간 고정술(고시 제2005-8호, ’05.2.1.) 자49-1다 척추후궁절제술-요추의 소정점수에 포함됨. |
1-8). 척추수술 : 기타 척추수술 관련 치료재료 등 |
❍ 후방고정기기밴드인 UNIVERSAL CLAMP SET류 급여기준(고시 제2018-281호, ’19.1.1.) 후방고정기기밴드인 추간체고정용 Clamp는 특발성 척추측만증 중 15세 미만의 환자에서 40도 이상 만곡 이 있는 경우로 척추경 나사못(pedicle screw set)을 이용한 척추고정술 시 부위를 달리하여 보조적으로 사용 시 요양급여를 인정함.
❍ 골대체제(동종골, 이종골, 합성골)의 급여기준(고시 제2018-281호, ‘19.1.1.) 1. 자가골을 대체하는 골대체제(동종골, 이종골, 합성골)는 자가골의 사용이 어려운 다음의 경우에 요양 급여를 인정함. - 다 음 - 가. 장골능의 성장판이 열려 있는 소아 나. 장골능에서 다량의 자가골 채취의 과거력이 있는 경우 다. 70세 이상 고령 환자 또는 골다공증(T-score≤-2.5 : 이중에너지 방사선 흡수법(Dual-Energy X-Ray Absorptio metry, DXA)을 이용하여 중심골[요추(2부위 이상 측정값의 평균), 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 측정한 값) 라. 안면-두개골 수술 시 1) 모발선(hair line) 이하의 안면부 골결손이 있는 경우 2) 1차 두개골 성형술에 실패했을 경우 3) 뇌기저부 수술[경비적접형동접근법(TSA)포함] 시 뇌척수액 누출이 예상되는 경우 4) 성장하는 소아에서 두개골 결손이 있는 질환. 단, 4세 미만에서 경막이 손상되지 않고 온전한(intact) 경우는 제외 마. 척추 수술 시 척추체제거술, 요추 3분절 이상, 경·흉추 5분절 이상의 장분절 유합의 경우 바. 사지 및 골반골 수술 시 골결손이 심해 자가골 이식만으로 부족한 경우 사. 수술 중 허혈성 쇽이 발생하거나, 다발성 골절로 인해 척추 이외 타 병소에도 자가골 이식이 필요한 경우와 같이 자가골 사용이 매우 어려운 경우 아. 악골에 골결손이 심해 자가골 이식이 어려운 경우 2. 상기 1.의 급여대상 이외 사용한 치료재료 비용은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함. 3. 상기 l., 2.의 경우 골대체제간의 병용사용은 인정하지 아니함.
Cage와 인조뼈 병합재료 급여기준 (고시 제2017-173호, ’17.10.1.) 1. 척추 치료재료인 경추 및 요추용 Cage(골대체제 포함형)는 Cage와 인조뼈의 단순 병합 재료로서 다음 과 같은 경우에 인정토록 함. - 다 음 - 가. 흉, 요추 : 척추유합술시 사용하는 고정기기 인정기준 및 골대체제(인조뼈) 인정 기준을 동시에 만족 하는 경우 나. 경추 : 아래의 1) 골대체제 인정기준(척추수술)과 2) Cage 적응증을 동시에 만족하는 경우에 인정함. 다만, 1 level에 한하여 인정하며, 전방 plate 또는 후방 척추고정기기와 병용하여 사용할 수 없음. - 아 래 - 1) 골대체제 인정기준(척추수술) 가) 70세 이상 고령 환자에서의 유합술 또는 골다공증(T-score≤-2.5: 이중에너지 방사선 흡수법(Dual-En ergy X-Ray Absorptiome try; DXA)을 이용하여 중심골[요추(2부위 이상 측정값의 평균), 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 측정한 값) 나) 장골능에서 자가골 채취술을 시행한 경험이 있는 환자 다) 기타 수술 중 허혈성 쇽이 발생하거나 다발성 골절로 인해 척추 이외 타 병소에도 자가골 이식이 필요한 경우와 같이 자가골 사용이 매우 어려운 상황임이 충분히 인정되는 경우 2) Cage 적응증 : 추간판탈출증 또는 척추관협착증
2. 추가로 사용되는 골대체제는 인정하지 않음.
❍ 흡수성 뼈 지혈제 급여기준(고시 제2017-152호, ’17.9.1.) 1. 수용성합성물질로 만들어진 뼈 지혈제는 BONE WAX에 비해 뼈 생성 및 골 융합 용이성, 뼈 감염을 방지 하는 점 등을 감안하여 벌도 산정하되, 만65세 이상의 흉골절개를 시행하는 심장수술에 한하여 사용량을 5g까지 인정함. 2. 상기 1항의 급여대상 이외 다음의 경우에 사용하는 치료재료비용은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함. - 다 음 - 가. 상기 1항의 만65세 이상의 흉골절개를 시행하는 심장수술에서 인정용량을 초과하여 사용한 경우 나. 만65세 미만의 흉골절개를 시행하는 심장수술 다. 출혈이 많은 수술인 골반골절수술 라. 비구골절수술 마. 장관골의 관혈적정복술 바. 척추수술 사. 인공관절 삽입술 |
2. Cone Beam CT [치과분야] |
❍ Cone Beam 전산화단층영상진단의 급여기준(고시 제2017-173호, ’17.10.1.) Cone Beam 전산화 단층영상촬영은 제3장 제1절 방사선단순영상진단(파노라마 등)으로는 진단이 불확실한 경우에 한하여 식약처 허가사항 범위내에서 다음의 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 치아부위 1) 근관(신경)치료의 경우 가) 통상적인 근관(신경)치료시 비정상으로 계속적인 동통을 호소하는 경우 : 치근의 파절 또는 비정상적 근관형태로 추가적인 근관치료를 요하는 경우 나) 치근단절제(Apicoectomy) 또는 치아재식술을 요하는 경우로써 해부학적으로 위험한 상태로 하치조관 이나, 이공, 상악동부위에 병소가 위치하여 정확한 진단이 필요한 경우 2) 매복치의 경우(제3대구치포함) 가) 차41마(3)완전 매복치 발치술과 관련된 완전 매복치 나) 제3대구치는 치근단, 파노라마촬영 등에서 하치조관 또는 상악동과 치근이 겹쳐 보여 발치의 위험도가 높은 경우 3) 치아나 치조골의 급성외상에 의한 치아의 함입 등으로 인해 계승치아에 미치는 영향의 진단 나. 안면 및 두개기저 부위 1) 3치관 크기 이상의 치근낭 2) 타액선 결석 3) 임상소견 상 수술을 요할 정도의 상악동염 4) LeFort Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ 골절 혹은 협골부, 안와의 blow-out골절, 하악골의 복합, 복잡골절 혹은 하악 과두골절, 비골골절, 전두동골절, 비·전두사골복합체골절 5) 악안면 기형 수술의 전ㆍ후 평가 6) 낭종 또는 염증성 질환 7) 터키안내 양성종양, 뇌하수체 호르몬 이상시, Empty Sella 다. 측두하악관절부위 1) 강직(Ankylosis)과 감별진단을 요하는 심한 임상적 개구제한 2) 골 변화를 동반하는 관절염(퇴행성, 류마티스성, 감염성) 및 과두형태의 이상 3) 스플린트 치료에 반응하지 않는 측두하악장애 4) 악관절수술의 전, 후 평가 라. 부비동(Paranasal) 및 측두골(Temporal) 1) 임상소견 상 수술을 요할 정도의 부비동염이나 비중격만곡증, 만성 중이염과 진주종 등이 의심될 때 2) 비부비동염, 중이염에서 두개내, 두개외의 합병증 등이 의심될 때 3) 중이(middle ear), 내이(inner ear)나 내이도(internal auditory canal)의 정밀 해부학적 구조파악이 필수 적일 때 (혈관성 또는 원인불명의 이명, 원인불명의 청각장애 등) 4) 인공와우 이식술 시행 시 5) 악성종양과 감별을 요하는 종괴성 질환의 진단시 6) 악성종양의 병기결정 및 추적 검사 7) 수술 또는 치료 후 호전되지 않거나 수술 후 재발 및 심부 합병증이 의심될 때 8) 선천성질환 중 해부학적 구조 확인이 필요한 경우 9) 측두골 외상이 의심될 때 마. 상지 및 하지 부위 1) 해부학적으로 복잡한 부위의 골절(관절, 수족골) 2) 관절 내 유리골편의 확인 3) 염증 또는 외상 후 관절 내 이상소견의 치료 전 평가 및 치료 후 경과 관찰 4) 골연골증의 수술 전 진단 및 범위 결정 5) 수술 후 내고정물의 정확한 위치 평가 6) 단순 X선 사진 상 골절 유합의 평가가 어려울 때 7) 만성관절염의 수술여부 정밀 평가 |
3. 유전성 및 비유전성 유전자검사 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
유전성 유전자검사 항목별 유전자 종류 및 비유전성 유전자검사 항목별 유전자 종류 (고시 제2017-170호, ’17.10.1.시행) Ⅰ. 행위 제2장 검사료
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4. 경피적관상동맥중재술(PCI) |
❍ 자656 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술 시 스텐트의 급여기준 (고시 제2018-281호, ’19.1.1.시행) 자656 경피적 관상동맥스텐트삽입술은 증상, 예후, 심장 기능의 개선 또는 사망률의 감소와 같은 임상적 유용성이 있는 경우에 시행함을 원칙으로 함. 1. 경피적 관상동맥 스텐트삽입술 시 스텐트는 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 급여대상 1) 경피적 혈관성형술(PTC, atherectomy 등) 후 급성폐쇄 혹은 임박폐쇄 2) 경피적 혈관성형술(PTC, atherectomy 등) 후 잔여협착이 35%이상인 경우 3) 경피적 혈관성형술(PTC, atherectomy 등) 후 재협착 병변 4) 관동맥우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관병변 5) 혈관직경이 3.0mm이상으로 분기부병변 (bifurcation)이 아닌 굴곡이 없고 석회화 침착이 없는 협착이 심한 병변에 일차적 (direct)으로 시행하는 경우 나. 혈관크기 혈관의 직경이 2.5mm이상인 경우에 사용함을 원칙으로 하되, dissection이 심한 경우 등에는 2.5mm미만의 혈관에 대하여도 인정함. 2. 요양급여비용 청구 시 스텐트를 시술한 혈관명을 기재하여 청구하여야 함.
경피적 관상동맥 확장술(PTCA)시 치료재료 급여기준 (고시 제2016-226호, ’16.12.1.) 경피적 관상동맥 확장술(PTCA)시 사용하는 치료재료는 다음과 같이 요양급여를 인정하되, 인정개수를 초과한경우에는 사례별로 인정함. - 다 음 - 1. PTCA Balloon Catheter 가. 경피적 관상동맥 확장술시 Balloon Catheter는 1개 인정함을 원칙으로 함. 다만, 좌·우측용이 구분되지 않으므로 혈관 굵기 및 병변 상태에 따라 다음 중 1)~ 3)의 경우는 1개 추가 인정, 4)의 경우는 2개 추가 인정 - 다 음- 1) 혈관 굵기가 0.5㎜ 이상 차이 나는 경우 - Rt.와 Lt.에 각각 병소가 있는 경우 - 동일혈관에서 두 부위 이상의 병변 또는 단일부위 병변에 협착이 심하여 다단계 시술시 2) 원위부 혈관의 크기를 결정할 수 없는 경우 3) Kissing Balloon Technique을 시행하는 경우 4) 만성완전폐쇄(CTO) 병변
나. 경피적 관상동맥 스텐트삽입술 후 Post Adjunctive Balloon Catheter는 스텐트내 잔여협착이 10% 이상 이면서 다음의 경우에 1개 인정 - 다 음 - 1) 석회화병변, 30mm이상의 긴 스텐트 사용, Overlapping 스텐트의 경우 2) 스텐트의 불충분한 확장(Underexpansion)과 부적절한 위치삽입(Malapposition)이 확인(단순 조영술, 혈관 내 검사)된 경우 3) 근위부 참조혈관과 원위부 참조혈관의 직경 차이가 0.5mm 이상인 경우
2. PTCA Guide Wire 2개까지 인정함을 원칙으로 하며, 혈관 병변 상태에 따라 다음의 경우에 추가 인정 - 다 음 - 가. 분지(Bifurcated) 병변 : 1개 나. 만성완전폐쇄(CTO) 병변 : 2개
3. PTCA Guiding Catheter 좌·우측용이 별도로 정해져 있어, 좌·우측 각각 사용 시 좌·우측 부위별로 1개씩 인정함을 원칙으로 하되, 다음의 경우에 1개 추가 인정 - 다 음 - 가. 만성완전폐쇄(CTO) 병변 나. 시술 도중 부득이하게 추가 사용이 필요한 경우 1) 혈관 기시부의 위치 이상(Anomalous) 2) 배후지지력(Backup Support)이 필요한 경우 3) 배후지지력 증가를 위한 모자 카테터 기법(Mother-Child Technique) 시행시
4. 기타 재료 : Introducer 1개, Y-Connector 1개 인정
5. 조영제, Film : 실사용량으로 인정
경피적관상동맥확장술(PTCA)시 실패한 경우의 수가산정방법 (고시 제2007-46호, ’07.6.1.시행) 경피적관상동맥확장술(PTCA) 시행 시 Guiding Catheter와 Guide Wire가 병소를 통과하지 못하여 PTCA에 실패한 경우 수기료는 자655 경피적관상동맥확장술(PTCA) 소정점수의 50%로 산정함 |
5. 전산화단층영상진단(CT, 2회 이상) |
❍ 전산화단층영상진단(CT)의 산정기준(고시 제2018-254호, ’19.1.1.) 다245 일반전산화단층영상진단(Computed tomography, CT)은 다음과 같이 요양급여함.
< 일반기준 > 1. 악성종양과 감별을 요하는 종괴성질환(양성종양, 육아종, 비전형적인 낭종, 농양 등)의 진단, 감별진단 2. 악성종양의 병기 결정 및 추적검사 3. 급성외상(뇌, 흉부, 복부, 골반강, 척추 등) 4. 수술 또는 치료 후 호전되지 않거나 심부 합병증이 의심될 때 5. 선천성질환 중 해부학적 구조 확인이 필요한 경우(뇌, 안구, 안면, 측두골, 척추 및 체부의 심부) 6. 대동맥질환, 동맥류 7. 손상통제수술 후 단계적 수술을 위해 해부학적으로 재평가가 필요한 경우
< 두부 Brain CT > 1. 뇌혈관질환(뇌졸중, 뇌동정맥기형, 뇌동맥류, 뇌출혈, 뇌허혈증, 뇌경색) 2. 뇌막염, 뇌염, 뇌농양 등 염증성 질환(진균 및 기생충질환 포함) 3. 대사성질환, 퇴행성질환 및 회백질 질환, 저산소증으로 인한 뇌증의 진단 4. 뇌전증 5. 수두증의 진단, 감별진단 6. 합당한 증상 또는 신경학적 소견이 있어 뇌신경질환이 의심되는 경우
< 안면 및 두개기저 Face or Skull Base CT > 1. 종괴형성, 안와염증, 안구돌출(갑상선 기능항진증 등) 2. 타액선 결석 3. 임상소견 상 수술을 요할 정도의 부비동염 4. 터키안내 양성종양, 낭종(선천성, 후천성) 또는 염증성 질환, 뇌하수체호르몬 이상 시, Empty Sella 5. 중이염에서 진주종, 뇌막염 등의 합병증이 의심될 때 6. 내이(Inner ear)의 정밀 해부학적 구조 파악이 필수적일 때(혈관성 또는 원인불명의 이명, 원인불명의 청각장애 등)
<경부 Neck CT> 1. 원인불명의 심부 림프선 종대 2. 기도폐쇄의 원인진단 및 범위 결정
<흉부 Chest CT> 1. 미만성 간질 폐질환, 원인불명의 기흉, (폐기)종, 세기관지 질환, 기관계 이형성증 2. 종격동 질환의 감별진단 3. 단순 X선 사진으로는 감별이 어려운 폐결절의 감별진단 4. 단순 X선 사진으로는 진단이 어려운 기관지확장증의 확진 또는 수술 전 해부학적 범위 결정 5. 원인불명의 각혈, 무기폐, 늑막삼출액 6. 종양과 감별이 어려운 소방형성 늑막삼출, 폐경화 등 7. 기관지 이물 8. 단순X선 사진상 폐문종대가 있어 감별진단을 필요로 할 때 9. 단순흉부 X선 및 객담검사상 폐결핵의 활동성 여부를 결정하기 어려울 때 10. 심장 전산화단층영상진단(Cardiac CT)은 64채널(channel)이상의 CT로 촬영한 경우에 요양급여로 인정하며, 세부인정기준은 아래와 같음. 다만, 자)~카)는 64채널(Channel)미만의 CT로 촬영한 경우에도 인정함. - 아 래 - 가) 급성 흉통으로 응급실에 내원한 환자를 대상으로 급성 관동맥 증후군을 감별하기 위하여 촬영한 경우로서 다음 요건을 모두 충족하는 경우 (1) 관상동맥질환의 위험이 저위험도이거나 중등도 위험도이면서 이전에 관상동맥질환을 진단받은 적이 없는 환자 (2) 심전도 검사결과 허혈성 소견이 없는 환자 (3) 심근표지자 검사가 진단적이지 않은 환자 나) 관상동맥질환의 발병 위험이 저위험도이거나 중등도 위험도이면서 이전에 관상동맥질환을 진단받은 적이 없고 안정형 흉통이 있는 환자를 대상으로 촬영한 경우로서 다음 요건 중 하나 이상을 충족하는 경우 (1) 선행부하검사 결과 관상동맥질환의 판정이 곤란한 경우 (2) 기저심전도검사 결과 이상이 있어 운동부하검사 판독이 곤란한 경우 (3) 환자의 상태가 운동부하검사를 실시할 수 없는 객관적인 소견이 있는 경우 다) 관상동맥 우회로 수술 후 흉통이 있는 환자를 대상으로 이식 혈관의 개통성을 평가하기 위하여 촬영하는 경우 라) 좌주간지 관상동맥 중재시술(직경 3mm 이상 스텐트 삽입)을 받은 환자를 대상으로 혈관의 개통성을 평가하기 위하여 촬영하는 경우 마) 임상적으로 유의한 선천성 관상동맥 기형 평가 바) 심실재동기화치료(cardiac resynchronization therapy, CRT)전 관상정맥의 해부학적 평가를 위하여 촬영하는 경우 사) 관상동맥질환의 발병 위험이 중등도 위험도인 환자를 대상으로 다음 수술을 시행하기 전에 관상동맥질환 여부를 진단하기 위하여 촬영하는 경우 (1) 비관상동맥 심장질환수술 또는 대동맥 수술 (2) 죽상경화성 말초동맥폐쇄성질환의 우회로 (Bypass graft) 수술 아) 관상동맥질환을 진단받은 적이 없고, 새롭게 심부전(좌심실 구혈률 35%이하)을 진단받은 환자를 대상으로 심부전의 원인을 감별하기 위하여 촬영하는 경우 자) 교착성 심낭염 차) 심낭재수술시 흉벽과 심낭 사이의 유착 확인 카) 복잡 선천성 심장기형의 구조 평가 *관상동맥질환의 위험도 분류는 교과서(Brauwald's heart disease 등), 임상진료지침 참고
<복부[골반포함] abdomen CT> 1. 만성간염, 간경화증으로 조기 암이 의심될 때 2. 간내 문맥정맥간 단락술(TIPS) 시행 시 3. 합병증이 의심되는 담관 또는 췌관의 확장 4. 원인불명의 담도 또는 췌관의 확장 5. 선행 검사 상 원인을 알 수 없는 혈뇨 6. 선행 검사 상 원인을 알 수 없는 요로폐쇄 7. 선행 검사 상 진단이 어려운 급성 복증 8. 심부 헤르니아 9. 허혈성 장 질환 10. 자궁내막증 11. 자궁 외 임신 12. 정류고환
<상지 및 하지 upper or lower extremity CT> 1. 해부학적으로 복잡한 부위의 골절(관절, 수족골, 안면, 두개기저, 측두골, 척추 등) 2. 관절 내 유리골편의 확인 3. 염증 또는 외상 후 관절 내 이상소견의 치료 전 평가 및 치료 후 경과 관찰 4. 골연골증의 수술 전 진단 및 범위 결정 5. 수술 후 내고정물의 정확한 위치 평가 6. 골수염의 활동성 여부 결정 7. 단순 X선 사진 상 골절 유합의 평가가 어려울 때 8. 만성관절염, 척추분리증의 수술여부 정밀 평가
<척추 spine CT> 1. 척수의 염증성, 기생충 질환 2. 합당한 증상 또는 신경학적 증상이 있는 추간판탈출증, 척추강협착증, 퇴행성질환, 추간반 팽윤증 등의 진단 및 감별진단
<3차원 CT> 해부학적 부위가 복잡하여 선행검사로는 진단이 어렵다고 판단되는 경우
상기 가.~자. 이외 진료담당의사의 진단 및 치료방향 설정을 위해 부득이 촬영했을 때는 합당한 관련 자료와 소견서를 첨부하여 촬영의 필요성이 인정된 경우 요양급여함. |
6. 비타민D검사 |
○ 비타민D 검사의 급여기준 (고시 제2017-265호, ’18.1.1.시행) 누490나 비타민-[정밀면역검사]-D2, D3, 총 비타민 D, 누490다 비타민-[정밀분광-질량분석]-D2, D3 검사의 급여기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 - 가. 적응증 1) 비타민 D 흡수장애를 유발할 수 있는 위장질환 및 흡수장애 질환 2) 항경련제(Phenytoin 이나 Phenobarbital 등) 또는 결핵약제 투여 받는 환자 3) 간부전, 간경변증 4) 만성 신장병 5) 악성종양 6) 구루병 7) 이차성 골다공증의 원인 감별이 필요한 경우 8) 골다공증 진단 후 약물치료 시작 전 1회, 비타민 D 투여 3~6개월 후 약제 효과 판정을 위해 실시 시 1회 인정함을 원칙으로 하되, 이 후 추적검사는 연 2회까지 인정 9) 체표면적 40% 이상 화상
나. 기타 1) 비타민 D (D2, D3 및 total D) 검사는 1종만 인정 2) 선별 검사로 누490다 비타민-[정밀분광-질량분석]은 인정하지 아니함 |
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8. 향정신성약물 장기처방(31일 이상) |
❍ [일반원칙] 향정신성약물 (고시 제2018-18호, ’18.2.1.) 1. 허가사항 범위 내에서 1품목 투여를 원칙으로 하며, 1품목의 처방으로 치료 효과를 기대하기 어려운 경우에는 2품목 이상의 병용 처방을 인정함.
2. 1회 처방 시 30일까지 요양급여를 인정하며, 아래와 같은 경우에는 1회 처방 시 최대 90일까지 인정 가능함. - 아 래 - 가. 말기환자, 중증 신체장애를 가진 환자, 중증 신경학적질환자, 중증 정신질환자 나. 선원, 장기출장, 여행 등으로 인하여 장기처방이 불가피한 경우
3. 2항에도 불구하고, 허가사항 등에서 치료기간을 제한하고 있는 약제는 아래와 같이 요양급여를 인정함. - 아 래 - 가. Triazolam(품명:할시온정 등) : 1회 처방시 3주이내 나. Chloral hydrate(품명: 포크랄시럽 ) : 1회 처방시 2주 이내 다. Zolpidem 5mg 및 10mg(품명: 스틸녹스정10밀리그람 등) : 1회 처방 시 4주 이내
4. 3개월 이상 향정신성 약물을 장기 복용할 경우 6∼12개월마다 혈액검사(간ㆍ신기능검사 포함) 및 환자상태를 추적ㆍ관찰하여 부작용 및 의존성여부 등을 평가하도록 권고함.
5. Benzodiazepine계열 등은 투여를 중지할 경우 금단 증후군(Withdrawal syndrome)을 일으킬 수 있어 환자상태에 따라 4∼16주 기간 동안 1∼2주마다 10∼25%를 감량하면서 투여하도록 권고함.
※ 대상성분 : Alprazolam, Bromazepam, Chloral hydrate, Chlordiazepoxide, Clobazam, Clorazepate Clotiazepam, Diazepam, Ethyl loflazepate, Etizolam, Flunitrazepam, Flurazepam, Lorazepam, Mexazolam, Midazolam, Triazolam, Zolpidem |
9. 견봉성형술 및 회전근개파열복원술 |
❍ 자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(행정해석, 보험급여과-2502호, ’14.8.1.) 복잡기준에 해당하는 경우는 아래와 같으며, 제시한 기준 중 하나 이상을 만족하는 경우 산정할 수 있음 - 아 래 - - 3 tendon 이상 파열이 발생한 경우 - 회전근개가 재파열되어 재봉합하는 경우 - 회전근개 파열에서 견갑하건 파열을 함께 봉합하는 경우 - 오구돌기이전술(Laterjet operation)을 시행한 경우
❍ 자93-1 견봉성형술 및 회전근개파열복원술의 수가산정방법(심사지침, ’11.3.1.) 자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술은 견관절 손상의 종류 및 수술 방법이 다양하므로 병변의 상태 및 수술 기록 등을 참조하여 아래와 같이 산정함. - 아 래 - 가. 자93-1-가 견봉성형술을 산정하는 경우 1) 상부관절와순 병변 복원술 (SLAP, superior labrum from anterior to posterior repair) 2) 유착박리술(심한 구축 시) 나. 자93-1-나(1) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술- 일차봉합술을 산정하는 경우 1) 회전근개파열(RCT, Rotator Cuff Tear) 복원술 1개(방카트병변 복원술을 동반하는 경우 포함) 2) 방카트병변 복원술 3) 관절낭 이동술 다. 자93-1-나(2) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술-근 및 건성형이 동반된 경우 산정하는 경우 1) 회전근개파열 복원술 2개 이상 ( 방카트병변 복원술을 동반하는 경우 포함) 2) 회전근개파열의 개수 불문하고 크기가 2.5~3cm 이상인 경우 라. 회전근개파열 복원술과 동시에 상부관절와순 병변 복원술을 시행하는 경우에는 "자93-1-나(1) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술-일차봉합술 또는 자93-1-나(2) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술-근 및 건성형이 동반된 경우”의 소정점수만 산정함 |
10. 응급관리료 |
응급의료관리료 산정기준(고시 제2015-241호, ’16.1.1.시행) 응급의료관리료는 응급의료수가기준 - 산정기준 "가"항에 의거 응급의료관리료 산정대상 응급증상환자에게 응급처치 및 응급의료를 행한 경우 초일에 한하여 산정하며 "초일에 한하여"의 의미는 환자가 내원하여 2일 이상 응급실에 체류하더라도 내원 당일에 한해 1회의 응급의료관리료를 산정할 수 있다는 것임.
KTAS 4~5등급 환자의 응급의료관리료 산정방법(행정해석 응급의료과-8838호, ’16.1.1.시행) 응급의료관리료는 응급의료법 시행규칙 별표1에 따른 응급-비응급 구분에 따라 산정 (현행과 동일) - 비응급환자이면 전액 본인부담, 응급환자이면 외래-입원 구분에 따른 본인부담 산정방법을 적용 * KTAS 3등급 환자 또는 응급실 진료후 병동으로 입원된 환자라고 하더라도 비응급환자인 경우 응급의료관리료는 전액 본인부담 |
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11. 약제 다품목 처방 |
❍ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] <개정 ’18.12.31.> 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조제1항관련) 3. 약제의 지급 가. 처방․조제 (1) 생략 (2) 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능․효과 및 용법․용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요․적절하게 처방․투여하여야 한다. 다만, 안정성․유효성 등에 관한 사항이 정하여져 있는 의약품 중 진료상 반드시 필요하다고 보건복지부장관이 정하여 고시하는 의약품의 경우에는 허가 또는 신고된 사항의 범위를 초과하여 처방․투여할 수 있으며, 중증환자에게 처방․투여하는 약제로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 약제의 경우에는 건강보험심사평가원이 공고한 범위 안에서 처방․투여할 수 있다. (3)~(4) 생략 (5) 항생제․스테로이드제제 등 오남용의 폐해가 우려되는 의약품은 환자의 병력․투약력 등을 고려하여 신중하게 처방․투여하여야 한다. (6) 진료상 2품목 이상의 의약품을 병용하여 처방․투여하는 경우에는 1품목의 처방․투여로는 치료효과를 기대하기 어렵다고 의학적으로 인정되는 경우에 한한다. |
12. 한방병원 장기입원(근골격계) |
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] <개정 ’18.12.31.> 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련) 6. 입원 가. 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여 단순한 피로회복·통원불편 등을 이유로 입원지시 를 하여서는 아니된다. 나. 퇴원은 의학적 타당성과 퇴원계획의 충분성 등을 신중하게 고려하여 적절한 시기에 행하여져야 한다. |
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