공개 심사사례 2018.12.31

공개 심사사례 2018.12.31
1. 간외담관의 악성신생물 상병에 좌측 간엽절제와 미상엽(S1)동시 수술시 자722나 간절제술-구역절제와 자722라 간절제술-간엽절제 수술료 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 47세/남
○ 입(내)원일수: 입원 31일 
○ 상병명: 간외담관의 악성신생물, 담도 급성췌장염 등
○ 주요청구내역 
   자722나 간절제술-구역절제[외과전문의 제2수술]  1×1×1
   자722라 간절제술-간엽절제[외과전문의 제2수술]  1×1×1
     ▶ 자722나, 자722라는 ‘자722마 간절제술-3구역절제’로 인정
   자734나 담도종양수술-악성[외과전문의] 1×1×1
     ▶ 제2수술(해당 소정점수의 70%)로 인정 
   
□ 진료내역
○ 수술기록지
  - 수술전 진단명: Klatskin tumor type IV
  - 수술후 진단명: Klatskin tumor type IV
  - 수술명: Lt lobectomy with S1 and BDR(Bile duct resection)
○ 병리조직검사
  - Cholangiocarcinoma, Perihilar, Flat infiltrative type, Adenosquamous carcinoma, 1.5×1.2×0.5cm,
    Common hepatic duct, Right hepatic duct, Left hepatic duct, centered  at Left hepatic duct,
     with 1) Extension beyond bile duct
          2) Involvement of hepatic parenchyma ...
          6) No involvement of common bile duct, right hepatic duct, hepatic parenchymal,
             and radial periductal soft tissue resection margins...

□ 심사결과 
○ 동 건은 간문부담관암(Klatskin tumor)에서 좌간(S2, S3, S4)및 미상엽(S1)을 동시에 절제한 건임
   암이 담관을 통해 S1담관으로 점막침윤(submucosal cancer spread)되는 특성을 감안하여
   수술기록지 및 병리검사결과지 참조, 제2의 수술로 청구된 자722나 간절제술-구역절제 및 자722라 간절제술-간엽절제는  '자722마 간절제술-3구역절제'로 인정하며, 제1의 수술로 청구된 자734나 담도종양수술-악성은

  제2수술로 인정함

□ 관련근거
○ 간 및 담도계암에서 간엽절제술 및 3구역절제술과 함께 시행한 미상엽절제술(S1)의 별도 인정여부
   (공개심의사례, 2018.06.29.)

   ■ 심의결과
   - A사례(여/65세)는 간문부담관암(Klatskin tumor)에서 우간절제술(S5,6,7,8) 및 미상엽절제술(S1)을 시행

     하고,「자722라 간엽절제(Lobectomy)」, 「자722나 구역절제(Segmentectomy)」(제2의수술)로 청구하여
   「자722마 3구역절제(Trisegmentectomy)」로 인정함.
   - B사례(여/64세)는 간문부담관암(Klatskin tumor)에서 좌간절제술(S2,3,4) 및 미상엽절제술(S1)을 시행

     하고,「자722라 간엽절제(Lobectomy)」, 「자722나 구역절제(Segmentectomy)」(제2의수술)로 청구하여
   「자722마 3구역절제(Trisegmentectomy)」로 인정함.
   ■ 심의내용
   - (중략) 이 건(2사례)은 간문부담관암(Klatskin tumor) 상병에 좌측 간엽절제술을 시행하면서 미상엽절제술

      (S1)을 시행하거나, 우측 간엽절제술을 시행하면서 미상엽절제술(S1)을 동시에 실시한 건으로
     미상엽절제술(S1)의 수기료를 「자722나 구역절제(Segmentectomy)」(제2의수술)로 별도 청구한 건임.
   - 간문부담관암(Klatskin tumor)은 담관을 통해 미상엽 내로 침범하기 때문에 미상엽 절제를 반드시 시행하

     여야 하며, 미상엽의 해부학적 위치가 하대정맥과 간문맥 사이에 위치하여 미상엽 절제는 난이도가 있는

     수술임.  따라서 간엽절제술과 동시에 시행한 미상엽절제술의 수기료는 별도 인정하여야 하므로
     진료내역, 전문가 의견, 관련 문헌 등을 참조하여 각 사례에 대하여 다음과 같이 결정함. (중략)
   - 간문부담관암(Klatskin tumor)에서 좌간절제술(S2,3,4) 및 미상엽절제술(S1)을 시행하고, 자722라 간엽

     절제(Lobectomy)」,「자722나 구역절제(Segmentectomy)」(제2의수술)을 청구한 건으로 수술기록지,

     병리검사결과 등에서 절제한 간의 크기(11x9x6cm), 종양의 크기(2.5x2.0x0.5cm) 등이 확인되고
     담관을 통해 미상엽 내로 침범하는 질환의 특성 등을 감안할 때 좌간(S2, S3, S4)과 미상엽(S1)을
     동시에 절제한 것으로 판단되므로 수기료는「자722마 3구역절제(Trisegmentectomy)」로 인정함.

2. 간외담관의 악성신생물 상병에 우측 간엽절제와 미상엽(S1)동시 수술시 자722나 간절제술-구역절제와 자722라 간절제술-간엽절제 수술료 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 69세/여
○ 입(내)원일수: 입원 30일 
○ 상병명: 간외담관의 악성신생물
○ 주요청구내역 
   자722라 간절제술-간엽절제[외과전문의 제2수술]      1×1×1
   자722나 간절제술-구역절제[외과전문의 제2수술]      1×1×1
     ▶  722나, 자722라는 ‘자722마 간절제술-3구역절제’로 인정
   자734나 담도종양수술-악성[외과전문의]              1×1×1
     ▶  제2수술(해당 소정점수의 70%)로 인정

□ 진료내역
○ 수술기록지
  - 수술전 진단명: HCCC type ⅢA
  - 수술후 진단명: HCCC type ⅢA
  - 수술명: Rt lobectomy with S1 and BDR
○ 병리조직검사
  - Cholangiocarcinoma, Extrahepatic, Papillary and flat infiltrative type, Adenocarcinoma, moderately

     differentiated, 3.1×1.6×0.7cm
    Common bile duct, Common hepatic duct, Right hepatic duct, centered at Common heptic duct,
    with 1) Extension beyond bile duct
         2) No involvement of liver and gallbladder....
         6) Involvement of bile duct proximal margin by biliary interaepithelial neoplasia 3....
         7) No involvement of common bile duct, hepatic parenchymal, and radial periductal soft tissue

            resection margins
 ※ HCCC(Hilar cholangiocarcinoma),    BDR(Bile duct resection)

□ 심사결과 
○ Hilar cholangiocarcinoma(또는Klatskin tumor) 상병에서 우간(S5~S8)및 미상엽(S1)을 동시에 절제한건임
   암이 담관을 통해 S1담관으로 점막침윤(submucosal cancer spread)되는 특성을 감안하여 수술기록지 및

   병리검사결과지 참조, 제2의 수술로 청구된 자722나 간절제술-구역절제 및 자722라 간절제술-간엽절제는

   '자722마 간절제술-3구역절제'로 인정하며, 제1의 수술로 청구된 자734나 담도종양수술-악성은 제2의 수술

    로 인정함

□ 관련근거
○ 간 및 담도계암에서 간엽절제술 및 3구역절제술과 함께 시행한 미상엽절제술(S1)의 별도 인정여부
   (공개심의사례, 2018.06.29.)

   ■ 심의결과
   - A사례(여/65세)는 간문부담관암(Klatskin tumor)에서 우간절제술(S5,6,7,8) 및 미상엽절제술(S1)을 시행

     하고,「자722라 간엽절제(Lobectomy)」, 「자722나 구역절제(Segmentectomy)」(제2의수술)로 청구하여
   「자722마 3구역절제(Trisegmentectomy)」로 인정함.
   - B사례(여/64세)는 간문부담관암(Klatskin tumor)에서 좌간절제술(S2,3,4) 및 미상엽절제술(S1)을 시행하

     고, 자722라 간엽절제(Lobectomy)」, 「자722나 구역절제(Segmentectomy)」(제2의수술)로 청구하여
   「자722마 3구역절제(Trisegmentectomy)」로 인정함.
   ■ 심의내용
   - (중략) 이 건(2사례)은 간문부담관암(Klatskin tumor) 상병에 좌측 간엽절제술을 시행하면서 미상엽절제술

      (S1)을 시행하거나, 우측 간엽절제술을 시행하면서 미상엽절제술(S1)을 동시에 실시한 건으로
     미상엽절제술(S1)의 수기료를 「자722나 구역절제(Segmentectomy)」(제2의수술)로 별도 청구한 건임.
   - 간문부담관암(Klatskin tumor)은 담관을 통해 미상엽 내로 침범하기 때문에 미상엽 절제를 반드시 시행하

     여야 하며, 미상엽의 해부학적 위치가 하대정맥과 간문맥 사이에 위치하여 미상엽 절제는 난이도가 있는

     수술임. 따라서 간엽절제술과 동시에 시행한 미상엽절제술의 수기료는 별도 인정하여야 하므로 진료내역,

     전문가 의견, 관련 문헌 등을 참조하여 각 사례에 대하여 다음과 같이 결정함. (중략)
   - 간문부담관암(Klatskin tumor)에서 우간절제술(S5,6,7,8) 및 미상엽절제술(S1)을 시행하고, 자722라 간엽

     절제(Lobectomy)」,「자722나 구역절제(Segmentectomy)」(제2의수술)을 청구한 건으로 수술기록지,

     병리검사결과 등에서 절제한 간의 크기(14x12.5x9.8cm), 무게(422gm), 종양의 크기(2.1x1.8x1.8cm) 등이
     확인되고 담관을 통해 미상엽 내로 침범하는 질환의 특성 등을 감안할 때 우간(S5, S6, S7, S8)과 미상엽

     (S1)을 동시에 절제한 것으로 판단되므로 수기료는「자722마 3구역절제(Trisegmentectomy)」로 인정함.

3. 간 S4, S5, S8 구역 수술에 자722마 간절제술-3구역절제 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 42세/여
○ 입(내)원일수: 입원 13일
○ 상병명: 간 및 간내 담관의 이차성 악성 신생물 등
○ 주요청구내역
   자722마 간절제술-3구역절제[외과전문의] 1×1×1 ▶  인정

□ 진료내역
○ 수술기록지
  - 수술전 진단명: R/O hepatocellular carcinoma
  - 수술후 진단명: Metastatic cancer to liver
  - 수술명: Central hepatectomy(S4, 5, 8) 
○ 병리조직검사
  - Metastatic adenocarcinomas, Colon origin, Multiple, up to 3.0×2.5×2.0cm, segment 4, 5 and 8

□ 심사결과 
○ 동 건은 간 및 간내 담관의 이차성 악성 신생물 등 상병에 중앙구역절제술(S4, S5, S8 간구역을 절제하는

    행위)을 시행한 것으로 간의 central portion에서 좌ㆍ우간엽의 절단면의 처리가 각각 이루어져야 하는 난

    이도가 높은 수술로 자722라 3구역절제(trisegmentectomy)로 인정함

□ 관련근거
○ S4, S5, S8 간구역절제술 시행시 수술수가 산정방법에 대하여(공개심의사례, 2011.03.31.)
 ■ 심의내용
  - (중략) 중앙이구역절제술은 S4, S5, S8 간구역을 절제하는 행위로, 3구역절제술(trisegmentectomy)보다
    간조직을 많이 보존할 수 있는 수술법이며, 좌간엽(Left liver)의 S2, S3와 우간엽(Right liver)의 S6, S7을 보존하면서 좌ㆍ우간엽에 걸쳐 이루어지므로 좌ㆍ우간엽의 절연면의 처리가 각각 이루어져야 하는 등
    난이도가 높은 수술임. 따라서 수술방법 및 난이도 등 참조 자722라 3구역절제(trisegmentectomy)로 인정

4. 상세불명의 부정교합 상병에 실시한 악안면교정수술 보험급여 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 20세/ 남
○ 입(내)원일수: 입원 6일
○ 상병명: 상세불명의 부정교합,    얼굴비대칭
○ 주요청구내역
   처42나 상악골성형술(Le Fort Ι) 1x1x1 ▶ 인정
   처43다 하악골성형술(하악지골절단술) [제2의수술(종병이상,치대부속) 1x1x1 ▶ 인정
   
□ 진료내역
○ 진료일: 2017.7.1.
○ Chief Complain: 교정, 주걱턱, 안면비대칭
○ PHMx: 폐동맥 협착으로 수술
○ 통증평가: 통증(무)
○ Assessment: Skeletal class III Malocclusion, Facial asymmetry

□ 심사결과 
○ 상세불명의 부정교합 및 얼굴 비대칭 상병으로 악안면교정수술을 시행한 것으로 교정 전 모델 확인결과

    상하악 전후 교합차가 10mm이상으로 확인되어 보건복지부고시 제2007-37호에 의거 처42나 상악골성형술

    (Le Fort Ι)과 처43다 하악골성형술(하악지골절단술)은 인정함

□ 관련근거
○ 악안면교정수술(신장술 포함) 보험급여 인정기준(보건복지부 고시 제2007-37호, 2007.5.1.)
 - 악안면교정수술(신장술포함)은 외모개선 목적이 아닌 저작 또는 발음  기능개선 목적으로 시행한 경우에

    보험급여 하되, 다음 중 하나에 해당되는 경우로 함.
                                      -  다   음  -

   가. 선천성 악안면 기형으로 인한 악골발육장애(중략)
   라. 악안면교정수술을 위한 교정치료전 상하악 전후 교합차가 10mm 이상인 경우(이하생략)

5. 상세불명의 부정교합 상병에 실시한 악안면교정수술 보험급여 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 22세/ 여
○ 입(내)원일수: 입원 5일
○ 상병명: 상세불명의 부정교합, 양쪽 구순열을 동반한 경구개열, 얼굴비대칭
○ 주요청구내역
   처42나 상악골성형술(Le Fort Ι) 1x1x1 ▶ 인정
   처43다 하악골성형술(하악지골절단술) [제2의수술(종병이상,치대부속) 1x1x1 ▶ 인정
   
□ 진료내역
○ 진료일: 2018.6.15.
○ Chief Complaint: 비대칭, 어렸을 때 구순구개열 수술 받음
○ 통증평가: 통증(무)
○ Assessment: Facial asymmetry

□ 심사결과 
○ 양쪽 구순열을 동반한 경구개열 및 얼굴비대칭 상병에 악안면교정수술을 시행한 것으로 진료기록상 선천성

    악안면 기형으로 인한 악골발육장애(구순구개열)이며, 영상자료와 모델을 검토한 결과 교정전 상하악 전후

    교합차가 10mm이상인 경우로 확인되어 보건복지부고시 제2007-37호에 의거 처42나 상악골성형술(Le Fort

    Ι) 및 처43다 하악골성형술(하악지골절단술)은 인정함

□ 관련근거
○ 악안면교정수술(신장술 포함) 보험급여 인정기준(보건복지부 고시 제2007-37호, 2007.5.1.)

 - 악안면교정수술(신장술포함)은 외모개선 목적이 아닌 저작 또는 발음  기능개선 목적으로 시행한 경우에

   보험급여 하되, 다음 중 하나에 해당되는 경우로 함.
                                                -  다   음  -

  가. 선천성 악안면 기형으로 인한 악골발육장애(구순구개열, 중략)

  라. 악안면교정수술을 위한 교정치료전 상하악 전후 교합차가 10mm 이상인 경우(이하생략)

6. 턱크기의 상세불명 이상 상병에 실시한 악안면교정수술 보험급여 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 19세/ 남
○ 입(내)원일수: 입원 6일
○ 상병명: 턱크기의 상세불명 이상,  상세불명의 부정교합,  상악제3대구치의 매복
○ 주요청구내역
   처43다 하악골성형술(하악지골절단술) 1x2x1 ▶ 인정
   처42나 상악골성형술(Le Fort Ι) 1x1x1 ▶ 인정
   처43나 하악골성형술(이부성형술) 1x1x1 ▶조정(비급여)

□ 진료내역
○ 진료일: 2017.1.10.
○ CC: prognathic mandibular
○ Large negative overjet(약 11.0 mm)
○ Ectopic eruption of   2   l   23
                                ㅡㅡㅡㅡㅡ
                                      l

○ Ant. & Post. crossbite

□ 심사결과 
○ 처43다 하악골성형술(하악지골절단술)와 처42나 상악골성형술(Le Fort Ι)은 악안면교정수술 위한 교정치료

    전 상하악 전후 교합차가 10mm 이상으로 악안면교정수술 보험급여 인정기준에 해당되어 급여 인정하며,

    처43나 하악골성형술(이부성형술)은 저작 및 발음 기능 개선 목적이 아닌 외모개선 목적으로 판단되어

    인정하지 아니함(비급여)

□ 관련근거
○ 악안면교정수술(신장술 포함) 보험급여 인정기준(보건복지부 고시 제2007-37호, 2007.5.1.)
 - 악안면교정수술(신장술포함)은 외모개선 목적이 아닌 저작 또는 발음  기능개선 목적으로 시행한 경우에
   보험급여 하되, 다음 중 하나에 해당되는 경우로 함.

                                           -  다   음  -

   가. 선천성 악안면 기형으로 인한 악골발육장애
   나. 종양 및 외상의 후유증으로 인한 악골발육장애
   다. 뇌성마비 등 병적 상태로 인해 초래되는 악골발육장애
   라. 악안면교정수술을 위한 교정치료 전 상하악 전후 교합차가 10mm 이상인 경우
   마. 양측으로 1개 치아씩 또는 편측으로 2개 치아 이하만 교합되는 부정교합
   바. 상하악 중절치 치간선(dental midline)이 10mm 이상 어긋난 심한 부정교합