7개 질병군 포괄수가제 다발생 심사불능 사례 및 올바른 청구 방법 안내2017.7.11
□ 7개 질병군 포괄수가 청구시 자주 발생하는 심사불능 사례와 올바른 청구 방법을 안내하오니 질병군 포괄수가 청구 업무에 참고하시기 바랍니다.
□ 다발생 심사불능코드
불능코드 | 내역 |
67-01 | 질병군 요양급여비용총액 기재누락 또는 기재착오 |
60-22 | 질병군 식대 기재착오 |
60-51 | 통증자가조절법(PCA) 산정착오 또는 기재착오 |
60-38 | 질병군 100분의100미만 본인부담항목 산정착오 또는 기재착오 |
67-10 | 질병군 100분의100미만 총액, 본인일부부담금 등 기재누락 또는 기재착오 |
□ 심사불능 사례 및 올바른 청구 방법
사례 1. 67-01 질병군 요양급여비용 총액 기재누락 또는 기재착오
〔심사불능 청구명세서 내역〕
○ 자궁부속기수술 (N04802, 종합병원 8일 입원)
⁃ 요양급여비용총액1 청구비용 : 3,579,630원(10원미만 절사)
⁃ N04802 입원 8일 종합병원 질병군 요양급여비용(부인과가산포함) 3,254,786.94원
⁃ 식대 Y2200(일반식) 3 × 3 (4,500 × 9 = 40,500원)
Y2200(일반식) 1 × 2 (4,500 × 2 = 9,000원)
⁃ 의료질평가지원금
AU222(의료질 및 환자안전, 공공성, 의료전달체계분야) 1 × 8 (7,330 × 8 = 58,640원)
AU302(교육수련분야) 1 × 8 (810 × 8 = 6,480원)
⁃ 감염예방∙관리료 AH011(1등급) 1 × 8 (2,420 × 8 = 19,360원)
⁃ 질병군 주된 수술외에 실시한 수술료 R4421004(부속기종양적출술) 1 × 1 = 152,700원
○ 심사불능사유 : 요양급여비용총액1 기재착오
심사불능내역 | 올바른 청구방법 |
○ 요양급여비용총액1은 질병군 요양급여비용 10원미만 미절사 금액과 별도 산정비용을 합한 최종 요양급여비용에서 10원미만 절사하여야 하나 10원미만 절사금액과 별도 산정비용을 합한 금액으로 산정하여 심사불능 처리됨 예시) 질병군 요양급여비용 3,254,786.94원을 10원미만 절사하여 3,254,780원으로 계산함 49,500(식대) + 65,120(의료질평가지원금) + 19,360(감염예방∙관리료) + 190,875(주1) ※주1) 질병군 주된 수술외에 실시한 수술료 산출 | ○ 질병군 요양급여비용의 10원미만 미절 사금액과 별도 산정비용(식대, 질병군 주된 수술외에 실시한 수술료 등)을 합한 최종 요양급여비용에서 10원미만 절사하여야 함 ⇒ 3,254,786.94(질병군 요양급여비용) + 49,500(식대) + 65,120(의료질평가지원금) + 19,360(감염예방∙관리료) + 190,875(질병군 주된 수술외에 실시한 수술료 종별가산금액 포함) ☞ 요양급여비용총액1 = 3,579,640원 |
사례 2. 60-22 질병군 식대 기재착오
○ 심사불능사유 : 조리사 일반식가산의 총 횟수가 일반식의 총 횟수를 초과한 경우
심사 불능 내역 | 올바른 청구 방법 |
○ 조리사 가산 총투합 > 일반식 총투합 EAT/20170123/1/Y2400 /0000003910/ | ○ 조리사 가산 총투합 = 일반식 총투합 EAT/20170123/1/Y2400 /0000003910/ |
사례 3. 60-51 통증자가조절법(PCA) 산정착오 또는 기재착오
○ 심사불능사유 : 통증자가조절법(PCA)(특정내역 MT007 내역구분 PCA)의 수가코드 기재착오
심사 불능 내역 | 올바른 청구 방법 |
○ 2017년 2월 1일 이전 수가코드인 LA227을 기재
| ○ 2017년 2월 1일 이후 통증자가조절법(특정내역 MT007 내역구분 PCA)의 수가코드는 LA201 ~ LA206으로 기재해야함 PCA/20170131/1/LA226 /0000043700/ |
사례 4. 60-38 질병군 100분의100미만 본인부담항목의 산정 착오
○ 심사불능사유 : 특정내역 코드구분 기재착오
심사 불능 내역 | 올바른 청구 방법 |
○ 통증자가조절법(PCA)에 사용된 약제(코드구분 3)를 100분의100미만 본인부담항목으로 산정 SEB/20170207/1/LA205 /0000004370/ | ○ 통증자가조절법(PCA)에 사용된 약제(코드구분 3)는 「국민건강보험법 시행령」 제19조 및 해당 약제별 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에 따른 본인부담률을 적용하며, 인정기준에 의한 급여대상에 해당되는 경우에는 특정내역 MT007의 내역구분을 PCA로 기재해야함 SEB/20170207/1/LA205 /0000004370/ |
○ 심사불능사유 : 질병군 요양급여비용 100분의100미만 총액의 치료재료 착오산정
심사 불능 내역 | 올바른 청구 방법 |
○ 별표 2의5에 열거한 항목에 해당하지 않는 치료재료를 기재 SEB/20170101/8/B3001032/0000010680 | ○ 질병군 요양급여비용의 100분의100미만 본인부담항목은 (별표2의5)에 열거된 행위 및 치료재료에 한하여 금액을 추가 산정할 수 있으며, 치료재료 Skin stapler(B3001032)는 추가 산정 불가함 |
사례 5. 67-10 질병군 100분의100미만 총액, 본인일부부담금 등 기재누락 또는 기재착오
〔심사불능 청구명세서 내역〕
○ 충수절제술(G08300, 종합병원 5일 입원)
⁃ 100분의100미만 총액 청구비용 : 65,760원(10원미만 절사)
⁃ 통증자가조절법(PCA)(특정내역 MT007 내역구분 SEB)
LA205(정맥내주입-시술당일-확보된 주입로에 Infusor만 연결하는 경우) 1 × 1 (4,000 × 1 = 4,000원)
LA206(정맥내주입-익일이후) 1 × 3 (2,990 × 3 = 8,970원)
J4306033(ACCUFUSER PLUS) 1 × 1 (49,557 × 1 = 49,557원)
○ 심사불능사유 : 청구 100분의100미만 총액 ≠ 심결 100분의100미만 총액
심사 불능 내역 | 올바른 청구 방법 |
○ 질병군 100분의100미만 총액은 요양기관 종별 가산율 적용 후 원미만 4사5입한 행위료와 치료재료 비용을 합한 최종금액에서 10원미만 절사 하여야 하나 종별가산율 적용 후 원미만 4사5입하지 않은 행위료와 치료재료 비용을 합한 금액을 산정 ※ 주1) 통증자가조절법 행위료 계산 | ○ 질병군 100분의100미만 총액은 행위료(종별가산율 적용 후 원미만 4사5입한 금액)와 치료재료의 비용을 합한 최종금액에서 10원미만 절사하여야 함 ☞ 100분의100미만 총액 = 65,770원
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