DRG·신포괄수가 관련

7개질병군 심사사례 공개 심의위원회 회의결과 공개사례[산부인과-3사례]2017.9.27

야국화 2017. 11. 30. 16:39

7개질병군 심사사례 공개 심의위원회 회의결과 [공개사례]

▣ 최종공개목록

분류

사례

사례수

수술료 산정

합병증으로 인해 시행한 수술

1

질병군비대상

산모에게 단독으로 시행된 충수절제술

1

최종병리검사상 폴립이나 근종절제술로 청구

1


❏ 수술료 산정 - [합병증으로 인해 시행한 수술을 별도산정 한 경우]

사례⓵

청구상병

주N800 자궁의 자궁내막증
N736 여성골반복막유착
T812 달리 분류되지 않은 처치중의 우발적 천자 또는 열상

(중증도1반영됨)
D62 급성출혈 후 빈혈 (중증도1반영됨)

질병군

N04102

입원일수

6일

수술명

R4146 전자궁적출술
R4331 유착성자궁부속기절제술-편측 별도산정70%
R3151 요관방광문합술(단순) 별도산정70%

요양개시일

2017.3.2.

나이

40/F

진료내역

주호소

산부인과 외래진료 후 예정된 수술 위하여 입원함.

수술기록

* 수술명: TLH, LSO, ROC, Bladder repair(2017.3.3)
uterus multiple myoma about 12cm sized mass.
multiple cyst LOC, 1cm ROC,
multiple endometriotic spot on ROC.
severe adhesion
(Rt adnexa/ Rt pelvic wall/ PCDS/ sigmoid colon/ uterus/ Lt pelvic wall)

*  수술절차
hysterectomy(+)
Rt adnexa/ Rt pelvic wall/ PCDS/ sigmoid colon/ uterus/ Lt
pelvic wall -> severe adhesion->adesiolysis
injury bldder and ureter-> bladder repair

경과기록 및

검사결과

* 병리조직검사결과
uterus-adenomyosis
LSO-endometriotic cyst
ROC-corpus luteal cyst

* D62 급성 출혈후 빈혈
-EBL 500cc
-Hb : 10.5(3/2)->9.2(3/4)
-Hct : 34.8(3/2)->30.7(3/4)
-RBC 1unit T/F

관련근거

[질병군 분류번호를 결정하는 주된 수술 이외에 수술을 실시한 경우 수기료 추가 산정방법]
보건복지부 고시 제 2015-26호(2015.1.30.)
질병군 분류번호를 결정하는 주된 수술 이외에 제1편제2부제9장제1절(기본처치제외)및 제10장제3절, 제4절의 수술을 실시한 경우의 추가산정 방법은 다음과 같이 한다.
-다 음-
1. 질병군 진료 중 질병군 분류번호를 결정하는 주된 수술과 날을 달리하여 실시하는수술도 포함함
2. 해당수술 항목의 소정점수만을 산정하고, 야간․공휴 가산 등을 포함한 모든 가산을 적용하지 아니함
3. 아래의 경우는 추가산정하지 아니함
가. 합병증 혹은 처치 중의 우발적 천자 및 열상 등으로 실시한 수술
나. 수정체수술 질병군과 동시에 실시한 유리체흡인술(자505), 유리체내주입술(자507), 유리체절제술-부분절제(자512-나)
다. 편도절제술과 동시에 실시한 아데노이드절제술 (내시경하에서 실시한 경우 포함)
라. 기타 또는 주요 항문수술 질병군에 해당하는 수술을 2개 이상 실시한 경우
4. 위 1부터 3까지 정하고 있지 않은 내용은 「건강보험 행위 급여․비급여 목룍표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제9장, 제10장 및 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」

심사결정 ①중증도-기타진단인정여부
-D62급성출혈 후 빈혈 : 심사지침에 맞으므로 인정
-T 8 1 2달리 분류되지 않은 처치중의 우발적 천자 또는 열상 : 수술과정에서 발생된
합병증으로 요관 및 방광문합술(자원소모) 시행하였으므로 인정
②추가수술 별도산정인정여부
-R4331 유착성자궁부속기절제술-편측 : adhesion부위명시, 난소병변
확인, 병리조직검사결과 확인
-R3151 요관방광문합술(단순) : 우발적천자 및 합병증으로 인한 수술로
불인정(단, T코드에 대한 중증도는 인정)

공개여부

심의결과

공개


❏ 질병군 비대상 - [산모에서 충수절제술만 받은 경우]

사례⓶

청구상병

주K358 상세불명의 급성 충수염
O996 임신,출산 및 산후기에…소화계통질환

 질병군

G08400

 입원일수

5일

수술명

Q2861 충수절제술(단순)

 요양개시일

2017.5.10

 나이

30/F

진료내역

주호소

16+2wks 산모로 복부통증으로 응급실 내원하여 시행한 sono
상 충수염 진단되어 충수절제술 시행함


수술기록

*수술명: laparoscopic appendecotmy
appendix suppurative, edematous.
* 수술절차
16주 된 산모로 충수염 진단되어 응급으로 충수절제술 시행
* 병리검사결과
acute appendicitis

관련근거

[한국표준질병·사인분류 질병코딩지침서]
Ⅱ-O. 임신, 출산 및 산후기
임신, 출산, 산후기(pregnancy, childrenbirth and puerperium)의 진단코드는 다른장의 코드보다 우선 적용되며, 산모의 상태를 좀 더 정확하게 표현하고자 할 때 부가로 다른 장의 코드를 부여할 수 있다.

심사결정

O코드 우선적용으로 주진단을 「O996_임신,출산 및 산후기에 합병된 소화계통질환」으로 재선정하여 행위별로 청구

공개여부

심의결과

공개


❏ 질병군 비대상 - [최종병리검사상 polyp이나 청구는 근종절제술로 한 경우]

사례⓷

청구상병

 주D250 자궁의 점막하 평활근종

질병군

N04500

입원일수

1일

수술명

 R4125 자궁근종절제술-3cm미만

요양개시일

2016.12.5

나이

40/F

진료내역

주호소

2016년 10월 검진상 우연히 발견된 endometrial mass 3.5*2.38cm소견으로

futher evaluation위해 내원

수술기록

* 수술명: Hysteroscopic myomectomy
about 3cm sized submucosal myoma->myomectomy 시행
* 병리조직검사결과
endometrial polyp

관련근거

[운용사례]
DRG지불제도 특성상 주진단과 맞는 수술명 코딩을 해야 함이 원칙이므로 병리조직검사상

최종 진단이 폴립으로 결정되었다면 R4241_자궁경하자궁내막폴립제거술로 인정.
[한국표준질병·사인분류 질병코딩지침서]
Ⅰ-1-2. 주진단 선정원칙
검사 후 밝혀진 최종 진단으로 병원 치료 또는 의료기관 방문을 필요로 하게 만든 가장 중요한 병태를 주진단으로 선정한다.
[질병군(DRG)포괄수가제도 요양급여비용 및 실무안내 별표8]
1. 진단의 정의 가. 주진단
환자가 병원에 입원하게 된 주 원인에 대하여 입원기간 중의 모든 검사 또는 수술 등을 통하여 확립된 최종진단이다.

심사결정

병리조직검사 상 폴립으로 확인되므로 근종절제술(R4125)에서 폴립절제술(R4241)로 조정하여 행위별청구대상임

공개여부

심의결과

공개