신포괄 수가제도 
1. 시범사업 추진형황
1) 추진배경
- 행위별수가제가 의료비 통제기전으로 더 이상 적합하지 않다고 판단
- 모든 입원환자에게 적용 가능한 포괄수가제 모형개발 필요성 제기
- 행위별수가제와 포괄수가제의 단점을 보완하면서 장점을 강화하기 위해 ‘09년 신포괄수가제 시범사업 시행
행위별수가제 | ▶ | 포괄수가제 | ▶ | 신포괄수가제 |
공급자 재정 위험 ⇓ | 공급자 재정 위험 ⇑ | 행위별 + 포괄 | ||
▼ | ▼ | ▼ | ||
건강보험 재정건정성 위협 | 의료의 질 저하 우려 | 효율성&보장성 확보 |
2)제도특징
- 행위별수가제와 DRG가 병행된 제도로서, 기본진료는 포괄수가, 고가 의료서비스‧의사시술행위 등은
행위별수가로 보상
- 건당 포괄방식에 일당수가 개념 도입 … 평균입원일수 기준진료비에 가감
- 진단목적의 초음파검사 등 진료에 필수적인 비급여를 급여로 전환
3)모형개선 추진배경
- 신포괄수가 시범사업 기간 동안 도출된 문제점을 보완하여 신포괄지불제도 도입취지 및 방향에 부합하고
확대가 용이하도록 모형 개선 필요
4)추진경과
구분 | 기간 | 질병군수 | 대상기관 |
제1차 시범사업 | 09.04~10.06 | 20개 | 일산병원 |
제2차 시범사업 | 10.07~11.06 | 76개 | 일산병원 |
제3차 시범사업 | 11.07~12.06 | 553개 | 4개 기관(+부산,대구,남원의료원) |
제4차 시범사업 | 12.07~13.06 | 550개 | 대상기관 확대 : 41개 기관 |
13.07~13.12 | 552개 | 40개 기관 | |
14.01~15.07 | 553개 | 40개 기관 | |
15.08~15.12 16.01~16.12 | 553개 559개 | 41개 기관(+굴립중앙의료원) 신포괄 모형개선 | |
17.01~ | 559개 | 42개 기관(+진안군의료원) |
5)제도별 특성 비교
구분 | 행위별 수가제 | 포괄 수가제 | |
7개 DRG | 신포괄 수가제 | ||
내용 | 실제로 제공된 | 질병군별로 사전에 정해진 진료건당 진료비지불 | 질병군별로 사전에 정해진 |
지불단위 | 개개 서비스 | 입원건당 | 입원건당+일당+개개서비스 합 |
지불액 결정시기 | 치료후 | 진단후 | 치료후 |
시행년도 | 77년~현재 | 97년~현재 | 09~시범사업 중 |
| 대상환자 | 단순 외과계 입원환자 | 전체 입원환자 | |
| 포괄범위 | 전체 입원진료비 (일부 비급여 제외) | 의사행위와 일부 고가서비스를 제외한 | |
| 지불방식 | 입원건당 지불 | 입원건당 지불, 일당 지불, 행위별수가 | |
| 지불정확성 | 질병군별 지불정확성 | 의료기관 단위 지불정확성 | |
6)시범사업 대상환자 결정 흐름도
입원수속 | → | 입원시 | 입원중 | → | 퇴원시 |
입원기록작성(의사) | 상병 및 진료내역 추가(의사) | 퇴원기록 작성(의사) | |||
↓ | ↓ | ↓ | |||
입원기록코딩 | 추가기록 코딩 | 퇴원기록 코딩 | |||
↓ | ↓ | ↓ | |||
| 환자분류프로그램 적용 | 환자분류프로그램 적용 | 환자분류프로그램 적용 | |||
| ↓ | ↓ |
| ↓ | ||
| 신포괄질병군 환자 분류 | 신포괄질병군 환자 재분류 | 신포괄질병군 환자 확정 | |||
(진료기록 추가시 마다 재분류) | |||||
↘ ↙ | ↓ | ||||
| 전자챠트에 시범대상 환자 마킹 | 퇴원수속 | ||||
↓ | |||||
| 의료진의 대상환자 인지 및 진료 수행 | |||||
환자안내(1차) | 환자안내(2차) | 환자안내(3차) | |||
2.신포괄 수가 모형개선 내용
1) 비포괄 구분원칙, 비포괄 보상수준, 재원일수 개선
-비포괄 구분원칙 재설정
포괄과 비포괄에 대한 구분원칙 변경(개선 전 10만원 이상) … 행위/약제/치료재료 간 비포괄 항목 재설정
-비포괄 보상수준 변경
(행위)_행위별 단가의 100% 보상(개선 전 80% 보상) … 행위 감축 요인으로 인한 의료의 질 저하 방지
(약제/치료재료)_종전대로 행위별 단가의 80% 보상 … 20%는 포괄모형에 반영하여 비포괄 항목의 사용량
증대 억제
-재원일수 정상군 범위 재설정
일산병원(1개소) -> 전체기관 자료 이용 재설정
2) 포괄.비포괄 구분원칙
-의사성격의 행위는 의사의 전문성 고려 대부분 비포괄로 구분하되, 기본 행위 및 사용 빈도 고려한 약제·
치료재료는 포괄 영역으로 구분하여 제도 취지를 강화함
※ 신포괄수가제에서 행위 · 약제 · 치료재료 의료서비스 항목의 구분 기준은 행위별수가제의 급여 및
비급여 항목에 동일하게 적용
행위별 수가 구분 | 신포괄수가 구분 | 포괄.비포괄 구분 원칙 | |
개선 전 | 개선 후 | ||
급여 | 포괄 | 단가10만원 미만 | 행위 : 항목별 상대가치분류 목록 약제 : 주성분 단위 치료재료 : 동일용도.기능별 단위(대분류) |
비포괄 | 단가10만원 이상 | ||
비급여 | 포괄 | 단가10만원 미만 | |
비포괄 | 단가10만원 이상 | ||
3) 포괄 비포괄 설정[행위]
- 의사행위 성격과 유사한 행위군을 상대가치 분류를 이용하여 비포괄로 구분
개선 전 | 개선 후 |
- 의사행위성격의 항목 경피적 시술, 중재적(방사선)시술, 비관혈적시술 천자·생검 등 | - 의사행위성격의 항목 ·검사 등 : 내시경, 생검, 천자, 혈관조영촬영, 심도자, 방사선 모의치료 및 치료계획, 방사선치료, 신경차단술, 신경 파괴술, 응급처치 등 |
- 기타 특정항목 전혈 및 혈액성분제제 | - 기타 특정항목 |
4) 포괄.비포괄 설정[약제1]
-항암제(2군항암제및기타), 정신과 특정약, 제한항생제 일부계열 등은 비포괄 로 구분
개선 전 | 개선 후 |
▸단가 10만원 이상의 약제 | ▸ 항암제(2군 항암제) |
※ 항암제는 암환자에게 처방 투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에 의함
5) 포괄. 비포괄 설정[약제2]
-전액 비포괄
개선 전 | 개선 후 |
▸단가 10만원 이상의 약제 | ▸ 근거생산조건부 : 에볼트라주(클로파라빈) |
6) 포괄.비포괄 설정[치료재료1]
- 척추재료 군, 흉부외과용 군, 신경외과용 군 등은 비포괄 로 구분
개선 전 | 개선 후 |
▸단가 10만원 이상의 약제 | ▸ 봉합용 군: 자동봉합기(B1) 류 ▸ 안‧이비인후과용 군(단, 인공수정체 제외) |
※ 약제 및 치료재료의 경우 개별품목이 아닌 용도나 성분 등을 기준으로 유사한 품목을 묶어 구분 가능
7) 포괄.비포괄 구분예시[행위]
EDI코드 | 명칭 | 구분 | 금액 | 현행 | 개선 |
LA210 | 지주막하신경차단술 [바21] | 제6장 마취료 제3절 신경차단술료 | 27,360 | 포괄 | 비포괄 |
LA241 | 척수신경말초지차단술 (대소후두신경) [바24가] | 18,090 | 포괄 | 비포괄 | |
LB310 | 지주막하신경파괴술 [바31] | 제4절 신경파괴술료 | 92,890 | 포괄 | 비포괄 |
LB320 | 경막외신경파괴술 [바32] | 70,070 | 포괄 | 비포괄 | |
CY915 | HLA-A Typing [DNA 검사법] [나518나][별표2] | 제2장 검사료 제1절 검체검사료 [세포면역검사] | 147,970 | 비포괄 | 포괄 |
C6093 | HCV genotype(Sequencing:SCL) | 제2절 분자병리검사 [미생물 분자병리검사] | 127,650 | 비포괄 | 포괄 |
8) 포괄.비포괄 구분예시[약제]
EDI코드 | 명칭 | 분류 (주성분) | 금액 | 현행 | 개선 | 비고 |
653300971 | 에글란딘주1밀리리터 | 1056B | 16,916 | 포괄 | 비포괄 | 일부 주성분 단위 약제 |
650700460 | 이레사정(게피티니브) | 4530A | 47,739 | 포괄 | 비포괄 | 항암제 |
640000881 | 세파짐주 | 1283B | 9,111 | 비포괄 | 포괄 | 제한항생제 |
9) 포괄.비포괄 구분예시[치료재료]
EDI코드 | 명칭 | 분류 (대분류) | 금액 | 현행 | 개선 |
| E1002008 | AML Femoral Stem | E1: Hip Prosthesis&Cable System류 | 1,298,940 | 비포괄 | 포괄 |
| E1012008 | AML Femoral Head(Metal) | E1: Hip Prosthesis&Cable System류 | 287,450 | 비포괄 | 포괄 |
| F0002103 | Vectra Screw | F0: 척추장치용 류 | 47,810 | 포괄 | 비포괄 |
10)치료재료 비포괄 구분
B1 : 자동봉합기 류 C0 : 골대체제 류 C2 : WIRE & BAND 류 C4 : PIN 류 C6 : TRAUMA용 SCREW 류 D0 : 연부조직(LIGAMENT, TENDON) 고정용 & ANCHOR 류 E3 : TUMOR PROSTHESIS 류 E5 : BONE CEMENT 류 E7 : 수근관절 및 수지관절 치환류 E9 : 측두하악관절 치환 류 F1 : 척추시술용류 G1 : 생체·합성 섬유포 류 G3 : 개심술용 CANNULA & 심정지액 주입용 류 (OFF-PUMP포함)류 G8 : PACEMAKER, CRT, ICD & LEAD 류 | H0 : 생체ㆍ합성 뇌막 류 H1 : 뇌혈관용 클립 류 H3 : 신경자극기 류 H5 : 두개성형용 CEMENT 류 I2 : 이비인후과용 류 J2: (소화기)내시경 시술용 류 (PEG TUBE, EVL KIT 등) J4 : CATHETER 류 J6 : GUIDE WIRE 류 K4 : 기관내 삽입관 류 L5 : H.D & C.A.P.D용 류 M2 : 외과수술용 선택품목 류 TC : 연골 TH : 심장판막 TS : 피부 TV : 혈관 |
11)치료재료 포괄 구분
A0 : 폐스캔용 류 | K0 : ELECTRODE & EKG 재료 류 |
12)비포괄 보상수준
구분 | 현행 | 개선 | |||
포괄대상 | 비포괄대상 | 비포괄대상 | |||
적용수가 | 포괄수가 (기준수가+일당수가) | 행위별 수가 | 행위별 수가 | ||
진료비 | 포괄대상 100%+ 비포괄대상 20% | 20% | 행위별 단가의 80%산정 (행위,약제,치료재료) | - | 행위별 단가의 100%산정 (행위) |
20% | 행위별 단가의 80%산정 (약제,치료재료) | ||||
13)재원일수
- 전체 의료기관 자료를 이용하여 정상군 범위를 확대하는 방향으로 정상군 범위를 재설정함
- 상/하단 기준은 기존과 동일하게 상/하위 5percentile로 함
AADRG | 구분 | 명칭 | 현행 | 개선 | ||
하단 | 상단 | 하단 | 상단 | |||
I0620 | 외과계 | 척추고정술, 척추변형에 의한 것 제외 | 7 | 35 | 7 | 54 |
E6133 | 내과계 | 세균성 폐렴, 연령 65세 이상 | 4 | 21 | 2 | 32 |
14) 신포괄 요양급여비용 계산방법
신포괄 요양급여비용 = 포괄수가+비포괄수가+가산수가
* 포괄수가 = 기준수가＋{(환자 입원일수－평균 입원일수)×일당수가}
* 기준수가 = (기준점수*조정계수)*점수당 단가
* 일당수가 = (일당점수*조정계수)*점수당 단가
● 가산수가 - 기관별로 부여된 가산항목 비율의 합을 포괄수가에 곱하여 산출
● 기준수가 - 질병군별로 평균 입원일수만큼 입원했을 때 발생되는 건당 평균 진료비
● 환자 입원일수 - 정상군 환자의 경우 해당 환자의 입원일수, 상단열외군 환자의 경우 정상군 상단 입원일수
● 평균 입원일수 - 질병군별로 산출된 건당 평균 입원일수
● 일당수가 - 입원일수가 1일 증가함에 따라 추가되는 진료비용
15) 신포괄수가 정책 가산
구분 | 가산 | 세부지표명 | 산출식 |
참여 | 5% | - | 5%일괄부여 |
효율. 효과 성 | 경영성과 5% | 병상활용도 | 병상이용률 |
기관경영수지 | 의료수지비율 | ||
인력경영수지 | 의료수익대비 인건비율 | ||
생산성 | 직원1인당 조정환자수 | ||
효율성 | 직원1인당 관리비 | ||
재무구조 | 타인 자본의존도 | ||
간호등급 2% | - | 등급에 해당하는 가산율 | |
간호간병 3% | 병상운영 | 유무 | |
병상운영점유율 | 간호간병 운영병상수/일반 병상수 | ||
신포괄 정보관리 (10개 지표) 5% | 1.청구시 신포괄수가 심사자료 제출률(0.5) 2. 의무기록 필수항목 기재율(0.5) 3. 진단코딩 정확도 향상 활동(0.5) 4. 진단코딩 청구 정확도(0.75) 5. POA 청구 정확도(0.5) | 6. 신포괄 수가산출 자료의 정확도(0.5) 7. 환자안전 Alert 시스템 운영(0.5) 8. 환자인식시스템 운영(0.25) 9. 표준진료지침(CP) 운영(0.5) 10. 원가정보 자료 제출 및 운영(0.5) | |
공 공 성 | 취약계층 진료 9% | 의료급여환자 진료 | 의료급여 입원환자수 / 전체 입원환자수 |
| 차상위계층 진료 | 차상위계층 입원환자수 / 전체입원환자수 | ||
| 의료취약지 | 유무 | ||
필수 진료시설 운영 5% | 중환자실 | 유무 | |
| 음압격리실 | 유무 | ||
| 응급의료 | 유무 | ||
| 분만실,호스피스,재활의료,정신과 병동 | 2개 이상 운영 유무 | ||
감염병관리 1% | 감염병 표본감시 지정 및 지정 감염병 | 지정기관 및 지정감염병 4종이상 시행유무 | |
| 격리병상 이용률 | 격리실 청구일수/전체입원일수 |
3. 신포괄수가제 문제점 및 개선방안
1) 환자분류체계
○ 저빈도 질병군 ☞ 지불 모형의 완전성 미흡 : 포괄수가 모형과 행위별 진료비의 일치도 저하 등
※ 빈도수가 작을수록 변동폭 커짐
(개선방안)
1. 저빈도 질병군 : 신포괄수가제 적용을 보류(단, 분류는 유지)
☞ 양질의 자료 수집, 지속적 모형 정비, 질병군 확대 추진
2. 일정 빈도 이상 질병군 중 신포괄과 행위별 진료비의 일치도가 낮은 질병군
: 저하 요인 파악 후 분류체계 개선에 반영
○ 진료비 변이가 크고 예측이 곤란
… 질환원인,진단방법,치료방법 및 예후 등 다른 진단들이 동일 질병군에 포함되어 있음
(개선방안)
☞ 환자분류체계 개선 필요
☞ 다빈도 질병군부터 적용하여 시행 후 단계적으로 질병군 확대 실시
2) 진료비 계산 모형
○ 비포괄 진료비의 80%만 보상(비포괄의 20%는 포괄)방식은 외과계, 특히 중증도가 높은 환자의
보상수준을 낮춤 ☞ 포괄부문진료비 지불정확도 저해요인
(개선방안) 비포괄진료비와 포괄진료비의 재정의 및 완전 분리 필요
○ 단가 10만원 이상 비포괄 기준은 객관성,타당성 부족 ☞ 사례당 발생금액과 단가가 일관되지 않음
(개선방안) 비포괄기준 : ‘단가’기준 에서 ‘항목’ 기준으로 변경
→ ’16.1월 개선 사항
(행위) 수술·시술 등 의사행위 성격 항목 : 100% 비포괄
(약제) 2군 항암제, 투석액, 제한항생제 등 : 80% 비포괄
(재료) 척추재료 군, 인공관절 군, 흉부외과용 군 등 : 80% 비포괄
3) 진료비 산정모형(원가중심)
○ 건강보험 및 행위수가 유형에서 초래된 원가보전 불균형이 신포괄수가에도 반영
☞ 진료부문별 원가보전율의 불균형 나타남
(개선방안) 연구를 통한 원가기반의 수가산출 필요
☞ 정책인센티브를 통한 수가보전도 긍정적이나
행위별수가에서의 원가불균형이 보전 가능한 방향으로 개선 필요
4) 기타 문제점
○ 의료기술 발전에 좀 더 유연하게 대처, 진료비 지불정확도 향상 도모
☞ 신의료기술, 재료 등이 적절하게 반영될 수 있도록 하는 기전 필요
○ 신포괄수가제는 모형이 너무 복잡하여 이해가 어렵고, 행위별수가제와 포괄수가제가 혼재되어 있어
행정업무 부담 가중
☞ 참여를 확대하기 위해서는 모형을 단순화 할 필요가 있음
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