’17년 3/4분기 종합병원급 이상 요양급여비용 심사사례 공개
- 내과, 외과, 산부인과 및 이비인후과 분야 등 13개 유형 39사례 공개 -
□ 건강보험심사평가원(원장 김승택, 이하 ‘심사평가원’)은 심사의 투명성과 예측 가능성을 높이기 위해 ‘17년 3/4분기 종합병원급 이상 요양급여비용 심사사례*를 9월 29일(금) 심사평가원 홈페이지를 통해 공개한다.
* 심사사례 공개란?
- 심사과정에서 전문적인 의․약학적 판단이 필요하여 심사위원의 자문을 받아 심사 결정한 경우로, 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임
- 주요 공개대상은 기준 적용 착오 및 기준 초과 항목 중 심사기준 해석 차이가 있는 항목 등으로 인정 및 불인정 사례를 동시 공개함(2014년부터 분기별 공개 시작)
□ 이번 공개대상은 ▲내과 분야 1유형(불규칙항체검사(선별)) 3사례 ▲외과 분야 9유형(자가골연골이식술 등) 27사례 ▲산부인과 분야 1유형(혈소판복합기능검사-에피네프린) 2사례 ▲이비인후과 분야 1유형(인공중이이식) 3사례 ▲피부비뇨기과 분야 등 1유형(프로칼시토닌-정량 검사) 4사례로 총 13개 유형 39사례이다.
○ 공개 유형 중 ‘프로칼시토닌검사’는 ’15년 8월 비급여에서 건강보험으로 전환된 수가이며, 골다공증질환에 투여하는 ‘포스테오주’는 ’16년 12월 고시 신설된 약제로 해당 수가 및 약제에 대한 요양기관의 올바른 이해와 착오 청구 방지를 위해 공개하기로 결정하였다.
○ 또한, ‘인공중이이식’은 만 18세 이상의 양측 비진행성 감각신경성 난청환자를 대상으로 급여기준에 따라 요양급여 인정하는 항목으로
인정·불인정 사례를 공개하여, 급여기준을 적용하는 요양기관의 적정청구를 유도하고자 하였다.
□ 심사평가원 유명숙 심사실장은 “심사의 투명성·신뢰성·수용성 제고를 위해 다양한 유형의 심사사례를 적극 공개함으로써 요양기관의 알권리충족과 균형적인 진료행태 개선을 유도하여 국민건강 향상을 위해 더욱 노력하겠다.”고 밝혔다.
○ 공개된 심사사례는 심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)와 요양기관 업무포털(http://biz.hira.or.kr)> 심사정보> 정보방> 공개심사사례조회에서 확인할 수 있다.
[붙임] ‘17년 3/4분기 종합병원급 이상 요양급여비용 심사사례 공개 목록
유 형 | 연 번 | 제 목 | |
내과 | 나206가 불규칙항체검사(선별) (3사례) | 1 | 확장성 심근병증 등 상병에 시행한 불규칙항체검사(선별) 인정 여부 |
2 | 상세불명의 천식 등 상병에 시행한 불규칙항체검사(선별) 인정 여부 | ||
3 | 상세불명의 유방의 악성신생물 등 상병에 시행한 불규칙항체검사(선별) 인정 여부 | ||
외과 | 무릎관절증 상병 등에 미세천공술 후 청구한 자가골연골이식술 (4사례) | 4 | 외측반달연골의 찢김 등 상병에 반월판연골절제술과 동시에 미세천공술 후 청구한 자가골연골이식술 인정여부 |
5 | 이단성 골연골염, 관절의 기타 불안정, 발족 및 발 상병에 건 및 인대성형술과 동시에 미세천공술 후 청구한 자가골연골이식술 인정여부 | ||
6 | 양측 무릎관절증 등 상병에 반월판연골절제술과 동시에 미세천공술 후 청구한 자가골연골이식술 인정여부 | ||
7 | 반달연골의 장애 등 상병에 반월판연골절제술과 동시에 미세천공술 후 청구한 자가골연골이식술 인정여부 | ||
골다공증성 질환에 투여한 포스테오주 (3사례) | 8 | 골다공증 질환에 투여한 포스테오주 인정 여부 | |
9 | 골다공증성 골절환자에게 투여한 포스테오주 인정여부 | ||
10 | 65세 미만에 투여한 포스테오주 인정여부 | ||
견봉성형술 및 회전근개 파열복원술 (3사례) | 11 | 「회전근개증후군」상병에 시행한 자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술(근 및 건성형이 동반된 경우) 인정여부 | |
12 | 「회전근개증후군」상병에 시행한 자93-1나(2)견봉성형술 및 회전근개 파열복원술(근 및 건성형이 동반된 경우) 인정여부 | ||
13 | 「어깨의 회전근개의 근육 및 힘줄의 손상, 열상」상병에 시행한 자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술(근 및 건 성형이 동반된 경우) 인정여부 | ||
인공관절치환술전치환 (슬관절)-복잡 (3사례) | 14 | 자71가(3)주 인공관절치환술-전치환(슬관절)-복잡 인정여부 | |
15 | |||
16 | 양측 자71가(3)주 인공관절치환술-전치환(슬관절)-복잡 인정여부 | ||
척추골절에 실시한 MRI (3사례) | 17 | 흉추 골절에 시행한 척추 MRI 인정여부 | |
18 | 요추 골절에 시행한 척추 MRI 인정여부 | ||
19 | 요추의 상세불명 부위의 골절에 시행한 척추 MRI 인정여부 | ||
갑상선수술과 동시 산정된 경부림프절청소술 (3사례) | 20 | 갑상선의 악성신생물 상병으로 갑상선수술과 동시 산정된 자211나 양측-경부림프절청소술 인정여부 | |
21 | 갑상선의 악성신생물 상병으로 갑상선수술과 동시 산정된 자211나주 양측-경부림프절청소술 시행 인정여부 | ||
22 | 부갑상선기능항진증 상병으로 갑상선엽전절제술-편측, 부갑상선절제술(양성)과 동시 산정된 자211가(3) 편측 -경부림프절청소술-선택적 인정여부 | ||
뇌혈관색전술과 동시 산정된 다260 두경부동맥조영 (2사례) | 23 | 뇌혈관색전술 며칠 전에 시행한 전뇌동맥조영 인정여부 | |
24 | 전뇌동맥조영을 시행한 후 며칠 후에 뇌혈관색전술을 시행하면서 산정한 내경동맥조영 50% 인정여부 | ||
사-124 일상생활동작 훈련치료 (3사례) | 25 | 뇌손상 환자에게 발병일 2년 이내 시행한 사124 일상생활동작훈련치료 인정여부 | |
26 | 뇌손상 환자에게 발병일 2년 이후에 시행한 사124 일상생활동작훈련치료 인정여부 | ||
27 | |||
선택적 경추간공 경막외 조영술(STE) (3사례) | 28 | 왼쪽 제1천수신경 선택적 경추간공 경막외조영술에서 주사바늘 끝 위치 및 조영제 퍼짐이 확인 되는 경우 인정여부 | |
29 | Caudal approach로 경막외 차단하고 선택적 경추간공 경막외조영술로 산정한 경우 인정여부 | ||
30 | 오른쪽 제5요추 신경근 선택적 경추간공 경막외조영술에서 주사바늘 끝위치 및 조영제 퍼짐이 확인 안되는 경우 인정여부 | ||
산부 인과 | 나164-1가 혈소판복합기능검사 -에피네프린 (2사례) | 31 | 기타 정상임신의 관리, 임신 34주 이상 상병에 시행한 혈소판복합기능검사 인정 여부 |
32 | 난소 낭, 자궁의 평활근종 상병에 시행한 혈소판복합기능검사 인정 여부 | ||
이비 인후과 | 자580-1 인공중이이식 (3사례) | 33 | 진료내역 참조 인공중이이식 인정여부 |
34 | |||
35 | |||
피부비뇨기과 등 | 나239나 프로칼시토닌-정량 검사 (4사례) | 36 | 패혈성 쇼크 상병에 시행한 프로칼시토닌검사 인정여부 |
37 | 하지 abscess 및 cellulitis 상병에 시행한 프로칼시토닌검사 인정 여부 | ||
38 | Hemothorax, pleural effusion 상병에 시행한 프로칼시토닌 검사 인정 여부 | ||
39 | Acute aortic dissection with intramural hematoma에 시행한 프로칼시토닌검사 인정 여부 | ||
[공개심사사례]
1.확장성 심근병증 등 상병에 시행한 불규칙항체검사(선별) 인정 여부
□ 심사결과
○ 불규칙항체검사(선별)는 보건복지부 고시 제2008-169호에 의거 수혈이 예상되는 환자 등에게 제한적으로 인정되는 검사임. 동 건은 호흡곤란을 주호소로 입원하여 확장성 심근병증 등 상병에 불규칙항체검사를 시행한 것으로 수혈 내역 등이 확인되지 않아 진료내역 및 검사결과 참조 관련 급여기준에 의거 나206가 불규칙항체검사(선별)은 인정하지 아니함
□ 관련근거
○ 나206가 불규칙항체검사(선별) 인정기준(보건복지부고시 제2008-169호(행위), 2009.1.1.)
- 나206가 불규칙항체검사(선별)는 수혈이나 임신을 통하여 생성될 수 있는 비예기항체(또는 불규칙항체)를 확인하는 검사로 다음과 같은 경우에 인정함.
- 다 음 -
가. 수혈이 예상되는 환자에게 1회 인정
나. 수혈이 계속되는 환자에게 3일마다 1회 인정
다. 지연성 용혈성 수혈반응이 의심되는 환자
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2.상세불명의 천식 등 상병에 시행한 불규칙항체검사(선별) 인정 여부
□ 심사결과
○ 불규칙항체검사(선별)는 보건복지부 고시 제2008-169호에 의거 수혈이 예상되는 환자 등에게 제한적으로 인정되는 검사임. 동 건은 호흡곤란을 주호소로 입원하여 상세불명의 천식 등 상병에 불규칙항체검사를 시행한 것으로 수혈 내역 등이 확인되지 않아 진료내역 및 검사결과 참조 관련 급여기준에 의거 나206가 불규칙항체검사(선별)은 인정하지 아니함
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3.상세불명의 유방의 악성신생물 등 상병에 시행한 불규칙항체검사(선별) 인정 여부
□ 심사결과
○ 불규칙항체검사(선별)는 보건복지부 고시 제2008-169호에 의거 수혈이 예상되는 환자 등에게 제한적으로 인정되는 검사임. 동 건은 호흡곤란을 주호소로 입원하여 상세불명의 유방의 악성신생물 등 상병에 불규칙항체검사를 시행한 것으로 수혈내역 및 검사결과 등 참조 관련 급여기준에 의거 나206가 불규칙항체검사(선별)은 인정함
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4.외측반달연골의 찢김 등 상병에 반월판연골절제술과 동시에 미세천공술 후 청구한 자가골연골이식술 인정여부
□ 심사결과
○ 제출된 영상자료 및 진료기록 참조 결과 연골손상 크기가 2x1.5㎠으로 자-69-1 자가골연골이식술 인정
□ 관련근거
○ 연골성형술 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2012-153호, 2012.12.1.시행)
연골 재생을 위한 연골성형술(Chondroplasty)의 수가는 시술과정 및 난이도를 감안하여 다음과 같이 산정함
- 다 음 -
가. 미세천공술(Microfracture) 또는 다발성 천공술(Multiple drilling)의 방법으로 연골손상의 크기가 1.5㎠ 이상인 경우에 시행
: 자-69-1 자가골연골이식술의 소정점수로 준용하여 산정
나. 생략
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5.이단성 골연골염, 관절의 기타 불안정, 발족 및 발 상병에 건 및 인대성형술과 동시 산정한 미세천공술 후 청구한 자가골연골이식술 인정여부
□ 심사결과
○ 제출된 영상자료 및 진료기록 참조 결과 연골손상 크기가 1.5x1.8㎠로 자-69-1 자가골연골이식술 인정
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6.양측 무릎관절증 등 상병에 반월판연골 절제술과 동시에 미세천공술 후 청구한 자가골연골이식술 인정여부
□ 심사결과
○ 관절경 영상에서 연골손상 크기가 1.5㎠ 미만이며, 타 수술시 부수적으로 시행한 경우에는 별도 산정하지 아니한 바 자69-1 자가골연골이식술 인정하지 아니함
□ 관련근거
○ 연골성형술 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2012-153호, 2012.12.1.시행)
연골 재생을 위한 연골성형술(Chondroplasty)의 수가는 시술과정 및 난이도를 감안하여 다음과 같이 산정함
- 다 음 -
가. 생략
나. '미세천공술(Microfracture) 또는 다발성 천공술(Multiple drilling)의 방법으로 연골손상의 크기가
1.5㎠ 미만인 경우에 시행한 경우' 또는 '관절연마(Abrasion) 등 기타 방법으로 시행한 경우'
: 자-70 사지관절절제술의 소정점수로 준용하여 산정. 다만, 타 수술시 부수적으로 시행한 경우에는
별도 산정하지 아니함
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7.반달연골의 장애 등 상병에 반월판연골절제술과 동시에 미세천공술 후 청구한 자가골연골이식술 인정여부
□ 심사결과
○ 수술기록상 연골 손상 크기가 1×1cm으로 1.5㎠ 미만이며, 타 수술시 부수적으로 시행한 경우에는
별도 산정하지 아니한 바 자69-1 자가골연골이식술 인정하지 아니함
○ 자82가 반월판연골절제술(내측 또는 외측)을 제1수술로 인정함
□ 관련근거
○ 연골성형술 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2012-153호, 2012.12.1.시행)
연골 재생을 위한 연골성형술(Chondroplasty)의 수가는 시술과정 및 난이도를 감안하여 다음과 같이 산정함
- 다 음 -
가. 생략
나. '미세천공술(Microfracture) 또는 다발성 천공술(Multiple drilling)의 방법으로 연골손상의 크기가
1.5㎠ 미만인 경우에 시행한 경우' 또는 '관절연마(Abrasion) 등 기타 방법으로 시행한 경우'
: 자-70 사지관절절제술의 소정점수로 준용하여 산정. 다만, 타 수술시 부수적으로 시행한 경우에는 별도 산정하지 아니함
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8.골다공증성 골절 2개 부위 이상에 투여한 포스테오주 인정 여부
□ 진료내역
○ 진단명: 병적 골절을 동반한 폐경후골다공증, 여러부위
L1 부위의 골절, 폐쇄성, T11 및 T12 부위의 골절, 폐쇄성
○ 경과기록
- 2013. T12 경피적척추성형술 시행
- 2015.10. ~ 2016.10. 본비바주 투여
- 2016.11.16. T-score -2.5 (L2-3부위)
- 2016.12. L1,5 Osteoplasty 시행
□ 심사결과
○ 65세 이상 수진자로 골흡수억제제(본비바주)를 투여하였으나, 골밀도검사상 T-score -2.5로 효과가 없고
골다공증성 골절이 2부위 이상 확인되어 인정함
□ 관련근거
○ Teriparatide 주사제(품명: 포스테오주)(보건복지부 고시 제2017-17호, 2017.2.1.)
허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함
- 아 래 -
가. 투여대상
기존 골흡수억제제(alendronate, risedronate, etidronate 등) 중 한 가지 이상에 효과가 없거나 사용할 수 없는 환자로 다음의 조건을 모두 만족 하는 경우
- 다 음 -
1) 65세 이상
2) 중심골[Central bone: 요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 이중 에너지 방사선 흡수계측(Dual-Energy X-ray Absorptiometry: DEXA)으로 측정한 골밀도 검사결과 T-score -2.5 SD 이하
3) 골다공증성 골절이 2개 이상 발생(과거에 발생한 골절에 대해서는 골다공증성 골절에 대한 자료를 첨부하여야 함.)
나. 투여기간
최대 24개월. 한 환자의 일생에서 24개월 과정을 반복해서는 안됨.
다. 생략
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9.골다공증성 골절 1개 부위에 투여한 포스테오주 인정여부
○ 진료기록
- 내원 사유: 현재 휠체어로 이동 중으로 우측 하지에 대한 수술후 PT 위해 재활의학과 전과함
- 주호소: Rt hip pain
- 골밀도검사 T-score -2.9(2016.12.26)
○ 진단명: Gait disturbance due to Fx. ITC, femur, Rt.
Osteoporosis
○ 수술 및 처치명: C/R & I/F c PFNA, femur, Rt.
Tilt table, ROM exercise
□ 심사결과
○ 65세이상으로 골밀도검사상 T-score -2.9 이나, 이전에 골흡수 억제제 사용내역 없고, 골다공증성 골절 부위 1개로 확인되어 포스테오주 인정하지 아니함
□ 관련근거
○ Teriparatide 주사제(품명: 포스테오주)(보건복지부 고시 제2017-17호,2017.2.1.)
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10.65세 미만에 투여한 포스테오주 인정여부
□ 진료내역
○ 진료기록
- 골밀도검사 T-score -4.9(2016.9.22.)
- 이전 골흡수 억제제 투여이력 없음
○ 2016.9.26. MRI 판독소견
Recent compression fracture at T11, and T12 vertebrae
Recent mild compression fracture of T6 and L2 vertebrae
□ 심사결과
○ 65세 미만이면서 이전 골흡수 억제제 투여이력 없이 1차로 투여한 포스테오주 조정
□ 관련근거
○ Teriparatide 주사제(품명: 포스테오주)(보건복지부 고시 제2017-17호, 2017.2.1.)
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11.「회전근개증후군」상병에 시행한 자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술(근 및 건성형이 동반된 경우) 인정여부
○ 진단명: 우측 광범위 회전근개 파열(Massive rotator cuff tear shoulder Rt.)
○ 수술명: 우측 관절내시경적 회전근개봉합술(ARCR Rt.)
- 수술소견
1) 극상근 건(Supraspinatus tendon)은 3.5㎠의 전층파열(Full thickness tear)로 2개의 Anchor를 삽입하여 봉합술 시행
2) 극하근 건(Infraspinatus tendon)은 완전파열(Complete tear)과 박리(delamination)로 4개의 Anchor를 삽입하여 봉합술 시행
□ 심사결과
○ 제출된 영상자료 등 참조한 결과 극상근 건(Supraspinatus tendon)과 극하근 건 (Infraspinatus tendon)은 수술적인 치료를 요할 정도의 광범위파열에 대한 복원술을 시행하여 ‘회전근개 파열복원술 2개 이상’에 해당하므로 자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술(근 및 건성형이 동반된 경우)(N0937)은 인정
□ 관련근거
○ 자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술의 수가산정방법(심사지침, 2011.1.24.)
가.~나. 생략
다. 자93-1-나(2) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술-근 및 건성형이 동반된 경우를 산정하는 경우
1) 회전근개 파열 복원술 2개 이상 (방카트병변 복원술을 동반하는 경우 포함)
2) 회전근개 파열의 개수 불문하고 크기가 2.5~3㎠ 이상인 경우
라. 생략
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12.「회전근개증후군」상병에 시행한 자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술(근 및 건성형이 동반된 경우) 인정여부
□ 청구내역
○ 상병명(64세/여)(입원 9일): 회전근개증후군
○ 주요청구내역:
자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술(근 및 건성형이 동반된 경우) 1*1*1
→ 자93-1나(1) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술(일차봉합술)로 인정
FIXONE BIOCOMPOSITE ANCHOR 1*1*1
MEGA SUTURE ANCHOR 1*1*1
SMART CANNULA 1*2*1
관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용1*1*1
□ 진료내역
○ 진단명: 우측 회전근개파열(Rt. RCT),
어깨의 충격증후군(impingement syndrome of shoulder)
○ 수술명: 우측 관절내시경적 회전근개봉합술, 우측 견봉성형술
- 수술소견: 극상근 건(Supraspinatus Tendon) 중파열(medium tear) 소견으로 anchor를 삽입하여 교량형 봉합 기법 (suture bridge technique)으로 봉합술(repair) 시행
□ 심사결과
○ 제출된 영상자료 등 참조 결과 극상근 건(Supraspinatus Tendon)의 회전근개 파열 크기가 2.5㎠ 미만인 중파열 (Medium tear)에 해당되므로 자93-1나(2) 견봉성형술 회전근개파열복원술(근 및 건성형이 동반된 경우)(N0937)은 자93-1-나(1) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(일차봉합술)(N0936)로 인정함
□ 관련근거
○ 자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술의 수가산정방법(심사지침, 2011.1.24.)
가.~나. 생략
다. 자93-1-나(2) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술 - 근 및 건성형이 동반된 경우을 산정하는 경우
1) 회전근개파열 복원술 2개 이상 ( 방카트병변 복원술을 동반하는 경우 포함)
2) 회전근개파열의 개수 불문하고 크기가 2.5~3㎠ 이상인 경우
라. 생략
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13.어깨의 회전근개의 근육 및 힘줄의 손상, 열상」상병에 시행한 자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술(근 및 건 성형이 동반된 경우) 인정여부
□ 진료내역
○ 진단명: 어깨의 충격 증후군(Impingement syndrome of shoulder) 회전근개 완전 소파열(Small-sized FTRCT Shoulder)
○ 수술명: 관절내시경적 회전근개 봉합술(ARCR) 전방 관절막절개술(anterio capsuloctomy), 이두박근 건고정술(Biceps tenodesis)
□ 심사결과
○ 제출된 영상자료 등 참조 결과 극상근 건(Supraspinatus tendon)의 회전근개 파열 크기가 1㎠ 미만인 소파열 (small tear)에 해당하므로 자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술(근 및 건성형이 동반된 경우)
(N0937)은 자93-1-나(1) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술(일차봉합술)(N0936)로 인정함
□ 관련근거
○ 자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술의 수가산정방법(심사지침, 2011.3.1.시행)
가. 생략
나. 자93-1-나(1) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술- 일차봉합술을 산정하는 경우
1) 회전근개파열 (RCT, Rotator Cuff Tear) 복원술 1개 (방카트병변 복원술을 동반하는 경우 포함)
2) 방카트병변 복원술
3) 관절낭 이동술
다.~라. 생략
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14.자71가(3)주 인공관절치환술-전치환[슬관절]-복잡 인정여부
□ 진료내역
○ 진단명: Primary gonarthrosis, bilateral
○ 수술명: Replacement Total Arthroplasty Knee(복잡)
- 수술소견: Severe defect med. compartment
□ 심사결과
○양측 원발성 무릎관절증 상병으로 우측 슬관절에 자71가(3)주 인공관절치환술-전치환[슬관절]-복잡수술을 시행한 건으로,제출된 영상자료 확인 결과 15°이상의 골변형 및 장축 1 inch 이상의 골결손이 확인되어인정
□ 관련근거
○ 자71 인공관절치환술 자71-1 인공관절재치환술/부분치환술 (행정해석 보험급여과-2502, 2014.8.1.시행)
복잡기준에 해당하는 경우는 아래와 같으며, 제시한 기준 중 하나이상을 만족하는 경우 산정할 수 있음
- 아 래 -
(1)~(7) 생략
(8) 15° 이상의 골변형이 동반된 인공관절치환술
(9)~(11) 생략
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15.자71가(3)주 인공관절치환술-전치환[슬관절]-복잡 인정여부
□ 청구내역
○ 상병명(73세/여)(입원 13일)
기타 원발성 무릎관절증 등
○ 주요청구내역
자71가(3)주 인공관절치환술-전치환[슬관절]-복잡(N2077) 1*1*1
→ 자71가(3) 인공관절치환술-전치환[슬관절](N2072)로 인정
□ 진료내역
○ 진단명: Other primary gonarthrosis
○ 수술명: Total Arthroplasty Knee Rt.
- 수술소견: Rt. Osteoarthritis Knee synovitis
FC/FF (20/100), Tibial Varus deformity (10)
□ 심사결과
○ 기타 원발성 무릎관절증 상병으로 우측 슬관절에 자71가(3)주 인공관절치환술-전치환[슬관절]-복잡 수술(N2077)을 시행한 건으로, 제출된 영상자료 검토 결과 20° 미만의 관절구축으로 확인되어 인공관절치환술 복잡기준에 의거 자71가(3) 인공관절치환술-전치환[슬관절](N2072)로 인정
□ 관련근거
○ 자71 인공관절치환술 ·자71-1 인공관절재치환술/부분치환술(행정해석 보험급여과-2502, 2014.7.22.)
복잡기준에 해당하는 경우는 아래와 같으며, 제시한 기준 중 하나이상을 만족하는 경우 산정할 수 있음
- 아 래 -
(1)~(9) 생략
(10) 관절구축이 20° 이상인 경우
(11) 생략
--------------------------
16.양측 자71가(3)주 인공관절치환술-전치환[슬관절]-복잡 인정여부
□ 진료내역
(2017.4.18.)
○ 진단명: Other primary gonarthrosis
○ 수술명: Total Arthroplasty Knee Rt.
- 수술소견: Rt. Osteoarthritis Knee synovitis
FC/FF (30/100), Tibial Varus deformity (10)
(2017.5.2.)
○ 진단명: Other primary gonarthrosis
○ 수술명: Total Arthroplasty Knee Lt.
- 수술소견: Lt. Osteoarthritis Knee synovitis
FC/FF (30/100), Tibial Varus deformity (10)
□ 심사결과
○ 기타 원발성 무릎관절증 상병으로 양측 슬관절에 자71가(3)주 인공관절치환술-전치환[슬관절]-복잡 수술(N2077)을 시행한 건으로, 제출된 영상자료 검토 결과 20° 미만의 관절구축으로 확인되어 인공관절치환술 복잡기준에 의거 자71가(3) 인공관절치환술-전치환 [슬관절](N2072)로 인정
□ 관련근거
○ 자71 인공관절치환술 ·자71-1 인공관절재치환술/부분치환술(행정해석 보험급여과-2502, 2014.7.22.)
복잡기준에 해당하는 경우는 아래와 같으며, 제시한 기준 중 하나이상을 만족하는 경우 산정할 수 있음
- 아 래 -
(1)~(9) 생략
(10) 관절구축이 20° 이상인 경우
(11) 생략
----------------------------------
17.흉추 골절에 시행한 척추 자기공명영상(MRI) 인정여부
□ 진료내역
○ 진료기록
- 주호소: back pain
- 내원사유: 일하다 뒤로 넘어짐. Fx.comp.T10으로 OO정형외과의원에서 전원
- 진단명: Fx. comp. T10
- Td/s (+/-), 입원치료해야 하는 상태임
○ 2017.5.11. MRI 판독지
Compression fracture, T10 - with bone marrow edema
Two vertebral hemangiomas in T11
Mild bulging disc, L4/5, L5/S1
Straightening of L-spine
□ 심사결과
○ 신체검진상 흉요추 이행부에 압통소견 보이고 단순방사선 소견상 제10흉추에 압박골절 소견 의심되어 자기공명영상 (MRI) 급여 인정
□ 관련근거
○ 자기공명영상진단(MRI)의 급여기준 (보건복지부 고시 제2016-275호, 2016.12.30.)
자기공명영상진단(MRI)의 급여기준은 다음과 같이 하며, 동 기준을 초과하여 실시하는 경우에는 비급여대상임
- 다 음 -
가. 적응증 (중략)
5) 척추질환 (중략)
나) 척추골절 (이하생략)
-------------------------------
18.요추 골절에 시행한 척추 자기공명영상(MRI) 인정여부
□ 진료내역
○ 진료기록
- 외래 초진 2017.5.19.
- 주호소: LBP with buttock pain. both knee pain
- 현병력: claudication (+)
- x-ray: L1 ant bulging
- 통증유무(NRS) grade 4
- 진단명: L1 comp. Fx. OA
○ MRI 판독지 2017.5.19.
Severe degenerative spondylosis & osteoporosis
NIC of old compression frx, at L1
L3-4 &5-S1: mild spinal stenosis
L4-5: severe spinal stenosis& mild foraminal narrowing due to diffuse protruded HIVD& LP hypertrophy
□ 심사결과
○ 파행을 동반한 요통과 둔부통증 있는 환자로 단순방사선상 제1요추 압박골절 소견 보이나 과거력과 이학적검사상 급성골절을 의심할 만한 소견 없어 조정
□ 관련근거
○ 자기공명영상진단(MRI)의 급여기준 (보건복지부 고시 제2016-275호, 2016.12.30.시행)
자기공명영상진단(MRI)의 급여기준은 다음과 같이 하며, 동 기준을 초과하여 실시하는 경우에는 비급여대상임
- 다 음 -
가. 적응증 (중략)
5) 척추질환 (중략)
나) 척추골절 (이하생략)
-----------------------------
19.요추의 상세불명 부위의 골절에 시행한 척추자기공명영상(MRI)I 인정여부
□ 진료내역
○ 진료기록
- 주호소: 약 1달전부터 생긴 통증
- 현병력: 양쪽 슬관절 통증, 오늘 앉는데 허리가 숨을 쉬기 힘들 정도로 아프다.
- 신체검사: all normal findings
○ L-Spine Series 판독지 2017.6.8.
1. Anterior wedging of the body, L3 : R/O compression fracture
2. Degenerative spondylosis
3. Straightening of L-spinal lordosis
○ MRI 판독지 2017.6.9.
1. Old compression fracture, L3
2. Diffuse bulging disc, L3-4 to L5-S1 : compression of the thecal sac
3. Degenerative spondylosis
4. Straightening of L-spinal lordosis
□ 심사결과
○ 내원 당일 갑작스럽게 발생한 허리 통증으로 내원하여 X-ray 검사 결과 제3요추 골절 의심되어 MRI 촬영하였으나,과거력 및 이학적검사상 급성골절 의심할만한 소견없고 MRI 검사상 급성골절 확인되지 않아 MRI 조정
□ 관련근거
○ 자기공명영상진단(MRI)의 급여기준 (보건복지부 고시 제2016-275호, 2016.12.30.시행)
자기공명영상진단(MRI)의 급여기준은 다음과 같이 하며, 동 기준을 초과하여 실시하는 경우에는 비급여대상임
- 다 음 -
가. 적응증 (중략)
5) 척추질환 (중략)
나) 척추골절 (이하생략)
------------------------------
20.갑상선의 악성신생물 상병으로 갑상선수술과 동시 산정된 자211나 양측-경부림프절청소술 인정여부
□ 청구내역
○ 상병명(48세/남)(입원 8일)
갑상선의 악성 신생물
○ 주요청구내역
자211나 양측-경부림프절청소술 1*1*1 (2017.5.25.) → 인정
자455가(1) 갑상선수술[낭종,선종,갑상선기능항진등] 갑상선엽전절제술-편측[제2의수술(종병이상)] 1*1*1
□ 진료내역
○ 진단명: 갑상선 유두암
○ 수술명: Completion thyroidectomy
Neck Lymph node dissection, selective
- 수술소견: OP-Rt. SND(level III-IV) and Lt. completion thyroidectomy with Lt. SND(Level VI)
1. Rt. neck level IV LN, frozen Bx: metastatic PTC
2. Lt. thyroid gland- severe adhesion
3. Lt. thyroidectomy with Lt. SND(level VI)
4. Rt. neck level VI dissection - No fatty & LN tissue
○ 병리조직검사결과지
- 진단명: Thyroid gland left, completion thyroidectomy
1) No tumor
2) Chronic thyroiditis, focal
Lymph node, neck right, excisional biopsy
: Metastatic papillary carcinoma(1/20)
with 1) size of largest metastatic node: 0.9cm
2) perinodal extension: absent
(Rt. metastatic LN(frozen):1/3, Rt.level 4:0/6, Rt. level 5 0/11)
Lymph node, left, level 6, excisional biopsy: No tumor(0/9)
□ 심사결과
○ 갑상선의 악성신생물 상병에Lt. completion thyroidectomy with neck lymph node dissection, selective』
시행하고 자211나 양측-경부림프절청소술 및 자455가(1) 갑상선수술[낭종,선종,갑상선기능항진등] 갑상선엽 전절제술-편측[제2의수술(종병이상)] 청구한 사례로, 림프절청소술을 좌측(Level VI)과 우측(level III,IV,
V,VI) 부위에 시행하여 자211나 양측-경부림프절청소술은 인정함
□ 관련근거
○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
1. 요양급여의 일반원칙
2. 진찰ㆍ검사, 처치ㆍ수술 기타의 치료
○ 갑상선의 악성 신생물 상병에 Thyroidectomy와 동시에 시행한 central compartment neck dissection 수가산정방법 (공개심의사례 2012.4.30.)
○ 수술내역 참조 경부림프절청소술(자-211) 산정방법( 공개심의사례 2013.8.30. )
----------------------------
21.갑상선의 악성신생물 상병으로 갑상선수술과 동시 산정된 자211나주 양측-경부림프절청소술 시행 인정여부
□ 청구내역
○ 상병명(57세/여)(입원 6일)
갑상선의 악성 신생물
○ 주요청구내역
자456 갑상선악성종양근치수술 [외과 전문의] 1*1*1
자211나주 양측-경부림프절청소술-산정지침(6)에서 정한 수술과 동시에 양측 경부림프절청소술 시행(P2119) 1*1*1 → 자211가(3)주(P2117)로 인정
□ 진료내역
○ 진단명: 갑상선 유두암
○ 수술명: Total thyroidectomy with CCND(Central Compartment Neck Dissection), both
○ 병리조직검사결과지
- 진단명: Thyroid, isthmus, total thyroidectomy
Papillary Carcinoma, 4.9*4.0*2.5cm,
with 1) presence of extrathyroidal extension
2) no lymphovascular invasion
3) clear resection margin
4) associated finding: peritumoral lymphoid aggregates
5) metastatic papillary carcinoma in a perithyroidal lymph node(1/1)
Thyroid gland, left, total thyroidectomy: Lymphocytic thyroiditis
Thyroid gland, right, total thyroidectomy:
1) Nodular hyperplasia
2) Lymphocytic thyroiditis
Lymph node, neck, paratracheal, dissection: No tumor(0/1)
Lymph node, neck, dissection:
1) Metastatic papillary carcinoma(3/4)
2) Presence of a parathyroid gland
□ 심사결과
○ 갑상선의 악성 신생물 상병으로 Total thyroidectomy with Central Compartment Neck Dissection, both 시행하고 자456 갑상선 악성종양근치수술, 자211나주 양측_경부림프절청소술을 청구한 사례로, 수술한 CCND(Central Compartment Neck Dissection)은 선택적경부절제술에 해당되므로 자211나(주)양측-경부림프절청소술(P2119)은 자211가(3)주 편측-경부림프절청소술-선택적(P2117)으로 인정함
□ 관련근거
○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
1. 요양급여의 일반원칙
2. 진찰ㆍ검사, 처치ㆍ수술 기타의 치료
○ 갑상선의 악성 신생물 상병에 Thyroidectomy와 동시에 시행한 central compartment neck dissection 수가산정방법 (공개심의사례 2012.4.30.)
○ 수술내역 참조 경부림프절청소술(자-211) 산정방법 (공개심의사례 2013.8.30. )
------------------
22.부갑상선기능항진증 상병으로 갑상선엽전절제술-편측, 부갑상선절제술(양성)과 동시 산정된 자211가(3) 편측-경부림프절청소술-선택적 인정여부
□ 청구내역
○ 상병명(58세/여)(입원 9일)
상세불명의 부갑상선기능항진증
○ 주요청구내역
자455가(1) 갑상선수술[낭종,선종,갑상선기능항진등](갑상선엽전절제술)-편측 [외과전문의] 1*1*1
자454가(1) 부갑상선절제술(양성)-단발성[외과전문의 제2의수술(종병이상)] 1*1*1
자211가(3) 편측-경부림프절청소술-선택적[제2의수술(종병이상)](P2114) 1*1*1 → 조정
□ 진료내역
○ 진단명: Hyperparathroidism/Thyroid nodule
○ 수술명: Hemithyroidectomy / one gland parathyroidectomy
- Frozen biopsy: parathyroid adenoma
○ 병리조직검사결과지
- 진단명: Thyroid gland, right, hemithyroidectomy:
Nodular hyperplasia(multiple), right lobe and pyramidal lobe with
1) size; up to 1.1cm
2) 15 lymph nodes with reactive hyperplasia;(0/15)
(Rt.central LN:0/8, Delphian LN:0/7)
Soft tissue, labeled "Rt.lower parathyroid", biopsy(Fro #1):
1) Parathyroid adenoma
2) A lobe of parathyroid with no diagnostic abnomality
□ 심사결과
○ 부갑상선기능항진증 상병으로 오른쪽 갑상선엽전절제술과 단발성 부갑상선절제술 시행하고 455가(1) 갑상선수술 [낭종,선종,갑상선 기능항진등](갑상선엽전절제술)-편측, 자454가(1) 부갑상선절제술(양성)-단발성[제2의수술(종병이상)], 자211가(3) 편측-경부림프절청소술-선택적 (P2114)청구한 사례로, 제출 자료 검토결과 수술전 부갑상선기능항진증, 갑상선결절 소견이며 동결절편검사 및 병리조직검사 결과 갑상선 양성질환으로 확인되어 예방적으로 시행된 경부림프절청소술은 인정하지 아니함
□ 관련근거
○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
1. 요양급여의 일반원칙
2. 진찰ㆍ검사, 처치ㆍ수술 기타의 치료
-------------------------------------------
23.뇌혈관색전술 며칠 전에 시행한 전뇌동맥조영 인정여부
□ 청구내역
○ 상병명(42세/남)(입원 9일)
파열되지 않은 대뇌동맥류, 기타 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착
○ 주요청구내역
- 다260마 두경부동맥조영-전뇌동맥(HA605) 1*1*1 (2017.05.23.) → 인정
- 자660가 경피적혈관내금속스텐트삽입술-뇌혈관(M6601) 1*0.7*1 (2017.5.26.)
- 자664가(1)(나) 혈관색전술-뇌혈관[척추포함]-동맥류-기타의경우(M1662) 1*1*1 (2017.5.26.)
□ 진료내역
○ 진료기록
- 1달전부터 시작된 두통으로 시행한 Br CT,Angio상 r/o unruptured AN(aneurysm) 소견보임
○ (2017.5.23.) 전뇌동맥조영술(4-vessel angiography)
- Unruptured AN, Rt distal cavernous ICA, dissecting AN, Rt vertebral a.
○ (2017.5.26.) 뇌혈관색전술
- 수술명: Stent assisted GDC(Guglielmi detachable coil) embolization of Unruptured AN(aneurysm), Rt Cavernous ICA double stent insertion of Unruptured dissecting AN, Rt Vertebral a.
□ 심사결과
○ 먼저 전뇌동맥조영을 시행하여 대뇌동맥류로 진단받고, 며칠 후에 혈관색전술을 시행한 경우로 전뇌동맥조영 인정
□ 관련근거
○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
1. 요양급여의 일반원칙
2. 진찰ㆍ검사, 처치ㆍ수술 기타의 치료
○ 건강보험 행위 급여, 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수
----------------------
24.전뇌동맥조영을 시행한 후 며칠 후에 뇌혈관색전술을 시행하면서 산정한 내경동맥조영 50% 인정여부
□ 청구내역
○ 상병명(68세/여)(입원 12일)
파열되지 않은 대뇌동맥류
○ 주요청구내역
- 다260마 두경부동맥조영-전뇌동맥 (HA605) 1*1*1 (2017.4.21.)
- 다260라 두경부동맥조영-내경동맥 [두 번째 혈관 촬영부터](HA604020) 1*2*1 (2017.4.25.) → 조정
- 자664가(1)(나)혈관색전술-뇌혈관[척추포함]-동맥류-기타의경우(M1662) 1*1*1 (2017.4.25.)
□ 진료내역
○ 진료기록
- 고혈압, 고지혈증 과거력 있는분으로 보름전부터 아침 저녁으로 조이는 느낌의 두통이 2~3분 정도 지속적으로 있음
○ (2017.4.21.) 전뇌동맥조영술(4-vessel angiography)
- Unruptured A-com An
○ (2017.4.25.) 뇌혈관색전술 및 두경부동맥조영
- GDC embolization of Unruptured AN, A-com
□ 심사결과
○ 대뇌동맥류 상병에 진단 목적으로 전뇌동맥조영을 시행하고 며칠 후 뇌혈관색전술을 시행하면서 산정한 내경동맥조영은 이미 시술에 대한 진단이 확인된 바 추가로 인정할 만한 사유가 확인되지 않아 인정하지 아니함
□ 관련근거
○ 건강보험 행위 급여, 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수
○ 두경부동맥조영-전뇌동맥(4 Vessel Angiography)과 동시 촬영한 두경부동맥조영-외경동맥(External carotid Angiography)의 수가산정 방법 (공개심의사례, 2015.12.31.)
[참조] ※ ○ 다260마 전뇌동맥 혈관조영(4 vessel angiography)은 양측 내경동맥과 양측 추골동맥 4개의 혈관을 조영시 산정함 ------------------ 경동맥의 폐쇄 및 협착, 뇌혈관의 구조적 질환으로 인한 제한적 조영술에 시행한 두경부 다260마 두경부동맥조영-전뇌동맥, 다260다 두경부동맥조영-외경동맥을 청구한 건임. |
----------------
25.뇌손상 환자에게 발병일 2년 이내 시행한 일상생활동작훈련치료인정여부
□ 청구내역
○ 상병명(48세/남)(외래 15일)
상세불명의 편마비
상세불명의 뇌내출혈
○ 주요청구내역
사124 일상생활동작훈련치료 1*1*1 → 인정
□ 진료내역
○ 진료기록
- 증상 발병일: 2017.3.14
내원당일 새벽 00시경 일하다가 Lt side /ICH Rt.BG 진단받고 내원
- 신체검진: alert, motor grade v/II, v/III
- 진단명: ICH Rt. BG
○ 기 청구 [입원] 2017.3.14. ~ 2017.6.9.(89일 입원)
[외래] 2017.6.14 ~ 30 (8일 내원)
○ ’17.7월 외래: 15일 내원 (2017.7/3,4,5,6,7,10,11,12,13,14,17,18,19,20,21)
□ 심사결과
○ 발병일 비교 2년 이내에 시행한 경우이므로 인정함
□ 관련근거
○ 뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 환자에게 장기간 시행하는 전문재활치료의 인정기준 (심사지침, 2012.7.1.시행)
가. 뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 환자에게 시행하는 전문재활치료는 발병 후 2년 정도 인정하는 것으로 하되, 환자 기능 회복 및 호전여부 등을 고려하여 아래와 같이 적용함
1) 발병 후 2년 이내라도 환자의 기능적 회복이 3개월 동안 확인되지 않는 경우에는 필요한 전문재활치료를 1일 1회만 인정함(이하 생략)
-----------------------------
26.뇌손상 환자에게 발병일 2년 이후 시행한 일상생활동작훈련치료인정여부
□ 청구내역
○ 상병명(74세/여)(외래 9일)
상세불명의 편마비
상세불명의 뇌경색증
○ 주요청구내역
사124 일상생활동작훈련치료 1*1*1 → 조정
□ 진료내역
○ 진료기록
- 증상 발병일: 2015.7.4
- 진단명: 우측 편측마비, 뇌경색
○ 기 청구 [입원] 2015.7~11. (123일 입원, 해당기관:42일, 타기관:81일)
[외래] 2015.7.~2017.6. (242일 내원, 해당기관:167일, 타기관:75일)
○ ’17.7월 외래: 9일 내원 (2017.7/4,6,11,13,14,18,20,25,27)
□ 심사결과
○ 발병 후 2년이 경과된 경우로, 진료기록부상 환자 상태에 관한 기록이 전무하여 사124 치료를 지속할 만한 사유를 확인할 수 없고 물리치료기록 및 기타 기록에도 기능적 호전을 확인할 수 없어 인정하지 아니함
□ 관련근거
○ 뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 환자에게 장기간 시행하는 전문재활치료의 인정기준 (심사지침, 2012.7.1.시행)
가. 뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 환자에게 시행하는 전문재활치료는 발병 후 2년 정도 인정하는 것으로 하되, 환자 기능 회복 및 호전여부 등을 고려하여 아래와 같이 적용함
1) 생략
2) 발병 후 2년이 경과한 경우에는 환자의 기능 상태 유지를 위하여 사122 중추신경계발달재활치료, 사123
작업치료, 사130 재활기능치료만 1일 1회 인정하나, 2년이 경과하였음에도 환자상태의 지속적인 호전이 있는 경우에는 3개월 마다 기능회복 및 호전상태를 평가하여 필요한 전문재활치료를 인정함 (이하생략)
-----------------
27.뇌손상 환자에게 발병일 2년 이후 시행한 일상생활동작훈련치료 인정여부
□ 청구내역
○ 상병명(78세/여)(외래 8일)
상세불명의 편마비
○ 주요청구내역
사124 일상생활동작훈련치료 1*1*1 → 조정
○ 2017.7.11.
- 운동치료(복합운동치료 1일당) 1*1*1
- 작업치료(복합)
- 일상생활동작훈련치료(1일당) 1*1*1
- 중추신경계 발달 재활치료 1*1*1
□ 진료내역
○ 진료기록
- 증상 발병일: 2006.4.
- 진단명: 편측마비, 출혈성 뇌혈관질환
○ 기 청구 [외래] 2015.7.~2017.6. (총 153일 내원)
○ ’17.7월 외래: 8일 내원 (2017.7/4,6,11,13,18,20,25,27)
□ 심사결과
○ 발병 후 2년이 경과된 환자로, 진료기록 상 환자 상태에 대한 기록이 전무하여 사124 치료를 지속할 만한 사유를 확인 할 수 없고, 물리치료기록 및 기타 기록에도 기능적 호전을 확인할 수 없어 인정하지 아니함
□ 관련근거
○ 뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 환자에게 장기간 시행하는 전문재활치료의 인정기준 (심사지침, 2012.7.1.시행)
가. 뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 환자에게 시행하는 전문재활치료는 발병 후 2년 정도 인정하는 것으로 하되, 환자 기능 회복 및 호전여부 등을 고려하여 아래와 같이 적용함
1) 생략
2) 발병 후 2년이 경과한 경우에는 환자의 기능 상태 유지를 위하여 사122 중추신경계발달재활치료, 사123 작업치료, 사130 재활 기능치료만 1일 1회 인정하나, 2년이 경과하였음에도 환자상태의 지속적인 호전이 있는 경우에는 3개월마다 기능회복 및 호전 상태를 평가하여 필요한 전문재활치료를 인정함 (이하생략)
----------
28.왼쪽 제1천수신경 선택적 경추간공 경막외조영술에서 주사바늘 끝 위치 및 조영제 퍼짐이 확인 되는 경우 인정여부
□ 청구내역
○ 상병명(72세/남)(외래 1일)
척추협착 요추부
○ 주요 청구내역
다210나 척추-경막외조영 1*1*1 (2017.5.11.) → 인정
721 아이오브릭스주 300 10ml 1*1*1
□ 진료내역
○ Lt. S1 척추-경막외조영 시행
□ 심사결과
○ 왼쪽 제1천수신경 선택적 경추간공 경막외조영술 시행한 환자로 측면상에서 주사바늘 끝(needle tip)위치가 전경막외강(anterior epidural space)에 있고 전ㆍ후방 조영 소견상 조영제 퍼짐이 확인되어 인정함
□ 관련근거
○「선택적 경추간공 경막외조영술/신경차단술 (Selective Transforaminal Epidurography /Block) 영상자료의 세부적용기준(심사지침, 2013.9.1.)
- 선택적 경추간공 경막외조영술/신경차단술에는 영상자료에서 다음 소견이 확인되어야 함
- 다 음 -
가. 주사바늘 끝(Needle tip)은 정면 상에서 추간공 안쪽에, 측면 상에서 전경막외강(anterior epidural space)에 위치해야 함
나. 조영제는 정면 상에서 시술부위(level) 주위의 경막외강에, 측면 상에서 전경막외강(anterior epidural space)내에 퍼짐이 확인되어야 함
다. 상기 가 또는 나의 조건을 충족하기 어려운 경우는 그 사유를 기재 시 사례별로 인정
----------------
29.Caudal approach로 경막외 차단하고 선택적 경추간공 경막외조영술로 산정한 경우 인정여부
□ 청구내역
○ 상병명(74세/여)(외래 1일)
척추협착, 요추부
○ 주요청구내역
다210나(척추-경막외조영) 1*1*1 (2017.5.23.) -> 바22가(2) 경막외신경차단술-일회성차단(요추 및 천추)로 인정
721 보노렉스300주 10ml 1*1*1
□ 진료내역
○ L5~S1 척추-경막외조영 시행
□ 심사결과
○ caudal approach로 경막외 차단한 것으로 경막외강내에 조영제를 넣어 확인한 것만으로는 다210나 척추-경막외 조영은 인정하지 아니하고 바22가(2) 경막외신경차단술-일회성차단(요추 및 천추)로 인정함
□ 관련근거
○「선택적 경추간공 경막외조영술/신경차단술 (Selective Transforaminal Epidurography /Block) 영상자료의 세부 적용기준(심사지침, 2013.9.1.)
- 선택적 경추간공 경막외조영술/신경차단술에는 영상자료에서 다음 소견이 확인되어야 함
- 다 음 -
가. 주사바늘 끝(Needle tip)은 정면 상에서 추간공 안쪽에, 측면 상에서 전경막외강(anterior epidural space)에 위치해야 함
나. 조영제는 정면 상에서 시술부위(level) 주위의 경막외강에, 측면 상에서 전경막외강(anterior epidural space)내에 퍼짐이 확인되어야 함
다. 상기 가 또는 나의 조건을 충족하기 어려운 경우는 그 사유를 기재 시 사례별로 인정
------------------
30.오른쪽 제5요추 신경근 선택적 경추간공 경막외조영술에서 주사바늘 끝 위치 및 조영제 퍼짐이 확인 안되는 경우 인정여부
□ 청구내역
○ 상병명(51세/남)(입원33일)
신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애
○ 주요청구내역
다210나 척추-경막외조영 1*1*1 (2017.5.9.)
→ 바25라 척수신경총,신경근 및 신경절차단술(선택적신경근)로 인정
721 아이오브릭스주300 10ml 1*1*1
□ 진료내역
○ Rt.L5 척추-경막외조영 시행
□ 심사결과
○ 오른쪽 제5요추 신경근 선택적 경추간공 경막외조영술 시행한 환자로 전.후방 및 측면상에서 주사바늘 끝
(needle tip)위치가 부정확하여 바25라 척수신경총,신경근및신경절차단술(선택적신경근)로 인정함
□ 관련근거
○「선택적 경추간공 경막외조영술/신경차단술(Selective Transforaminal Epidurography /Block) 영상자료의 세부적용기준 (심사지침, 2013.9.1.)
선택적 경추간공 경막외조영술/신경차단술 (Selective Transforaminal Epidurography /Block) 또는 경추
간공 경막외주사/신경차단술(Transforaminal Epidural Injection/Block)시에는 영상자료에서 다음 소견이
확인되어야 함.
- 다 음 -
가. 주사바늘 끝(Needle tip)은 정면 상에서 추간공 안쪽에, 측면 상에서 전경막외강(anterior epidural
space)에 위치해야 함
나. 조영제는 정면 상에서 시술부위(level) 주위의 경막외강에, 측면 상에서 전경막외강(anterior epidural
space)내에 퍼짐이 확인되어야 함.
다. 상기 가 또는 나의 조건을 충족하기 어려운 경우는 그 사유를 기재 시에 사례별로 인정함.
-------------------
31.기타 정상임신의 관리, 임신 34주 이상 상병에 시행한 혈소판 복합기능검사 인정 여부
□ 청구내역
○ 수진자: 31세/여
○ 입(내)원일수: 외래 1일(2017.1.17.)
○ 상병명: 기타 정상임신의 관리, 임신 34주 이상
○ 주요청구내역
나164-1가 혈소판복합기능검사-에피네프린 1×1×1 ▶ 조정
나153 활성화부분트롬보플라스틴시간 1×1×1 ▶ 조정
나154 프로트롬빈시간 1×1×1 ▶ 조정
나106 혈소판수 1×1×1 ▶ 인정
□ 진료내역
○ (2016.6월) 임신확인 후 산부인과 F/U
○ (2017.1.17.) ▶현청구분
※ (2017.1.27.~2017.1.29.) 자연분만
□ 심사결과
○ 상기 환자는 2017.1.27. 분만한 산모로, 2017.1.17. 외래에서 분만 전 검사로 혈소판복합기능검사 및
활성화부분트롬보플라스틴시간, 프로트롬빈시간 검사 등을 시행함
○ 혈소판복합기능 검사는 혈소판기능부전이 의심되는 경우, 항 혈소판제제 사용 후 약물효과 추적 시 유용한 검사이나 동 건은 혈소판 기능 부전 등의 이력 확인되지 않고 산전 진찰 목적으로 시행하는 검사의 요양급여 범위에도 해당되지 않아 나164-1가 혈소판복합기능검사-에피네프린 및 나153 활성화부분트롬보플라스틴시간, 나154 프로트롬빈시간은 인정하지 아니함.
□ 관련근거
○ 혈소판복합기능검사 행위정의
- 혈소판복합기능검사는 혈소판 기능 부전이 의심되는 환자, 항 혈소판제제 사용 후 약물효과 추적 시 유용한 검사임
○ 산전진찰 목적으로 시행하는 검사의 요양급여 범위 (보건복지부 고시제2016-190호, ’16.10.1.)
-「산전진찰」이란 임신부 및 태아의 건강을 평가하여 위험임신을 선별 하는 등의 산전관리를 의미하는 것으로, 산전진찰 목적으로 시행하는 검사의 건강보험 요양급여는 다음과 같이 함
- 다 음-
1) 혈액학검사 2) 요검사
3) 혈액형검사 4) 매독 반응검사(매독혈청검사)
5) HBsAg(B형간염 S항원검사)
6) 모체혈청 선별검사 중 Triple Test 또는 Quad Test
(α-FP, Estriol, β-HCG, inhibin-A)
7) 풍진검사(IgG, IgM) 8) 에이즈검사
9) 비자극검사 10) 50g 경구 포도당 부하검사
11) 초음파검사(이하생략)
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32.난소 낭, 자궁의 평활근종 상병에 시행한 혈소판복합기능검사 인정 여부
□ 청구내역
○ 수진자: 49세/여
○ 입(내)원일수: 외래 1일(2017.4.4.)
○ 상병명: 기타 및 상세불명의 난소 낭
상세불명의 자궁의 평활근종
상세불명의 고지질혈증
상세불명의 간질환
○ 주요청구내역
나164-1가 혈소판복합기능검사-에피네프린 1×1×1 ▶ 조정
나153 활성화부분트롬보플라스틴시간 1×1×1 ▶ 인정
나154 프로트롬빈시간 1×1×1 ▶ 인정
나106 혈소판수 1×1×1 ▶ 인정
□ 진료내역
○ (2017.2월) 난소 낭, 자궁근종 진단
- 복부CT(2017.2.13.)
1. 6.5cm sized barely enhancing mass in left ovary in left ovary.
→ probable benign cystic lesion including hemorrhagic cystic mass.
○ (2017.4.4.) Pre-OP Lab ▶현청구분
※ (2017.4.9~2017.4.12.) 전자궁적출술, 부속기종양적출술[양측] 시행
□ 심사결과
○ 상기 환자는 2017.2월에 시행한 복부 CT 상 난소 낭 및 자궁근종 진단 하 수술 위해 2017.4.4. 외래로 내원하여 수술 전 검사로 혈소판복합기능 검사를 시행함
○ 혈소판복합기능 검사는 혈소판기능부전이 의심되는 경우, 항 혈소판제제 사용 후 약물효과 추적 시 유용한 검사이나 동 건은 진료기록 상 혈소판 기능 부전 등의 이력 확인되지 않고 수술 전 기본검사로 시행하여
나164-1가 혈소판복합기능검사-에피네프린은 인정하지 아니함
□ 관련근거
○ 혈소판복합기능검사 행위정의
- 혈소판복합기능검사는 혈소판 기능 부전이 의심되는 환자, 항 혈소판제제 사용 후 약물효과 추적 시 유용한 검사임
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33.진료내역 참조 인공중이이식 인정 여부
□ 청구내역
○ 수진자: 73세/여
○ 입(내)원일수: 입원 4일
○ 상병명: 상세불명의 감각신경성 청력소실
합병증을 동반하지 않은 상세불명의 당뇨병
상세불명의 천식
○ 주요청구내역
자 580-1 인공중이이식 1×1×1 ▶ 조정 (80% 본인부담률 적용)
VIBRANT SOUNDBRIDGE IMPLANTABLE HEARING
PROSTHESIS(VORP 502X) 전규격 1×1×1 ▶ 조정 (80% 본인부담률 적용)
VIBRANT SOUNDBRIDGE IMPLANTABLE HEARING
PROSTHESIS(AP 404) 전규격 1×1×1 ▶ 조정 (80% 본인부담률 적용)
□ 진료내역
○ 수술명/수술일: Lt. MEI(Middle ear implant, sound bridge)/ 2017.5.11.
○ 요양개시일: 2017.5.10.
○ 현병력: 양측 귀의 Hearing impairment로 좌측은 5년 전부터 우측은 2달 전부터 보청기 착용 시도하였으나
너무 왕왕거리고 불편해서 착용 어려워 수술적 치료 위해 입원함
○ 청력검사(검사명/검사일: PTA/ 2017.5.10.)
- (Rt/Lt) 42.5dB/42.5dB
○ 언어평가 (2016.11.29.)
- 보청기 착용
·오른쪽: SRT 40dB, SDS 84%
·왼쪽: SRT 35dB, SDS 88%
- 보청기 미착용
·오른쪽: SRT 40dB, SDS 84%
·왼쪽: SRT 40dB, SDS 84%
※ PTA (Pure tone audiogram): 순음청력도
※ SRT (speech reception threshold): 어음청취역치
※ SDS (speech discrimination score): 어음명료도
□ 심사결과
○ 동 건(73세/여)는‘상세불명의 감각신경성 청력소실’상병으로 내원하여‘17.5.10. 순음청력도(PTA)는
42.5/42.5dB(Rt/Lt)이며,‘16.11.29.보청기착용 상태에서 어음청취역치(SRT)는 40/35dB(Rt/Lt),
어음명료도(SDS)는 84/88%(Rt/Lt)로 확인됨
○ 따라서 순음청력검사는 42.5dB로 고시 인정범위이나, 보청기 착용 상태에서 좌측은 어음명료도(SDS)가
88%로 확인되어 이미 보청기를 통해 충분한 청각재활이 이루어져 일상생활이 가능한 것으로 판단되므로
자580-1인공중이이식은 인정하지 아니함(80%본인부담률 적용)
□ 관련근거
○ 인공중이이식 급여기준 (보건복지부고시 제2017-64호, 2017.4.1.)
1. 인공중이이식은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정하며, 인공중이이식기는 국민건강보험법 제51조에 의한 보장구와 중복하여 요양급여하지 않음.
- 다 음 -
가. 적용대상
만18세 이상의 양측 비진행성 감각신경성 난청 환자로 아래 1)~3) 조건을 모두 충족해야 함.
다만, 후미로성 또는 중추성 병변인 경우는 적용대상에서 제외함.
- 아 래 -
1) 편측 순음청력이 41~70dB[500Hz, 1,000Hz, 2,000Hz, 3,000(혹은 4,000)Hz 평균치]인 경우
2) 어음명료도가 50% 이상인 경우
3) 최소한 1개월 이상 적절한 보청기 착용에도 가) 또는 나)에 해당되는 경우
가) 청각재활의 효과가 제한적인 경우
나) 지속적인 보청기 착용이 어려운 경우
나. 인정개수
인공중이이식기는 1set[내부장치(IMPLANT), 외부장치(IMPLANT를 제외한 구성품) 구분]에 한하여
요양급여로 인정하되, 분실, 파손된 경우 등으로 교환 시 외부장치(Implant를 제외한 구성품) 1개를 추가 인정함.
다. 시설·장비
- 청각실 : 방음청력검사실, 청각유발반응검사 기기를 갖추어야 함
2. 상기 1.의 급여대상 이외 시행하는 경우에는 수술료와 주된 치료재료비용을「요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.
------------
34.진료내역 참조 인공중이이식 인정 여부
□ 청구내역
○ 수진자: 65세/남
○ 입(내)원일수: 입원 1일
○ 상병명: 상세불명의 감각신경성 청력소실
상세불명의 청력소실, 상세불명 쪽
○ 주요청구내역
자 580-1 인공중이이식 1×1×1 ▶ 조정 (80% 본인부담률 적용)
VIBRANT SOUNDBRIDGE IMPLANTABLE HEARING PROSTHESIS
(VORP 502X) 전규격 1×1×1 ▶ 조정 (80% 본인부담률 적용)
VIBRANT SOUNDBRIDGE IMPLANTABLE HEARING PROSTHESIS
(AP 404) 전규격 1×1×1 ▶ 조정 (80% 본인부담률 적용)
□ 진료내역
○ 수술명/수술일: Lt. MEI( Middle ear implant, sound bridge)/2017.3.22.
○ 요양개시일: 2017.3.22.
○ 현병력: 난청으로 2016년 5월부터 보청기 착용하였으나 효과 없었으며 2017.02월 다시 보청기 시도 하였으나 효과 없어 수술위해 입원
○ 청력검사(검사명/검사일: PTA/2016.5.4.)
- (Rt/Lt) 45dB /52.5dB
○ 언어평가(2016.5.4.)
- 보청기 미착용
·오른쪽: SRT 42dB, PB max 86%
·왼쪽: SRT 46dB, PB max 76%
※ PTA (Pure tone audiogram) : 순음청력도
※ SRT (speech reception threshold): 어음청취역치
※ PB max(phonetically balanced maximum): 어음명료도
□ 심사결과
○ 동 건(65세/남)은 ‘상세불명의 감각신경성 청력소실’상병으로 ‘16.5.4. 초진으로 내원하여 보청기 미착용 상태에서 순음청력도(PTA)는 45/52.5dB(Rt/Lt), 어음청취역치(SRT)검사는 42/46dB(Rt/Lt), 어음명료도(PB max)는 86/76%(Rt/Lt)로 확인됨
○ 순음청력검사 결과는 고시 인정범위이나, 보청기 미착용 상태에서 우측의 어음명료도(PB max)가 86%이며, 보청기 착용상태에서 검사는 실시하지 않는 등 적절한 보청기 착용과 관련된 근거자료가 부족하여
자580-1인공중이이식은 인정하지 아니함(80%본인부담률 적용)
□ 관련근거
○ 인공중이이식 급여기준 (보건복지부 고시 제2016-226호, 2016.12.1.)
1. 인공중이이식은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정하며, 인공중이이식기는 국민건강보험법 제51조에 의한 보장구와 중복하여 요양급여하지 않음.
- 다 음 -
가. 적용대상
만18세 이상의 양측 비진행성 감각신경성 난청 환자로 아래 1)~3) 조건을 모두 충족해야 함.
다만, 후미로성 또는 중추성 병변인 경우는 적용대상에서 제외함.
- 아 래 -
1) 편측 순음청력이 41~70dB[500Hz, 1,000Hz, 2,000Hz, 3,000(혹은 4,000)Hz 평균치]인 경우
2) 어음명료도가 50% 이상인 경우
3) 최소한 1개월 이상 적절한 보청기 착용에도 가) 또는 나)에 해당되는 경우
가) 청각재활의 효과가 제한적인 경우
나) 지속적인 보청기 착용이 어려운 경우
나. 인정개수
인공중이이식기는 1set[내부장치(IMPLANT), 외부장치(IMPLANT를 제외한 구성품) 구분]에 한하여 요양급여로 인정하되, 분실, 파손된 경우 등으로 교환 시 외부장치(Implant를 제외한 구성품) 1개를 추가 인정함.
다. 시설·장비
- 청각실 : 방음청력검사실, 청각유발반응검사 기기를 갖추어야 함
2. 상기 1.의 급여대상 이외 시행하는 경우에는 수술료와 치료재료비용을「요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.
----------------------------------------------------
35.진료내역 참조 인공중이이식 인정 여부
□ 청구내역
○ 수진자: 65세/남
○ 입(내)원일수: 입원 1일
○ 상병명: 상세불명의 감각신경성 청력소실
상세불명의 알콜성 간질환
합병증을 동반하지 않은 2형 당뇨병
○ 주요청구내역
자 580-1 인공중이이식 1×1×1 ▶ 인정
VIBRANT SOUNDBRIDGE IMPLANTABLE HEARING PROSTHESIS
(VORP 502X) 전규격 1×1×1 ▶ 인정
VIBRANT SOUNDBRIDGE IMPLANTABLE HEARING PROSTHESIS
(AP 404) 전규격 1×1×1 ▶ 인정
□ 진료내역
○ 수술명/수술일: Rt. MEI( Middle ear implant, sound bridge)/2016.11.11.
○ 요양개시일: 2016.11.10.
○ 현병력:‘16.7월 보청기 착용하였으나 우측에 불편감 지속됨
○ 청력검사(검사명/검사일: PTA/ 2016.7.13.)
- (Rt/Lt) 63.75dB /48.75dB
○ 언어평가
-(2016.7.13.) 보청기 미착용
·오른쪽: SRT 60dB, PB max 54%
·왼쪽: SRT 46dB, PB max 70%
-(2016.10.13.) 보청기 착용
·오른쪽: SRT 60dB, PB max 52%
·왼쪽: SRT 30dB, PB max 70%
※ PTA (Pure tone audiogram) : 순음청력도
※ SRT (speech reception threshold): 어음청취역치
※ PB max(phonetically balanced maximum): 어음명료도
□ 심사결과
○ 동 건(65세/남)은 ‘상세불명의 감각신경성 청력소실’ 상병으로 내원하여 ‘16.7.13.실시한 검사에서 순음청력도(PTA)는 63.75/48.75dB(Rt/Lt), 어음청취역치(SRT)는 60/46dB(Rt/Lt)이며, 어음명료도(PB max)는 보청기 미착용상태 (‘16.7.13.)에서 54/70%(Rt/Lt)임
○ 1개월 이상 지속적인 보청기 착용에도 불구하고 ’16.10.13 어음명료도가 52/70% (Rt/Lt)로 보청기 미착용과 비교할 때 호전되지 않아 ‘16.11.11. 실시한 자580-1 인공중이이식은 요양급여로 인정함
□ 관련근거
○ 인공중이이식 급여기준 (보건복지부고시 제2016-69호, 2016.5.15. )
인공중이이식은 다음의 경우에 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에 시행하는 경우에는 수술료와 관련
치료재료 비용에 해당되는 요양급여비용 전액을 본인이 부담토록 함.
다만, 인공중이이식기는 국민건강보험법 제51조에 의한 보장구와 중복하여 요양급여하지 않음.
- 다 음 -
가. 적용대상
만18세 이상의 양측 비진행성 감각신경성 난청 환자로 아래 1)~3) 조건을 모두 충족해야 함.
다만, 후미로성 또는 중추성 병변인 경우는 적용대상에서 제외함.
- 아 래 -
1) 편측 순음청력이 41~70dB[500Hz, 1000Hz, 2000Hz, 3000(혹은 4000)Hz 평균치]인 경우
2) 어음명료도가 50% 이상인 경우
3) 최소한 1개월 이상 적절한 보청기 착용에도 가) 또는 나)에 해당되는 경우
가) 청각재활의 효과가 제한적인 경우
나) 지속적인 보청기 착용이 어려운 경우
나. 인정개수
인공중이이식기는 1set[내부장치(IMPLANT), 외부장치(IMPLANT를 제외한 구성품) 구분]에 한하여 요양급여로 인정하되, 분실, 파손된 경우 등으로 교환 시 외부장치(Implant를 제외한 구성품) 1개를 추가 인정함.
다. 시설·장비
- 청각실 : 방음청력검사실, 청각유발반응검사 기기를 갖추어야 함
----------------------------------
36.패혈성 쇼크 상병에 시행한 프로칼시토닌검사 인정 여부
□ 청구내역
○ 수진자: 73세/남
○ 입(내)원일수: 입원 10일(2017.5.23.~6.2.)
○ 상병명: 패혈성 쇼크
부위가 명시되지 않은 요로감염
상세불명의 방광의 악성 신생물
○ 청구내역
나239나 프로칼시토닌-정량 1×1×1 ▶ 인정
□ 진료내역
○ 외래진료기록
- PI: 상기 환자는 COPD, emphysema 과거력 있으며 bladder cancer로 TURB시행 및 BCG instillation 시행함.
TCC(transitional cell carcinoma), prostate stromal invasion소견으로 2017.4.20. radical cystectomy
c ICUD(ileal conduit urinary diversion) 시행하였으며 5.22. 외래 내원하여 ICUD stent removal 시행한
이후 내원 6시간42분전부터 fever, chilling 있어 응급실 내원하여 입원함
○ Vital sign (2017.5.23.)
---------------------------------------------------------
측정시간 SBP DBP 맥박 호흡 체온
(mmHg) (mmHg) (회/min) (회/min) (℃)
=========================================================
05:02 143 85 150 24 40
05:59 89 57 132 16 39.3
06:20 84 54 122 24 38.7
--------------------------------------------------------
○ 임상병리검사
----------------------------------------------
검사명 ’17.5.23. 참고치
==============================================
Procalcitonin 3.73 0~0.5 ng/ml
WBC count(PB) 26.67 4~10.8x10^3/㎕
---------------------------------------------
○ 미생물 배양 및 약제감수성검사(2017.5.23.)
- Blood 검체: Escherichia coli 배양
Sensitivity: Piperacillin/Tazobactam, Meropenem, Levofloxacin, Ampicillin, Coltazidime
□ 심사결과
○ 동 건은 상세불명의 방광의 악성 신생물 상병으로 ICUD(ileal conduit urinary diversion) 시행 후
5.22. ICUD stent 제거하였으나 발열 및 오한으로 5.23. 내원하여 프로칼시토닌 검사를 시행한 것으로
활력징후 및 검사결과 참조 패혈증 소견 확인되어 나239나 프로칼시토닌(정량) 인정함
□ 관련근거
○ 프로칼시토닌 정량 검사 행위정의
-(실시목적) 패혈증 및 박테리아성 감염을 진단하여 조기에 적절한 항균제 사용과 항균제 치료에 대한
모니터링을 하기 위해 사용
-(적응증) 전신성 염증반응증후군이 있는 환자나 패혈증이 의심되는 환자
----------------------------------------------------------------
37.하지 abscess 및 cellulitis 상병에 시행한 프로칼시토닌검사 인정 여부
□ 청구내역
○ 수진자: 71세/남
○ 입(내)원일수: 입원 68일
○ 상병명: 정맥기능부전(만성)(말초성)
사지의 피부농양
기타 원발성 무릎관절증
당뇨병성 말초혈관병증을 동반한, 괴저를 동반한 상세불명의 당뇨병
○ 주요청구내역
나239나 프로칼시토닌-정량 1×1×1 ▶ 조정
□ 진료내역
○ 외래진료기록(2016.8.10.)
- Lt. leg swelling for 1-2weeks
- Lt. calf swelling aspiration → 100cc→ culture(+)
○ 하지 CT (2016.8.5.)
- Left lower extremity에 diffuse swelling이 관찰되며 thigh와 calf에 multifocal peripheral
enhancing fluid collection을 동반하고 있어 abscess와 cellulitis에 의한 change로 보임.
Left joint space에서 fluid collection이 관찰되며 infected bursitis의 가능성이 있음.
○ 검사결과
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검사명 ’16.7.28. 8.8. 8.11. 참고치
=================================================================
Procalcitonin 0.09 0~0.5ng/ml
CRP(정량) 175.02 151.01 134.71 0.3(~0.6)mg/dL
WBC count(PB) 9.12 8.05 7.57 4.5~11.0x10^3/㎕
ESR 58 70 64 0~17mm/h
----------------------------------------------------------------
□ 심사결과
○ 동 건은 왼쪽 하지 abscess 및 cellulitis에 프로칼시토닌 검사를 시행한 것으로 진료기록 및 검사 결과 참조국소감염에 대한 진단 소견 이외 전신염증반응 증후군 등을 의심할 만한 소견 확인되지 않아 나239나 프로칼시토닌(정량)은 인정하지 아니함
□ 관련근거
○ 프로칼시토닌 정량 검사 행위정의
-(실시목적) 패혈증 및 박테리아성 감염을 진단하여 조기에 적절한 항균제 사용과 항균제 치료에 대한 모니터링을 하기 위해 사용
-(적응증) 전신성 염증반응증후군이 있는 환자나 패혈증이 의심되는 환자
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38.Hemothorax, pleural effusion 상병에 시행한 프로칼시토닌검사 인정 여부
□ 청구내역
○ 수진자: 56세/남
○ 입(내)원일수: 입원 21일
○ 상병명: 혈흉
달리 분류되지 않은 흉막삼출액
복수를 동반한 알콜성 간경변증
갑상선기능검사의 이상결과
○ 주요 청구내역
나239나 프로칼시토닌-정량 1×1×5 ▶ 조정
□ 진료내역
○ 경과기록(2016.9.30.)
- Fever
- Chest tube drainage trocar 16Fr (Initial drainage: 5,400cc)
Blood culture was done
○ Vital sign
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일자 측정시간 SBP DBP 맥박 호흡 체온
(mmHg) (mmHg) (회/min) (회/min) (℃)
======================================================================
9.30. 11:00 130 90 114 22 37.4
10.1. 00:00 110 60 86 21 37
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○ Thorax CT(2016.9.30.)
1. Massive amount of right hemothorax and concentrated hematoma in right lower dependent pleural space. Combined with passive atelectasis and mediastinal shifting to left side of thorax old fractures and healed state in right rib cage.
2. Underlying liver cirrhosis and large amount of ascites.
3. Mild degenerative changes in spines.
○ 임상병리검사
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검사명 ’16.10.1. 10.3. 10.7. 10.10. 10.17 참고치
=====================================================================================
Procalcitonin 0.074 0.048 0.102 0.037 0.052 0~0.5ng/ml
CRP(정량) 1.12 0.3(~0.6)mg/dL
WBC count(PB) 3.87 3.51 4~10.8x10^3/㎕
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□ 심사결과
○ 동 건은 hemothorax, pleural effusion상병에 프로칼시토닌 검사를 시행한 것으로 활력징후 및 검사결과지
참조 hemothorax, pleural effusion 관련 임상양상 이외 전신성 염증반응증후군 등을 의심할 만한 소견
확인되지 않아 나239나 프로칼시토닌(정량)은 인정하지 아니함.
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39.Acute aortic dissection with intramural hematoma에 시행한 프로칼시토닌검사 인정 여부
□ 청구내역
○ 수진자: 74세/남
○ 입(내)원일수: 입원 14일
○ 상병명: 흉복부대동맥박리
○ 청구내역
나239나 프로칼시토닌-정량 1×1×2 ▶ 1회 인정(10/17), 1회 조정(10/28)
□ 진료내역
○ 진단: Acute aortic dissection with intramural hematoma
-Stanford type A
-DeBakey type I
○ 경과기록
-(2016.10.15.) labetalol IV + nicardipine IV
-(2016.10.16.) labetalol IV + nicardipine IV + atenolol PO
fever (저녁에 38℃ 발생)
→ blood culture: no growth
-(2016.10.17.) labetalol IV + nicardipine IV + atenolol PO + CCB PO
F/U CT: No interval change
-(2016.10.18.) labetalol (11am) + nicardipine (4pm) → STOP
-(2016.10.24.) ECHO
-(2016.10.28.) F/U Cardiovascular aorta CT
○ 임상병리검사
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검사명 ’16.10.17. 10.28. 참고치
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Procalcitonin 0.109 0.058 0~0.5ng/ml
CRP(정량) 10.9 6.44 0.0~0.3 mg/dL
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□ 심사결과
○ 동 건은 흉복부대동맥박리에 프로칼시토닌 검사를 시행한 것으로 발열의 원인이 불분명한 상태에서
박테리아성 감염 감별진단을 위해 10/17 시행한 나239나 프로칼시토닌(정량)은 인정하나, 이후 10/28 시행한 검사는 경과기록 등 참조 인정하지 아니함
□ 관련근거
○ 프로칼시토닌 정량 검사 행위정의
-(실시목적) 패혈증 및 박테리아성 감염을 진단하여 조기에 적절한 항균제 사용과 항균제 치료에 대한
모니터링을 하기 위해 사용
-(적응증) 전신성 염증반응증후군이 있는 환자나 패혈증이 의심되는 환자
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