신포괄수가제 시범사업 진단코딩 심사기준 및 사례 공개
□ 기준 및 사례 공개목적
○ 진단코딩 심사기준 및 사례를 공개함으로써 진단코딩 심사의 투명성 및 객관성을 확보하고 시범기관이 올바른 진단코드를 기재할 수 있도록 하기 위함
○ 올바른 진단코드 기재를 통해 보건의료 통계 생산과 신포괄수가의 적정성을 확보하고자 함
□ 진단코딩 심사기준
R50.9 상세불명의 열(Fever, unspecified)진단코딩
○ 관련근거: 한국표준질병․사인분류 질병코딩지침서 (ver.2016)
○ II-R-2. 원인 미상의 열
불명열 이라고도 한다. 전통적인 정의는 38.3℃ 이상의 열이 3주 이상 지속 되며 입원해서 1주일 이상 검사를 해도 원인을 알 수 없는 경우이다. 그러나 최근에 아래와 같이 4가지 경우로 나눠 진단한다.
구분 | 환자의 상태 | 검사기간 | 흔한 추정 원인 |
고전적 (classic) | 3주 이상의 열 | 3일 입원 (외래는 3회방문) | 감염, 악성종양, 약물 유발성 열, 감염성 질환 |
병원과 관련된 (nosocomial) | 입원 시에는 감염이 없었으나 입원 중에 급성으로 발병 | 3일 입원 | 패혈성 혈전정맥염, 부비동염, 거짓막성 결장염, 약물 유발성 열 |
호중구 감소성 (neutropenic) | 호중구 < 500㎕ 또는 1~2일 안에 이 수치로 될 것으로 예상 | 3일 입원 | 항문주위 염증, 아스페르길루스증, 칸디다혈증, 약물 유발성 열 |
HIV-관련 | HIV 감염 확진 | 3일 입원 (외래는 4주) | M. avium/M. intracellulae 감염, 결핵, 비호지킨림프종, 약물 유발성 열 |
원인이 밝혀지지 않은 고전적 열은 ‘R50.9 상세불명의 열(Fever, unspecified)'로 분류하나, 약물 유발성 열인 경우 ’R50.2 약물유발열(Drug-induced fever)'과 유발 약물에 대한 외인코드를 추가로 분류한다.
□ 진단코딩 심사사례
사례 1
구분 | (여/88세) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
상병명 | R509 상세불명의 열 | 질병군 | T62220 발열(FUO 검사를 하지 않은 경우), 연령 >17 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
입원 일수 | 33일(2016.7.10.~2016.8.11.) 진료과 : 내과 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
진료내역 | ○ 입퇴원기록 - Dx : Fever, unspecified - C.C: fever, G. weakness - PHx & P/I: Rt THR (5년전), 치매(3년전) Dx 치매로 요양원에서 지내던 자로 2016.6.28~2016.7.4까지 fever를 주소로 내 원하여 입원 치료 받은 병력이 있는 자임. 퇴원 이후 특이 소견 없이 지내 던 중 내원당일 아침 의식저하, 전신쇠약 생겨 응급실 통해 입원함
○ 경과기록 - 7/10) poor oral intake, cough(-), sputum(-) fever(+) imp)r/o viral infection 보호자(아들, 딸)에게 전신 컨디션 매우 나쁜 상태로 상태 악화 가능성 있으며 사망 가능 성 높음을 설명하고 상급병원 응급 후송 필요함을 설명했으나, DNR 및 본원에서 입원 후 보존적인 치료만 하겠다고함. 내과진료 의뢰 후 중환자실 입원함 - 7/20) leucocytosis 지속되어 세프트리악손으로 change 함 -8/11) [퇴원요약] 치매로 요양원에서 지내던 자로 2016.06.28~2016.07.04까지 fever를 주소 로 내원하여 입원치료 받은 병력이 있는 자임. 퇴원 이후 특이 소견 없이 지내던 중 내 원 당일 아침 의식저하, 전신쇠약 생겨 응급실 통해 입원함. Hydration iv Abx 사용하면서 경과 관찰함. 증상 호전되어 퇴원함
○ 투약 - 항생제: 시프로플록사신주200ml*11(7/10~7/20), 세프트리악손나트륨2g*4(7/20~7/23) 타조박탐나트륨4.5g*20(7/23~8/11) - 기타: 도네페질10mg(7/25~8/10), 염화칼륨*4(8/8~8/11)
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진단코딩 결정내역 | - 항생제 장기투여 등으로 볼 때 바이러스 감염이나 열(fever)나는 환자로 보기는 어렵고 입원중 의 상태로 볼 수 있는 B99(기타 및 상세불명의 감염성 질환)가 주진단으로 타당함
- 진료기록상 고식적인 "FUO"가 될 수 없고, 장기입원 한 사유도 명확하지 않음. 환자 전반적인 상태에 대해 기록 부족함
☞ 주진단 B99 기타 및 상세불명의 감염성 질환 (심사결정 질병군 : T64400 기타 감염 및 기생충 질환) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
사례2
구분 | (여/85세) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
상병명 | R509 상세불명의 열 | 질병군 | T62220 발열(FUO 검사를 하지 않은 경우), 연령>17 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
입원 일수 | 4일(2016.8.6.~2016.8.9.) 진료과 : 내과 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
진료 내역 | ○ 입퇴원기록 - Dx : Pyrexia NOS - C.C: fever, 의식저하 - PHx & P/I: Cholecystectomy(2000년도), 치매(2년 전), 양측 고관절 수술 내원당일 오후부터 갑자기 39도 고열 있어 내원. 내원 당일까지 기침, 가래 등 다른 증상은 없었다고 함.
○ 검사결과
○ 경과기록 - 8/6) 1. 상기환자 내원당일 오후부터 갑자기 39℃ 고열 있어 내원. 내원 당일까지 기침, 가 래 등 다른 증상은 없었다함.→검사 상 특이 소견 없음. BT37.7℃ 2. 치매 - 8/8) 가끔 이유 없이 고열이 난다.
○ 투약 - 항생제: 이세파마이신황산염*2(8/7~8/8), 플로목세프나트륨0.5g*3(8/6~8/8) - 해열진통소염제: 프로파세타몰*1, 디클로페낙베타디메칠아미노에탄올*1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
진단코딩 결정내역 | - 환자의 증상, CRP 상승으로 보아 bacteria infection으로 의심되어 B99(기타 및 상세불명의 감 염성 질환)가 합당함 ☞ 주진단 B99 기타 및 상세불명의 감염성 질환 (심사결정 질병군 : T64400 기타 감염 및 기생충 질환) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
사례3
구분 | (남/74세) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
상병명 | R509 상세불명의 열 N401 요로 폐색을 동반한 전립선증식증 I109 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압 | 질병군 | T62220 발열(FUO 검사를 하지 않은 경우), 연령>17 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
입원 일수 | 7일(2016.11.1.~2016.11.7.) 진료과 : 내과 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
진료내역 | ○ 입퇴원기록 - Dx : Fever, unspecified, - C.C: 열, 콧물, 재채기, 기침 - PHx & P/I: HTN, BPH Dx(po 복용중) 2일전부터 열나고, 콧물(+), 재채기(+), 기침(+-) 추정진단: r/o tsutsugamushi
○ 검사결과
11/1 Chest pa&lat: 정상소견
○ 경과기록 - 11/1) 2일전부터 열나고, 콧물, 재채기, 기침, r/o tsutsugamushi, F/U PSA - 11/2) WBC:8180(Monocyte:12.6▲), LFT:122/96/589, LDH:745, CPK:361, K:3.8, CRP:4.3 - 11/3) 배뇨증상 호전중 11/1(PSA 14.98▲), 탐수로신 2알씩 복용 중, 3개월 후 PSA f/u - 11/4) URO consult: 탐수로신 2알씩 복용 중-다복용 - 11/7) OT/PT 63/75, r-GTP 78, Sx improved Discharge & OPD f/u
○ 투약 - 해열진통소염제: 아세트아미노펜*7(11/1~11/7), 트라마돌염산염주*3 - 항바이러스제: 독시사이클린정100mg*7(11/1~11/7) - 기타(BPH): 피나스테리드*6, 탐수로신염산염*6(11/2~11/7), | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
진단코딩 결정내역 | - 인플루엔자 가능성이 높아 보이긴 하지만 치료의 과정이 쯔쯔가무시에 준해서 치료를 했고, 의 무기록 또한 쯔쯔가무시로 의심해서 기록되어 있음을 감안하여 A759(상세불명의 발진티푸스) 가 주진단으로 합당함 ☞ 주진단 A759 상세불명의 발진티푸스 기타진단 N401 요로 폐색을 동반한 전립선증식증, I109 기타 및 상세불명의 원발성고혈압 (심사결정 질병군 : T64400 기타 감염 및 기생충 질환) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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