요양급여의적용기준및방법에관한세부사항과심사지침(일반사항)

●화장품으로 인한 피부 과민반응으로 접촉성피부염이 생긴 경우 급여여부
화장품으로 인한 알러지성 접촉성 피부염은 소양증 및 피부발진이 동반되는 질환으로 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한
규칙 [별표2]비급여대상 1.-나에 의한 비급여대상으로 볼 수 없으므로 동 질환을 치료하기 위한 약제투여는 급여대상이 됨.
다만, 화장품으로 인한 알러지성 접촉성 피부염을 방지하기 위하여 예방목적으로 Hydrocortisone Lotion을 사용하는 것은
화장품을 사용하기 위한 투약으로 보아 비급여대상으로 함.
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●발바닥에 생긴 사마귀 또는 티눈제거의 급여여부
사마귀 또는 티눈이 손등이나 전박부에 생길 경우에는 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 것으로 간주하여 국민건강보험
요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 비급여대상 1.-나에 의거 비급여대상이나, 발바닥, 발가락, 발 등에 생겨 보행이나
신을 신는데 통증이나 불편을 줄 경우에는 동 사마귀 제거 또는 티눈 제거는 급여대상이 됨.
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●원형탈모증 급여여부
원형탈모증 중 노화현상에 의한 탈모증은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 비급여대상 1.-나에 의거
 비급여대상이나, 병적탈모증은 자각증상없이 탈모반이 한 개 또는 여러 개 발생하여 병소가 확대 또는 융합하여
 큰 탈모반을 형성할 수 있는 병적인 탈모이므로 병변의 경.중에 관계없이 급여대상임.
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●만성피로증후군의 급여여부
만성피로증후군은 통계청이 고시한 [한국표준질병사인분류]에서 G93.3으로 분류하고 있는 질병으로 국민건강보험 요양급여의
기준에 관한 규칙 [별표2] 비급여대상. 1-가에 의거 [단순한 피로 및 권태]는 비급여대상이나 [만성피로증후군]은 하나의
상병이므로 급여대상임.(고시 제2008-40호, 08.6.1. 시행)
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●불임 관련 진료의 요양급여여부
일정기간 임신이 되지 않아 불임이 의심되는 경우에 그 원인을 알기위한 검사 또는 임신촉진 목적의 배란촉진제 사용 등
 치료의 인정기준을 다음과 같이 함.
- 다    음 -
가. 요양급여대상
  - 피임없이 정상적인 부부생활을 하면서 1년내에 임신이 되지 않은 경우(일차성 불임)
  - 유산, 자궁외임신 및 분만 후 1년이내에 임신이 되지 않은 경우(이차성 불임)
나. 위 ‘가’에 해당되지 않으나, 환자가 원하여 실시한 불임 관련 진료는 비급여대상임.
(고시 제2004-36호, ’04.7.1. 시행)
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●난관.정관복원술의 요양급여 여부
영구피임시술(난관.정관절제술 또는 결찰술)을 받은 자가 자녀를 낳고자 하여 실시하는 난관.정관복원수술은 요양급여대상임.
(고시 제2004-36호, ’04.7.1. 시행)
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●인공 수정 후 합병증인 과배란유도에 의한 난소과자극증후군과 다태임신의 급여여부
불임증 여성에게 임신목적으로 실시하는 ‘체외인공수정’ 시술의 경우 동 시술시 소요되는 검사, 투약, 처치 등 일체의 비용은
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 비급여대상 4.-라에 의하여 비급여대상으로 하고, 인공 수정 후 합병증으로
 나타나는 과배란유도에 의한 난소과자극증후군과 다태임신은 임신에 수반된 질병치료의 목적 또는 임신된 모체의 건강을 해할
 우려가 있어 시행되는 것이므로 급여함.
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●의사.약사의 본인진료 및 조제시 요양급여비용 산정방법
의사가 자신의 질병을 직접 진찰하거나 투약, 치료하는 등 본인 진료시에는 사용한 약제 및 치료재료만 실거래 가격으로 보상함.
 또한, 약사 본인이 본인의 의약품을 조제한 경우에도 기술료를 제외한 의약품비만 실거래가격으로 보상함.
(고시 제2007-139호, 08.1.1. 시행)
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●환자에게 퇴원 권유 하였으나 불응시 급여여부
1. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법에 의거 입원은 진료상 필요하다고 인정되는
 경우에 한하도록 명시되어 있으며 이는 피로회복, 통원불편 등으로 인한 불필요한 입원을 지양하고 적정진료를 유도하기 위한 것임.
2. 입원중인 환자의 상병 및 질병이 그 상태가 양호하여 담당 의사의 소견 상 퇴원하여 통원치료가 가능하다고 객관적으로 판단되어
 환자에게 퇴원을 권유하였으나, 이에 불응할 시 보험급여에 관하여 제한 조치를 할 수 있는 자는 국민건강보험법 제48조에 의하여
 보험자가 되므로 요양기관이 일방적으로 일반환자로 전환 조치하는 등의 급여를 제한하는 것은 부당함.
3. 따라서 요양기관은 환자가 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우에는 그 지시 내용, 진료 경위, 담당 의사의 소견서 등 보험자가
 상기 규정에 의한 급여의 제한 조치 결정에 필요한 사실을 통보하여 그에 관한 보험자의 결정에 따라 조치하여야 함.
4. 또한 요양기관의 퇴원지시에도 불구하고 부득이한 사유로 장기 입원진료를 하게 되는 경우에는 요양급여비용 청구시 그 사유를
 요양급여비용명세서 여백에 기재하거나 증빙자료 등을 첨부함으로써 심사에 참고하도록 할 수 있음.
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●조제 의약품을 수령하지 않은 경우 요양급여비용 청구여부
수진자가 약국에 처방전을 제출한 후 조제된 약제 수령과 함께 복약지도가 이루어진 상태는 요양급여가 이루어진 것으로 볼 수
 있으나, 약을 찾아가지 않은 경우에는 요양급여가 이루어졌다고 보기 곤란하므로 요양급여비용 청구는 불가함.
(고시 제2001-40호, ’01.7.1. 시행)
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●정신질환자에 대한 의약분업 예외 적용기준
1. 약사법 제21조제5항제3호에 의거 “정신분열증 또는 조울증 등으로 인하여 자신 또는 타인을 해할 우려가 있는 정신질환자”
에 대하여 조제하는 경우는 의약분업 적용 예외 대상이며, 이에 대한 판단은 환자의 진단명과 진료 당시 환자의 상태를 동시에
 고려하여야 함.
2. 따라서 정신질환자(F20～F99)에 대하여 의료기관내에서 조제를 할 경우에는  “자신 또는 타인을 해(害)할 우려가 있다”고
판단되는 담당의사의 객관적인 소견(자신 또는 타인을 해한 환자의 과거력이나 진료기록 또는 현재이후의 우려판단)을 첨부하여야 함.
(EDI전산매체청구기관은 참조란에 기재)
3. 다만, 의료급여수가의기준및일반기준에 의거 정액수가를 산정하여야 하는 의료급여 정신질환자는 제외함.
(고시 제2006-3호, ’06.1.16. 시행)
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●안구적출 및 각막이식의 경우 안구적출부대비용에 대하여
장기이식에관한법률 제37조의 규정에 의거 안구의 적출 및 각막이식의 경우에 있어 ‘안구적출부대비용’산출은 이식에 필요한
 제반검사가 이루어진 경우에는 해당 항목별 건강보험 수가기준에 의하여 요양급여비용을 산정하고, 건강보험법에 의한 건강
보험 행위 급여.비급여 목록표 및 급여 상대가치점수에 별도로 규정하지 아니한 행위 등에 대하여는 장기이식에 관한 법률
시행규칙 제14조에 의거 의료법 제37조의 규정에 의한 의료보수에 해당하는 금액을 적용하되, 타 장기이식의 경우와 동일하게
 이식을 받는 수혜자가 부담함.(고시 제2007-139호, 08.1.1. 시행)
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●저신장(왜소증) 요양급여비용 정산방법
저신장(低身長)의 진단을 위한 검사는 우선 요양급여비용의 전액을 본인이 부담하되, 검사결과 기질성 원인에 의한 저신장
(왜소증)으로 진단된 경우에는 소급하여 급여대상으로 정산함.(고시 제2007-139호,08.1.1. 시행)
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●만성신부전증 환자의 타 상병 병행 치료시 요양급여비용 청구방법
만성신부전증 환자가 인공신장투석 또는 계속적 복막관류술 실시 당일에 타 상병을 외래로 병행치료한 경우 모든 요양급여비용은
 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준에 의한 본인부담률로 산정하되 외래요양급여비용명세서에 작성 청구하여야 함.
(고시 제2010-18호, ’10.2.1. 시행)
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●6세미만의 자에 대한 입원진료시 본인부담율 적용 방법
‘6세미만의 자에 대한 입원진료는 국민건강보험법시행령 [별표2] 제5호의 규정에 의하여 요양급여비용의 10%를 부담하토록 되어
 있는 바, 6세미만의 자가 입원하여 동일 입원기간중 6세이상이 된 경우 6세가 된 날부터 본인부담 20%를 적용함.
다만, 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준에 해당되는 경우에는 동 고시에 의한 본인부담율을 따른다.
(고시 제2007-139호,08.1.1. 시행)
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●신생아 입원진료시 본인부담금 면제대상 적용범주
국민건강보험법시행령 [별표2]제3호가목의 규정에 의하여 신생아 입원진료로서 본인이 부담할 비용을 면제하는 적용 범주는
 다음과 같이 함.
- 다    음 -
가. 대상
(1) 모자보건법 제2조 4호에 의거 출생후 28일 이내의 영유아
(2) 재태기간 37주미만의 조산아 또는 출생체중 2,500g 이하의 저체중출생아(low birth weight infant)
나. 기간
입원에서 퇴원까지(입원 전 기간)
(고시 제2009-135호, 09.7.8. 진료분부터 적용)
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●자연분만시 본인부담금 면제대상 적용범주
1. 국민건강보험법시행령 [별표2]제4호의 규정에 의하여 본인이 부담할 비용을 면제하는 자연분만은 자435 분만, 자436 둔위분만,
 자438 제왕절개술기왕력이 있는 질식분만,카1 조산료,타2 보건진료소 조산료,타3다 보건지소 조산료,타4다 보건소 조산료를 말함.
2. 다만, 자연분만을 시도하였으나 제왕절개술을 시행한 경우, 분만을 위해 입원하였으나 분만이 이루어지지 않은 경우는
 해당되지 아니함.(고시 제2005-44호, ’05.7.1. 시행)
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●예약진료시 본인일부부담금산정특례 적용여부
검사 등 진료를 예약하는 경우 환자가 그 비용을 선납하였을지라도 해당 비용의 청구는 검사 등 진료가 실시된 날을 기준으로
 함을 원칙으로 하며, 추가 발생되는 진료비용은 일자별로 정산토록 하고 있으므로 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준에
 해당되는 날에 검사(치료)를 실시한 경우에는 동 기준에 의한 입원본인부담률이 적용됨.
그러나 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준에 해당되는 날에 검사(치료)를 예약하였다 하더라도 실제 검사(치료)가 실시된
 날이 동 기준에 해당되지 아니한 날이라면 입원본인부담률은 적용할 수 없음.
(고시 제2003-65호, ’03.12.1. 시행)
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●신장 또는 조혈모세포이식을 받은 자의 본인부담금보상금 적용대상 판단시 공여자의 본인부담도 포함하는 것인지 여부
1.국민건강보험법 제45조 및 동법시행령 제25조제3항에 의한 본인부담액보상금은 일시적으로 과도한 본인부담으로 인하여
 가계파탄에 직면하거나 상당한 경제적 어려움을 겪게 되는 것을 완화시키는데 그 취지가 있다 할 것임.
2. 따라서 신장 및 골수공여자의 보험자부담금을 신장 및 골수이식을 받은 자가 소속하고 있는 보험자가 부담하도록 하고
 있는 점에 비추어 국민건강보험법 시행령 제25조제3항 적용대상 판단시 피공여자의 본인부담금 산정에 있어서는
공여자의 본인부담금도 포함하여 산정, 판단함이 제도의 취지에 부합된다고 할 것임.
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●조혈모세포 및 장기 등 이식 시 공여적합여부에 따른 진료비 산정방법 및 검사 수가산정방법
1. 조혈모세포 및 장기 등 이식 시 공여적합여부에 따른 진료비 산정방법
가. 조혈모세포 및 장기 등 이식 시 공여적합성 확인을 위한 검사는 수혜자의 경우에는 치료방향 등을 판단하기 위한 질환에
 대한 치료과정으로 장기이식 실시 여부와 상관없이 요양급여대상이나, 공여 희망자의 경우 국민건강보험법 시행규칙 제10조
 관련 [별표5] 제1호 다목에 의거 전액본인부담임.
나. 따라서, 공여적합성을 확인하기 위하여 공여 희망자에게 실시한 조직형 검사(HLA-ABC, DR, DQ), HLA교차시험(HLA Cross
-Matching), 림프구 혼합배양검사 등 소요된 관련 진료비는 공여적합성이 확인되기 전에는 전액본인부담이나 공여적합성이 확인
되어  조혈모세포 등 장기를 공여한 경우에는 해당 검사비용을 소급하여 급여대상으로 정산하여야 함.
다. 이에 공여적합성이 확인되어 조혈모세포, 장기 등을 제공하기 위하여  입원한 시점부터 소급하여 요양급여하되,
외래에서 공여자의 공여적합성 확인 등 이식 관련 사전검사가 이루어진 경우에는 외래진료분을 포함하여 정산토록 하며,
 공여자의 진료비용은 이식을 받은 환자가 속한 보험자가 보험자부담금을 부담하여야 할 것임.
라. 또한, 공여 적합성 확인진단에 소요된 진료비 청구권의 소멸시효는 공여자의 공여적합성검사 시행일이 아닌 이식받은 환자의
 이식 관련 진료 종료일로부터 기산되어야 함. 이 경우, 별도의 요양급여의뢰서를 제출하지 않으며, 수혜자의 인적사항,
이식일 등을 기재하여  ‘요양급여비용 청구방법, 심사청구서명세서서식 및 작성요령’을 참조하여 청구토록 함.
마. 아울러, 공여적합성 검사상 적합으로 판정되어 공여자로 선정되었으나 예측지 못한 공여자 또는 이식을 받는 환자의 신체
상태변화(악화, 사망 등)로 불가피하게 장기이식이 이루어지지 못한 경우에는 급여가 가능하며, 요양급여비용 청구시 명세서
참조란에 그 사유를 명확히 기재하여야 함.
2. 공여적합성 등을 확인하기 위한 검사 수가산정방법공여적합성을 확인하기 위한  조직형 검사(HLA-ABC, DR, DQ)는 수혜자와
공여자에게 각각 실시하여 검사결과의 일치여부를 확인하므로 수혜자 및 공여자 각각 산정하여야 하나, 공여 희망자 중 HLA-ABC,
 DR 검사결과 이식이 가능한 자에게만 선별적으로 실시하는 HLA 교차시험 및 림프구 혼합배양검사의 경우에는 공여자의 림프구와
 환자의 혈청 또는 림프구를 반응시켜 이식거부반응을 확인하는 검사로 이식이 이루어진 경우에 공여자의 검사비를 환자에게
 1회 산정함.(고시 제2011-87호, ’11.9.1. 시행)