희귀난치성질환자 집중등록기간 만료에 따른 등록업무 처리 안내

희귀난치성질환자 집중등록기간 만료에 따른 등록업무 처리 안내

 

Ⅰ. 희귀난치성질환자 등록제 개요

 

□ 주요내용

○ 근 거 : 의료급여수가의 기준 및 일반기준(보건복지부 고시)

○ 시행일 : 2010. 12. 1(집중등록기간 : 2010.12.1～2011.4.30)

○ 등록대상 : 의료급여 수급권자 중 의료급여 희귀난치성질환 107개 질환을 가지고 있는 자

○ 등록절차 : 등록대상 수급권자가 “의료급여 산정특례 등록신청서”에 의료급여기관의 확인(진단확진일, 진단명, 최종진단방법 등)을 받아 보장기관에 제출

○ 등록자 혜택

- (적용기간) 등록일로부터 5년

- (자격) 희귀난치성질환자가 속한 가구의 구성원 모두 의료급여 1종 적용

- (본인부담) 수급권자 본인이 본인부담면제를 희망할 경우 외래 진료에 대한 본인일부부담 면제

- (근로능력 판정) 등록기간 동안 근로곤란자로 판정

 

□ 희귀난치성질환자 등록 업무처리 유의사항

 

○ (본인부담면제 처리 유의사항) 등록 희귀난치성질환자 전부가 자동으로 희귀난치성질환에 의한 본인부담면제(전산구분코드: M005) 대상이 되는 것은 아님

- 희귀난치성질환자로 등록 후 본인부담면제 희망하는 경우에만 별도로 본인부담면제 처리(건강생활유지비는 지급하지 않음)

․본인부담면제를 희망하지 않는 경우 건강생활유지비 지급대상

- 다른 본인부담면제 사유를 적용받고 있는 경우, 구분코드를 희귀난치성질환자 본인부담면제(M005)로 변경하지 않고 기존의 면제사유를 유지하는 것도 가능(본인부담 구분코드: 지침 54쪽 참고)

* 당해 면제사유 종료일자 도래시 희귀난치성질환자 등록기간이 남아있으면 잔여등록기간을 종료일로 희귀난치성질환자 본인부담면제코드를 입력해야 함

- 단, 등록 희귀난치성질환자가 선택병의원 적용대상자인 경우에는 항상 선택병의원 관련 규정을 우선 적용

․본인부담면제 처리시 선택병의원관련 코드(M001, M002)를 우선 적용하며, 선택병의원 적용 만료 시점에 희귀난치성질환 등록 잔여기간에 대하여 연속하여 본인부담면제 입력 관리

* 선택병의원 적용 2종 수급자가 희귀난치성질환자로 신규등록시: 종별을 1종으로 변경(가구원 전체), 당해 수급자 본인부담면제 코드를 선택병의원 대상 2종(B001, B002)에서 선택병의원 대상 1종(M001, M002)으로 변경

 

○ (건강보험 희귀난치성질환자 등록제와의 관계) 상병코드가 건강보험에만 속하는 희귀난치성질환자 또는 신장이식 환자의 경우 의료급여 희귀난치성질환자 등록 대상이 아님에 유의(지침 184쪽 참고)

- (자격변동자 연계처리) 건강보험에서 등록한 희귀난치성질환자가 의료급여 수급권자로 자격 변동된 경우, 건강보험과 의료급여 희귀난치성질환 상병코드가 일치하면 등록기간 및 정보 연계 대상

․신규 등록시 등록화면 오른쪽 상단의 “산정특례 내역확인” 버튼을 클릭하여 건강보험에 등록내역이 있는지 확인, 연계처리

 

○ (암환자 등록제와의 관계) 암환자 등록제와 희귀난치성질환자 등록제는 별개 제도⇒ 각 등록화면에서 별도로 각각 입력처리

- 암환자 등록대상 상병코드(건강보험 암환자 등록 대상과 동일)가 의료급여 희귀난치성질환에 속하는 암 상병코드와 전부 일치하지 않음에 주의

* 참고: 중증환자 등록제와 희귀난치성질환자 등록제 비교

구분	의료급여 중증환자 등록제	의료급여 희귀난치성질환자 등록제
대상	등록 암환자, 등록 화상환자, 심장‧뇌혈관질환으로 수술을 한 자	등록 희귀난치성질환자(107종)
내용	해당상병 진료비의 본인부담률을 5%로 하향적용(식대 포함)	의료급여 1종 적용(가구전체) 및 환자 본인 외래본인부담금 면제
비고	건강보험 중증환자 등록제(해당상병 산정특례)와 적용 대상․내용 일치	건강보험 희귀난치성질환자 등록제(해당 상병 산정특례)와 적용 대상‧내용 차이

 

○ (집중등록기간 운영) 등록제의 안정적인 정착을 위해 시행시점부터 ’11년 4월말까지 유예기간을 두고 특례 부여

* 집중등록기간 중에만 적용되는 특례로서, 2011.4월말 이후로는 해당없음

 

① 기존 희귀난치성질환자에 대한 등록 유예

- 집중등록기간 중에는 미등록 희귀난치성질환자도 기존 혜택 유지

 

② 기존 등록 암환자 중 해당 상병이 희귀난치성질환 상병코드와 일치하는 자에 대해 특례 부여

- 해당 환자가 집중등록기간 중 희귀난치성질환자로 등록시, 동일상병에 의한 등록기간(희귀난치성질환자 등록기간 및 암환자 등록기간)을 일치시키기 위해 암환자 등록기간 연장 혜택 부여

 

1) 원칙적으로, 확진판정을 통하여 현재 희귀난치성질환(희귀난치성질환에 해당되는 상병코드의 암)이 있음이 확인된 경우* 등록대상 * 잔존암, 전이암이 있거나 추가로 재발이 확인되는 경우로서 암 조직의 제거·소멸을 목적으로 수술‧방사선‧호르몬 등 항암치료나 항암제를 계속하여 투여중인 경우 (암환자 재등록기준) ․개별등록신청을 받아 희귀난치성질환자로 5년간 등록 ․암환자 등록기간도 희귀난치성질환자 등록기간과 일치하도록 처리(집중등록기간 중의 신청자에 한하여 적용되는 한시적 특례임) * 기존 등록내역 중지 후 희귀난치성질환자 등록기간과 동일하게 신규등록 * 동일상병에 의해 희귀난치성질환자 및 암환자로 각각 등록하게 되므로, 등록 기간이 서로 일치할 수 있도록 암환자 등록기간 연장 혜택 부여 2) 기존 암환자 등록시점의 진단결과(당초 확진일)를 기재한 신청서를 다시 발급받아 제출하는 경우에도, 집중등록기간 중의 개별 신청자에 한하여 1)의 경우와 동일하게 처리 3) 단, 이 때에도 신청서 상의 확진일이 5년 이상 경과되었거나, 5년 경과 이전이라도 암 완치상태나 잔존암 없음이 확인된 경우에는유효하지 않은 신청서이므로 신규등록기간(5년) 인정하지 않음 ․기존의 암환자 등록 잔여기간까지만 희귀난치성질환자로 등록, 이 경우 등록기간 동안은 본인부담면제 M005 적용가능(희망시)

* 집중등록기간 중 기존 등록암환자(상병코드 희귀난치성질환 해당자)가 희귀난치성질환자 등록신청서를 제출하는 경우 업무처리 기준

 

 

Ⅱ. 집중등록기간 만료에 따른 미등록자 일괄처리 업무 안내

 

□ 일괄처리 업무 대상

○ 집중등록기간 중 특례 적용대상(기존 본인부담면제자 중 희귀난치성질환자 1종 및 등록암환자)으로서, 4월말까지 희귀난치성질환자로 등록하지 않은 자

 

□ 일괄처리 방법

○ (대상자 추출) 집중등록기간 종료 전* 다음 기준에 따라 행복e음에서 명단 발췌

* 4월 마지막주에 미리 당해명단 발췌 후 4.30일자로 일괄 입력함이 바람직

A. 기존 본인부담면제 희귀난치성질환자 1종(M005) 중 일괄처리 대상자 명단 ⇒ 4월말 기준으로 기존 M005 대상자 중 희귀난치성질환자로 등록하지 않은 자   ① 기존 본인부담면제 희귀난치성질환자 1종(M005) 명단 추출 - 의료급여→ 본인부담구분대상자 관리→ 본인부담구분 “희귀난치성질환자1종” 및 대상자구분 “현 대상자”로 설정→ 조회→ 엑셀 출력   ② 위 ①의 명단에서 희귀난치성질환자로 등록하지 않은 자 명단 추출 　　- 종료일이 9999.12.31인 경우 미등록자임   * A 명단의 대상자가 아래 B 명단의 대상자에도 중복될 경우, 해당자는 B 명단에 포함하여 해당 기준에 따라 일괄처리   B. 기존 등록 암환자 중 일괄처리 대상자 명단 ⇒ 4월말 기준으로 상병코드가 희귀난치성질환에 해당하는 기존 등록 암환자(1종) 중 희귀난치성질환자로 등록하지 않은 자(본인부담면제 M005 적용여부 구분 필요)   ① 등록 암환자 1종 중 희귀난치성질환자 명단 추출 - 의료급여→ 산정특례대상자 관리→ 2006.5.~2011.4.(접수일자 기준) 기간 중 중증등록구분 “암”으로 설정→ 조회→ 엑셀 출력→ 출력자료에서 2종 및 희귀 난치성질환 아닌 암(C86.6, C87, C89, D32~D33, D37~D48) 해당자 삭제   ② 등록 희귀난치성질환자 명단 추출 - 의료급여→ 산정특례대상자 관리→ 등록구분 “희귀난치성질환”으로 설정→ 조회 → 엑셀 출력   ③ 위 ①, ② 명단 대조로 희귀난치성질환자로 등록하지 않은 암환자(1종) 명단 작성   ④ 위 ③의 명단에서 희귀난치성질환자 본인부담면제(M005) 적용여부 구분 - A.①에 따라 추출한 기존 본인부담면제 희귀난치성질환자 1종(M005) 명단을 참고하여 ③의 미등록자 명단을 “M005"인 자와 아닌 자로 구분

 

 

○ (기존 본인부담면제 희귀난치성질환자 1종 처리) 등록암환자 아닌 기존 M005 해당자 중 희귀난치성질환자로 등록하지 않은 자(명단A 해당자)는 본인부담면제(M005) 일괄 중지처리

 

- (본인부담 면제) 희귀난치성질환으로 본인부담면제 받았던 경우 ‘11.4.30일자로 중지 입력

- (자격) 일반적인 근로능력판정 또는 재판정 절차에 따름

 

○ (기존 등록암환자 처리) 기존 등록암환자 1종 중 희귀난치성질환자로 등록하지 않은 자(명단B 해당자)는 희귀난치성질환자로 일괄 등록처리

* 해당상병이 희귀난치성질환과 겹치는 경우로 한정

 

- 희귀난치성질환자 등록기간: 암환자 등록 잔여기간에 맞추어 등록

․집중등록기간 마감일(2011. 4. 30) ～ 암환자 등록 만료일

 

- (본인부담면제)

․희귀난치성질환자로 본인부담면제 받던 경우(M005): 기존 암환자 등록시 제출한 등록신청서 또는 보장기관에서 보관중인 진단서로 암환자임을 확인한 경우 종료일자를 암환자 등록 만료일(유효일자)+ 1일로 입력(지침 54쪽 참고), 그 외에는 본인부담면제(M005) 4월말 기준 중지처리

․희귀난치성질환자 본인부담면제자(M005) 아닌 경우: 별도 처리 불필요(M005코드 이외의 다른 본인부담면제에 해당되는 경우 기존 상태 유지)

- (자격) 유효기간을 희귀난치성질환자 등록기간과 일치시키도록 통합조사관리팀에 통보

* 암환자 등료만료일, 희귀난치성질환자 등록만료일, 희귀난치성질환자 본인부담면제(M005) 유효기간(종료일자는 유효일 +1일), 근로능력판정 유효기간 만료일을 모두 암환자 등록만료일로 일치시킴

 

⇒ 희귀난치성질환자 집중등록기간 만료에 따른 미등록자(등록신청서 미제출자) 업무처리 방법 요약

구분	등록 암환자 중 희귀난치성질환자		그 외 희귀난치성질환자
	기존 희귀난치성질환자 1종 본인부담 면제자(M005)	그 외	기존 M005	그 외
등록	‣ 암환자 등록 잔여기간까지 희귀난치성질환자 등록(일괄처리)		‣ 일괄등록처리 대상 아님	‣ 일괄등록처리 대상 아님
본인부담면제	‣ 기존 암환자 등록시 제출한 등록신청서 또는 보장기관에서 보관중인 진단서로 암환자임을 확인한 경우 ⇒ 암환자 등록 잔여기간 까지 본인부담면제 처리 ‣ 이외의 경우 ⇒ 4월말 기준 본인부담 면제 중지 처리	‣ 기존상태 유지 *별도의 본인 부담면제 (M005) 처리 불필요	‣ 4월말 기준 본인부담면제 중지처리 *등록희귀난치성 질환자가 아니므로 M005 적용불가	‣ 해당없음 (처리 불필요)
근로능력판정	‣ 근로능력판정 유효기간을 희귀난치성질환자 등록기간(암환자 등록 잔여기간) 까지 유예 ⇒ 통합조사관리팀 전달		‣ 등록 희귀난치성질환자가 아니므로 별도 처리 불필요(일반 근로능력판정절차에 따름)

 

Ⅲ. 집중등록기간 이후 등록제 업무처리

 

□ 적용 원칙

 

○ 유효한 신청서로 등록된 경우 5년간 산정특례 대상 유지

- 등록기간 동안 타 희귀난치성질환으로 신청서를 가져오더라도 기존의 등록기간을 변경할 수 없으며, 기존 등록기간 중지 및 새로 5년으로 등록할 수 있는 경우는 기존 5년이 만료되어 재등록하는 경우뿐임

- 희귀난치성질환에 속하는 중증암의 경우에도 등록기간 동안 추가로 암이 발병하거나 다른 부위로 전이되어 신청서를 다시 가져오는 경우라도 기존의 등록기간은 고정됨에 유의

	< 예시 >
○ C16 상병으로 중증암 및 희귀난치성질환자로 등록되어 있던 자(등록기간 2011.5.25～2016.5.24)가 2012.6.15에 K50(크론병)으로 신청서를 제출하더라도 2012.6.15 가져온 신청서는 처리대상 아님   ○ N18(만성신장질환)로 희귀난치성질환자로 등록되어있는 자(등록기간 ‘11.5.25～’16.5.24)가 ‘12.6.15에 C22 상병으로 신청서를 가지고 온 경우 해당 신청서로는 암환자 등록만 가능 * 암환자 등록과 희귀난치성질환자 등록은 별개 제도이므로 서로 다른 둘 이상의 상병을 가진 경우 암환자 등록기간과 희귀난치성질환자 등록기간이 다를 수 있음

 

○ (본인부담면제) 희귀난치성질환자로 등록시 본인부담면제(M005)를 신청하지 않았던 자가 새로이 본인부담면제를 희망하는 경우에는 최초 등록시 제출한 산정특례 등록신청서가 진단서를 갈음하며, 본인부담 면제종료일은 희귀난치성질환 등록 만료일까지 적용

 

- 미등록 희귀난치성질환자가 본인부담 면제 적용을 원할 경우 일반 진단서만으로는 처리할 수 없으며, “산정특례 등록신청서”를 제출하여 희귀난치성질환자로 등록한 이후에 면제 적용됨을 안내

 

 

 

⇒ 희귀난치성질환자 집중등록기간 만료 이후 업무처리(요약)

	최초 신청서 제출	기존 등록자가 신청서 제출
		등록기간 만료시 제출: 재등록 대상	등록기간 만료 전 제출 : 등록처리 대상 아님
희귀난치성질환으로 신청	‣ 신규 등록	‣ 재등록기준 마련 예정	‣ 등록처리대상 아님 ․ 등록기간 만료에 따른 재등록만 가능 ․ 희망 시 잔여 등록기간까지 본인부담면제(지침181쪽 참고) ․ 근로능력판정과 관련 없음
희귀난치성질환에 속하는 암*으로 신청 *C90-C96, C00-C86.5, C88, C97, D00-D09 *지침 183쪽 참고	‣ 중증환자 등록기준에 따라 암환자 신규 등록   ‣ 희귀난치성질환자 신규등록 ․ 희망시 5년 본인부담 면제 (지침181쪽 참고) * 1, 2종 처리방법 다름 (지침 183쪽 참고)	‣ 중증환자 등록기준에 따라 암환자로 재등록 * 중증암환자 등록기간 만료시 업무처리방법 (지침172-173쪽 참고)   ‣ 희귀난치성질환자 재등록 ․ 희망시 5년 본인부담 면제 (지침181쪽 참고) ․ 근로능력판정 유효기간 5년 설정 ⇒ 통합조사관리팀 전달 (지침184쪽 참고)

* 희귀난치성질환에 속하지 않는 암(C86.6, C87, C89, D32-D33, D37-D48)으로 신청시: 희귀난치성질환 등록대상 아님⇒ 중증환자 등록기준에 따라 처리(지침 170-173쪽 참고)

 

 

□ 의료급여기관 유의사항

○ 잔여 등록기간이 있는 중증환자 및 희귀난치성질환자는 등록신청서 작성 대상 아니므로 만료일 도래시에만 신청서 작성할 수 있도록 협조

○ 중증암이 아닌 희귀난치성질환으로 건강보험의 희귀난치성질환과 동일한 상병일 경우 건강보험의 희귀난치성질환 등록기준과 동일

- 신장이식 환자는 의료급여 희귀난치성질환자가 아니므로 등록 신청서 작성 대상 아님에 유의

※ 참고사항: 희귀난치성질환자 등록시 인체면역결핍바이러스질환자(B20-B24) 입력 화면 안내

 

▶ AIDS 환자 입력시 행복e음 화면

○ 보장기관 입력 요청사항 : 접수일자, 신청인성명, 수급자와관계, 신청인전화번호, 질병코드

○ 시스템에서 자동으로 입력되는 항목 : 하단 화면에서 “○”부분

 

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의료급여사업안내 지침 수정사항(추록)

쪽수	기 존	변 경	사유
118	나) 선택의료급여기관 (신규·변경) 신청서 (가) 제출 - … - 단, 신청자가 전년도 조건부 연장승인자로서 … 신청서 제출 생략	- 단, 신청자가 전년도 조건부 연장승인자로서 현재 적용중인 제1선택의료급여기관을 계속 유지하고자 할 때는 신청서 제출 생략(제3 또는 제4선택의료기관을 계속 유지하고자 할때도 동일). ‧ 다만, 추가로 제2선택의료기관을 지정하여 이용한 자는 제2선택의료기관에 대한 신청서를 별도로 제출해야 추가로 이용 가능(제2선택의료기관 이용에 대한 심의 필요)	제2선택의료기관 추가 지정시에는 6개월 이상 진료가 지속적으로 필요하다는 판단이 요구됨(심의 요)
172	바. 기타 행정사항 ○ 건강보험에서 … 행복e음에서 기등록여부를 확인하여 잔여기간(…)에 한해 연계 등록(…)	○ 건강보험에서 … 행복e음 산정특례 대상자 등록화면에서 기등록여부를 확인(“산정특례 등록내역 확인”-신규등록화면 오른쪽 상단)하여 연계 등록(등록기간: 건강보험 등록일자로부터 5년이며, 추가 등록신청서는 제출 필요 없음) ※ 새로 5년을 등록하지 않는 것에 유의	보다 명확한 표현 사용
180	바. 적용기간 ○ 등록일로부터 5년 ※ 단, 인체면역결핍바이러스질환의 경우…	※ 인체면역결핍바이러스질환의 경우 등록일은 담당자가 안 날로부터 5년으로 설정하되, 매5년간 갱신 필요	등록종료일을 9999.12.31로 설정하였을 경우 개인정보보호 문제 발생 가능 * 등록제 시행후 종료일을 9999.12.31로 설정한 등록내역은 시스템 관리자가 일괄 처리할 예정이므로 각 보장기관에서는 지침 확인 후 발생하는 사례에 대해서는 변경된 내용으로 처리
182 상단 박스	▶ 인체면역결핍바이러스질환(상병코드 B20~B24) 등록처리 · 근로능력판정 유효기간과 … · 행복e음 등록시 …	․ 희귀난치성등록기간은 5년으로 설정하고 근로능력판정 유효기간과 본인부담면제(면제희망시) 적용기간의 종료일은 9999.12.31로 설정 ․ 행복e음 등록시 상병코드(B20~B24) 확인되면 일부 항목 입력 없이 처리 가능(아래 그림 참조)	〃(근로능력판정 및 본인부담면제 기간과 달리, 희귀난치성질환자 등록기간은 의료급여기관에서 노출되는 정보임)
182	○(의료급여-건강보험간 등록기간 연계적용) - 의료급여 자격취득 후 … 추가 등록신청서 제출 필요 없음	아. 기타 행정사항 ○ (의료급여-건강보험간 등록기간 연계적용) - 의료급여 자격취득 후 … 산정특례 대상자 등록화면에서 기등록여부를 확인“산정특례 등록내역 확인”-신규등록화면 오른쪽 상단)하여 연계 등록(등록기간: 건강보험 등록일자로부터 5년이며, 추가 등록신청서는 제출 필요 없음) ※ 새로 5년을 등록하지 않는 것에 유의	172쪽 암환자 산정특례 등록과 동일한 처리방법이므로 이해하기 쉽도록 틀과 내용을 동일하게 함
184	<참고>희귀난치성질환자 N18(만성신부전증) 등록 시 유의사항 ○ 의료급여 희귀난치성질환 목록 중…등록기준과 다름 - 건강보험 만성신부전증환자는 … 대상이나 * … - 의료급여 만성신부전증환자는 …등록대상이 아님	<참고>희귀난치성질환자 N18(만성신장질환) 등록시 유의사항 ○ 의료급여 희귀난치성질환 목록 중…등록기준과 다르며 이에 따라 신장이식환자는 의료급여 희귀난치성질환자 등록대상이 아님 - 건강보험 만성신장질환자는 등록기준* 해당시에만 산정특례 대상이 되며, 또한 건강보험에서는 희귀난치성질환자 등록대상에 신장이식환자를 포함하고 있으나, * … - 의료급여 만성신장질환자는 건강보험의 기준과 관계없이 해당 상병코드(N18)로 확진받은 경우 등록대상이며 의료급여에서 신장이식환자는 희귀난치성질환자가 아닌 아래와 같은 내용으로 적용됨에 유의	보다 명확한 표현 사용
185~187	<참고>2010.12월 희귀난치성질환자 등록제 도입에 따른 집중등록기간 운영 및 집중등록기간 중 업무 처리방법	제공된 “집중등록기간 만료에 따른 희귀난치성질환자 등록 업무처리 안내”로 갈음	사례별 처리방법 제시 및 미비점 보완

 

 

2011 의료급여사업안내 지침 수정사항(추록).hwp

 

의료급여_희귀난치성질환목록세부분류.xls

 

의료급여건강보험희귀난치성질환비교표.xls

 

집중등록기간만료에따른세부지침안내.hwp

2011 의료급여사업안내 지침 수정사항(추록).hwp

0.02MB

의료급여_희귀난치성질환목록세부분류.xls

0.34MB

의료급여건강보험희귀난치성질환비교표.xls

0.07MB

집중등록기간만료에따른세부지침안내.hwp

0.1MB