의료급여 등록암환자 본인부담금 정산 및 환급 안내

[보험 제2011-146호] 의료급여 등록암환자 본인부담금 정산 및 환급 안내

2011-03-18    신경원 (보험국)     조회: 198

1. 관련근거 :  보건복지부 기초의료보장과-1080(2011.3.11)                             2. 보건복지부에서는 2009.12.31 의료급여법 시행령 개정과 관련하여 암환자 등 중증질환자의 의료급여 본인부담률을 10% → 5%로 인하하여 적용(2010.1.1시행)하고 있으며, 특히 등록암환자에 대하여는 2009.12.1부터 소급하여 적용하도록 함에 따라,                             3. 등록암환자의 본인부담금 정산 및 환급을 붙임과 같이 알려온 바, 안내하오니 업무에 참고하시기 바랍니다. 붙임 : 의료급여 등록암환자 본인부담금 정산 및 환급처리 안내 1부.  끝. 의료급여 등록암환자 본인부담금 정산 및 환급 처리 안내   Ⅰ. 개요   ○ 2009.12.31 의료급여법 시행령 개정으로 등록암환자 본인부담률 10%→ 5%로 인하, 2009.12.1부터 소급 적용 - 이에 따라, 2009.12월 진료분 중 본인부담금 차액(5%)에 대한 정산 기준과 절차 및 각 기관별 행정사항을 안내하고자 함   Ⅱ. 관련근거   ○ 의료급여법 시행령 개정(대통령령 제21957호, 2009.12.31), 의료급여수가의기준 및 일반기준 개정(복지부 고시 제2009-254호, 2009.12.31)   ○ 의료급여 중증환자 본인부담 인하 관련 의료급여비용 청구방법 안내 (기초의료보장과-6490, 2009.12.16) - 소급 적용에 따른 정산‧환급을 위해 의료급여기관에서 2009.12월 진료분을 분리 청구하도록 사전 안내   Ⅲ. 본인일부부담금 차액 정산 및 환급   (의료급여기관) 비용명세서 구분 작성‧제출 *12월 진료분 미분리 청구기관에 한함   ⇒   (심사평가원) 명세서 확인, 정산내역 산출 및 공단에 통보   ⇒   (건강보험공단) 통보된 정산 내역 확인, 보장기관에 통보 ⇒ (보장기관) 환급내역 확인, 각 수급권자별로 환급처리   ○ 본인부담금 차액 정산 - 정산 대상: 2009.12.1～31 기간 중 의료급여 등록암환자가 해당 상병으로 진료받은 경우(가정간호 포함) 본인부담금 * 의료급여 수급권자가 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣ 별표2, 3 규정에 따라 진료받은 경우(특정기호 V193, V194 청구) 약 8,700여 건   - 종별, 진료형태별 본인부담금 정산 내용 진료형태 1종 2종 중증 질환 등록암 산정 특례 (V194) 입원 식대: 10→ 5%로 정산 * 그 외 입원진료는 본인부담 없음 진료비: 10%→ 5%로 정산 식대 : 10%→ 5%로 정산 외래 정산대상 아님 * 외래진료 본인부담은 정액(1,000～2,000원) 또는 5%(CT‧MRI‧PET)로 변동 없음   제1, 2차 의료급여기관 CT‧MRI‧PET: 10→ 5%로 정산 * 그 외 본인부담은 정액(1,000～1,500원)으로 변동 없으므로 정산대상 아님   제3차 의료급여기관총진료비의 10%→ 5%로 정산 가정간호 (V194) 정산대상 아님 * 본인부담 없음 진료비: 10%→ 5%로 정산   ○ 정산금액 확인 및 환급처리 - 수급권자별로 정산된 본인부담금 차액 확인 ․본인부담 보상금제도 및 상한제 적용에 따른 환급금 지급대상과 중복되는지 확인 * 정산 전 본인부담 보상제․상한제에 따른 수급권자별 지급액은 본인부담금 정산 결과에 따라 일부 재산정 필요   - 타 사업에서 지원받은 경우 해당금액을 제외하고 지급 * 의료급여법 제4조(적용배제) 규정에 따라 이중지급이 금지되어 있으므로 중복지원되지 않도록 반드시 확인 필요   Ⅳ. 처리절차   ○ 의료급여기관 및 관련 협회   - (의료급여기관) 2009.12월 이전과 12월 진료분을 분리하지 않고 청구한 경우, 해당 의료급여비용명세서를 각각 구분 작성하여 심평원으로 제출 * 2009.12월 진료분을 분리 청구하도록 사전 안내하였으나 미분리 청구된 건(236건)이 있어, 해당 의료급여기관 대상으로 심평원에서 별도 안내 예정   - (병협‧의협) 빠른 시일 내 제출이 완료될 수 있도록 해당 의료급여기관 대상 안내‧홍보 및 독려 등 적극적인 협조 필요 * 미분리청구 의료급여기관 목록을 심평원에서 송부할 예정이므로 해당 의료급여기관에만 개별 안내될 수 있도록 조치   ○ (심사평가원) 비용명세서 확인, 대상자 및 환급금 확인‧정산   - 기 청구된 의료급여 비용명세서를 확인하여 본인부담 환급 대상 수급자 및 본인부담환급금 내역 작성 후 공단 통보 * 2종 수급권자 중 등록장애인의 경우, 장애인의료비 지원내역을 포함하여 정산하고 내역 명시   - 미분리 청구 의료급여기관에 대해서는 자료제출 안내   ○ (건강보험공단) 심평원으로부터 통보받은 정산내역과 대상자를 확인하여 보장기관별로 통보   - 정산 전 본인부담금을 기준으로 발췌되는 보상제‧상한제 환급금 지급 대상과 중복되는지 확인하고, 중복시 해당 대상자의 전산관리번호를 명시하여 보장기관에 통보 * 정산 결과에 따라 보상제‧상한제 환급금 재산정이 필요할 수 있으므로 재산정 및 최종 환급금 지급 기준 작성, 보장기관으로 정산내역 통보시 함께 안내   ○ (보장기관) 건강보험공단으로부터 통보받은 환급내역을 확인하여 해당비용을 대상 수급권자에게 본인부담금환급금으로 지급   - 타 사업에서 지원받은 경우 해당금액을 제외하고 지급 * 지급제외 대상 ‣장애인복지법에 의한 등록장애인으로 의료비 지원대상인 경우‣보건소 암환자지원‧소아암지원 대상자로 지원받은 경우‣긴급복지지원법에 따라 의료비를 지원받은 경우 ‣사회복지공동모금회 및 기타 공공기관 지원 진료비 등 수급권자 본인이 지급하지 않는 진료비   ⇒ 지급제외대상인 타 사업 지원내역 확인을 위해 암환자 의료비지원 등 해당 지원사업 업무 담당자 협조 필요 * 장애인의료비지원의 경우, 지원내역이 명시되어 통보되므로 별도 확인없이 지급제외 처리   - 정산내역 지급 처리 결과를 시도별로 취합하여 보건복지부(기초의료보장과) 제출   Ⅳ. 향후 일정   ○ 미분리 청구 의료급여기관 안내(심평원, 관련협회): 3월중   ○ 환급금 정산(1차) - 정산내역 공단 통보(심평원) : 4월 - 정산내역 보장기관 통보(공단) : 5월～6월초 - 환급금 정산 세부지침 * 정산 내역 통보 후 보장기관을 대상으로 추가 세부지침 안내 - 1차 환급 실시(보장기관) 및 시‧도별 결과 취합 제출 : 6월   ○ 환급금 추가정산 : ～’11년 3/4분기 * 2～3차수에 걸쳐 보장기관으로 정산내역 통보 예정이며, 일정 일부 변동가능

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