의료급여법 시행령 ,규칙 개정안

1. 관련근거 :  보건복지가족부 공고 제2009-617호(2009.11.5)
2. 위와 관련, 보건복지가족부는 근로능력 판정 기준을 개선하고, 등록 암환자의 본인부담을 인하하여 의료비 부담을 경감시키는 한편, 의료급여 수급권자가 동일성분 의약품 중복 투약을 관리할 수 있는 기준을 만들고, 선택의료급여기관 적용자의 급여일수를 산정․관리하여 수급권자의 의료 오남용을 방지하는 것을 골자로 붙임과 같이 의료급여법 시행령 및 시행규칙 일부개정안을 마련한 바, 
3. 동 개정(안)에 대한 의견이 있을 경우 붙임의 양식에 의거, 2009.11.20(금)까지 본회 보험부(FAX : 02 - 705 - 9259, E-mail : nhw@kha.or.kr)로 회신하여 주시기 바랍니다.

붙임 : 1. 의료급여법 시행령 일부개정령(안)
         2. 의료급여법 시행규칙 일부개정령(안)

1. 의결주문

의료급여법 시행령 일부개정령안을 별지와 같이 의결한다.

 

2. 제안이유

의료급여 1종 수급자 선정 요건 중 ‘질병ㆍ부상 또는 그 후유증으로 인하여 3월 이상의 치료ㆍ요양이 필요한 자’는 근로능력 평가에 따라 근로능력이 없다고 판정받은 자로 하도록 기준을 명확하게 개선하고, 진료비 부담이 높아 경제적으로 어려움을 겪는 등록 암환자의 본인부담을 인하하여 의료비 부담을 경감 시키고자 하는 것임

 

3. 주요내용

가. 3월 이상 치료ㆍ요양이 필요한 자에 대한 근로능력 판단 기준 개선 (안 제3조 제2항 제1호)

(1) ‘진단서에 의한 근로능력 판정’을 보완하기 위해 근로활동능력평가를 추가하는 방식을 도입하되, 구체적인 기준 및 절차 등에 관한 사항은 보건복지가족부장관이 고시하도록 위임함.

(2) 구체적 기준을 적용함으로써 의사ㆍ수급권자ㆍ담당 공무원간의 분쟁 및 적용상의 혼란을 방지할 수 있을 것으로 기대됨

나. 등록 암환자 본인부담률 인하(안 별표 제4호)

(1) 진료비 부담이 높은 암환자에 대한 부담을 완화하기 위하여 본인부담률을 100분의 10에서 100분의 5로 인하

(3) 암환자에 대한 본인부담률 인하로 진료비 부담을 완화할 수 있을 것으로 기대됨.

 

4. 주요토의과제

없 음

 

5. 참고사항

가. 관계법령 : 생 략

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 합 의 : OOOO부 등과 합의되었음

라. 기 타 : 1) 신ㆍ구조문대비표, 별첨

2) 입법예고(9999. 12. 31. ～ 12. 31.) 결과, 특기할 사항 없음

3) 행정규제 : 규제개혁위원회와 협의 결과, 이견 없음

- 규제 신설ㆍ폐지 등, 없음

대통령령 제 호

 

의료급여법 시행령 일부개정령안

 

의료급여법 시행령 일부를 다음과 같이 개정한다.

제3조제2항제1호가목을 다음과 같이 한다.

가. 다음 각 항목의 어느 하나에 해당하는 자 또는 근로능력이 없거나 근로가 곤란하다고 인정하여 보건복지가족부장관이 정하는 자만으로 구성된 세대의 구성원

(1) 18세 미만인 자

(2) 65세 이상인 자

(3) 「장애인고용촉진 및 직업재활법」 제2조제2호에 해당하는 중증장애인

(4) 질병ㆍ부상 또는 그 후유증으로 치료 또는 요양이 필요한 자 중에서 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 근로능력 평가의 기준 및 절차 등에 따라 근로능력이 없다고 판정받은 자

(5) 임신중에 있거나 분만 후 6개월 미만의 여자

(6) 「병역법」에 의한 병역의무를 이행중인 자

별표 제4호를 다음과 같이 한다.

4. 제2호 가목에도 불구하고 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 중증환자로서 보건복지가족부장관이 정하는 의료급여를 받은 자에 대하여는 급여비용의 100분의 90을 기금에서 부담하고, 등록 암환자는 급여비용의 100분의 95를 기금에서 부담한다.

 

부칙

 

제1조(시행일) 이 영은 2010년 1월 1일부터 시행한다.

1. 개정(제정)이유

의료급여 수급권자가 동일상병으로 여러 의료급여기관을 다니며 동일성분 의약품을 중복처방ㆍ조제 받을 수 없도록 제한하고, 선택의료급여기관 적용자의 급여일수를 산정ㆍ관리하여 수급권자의 의료 오남용을 방지함으로써 건강수준을 향상시키며, 수급권자의 부담을 완화하기 위해 출산 전 진료비 사용 범위 확대하고, 요양비를 업체에 직접 지급할 수 있는 근거를 만드는 한편, 의료급여기관에 대한 행정처분을 감경할 수 있는 근거를 신설하고, 내구연한 내 장애인보장구 지급내역을 건강보험 가입자와 의료급여 수급자간에 연계할 수 있는 근거를 마련, 개인정보보호를 위해 일부 서식을 개정하는 등 제도의 미비점을 보완하려는 것임.

 

2. 주요내용

가. 동일성분 의약품의 중복 처방ㆍ조제 제한(안 제6조의2 및 별표1의2 제1항 사목 신설)

1) 현재 의료급여 수급권자가 여러 의료급여기관을 다니며 동일성분 의약품을 중복 투약하는 경우 관리장치가 없어 건강상 위해 및 약물중독 위험이 있음

2) 의료급여 수급권자가 복수 의료급여기관을 방문하여 동일한 상병으로 동일 성분 의약품을 6개월 동안 215일 이상 처방ㆍ조제 받을 수 없으며, 이를 초과하여 처방ㆍ조제 받은 경우 약제를 전액본인부담토록 함

3) 의료급여 수급권자의 건강수준을 향상시키고, 동시에 의료급여 재정의 불필요한 낭비요인을 제거할 수 있을 것으로 기대됨

 

나. 출산 전 진료비의 사용범위 확대 및 용어 정비(안 제8조의2 제1항)

1) 현재 임산부에게 지원되고 있는 “출산 전 진료비”는 임신 및 출산에 관한 비용에만 사용할 수 있도록 제한되어 있으나, 출산 이후에도 산모의 건강관리 등을 위해 이를 사용할 수 있도록 용도를 확대할 필요가 있음

2) 출산 전 진료비를 사용할 수 있는 진료의 범위를 “출산 전후의 산모 건강관리와 관련된 진료”로 확대하고, 해당 급여의 명칭을 “임신ㆍ출산 진료비”로 수정함.

3) 지원받은 금액을 출산 이후 건강관리까지 사용할 수 있도록 함으로써, 산모의 비용 부담을 완화하고 건강을 보호할 수 있을 것으로 기대됨.

 

다. 선택의료급여기관 적용자의 급여일수 산정 및 관리 방법(안 제8조의3 제3항 및 제6항)

1) 현재 선택의료급여기관 적용자의 경우 급여일수 상한을 적용받지 아니하여, 중복 투약 등 약물 오남용의 위험이 방치될 우려가 있어 제도의 취지를 왜곡하는 사례가 발생하므로 이를 제한할 필요가 있음

2) 선택의료급여기관 적용자도 질환군별 급여일수 산정방식에 의해 급여일수를 산정ㆍ관리하되, 상한일수 초과 시 보건복지가족부장관이 정하는 기준에 따라 연장승인 여부를 판단토록 함

3) 여러 의료기관 이용에 따라 병용금기ㆍ중복투약 등 우려가 있는 수급권자로 하여금 본인이 선택한 한 군데 의료기관에서 수급권자의 건강을 집중 관리함으로써, 과다 이용자인 선택의료급여기관 적용자의 건강수준을 향상 시킬 수 있을 것으로 기대됨

 

라. 장애인보장구 급여 기준 개선 (안 제15조)

1) 고가의 보장구인 전동휠체어 및 전동스쿠터의 경우 품질이 낮은 값싼 제품을 기준금액으로 청구하여 보장구의 잦은 고장으로 장애인들에게 불편을 초래하고, 또한 보장구가 불필요한 경우에도 처방전을 발급하는 문제가 있음

2) 보건복지가족부장관이 정하는 일정 기준 이상의 사양을 갖춘 제품만 급여토록 품목을 제한하고, 처방 기준을 세분화하여 실질적인 처방이 가능하도록 개선함으로써 의료급여 수급권자인 장애인의 이동권 보장 및 재활에 기여할 수 있을 것으로 기대됨

 

마. 본인부담금 초과금액 지급 절차 개선(안 제19조의2제3항)

1) 본인부담금의 초과금액 지급 시 신청절차를 생략할 수 있게 하여 수급자의 편의를 도모하고 행정비용 절감

 

바. 요양비의 직접 지급 근거 마련(안 제24조제5항 후단 신설)

1) 수급권자가 가정에서 자동복막투석을 받거나, 산소치료를 받는 경우 해당 비용을 “요양비”로 지급하고 있으나, 이를 직접 업체에 지급하지 못하고 수급권자가 구매한 이후에 지원함으로써 수급권자의 부담이 과도하게 발생하고 있으므로 이를 개선할 필요.

2) 자동복막투석에 사용하는 소모성재료의 구입비용, 가정산소치료에 소요되는 비용에 대해서는, 수급권자의 신청이 있는 경우 보장기관에서 업체에 직접 지급할 수 있도록 함.

3) 보장기관에서 해당 비용을 업체에 직접 지급함으로써 사전에 수급권자의 부담을 완화할 수 있을 것으로 기대됨.

 

사. 장애인보장구 지급내역 연계근거 마련 (안 별표2 제4호)

1) 장애인보장구를 의료급여로 지원받을 때 내구연한 내에 1회만 지급토록 하고 있으나, 건강보험 가입자에서 의료급여 수급권자로 자격이 변동된 경우 지급내역이 연계되지 않아 중복 지급되는 사례가 있음

2) 장애인보장구 지급내역을 건강보험과 연계할 수 있도록 근거를 마련함으로써 내구연한 내 중복지급을 방지할 수 있을 것으로 기대됨

 

아. 의료급여기관에 대한 행정처분의 감경근거 마련(안 별표3)

1) 현행 법령상 의료급여기관이 속임수나 부당한 방법으로 비용을 부담하게 한 경우 최고한도 범위 내 개별적ㆍ구체적 상황을 고려하여 업무정지나 과징금 처분을 탄력적으로 운영할 수 있으며, 세부 기준은 지침에 정하여 운영하고 있음

2) 위반행위의 동기ㆍ목적ㆍ정도 및 위반횟수 등을 고려하여 업무정지기간 또는 과징금 금액의 2분의 1 범위에서 감경할 수 있도록 하되, 속임수를 사용한 경우에는 이를 적용하지 않도록 법적 근거를 마련함으로써 대외적으로 예측가능성을 제고하고, 법적완성도를 높일 수 있을 것으로 기대됨

 

3. 참고사항

가. 관계법령 : 생 략

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 합 의 : OOOO부 등과 합의되었음

라. 기 타 : 1) 신ㆍ구조문대비표, 별첨

2) 입법예고(9999. 12. 31 ～ 12. 31) 결과, 특기할 사항 없음

3) 행정규제 : 규제개혁위원회와 협의 결과, 이견 없음

- 규제 신설ㆍ폐지 등, 없음

보건복지가족부령 제 호

 

의료급여법 시행규칙 일부개정령안

 

의료급여법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제3조제1항 각 호 외의 부분 본문 중 “제9조제2항제1호의 규정에 의한”을 “제9조제2항제1호에 따른”으로 하고, 같은 항 각 호 외의 부분 단서 중 “동항제2호 또는 제3호의 규정에 의한”을 “법 제9조제2항제2호 또는 제3호에 따른”으로 하며, 같은 조 제2항 중 “제1차의료급여기관 또는 제2차의료급여기관”을 “제1항에 따라 의료급여를 신청받은 의료급여기관”으로, “진료중에 제2차의료급여기관 또는 제3차의료급여기관”을 “진료 중에 다른 의료급여기관”으로, “의료급여의뢰서”를 “의료급여의뢰서(선택의료급여기관 겸용)”로 하고, 같은 항에 후단을 다음과 같이 신설한다.

이 경우, 다른 의료급여기관으로 진료를 의뢰할 수 있는 범위는 다음 각 호와 같다.

제3조제2항에 제1호부터 제3호까지를 각각 다음과 같이 신설한다.

1. 제1차의료급여기관 : 제2차의료급여기관

2. 제2차의료급여기관 : 다른 제2차의료급여기관 또는 제3차의료급여기관

3. 제3차의료급여기관 : 다른 제3차의료급여기관

제6조의2를 다음과 같이 신설한다.

제6조의2(동일성분 의약품의 중복처방ㆍ조제 제한) 수급권자가 복수 의료급여기관을 방문하여 동일한 상병으로 동일성분 의약품을 처방ㆍ조제 받을 수 있는 일수는 6개월 동안 215일 미만으로 한다. 이 경우 구체적인 인정기준과 관리 등 필요한 사항은 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다.

제8조의2의 제목 “(출산 전 진료비의 지원)”을 “(임신ㆍ출산 진료비의 지원)”으로 하고, 같은 조 제1항 중 “진료(임신 및 출산과 관련된 진료만 해당한다)에 드는 비용(출산비용을 포함하되, 이하”를 “진료(출산 전후의 산모 건강관리와 관련된 진료를 포함한다)에 드는 비용(이하”로, “출산 전”을 “임신ㆍ출산”으로 하며, 같은 조 제2항 및 제3항 중 “출산 전”을 각각 “임신ㆍ출산”으로 한다.

제8조의3제3항 후단을 삭제하고, 같은 조에 제6항을 다음과 같이 신설한다.

⑥ 제3항 및 제5항에 따라 선택의료급여기관을 이용하는 경우에도 제1항 및 제2항에 따라 급여일수를 산정ㆍ관리하며, 이 경우 선택의료급여기관 적용기간은 차기연도 말까지로 한다.

제16조 각 호 외의 부분 중 “제9조제2항의 규정에 의한”을 “제9조제2항에 따른”으로 하고, 같은 조 제3호가목 중 “각호의 1”을 “각 호의 어느 하나”로 하며, 같은 호 나목 중 “제3조제2항의 규정에 의하여”를 “제3조제2항제1호 및 제2호에 따라”로 하고, 같은 조 제4호가목 중 “제3조제1항 각호의 1”을 “제3조제1항제1호부터 제5호까지”로 하며, 같은 호 나목을 다음과 같이 한다.

나. 제3조제2항제2호 및 제3호에 따라 제2차의료급여기관 또는 다른 제3차의료급여기관으로부터 의뢰받은 환자의 진료

제19조의2제3항 중 “지급청구를 하지 아니한 수급권자가 있는”을 “수급권자에게 지급하고, 계좌불명 등의 사유로 지급이 불가능한”으로 한다.

제24조제5항에 후단을 다음과 같이 신설한다.

이 경우 제1항제2호 중 자동복막투석에 사용되는 소모성재료를 의료급여기관 외의 의약품판매업소에서 구입ㆍ사용하는 경우와 제1항제3호의 경우에는 의료급여를 받으려는 자가 요양비를 구입업체에 지급할 것을 신청하는 경우에는 지급금액을 해당 구입업체에 지급할 수 있다.

제25조제9항 중 “제2항”을 “제1항”으로, “정한 것”을 “정한것”으로, “보건복지가족부장관이 정하여 고시한다”를 “「국민건강보험법 시행규칙」 제18조에 따른다”로 한다.

별표1 제1호다목 중 “제4호의3서식”을 “제3호서식”으로 한다.

별표1의2 제1호가목 중 “제3조”를 “제3조 및 제8조의3”으로 하고, 사목을 다음과 같이 신설한다.

사. 수급권자가 제6조의2에 따른 기준을 초과하여 처방ㆍ조제 받은 경우

별표2 제4호에 다목을 다음과 같이 신설한다.

다. 「국민건강보험법」 제5조에 따른 건강보험 가입자 또는 피부양자에서 의료급여 수급권자로 자격이 변동된 자에 대하여 장애인보장구를 지급하는 때에는 제2호의 내구연한은 건강보험에서 지급받은 보장구의 급여내역과 연계하여 적용한다.

별표3 제1호가목 중 “및 그 부양의무자 또는”을 “또는”으로 하고, 제4호를 제5호로 하며, 제4호를 다음과 같이 신설한다.

4. 감경처분

위반행위의 동기ㆍ목적ㆍ정도 및 위반횟수 등을 고려하여 업무정지기간 또는 과징금 금액의 2분의 1 범위에서 감경할 수 있다. 다만, 속임수를 사용하여 보장기관 및 수급권자에게 의료급여비용을 부담하게 한 때에는 그러하지 아니하다.

별지 제3호서식, 제4호서식을 각각 별지와 같이 하고, 제4호의3서식을 삭제하며, 제10호서식, 제12호서식, 제12호의2서식, 제14호서식, 제14호의3서식 및 제24호서식을 각각 별지와 같이 하고, 제23호서식은 삭제한다.

 

부칙

 

제1조(시행일) 이 규칙은 2010년 1월 1일부터 시행한다.

제2조(출산 전 진료비에 관한 적용례) 제8조의2제1항의 개정규정은 이 규칙 시행 후 최초로 지원을 신청한 자부터 적용한다.

제3조(서식개정에 관한 경과조치) 이 규칙 시행 당시 종전의 규정에 의하여 사용하던 서식은 2010년 6월 30일까지 이 규칙에 따른 서식과 함께 사용할 수 있다.