기본-첫걸음 259

본인부담상한제 개요 2021.8.23

본인부담상한제 개요 □ 본인부담상한제란? ○ 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여 가입자가 부담한(1.1.~12.31.) - 1년간 건강보험 본인 일부부담금(비급여, 선별급여등제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비)이 개인별 본인부담상한액 을 초과하는 경우 초과금액은 국민건강보험공단에서 부담(2004년~) 연도 연평균 건강보험료 분위(저소득 → 고소득) 1분위 2~3분위 4~5분위 6~7분위 8분위 9분위 10분위 2004년 7월 6개월간 300만 원(제도 시행) 2007년 7월 6개월간 200만 원 2009년 1월 연간 200만원(하위 50%) 300만 원(중위 30%) 400만 원(상위 20%) 2014년 120만원 150만원 200만원 250만원 300만..

기본-첫걸음 2021.08.23

세부·분과전문의 제도인증이란 21.6.7

q] 요양급여비용책차 진찰료 "2개이상의 진료과목이 설치되어 있고 해당과의 전문의가 상근하는 요양기관 에서 동일 환자의 다른 상병에 대해 전문과목 또는 전문분야가 다른 진료 담당 의사가 각각 진찰을 한 경우에는 진찰료를 각각 산정할 수 있다"에서 세부전문분야 자격이 없는 소화기내과 전문의와 심장내과 전문의가 각각 진료를 하였다면 각각의 진찰료를 산정할 수 있습니까-?? a] 산정불가.-보건복지부 건강보험 정책국. 보험급여과 1. 건강보험심사평가원 홈페이지를 이용해 주셔서 감사합니다. 2. 현행, 『건강보험 행위 급여비급여 목록 및 급여 상대가치점수』 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정 지침] 1.진찰료 다. 2개 이상의 진료과목이 설치되어 있고 해당 과의 전문의가 상근하는 요양기관에서 동일 환자의 ..

기본-첫걸음 2021.06.08

응급진료 전문의 진찰료 2016.1.1

고시 제2015-241호(행위) 2016.1.1 응급진료 전문의 진찰료 산정방법 1. 응급실 담당 전문의*가 중증응급환자 또는 중증응급의심환자를 응급실에서 직접 대면하여 진료한 경우 1회에 한하여 산정함 * 응급실 전담전문의 또는 당일 응급실에서 당직근무하는 전문의 2. 응급실의 진료의사가 환자상태를 종합적으로 파악하고 다른 진료과목·전문분야 전문의에게 진료를 요청하여 해당 전문의가 응급실에서 응급환자를 직접 진료한 경우에는 진료과목(전문분야)별로 1회 에 한하여 각각 산정함 3. 가1 외래환자진찰료와 응2 응급진료 전문의 진찰료는 중복하여 산정할 수 없음 4. 응급실 내원 후 진료상 계속적인 치료를 위해 같은 날 외래에서 다시 진료를 받은 경우에 가1 외래 환자 진찰료와 중복 산정할 수 없음(2016...

기본-첫걸음 2021.03.26

장기입원 환자 본인부담 인상 관련 Q&A[보험급여과-3236호 행정해석]

장기입원 환자 본인부담 인상 관련 Q&A[보험급여과-3236호 행정해석] ◎ 일반사항 1.개정된 사항의 적용 시점은? - 시행일(‘16.7.1.) 이후 최초 입원한 경우부터 적용함 2.타 법령에 의거 진료를 받고 있던 환자가 건강보험으로 적용될 경우 본인부담 인상 적용 기산점은? - 타 법령에 의거 진료를 받고 있던 환자(예: 산재, 자동차보험 환자 등) 또는 일반으로 진료를 받고 있던 환자가 건강보험으로 적용될 경우에는 건강보험 적용일로부터 적용함 - 다만, 입원환자가 의료급여에서 건강보험으로 자격이 변경된 경우에는 진료내용을 연계하여, 최초 입원일로부터 적용함. 이 경우에도 시행일 이후 최초 입원한 경우부터 적용함 3.장기입원환자 본인부담 인상 적용 범위는? - 입원료에 한하여 적용함 4.18시~24..

기본-첫걸음 2021.03.25

2018-143호 의료급여 혈액투석기준 확대 관련 질의·응답18.8.1

의료급여 혈액투석기준 확대 관련 질의·응답 보건복지부 고시 제2018-143호 관련, 2018.8.1.시행 보건복지부 기초의료보장과 ☎ 044-202-3097, 3098 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」일부개정과 관련하여 의료급여 외래혈액투석 정액수가 기준 확대 관련 질의응답을 안내해드리니 업무에 참고하시기 바랍니다. Q1. 혈액투석 정액수가 기준 개정 주요내용 ○ 외래 1회당 혈액투석 정액수가에는 진찰료, 혈액투석수기료, 재료대, 투석액, 필수경구약제 및 Erythropoietin제제 등 투석당일 투여된 약제 및 검사료 등이 포함되어 있습니다. 다만, 다음의 경우에는 의료급여 혈액투석 정액수가와 별도로 행위별 명세서를 이용하여 산정이 가능합니다. 종전 개정 근거 혈액투석을 위한 정맥내 카..

기본-첫걸음 2021.03.24

초음파 검사의 급여기준 고시 2019-166호(행위) 2019.8.1

초음파 검사는 다음과 같은 경우에 요양급여하며, 이에 해당하지 않는 경우에는 비급여함. - 다 음 - 가. 급여대상 및 범위 1) 기본, 진단, 특수 초음파 가) 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵질환 (1)「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 산정특례 대상자 : 해당 산정특례 적용기간 중 산정특례 대상 상병 및 관련 합병증에 대해 실시한 경우 (2) 산정특례 질환이 의심되는 환자 : 해당 산정특례 질환이 의심되어 실시한 경우(1회 인정) 나) 신생아 중환자실 환자 : 신생아 중환자실 입원기간에 실시한 경우 2) 임산부 초음파 가) 산전진찰을 목적으로 아래와 같이 시행하는 경우에 인정하며, 다태아의 경우 제2태아부터는 소정점수의 50%를 산정함. (나951나(1)‘주’항 ..

기본-첫걸음 2021.03.22

응급의료 수가개선 관련 주요 질의답변 2015.12 [응급의료과-8838호]

응급의료 수가개선 관련 주요 질의답변 2015.12 보건복지부 응급의료과 1. 보건복지부 고시 제2015-240호 및 241호 관련입니다. 2. ‘16.1.1.부터 시행되는 응급의료수가개편과 관련한 질의응답 내용입니다. 1.제도시행 관련 일반사항 [1] KTAS 등급적용 및 본인부담률 관련 등 ○ 중증도 분류에 따른 수가적용 기본원칙 ○ 중증도 분류에 따른 수가적용방식은 다음 원칙을 적용 - ① 기존에 산정되던 수가인 응급의료관리료와 응급의료행위 별표1은 기존과 동일하게 응급-비응급 구분에 따라 산정 - ② 신설되는 응급의료수가*는 KTAS 등급에 따라 산정 * 전문의 진찰료, 응급실 관찰료, 응급중환자실 관리료, 응급의료 행위가산 별표2, 별표3 ○ 응급실 내원환자의 중증도를 분류하는 기준은 ①응급의료..

기본-첫걸음 2021.03.15

심사참고자료21.3.10-희귀질환약제

항목 심사시 참고자료 항혈우인자제제 - 그린모노주 - 훽나인주 - 훼이바주 - 노보세븐알티주 - 베네픽스주 O 입퇴원 요약 및 경과 기록지 (inhibitor유무, bleeding정도, 수술, 체중 등 포함) O 의사처방지 (투여 용량, 투여일자 및 투여시간대별 기록지 ) O 혈우인자 검사결과 O 일별 검사결과에 따른 시간대별 투여기록지 싸이메빈정주 O CMV검사 결과지, 입퇴원기록지, 경과기록지 엘라스폴 O 활력증후(V/S), CBC 결과 O 폐기능 저하 관련자료 (PaO2/FiO2, 인공호흡 여부) O 폐동맥쐐기압, 흉부방사선판독지, ABGA 이지에프외용액 O 최초투약 전, 6주 치료 후 wound size 비교 가능한 객관적 자료 (경과기록지 등) 트라클리어정, 벤타비스흡입액 O 경과기록지(증상 확..

기본-첫걸음 2021.03.11

심사참고자료21.3.10-산소아과/안이비인후과/피부비뇨기과/치과

□ 산소아과 항목 심사시 참고자료 신생아 중환자실 입원료 O 출생 시와 1주일 간격으로 체크한 체중 증감 기록 O 사유를 확인할 수 있는 진료기록부, 의사소견서 면역조직(세포)화학검사(나567) O 수종 시행한 경우 또는 암 상병이 아닌 경우 검사결과지 ※ 암 상병 7종 이상, 양성 상병 3종 이상 시행 시 인유두종 바이러스 검사 O 선행검사 결과(PAP SMEAR) 지속적 비디오뇌파검사(나615) O 비디오뇌파판독지 O 간질 수술 전 검사의 경우 2가지 이상 간질 약제를 6개월 이상 투여에도 조절되지 않음을 확인할 수 있는 자료(투약기록지) O 간질과 가성간질 및 간질 양 증상에 대한 감별이 곤란하여 실시한 경우 진료기록부(일반뇌파검사판독지) ※ 실제 검사한 시간 자료 경구 포도당부하 검사(나693나)..

기본-첫걸음 2021.03.11

심사참고자료 2021.3.10-내과/외과

□내과 항목 심사시 참고자료 세포표지검사(누081) O 검사결과지(검사일, 검체종류, 진단명, 검사종류 포함) 조직구축학적검사(나550라) O 병리검사결과지 면역조직(세포)화학검사(나567) O 병리검사결과지, 면역조직화학검사 결과지- 모두 첨부 비유전성질환 유전자검사(나583) O 골수검사결과지, 병리검사결과지 근전도검사(나611) 신경전도검사(나612) O 시행 날짜, 부위 기재 O 양측 시행 시 검사 결과지 및 진료기록부 첨부 방사성요오드 단일광자단층촬영-전산화단층촬영 종양 단일광자전산화단층촬영(I123-MIBG) (더310마) 준용청구 O 해당 검사 처방 시 TG Ab 및 TFT 검사 결과지 O 전신스캔 판독지 및 방사성요오드 단일광자단층촬영-전산화단층촬영 판독지 혈관조영술(다혈관 혈관조영) O ..

기본-첫걸음 2021.03.11