심사참고자료 2021.3.10-내과/외과

□내과

항목	심사시 참고자료
세포표지검사(누081)	O 검사결과지(검사일, 검체종류, 진단명, 검사종류 포함)
조직구축학적검사(나550라)	O 병리검사결과지
면역조직(세포)화학검사(나567)	O 병리검사결과지, 면역조직화학검사 결과지- 모두 첨부
비유전성질환 유전자검사(나583)	O 골수검사결과지, 병리검사결과지
근전도검사(나611) 신경전도검사(나612)	O 시행 날짜, 부위 기재 O 양측 시행 시 검사 결과지 및 진료기록부 첨부
방사성요오드 단일광자단층촬영-전산화단층촬영 종양 단일광자전산화단층촬영(I123-MIBG) (더310마) 준용청구	O 해당 검사 처방 시 TG Ab 및 TFT 검사 결과지 O 전신스캔 판독지 및 방사성요오드 단일광자단층촬영-전산화단층촬영 판독지
혈관조영술(다혈관 혈관조영)	O 판독지(시행날짜, 시행부위 포함)
세기변조방사선치료	방사선 치료 시 치료부위 작성 ○ 20회 초과하는 IMRT 시 좌측 유방의 경우 - 심장 질환이 있을 경우 1. adriamycin/herceptin 등 약제 투여 유무 2. pacemaker 시술 등 3. 부정맥 유무 ○ 20회 초과하는 IMRT 시 우측 유방의 경우 - 영역 림프절(내유림프절, 쇄골상부림프절 등)을 포함한 방사선 치료(단, TisNOMO 혹은 T1NOMO 는 제외) 시 stage 기재
프로비질정	O 경과기록(최소3개월), O MSLT(수면다원검사) 결과지
리스페달콘스타 주사, 인베가서스티나 주사	O 경과기록지(약물 순응도 관련 재발 및 증상악화를 확인할 수 있는 자료), 약제 투여 Hx, 입원경험 증빙자료
리루텍정	O 최초 투여 시 ALS진단자료 - 경과기록 - 근전도검사(EMG+NCV) - 신경학적검사 - 영상검사(MRI)
(치매약제)아리셉트, 레미닐, 에빅사 등	O 검사결과 및 검사 시행일(MMSE, CDR, GDS)
트라클리어정, 벤타비스흡입액	O 경과기록지(증상 확인할 수 있는), WHO 기능분류 단계 O 심초음파, 심도자술 기록지, 심전도, Chest CT, Lung perfusion scan, Chest-X-ray, 폐기능검사, 폐동맥조영술 결과지, ABGA, LFT 등 폐질환과 구분됨을 입증할만한 자료 ※ 트라클리어정은 매월 아미노전이효소 수치(AST, ALT) 첨부
아그라스타트주	O 약제투여 전 EKG 및 Troponin(or CK-MB) 결과, 증상 기록지(chest pain 등)
에글란딘주	O 이학적 소견, 임상증상 기록지 O 검사결과(혈관조영술이나 도플러 등) O 만성동맥 폐색증 : 경구혈류 개선제 투약력
액티라제주사, 아가론주, 소마지나정	O 투여시간, 투여용량, onset time, 투여 전 영상기록지 O 급성심근경색증에 투여시: EKG, cardiac enzyme 검사결과 O 폐색전증에 투여 시: 진단자료, 심초음파결과지 O 급성 허혈성뇌졸중에 투여시: CT 판독결과, 투여 전 혈압측정치, 혈당검사결과, 혈소판수치, NIH Stroke Scale(NIHSS) ※ 경구용 항응고제를 투여하고 있던 환자의 경우 PT INR 검사결과
키산본에스주	O 뇌경색증 진단한 MRI, CT 판독지, O 경과기록지(motor grade 등 증상 기록)
메탈라제주	O 경과기록지(증상, onset time, 약제투여시간 기재)
클로티냅주	O PTCA 시술기록지 및 영상자료
네스프프리필드시린지주, 에포카인주	O 헤모글로빈 검사결과(매 월별 헤모글로빈 검사결과)
경구용 만성B형간염 치료제	O HBV-DNA, YMDD 결과 O 최초 투여일자(비급여 기간 포함) O 검사결과(일자): HBV-DNA, HBeAG, SGPT, SGOT O 제픽스 최초투여인 경우 소견서 O 약제 변경하는 경우 관련 진료기록부
제픽스정	O 검사결과: HBV-DNA, HBeAG, SGPT, SGOT
엑스자이드확산정	O Ferritine 결과지
크레메진	O 크레아틴 검사결과
치옥타시드	O 경과기록 O NCV or QST or ANSFT 검사결과 중 1개
아티오닐정	O 퇴행성골관절염에 연골재생 관련약제(chondroitin 또는 glcosamine 등 투여기간 및 동 약제를 투여해도 효과가 없거나 부작용의 증빙자료)
아그릴린캅셀	O 최초 투여 시 PLT 검사결과. 현재 PLT
Colistimethate 주사제(후콜리스티메테이트주)	O 약제감수성검사 결과지, 감염내과 협진기록지
제균치료(3제요법)	O CLO검사 결과
베타페론주사	O 최초투여시 다발성경화증 진단자료(경과기록, MRI, 신경학적검사 결과 등)
프라닥사캡슐, 자렐토정, 엘리퀴스정	O 와파린 투여내역, INR 수치 ※ 자렐토를 폐색전에 투여시는 CT판독지 추가
젠자임타이로젠주	가. 갑상선암으로 수술을 받고 131I 치료를 받은 환자의 추적검사 시 O 4주간 T4 중단에 대한 order 기록지, O 해당 약제 중단 후 실시한 TFT검사 결과지 및 전신스캔 판독지 O 갑상선 기능저하에 대한 심한 부작용에 대한 기록지 나. 갑상선암 절제환자의 잔재 갑상선 조직 제거 시 O 수술기록지, 병리조직검사 결과 O 전신스캔 판독지(whole body scan)
피레스파정	O HR CT판독지 또는 surgical lung biopsy O 6분 보행검사 결과지 O PFT 결과지 O 진료기록지
델티바정	O 과거 결핵치료력(약복용전 결핵처방내역) O 약제 감수성검사(최근) O 신약포함 처방내역 O EKG보고서(QTC 약제 복용 전·후) O 전해질검사결과(Na, K, Mg)
서튜러정	O 과거 결핵치료력(약복용 전 결핵 처방내역) O 약제 감수성검사(최근) O 신약포함 처방내역 O EKG보고서(QTC 약제 복용 전·후) O 전해질검사결과(Na, K, Mg)
프로코라란정	O NYHA CLASS Ⅱ~Ⅳ 기재요망 O HR 기재 O LVEF 수치 기재 O 고시 기준 확인 가능 자료 (MX999에 기재 가능)
포스테오주	O 기존 골흡수억제제(alendronate, risedronate, etidronate 등) 투여력 또는 사용할 수 없는 사유 O DEXA검사결과지, 골다공증성 골절확인자료(판독지-검사 시행날짜 포함)
글라이프레신주	O 발생 2주이내에 혈청 Creatinine 수치 또는 24시간 크레아틴 청소율 O 약제 투여 시작 후 누적 Creainine 결과지
후탄	O 투석 시 사용하는 경우 "출혈성 병변이 있는 환자이거나, 수술 전후의 환자" 임을 확인할 수 있는 자료
삼스카정	O 경과기록지 Oserum NA 검사결과지 O 라식스, 3%NACL, 생리식염수 등의 투약내역 ※ 날짜별로 한장에 정리된 I/O 내역(intake는 경구와 주사제로 나누어 기록), daily Na, K, Cl 검사 수치, daily weight 기록 O 투약전 Na 결과지, 경과기록지, 이뇨제 투약내역, 심초음파결과지, 항이뇨호르몬분비이상증후군 진단자료, 삼스카 투약일지
폐동맥고혈압 약제	O 초 투여시 - 고시 참조 경과기록지, 심초음파결과지, LFT 결과지 O 약제변경 시 - 고시 참조 경과기록지, 심초음파결과지, LFT 결과지
엔트레스토필름코팅정	O 고시 기준 확인 가능 자료(MX999에 기재 가능)
NOAC 제제	O PTE/DVT에 투약 시 - PTE, DVT 진단 CT 판독지
심박기거치술(자-200)	O EKG, Holter monitoring 결과지 O 약제투여 내역 O 시술기록지, 경과기록지, holter일기장 O 서맥유발 전해질 이상(K 수치) O ICD - 경과기록지, ECG, 심초음파결과지, 입원초진기록지, 응급실기록지/119 기록지, 시술기록지, 약물투약내역 O PPM - 입퇴원기록지, 경과기록지, 시술기록지, ECG, Holter monitor 결과지
심율동전환제세동기 거치술(ICD)(자200-2)	O CPR 확인되는 응급실기록지, VT 확인되는 심전도 O DCMP 상병 있을 시 약물치료내역, Cardiac biomarker O Angio기록지, 간호기록지, 시술기록지, 심초음파결과 O NYHA CLASS Ⅱ~Ⅳ 기재 O ICD - 경과기록지, ECG, 심초음파결과지, 입원초진기록지, 응급실기록지/119 기록지, 시술기록지, 약물투약내역 O PPM - 입퇴원기록지, 경과기록지, 시술기록지, ECG, Holter monitor 결과지
심장재동기화치료(CRT-P, CRT-D)(자200나(1), 자200-2)	O CPR 확인되는 응급실기록지 O VT 확인되는 심전도 O DCMP 상병 있을 시 약물치료내역 O Angio기록지, 간호기록지, 시술기록지, 심초음파결과
경피적 심방중격결손폐쇄술(자651-1)	O 시술기록지, 심초음파 결과지, 입퇴원기록지
부정맥의 고주파절제술 (RFA)(자654)	O 시술기록지, 약물투약내역, EKG, EPS 결과지(EP tracing포함) ※ 시술기록지에는 삼차원 지도화, 중격천자, EPS 검사 - E7248, E7259 관련 내용이 반드시 확인되어야 인정) O 경과기록지(환자증상 등)
경피적관상동맥스텐트 삽입술(자656)	O 시술기록지(혈관 굵기, 협착 정도, 잔여 협착, 시술 후 협착 정도), 시술 영상자료 O 혈관조영 촬영과 다른 날 시술 시 날짜 명시 O BALLOON 2개 이상 청구 시 구경 크기 O cutting balloon 사용 시 기존 스텐트 유무 O staged PCI 실시 시 사유 기재
경피적관상동맥스텐트삽입술-급성심근경색증의 원인병변에 대한 경피적관상동맥스텐트삽입술[일차적중재술 등](자656나)	O 시술기록지(혈관굵기, 협착정도, 잔여협착, 시술 후 협착정도), 시술 영상자료 O 혈관조영 촬영과 다른 날 시술 시 날짜 명시 O BALLOON 2개 이상 청구 시 구경 크기 O cutting balloon 사용 시 기존 스텐트 유무 O Staged PCI 실시 시 사유기재 O ECG, cardiac enzyme, 입퇴원기록지, 영상 CD O 급성 ST분절 상승 심근경색증 진단 가능한 심전도 기록, 응급실기록지 또는 초진기록지
경피적관상동맥스텐트삽입술-만성폐쇄성병변에 대한 경피적관상동맥스텐트삽입술(자656다)	O 시술기록지(혈관굵기, 협착정도, 잔여협착, 시술 후 협착정도), 시술 영상자료 O 혈관조영 촬영과 다른 날 시술 시 날짜 명시 O BALLOON 2개 이상 청구 시 구경 크기 O cutting balloon 사용 시 기존 스텐트 유무 O Staged PCI 실시 시 사유기재 O ECG, cardiac enzyme, 입퇴원기록지, 영상 CD O 시술 간호기록지, 흉통이나 호흡곤란 등 병력 확인 가능한 진료기록지
경피적풍선혈관성형술(자659)	O 시술기록지(시술한 혈관 개수나 재료대 개수에 상관없이)
경피적혈관내금속스텐트삽입술(자660)	O 입원 당시 임상기록지, 시술기록지, 영상자료 O 혈관조영촬영술 기록지. CT or MRI 판독결과지 O 시술기록지(시술한 혈관 개수나 재료대 개수에 상관없이)
경피적혈관내스텐트-이식설치술(자661)	O 대동맥류: 직경 확인되는 영상진단 자료 O 입원당시 임상기록지, 시술기록지, 영상자료 O 시술기록지, aneurysm size 확인 가능한 CT 판독지
경피적혈관내죽종제거술(자662)	O 시술기록지(시술한 혈관 개수나 재료대 개수에 상관없이)
경피적혈전제거술(자663)	O 시술기록지, 시술전 혈관조영술 판독지 O 영상자료 O 시술기록지(시술한 혈관 개수나 재료대 개수에 상관없이)
혈관색전술(자664)	O 시술기록지, 시술 전 혈관조영촬영 판독지 O 색전물질 사용갯수 확인 가능한 시술기록지, 라벨 등 O 색전술 차수 기재(1차, 2차 등) O 시술기록지(시술한 혈관 개수나 재료대 개수에 상관없이)
경피적하대정맥여과기설치술(자665)	O 시술기록지(시술한 혈관 개수나 재료대 개수에 상관없이)
방사선하기관및기관지협착확장술(자666) 경피경간담즙배액술(자667) 경피적담도확장술(자668) 경피적담낭조루술(자669) 경피적담석제거술(자670) 역행성담췌관내시경수술(자776)	O 시술기록지 O 기존의 PTBD 유무 O 여러 가지 시술 시 각 시술 날짜
경정맥간내문맥 정맥단락술(자671)	O 시술기록지, 경과기록지(출혈증상 유무 등)
방사선하소화관협착확장술(자672)	O 협착 정도 확인되는 시술기록지
경피적위루술(자673) 경피적튜브배액술(자674) 경피적배액관교환술(자675)	O 수회 시행 시 시술 날짜 및 기록지
지속적 정정맥 또는 동정맥 혈액투석(자703)	O Urine intake output, BP, PR,체중, BUN/Cr 결과지
내시경적 상부소화관이물제거술(자761)	O 입퇴원 기록지, 이물제거 내용
내시경적 식도 또는 위 정맥류 치료(자763)	O 시술기록지, 수회 산정시 시행 날짜 O EVLＫit : 실사용량
내시경적 상부소화관확장술(자764)	O 시술기록지
결장경하 협착 확장술(자769)	O 시술기록지, 시술소견서
젠자임파브라자임주	O 경과기록지(가계도 포함) O GLA 유전자 검사 O 요단백/크레아티닌 비, eGFR 등 검체 검사결과지 O 심초음파, 심전도검사 등
소마툴린오토젤	O 복합뇌하수체기능검사
렘트라다주	O 다발성경화증 진단근거를 확인할수 있는 자료 : 경과기록지, 영상판독결과지

□ 외과

항목	심사시 참고자료
면역조직(세포)화학검사(나567)	O 수종 시행한 경우 또는 암 상병이 아닌 경우 검사결과지 병리진단명 기재된 병리기록지 ※ 암 상병 7종 이상, 양성 상병 3종 이상 시행 시 실버동소 O 병리진단 관련 자료 브리카 O 브리카 시행 적응증 확인자료
근전도검사(나611) 신경전도검사(나612)	O 시행 날짜, 부위 기재 O 양측 시행시 검사 결과지 및 진료기록부 첨부 O 정형외과 수술 전 시행 시 검사 결과지와 초진 또는 경과기록 첨부
항산균약제감수성검사	O 접수증 혹은 결과지
호흡기류용적검사	O 폐관련 상병 혹은 증상 및 징후
STE(Selective Transforaminal Epidural block)	O 시술기록지, 영상자료
신경차단술	O 시술방법 O 2부위 이상 시술 시 시술명, 시행날짜, 부위
혈관조영술(다혈관 혈관조영)	판독결과지(시행날짜, 시행부위 포함)
자기공명영상진단(MRI)	O 급여대상 상병이 아닌 경우 - 환자 상태 확인되는 경과기록, 소견서, 판독지 O 뇌 200% 이상 산정 시 판독지 및 촬영부위 기재 O 여러 회 촬영 시 소견서, 경과기록 및 판독지 O 뇌경색, 뇌출혈, TIA 등 상병에 촬영 - MR 판독지, 진료기록지 O 무릎 급성손상 촬영 - 수상기전 확인가능한 초진기록지, MRI 판독지
양전자단층촬영(PET)	O 경과기록(참조란 기재), 판독지 O 진료기록 : 조직검사 결과지, CT 등 타영상검사 판독지, 재발이 의심되는 증상, 증후 등 O 병리조직결과지(갑상선, 유방암 DCIS) O PET전에 촬영한 CT or MRI 판독지
두경부동맥조영(다260)	O 전뇌동맥 검사 2회이상 시행시 O 전뇌동맥 검사와 타 조용검사 동시 시행시(외경제외) O 영상자료 O 혈관조영촬영술 기록지
(치매약제)아리셉트, 레미닐, 에빅사 등	O 검사결과 및 검사 시행일(MMSE, CDR, GDS)
리루텍정	* 최초 투여시 ALS진단자료 O 경과기록 O 근전도검사(EMG+NCV) O 신경학적검사 O 영상검사(MRI)
트라클리어정, 벤타비스흡입액	O 경과기록지(증상 확인할 수 있는), WHO 기능분류 단계 O 심초음파, 심도자술 기록지, 심전도, Chest CT, Lung perfusion scan, Chest-X-ray, 폐기능검사, 폐동맥조영술 결과지, ABGA, ,LFT 등 폐질환과 구분됨을 입증할만한 자료 ※ 트라클리어정은 매월 아미노전이효소 수치(AST, ALT) 첨부
에글란딘주	O 이학적 소견, 임상증상 기록지 O 검사결과(혈관조영술이나 도플러 등) O 만성동맥 폐색증 : 경구혈류 개선제 투약력
키산본에스주	O 뇌경색증 진단한 MRI, CT 판독지 O 경과기록지(motor grade 등 증상 기록)
액티라제주사	O 투여시간, 투여용량, onset time O 급성심근경색증에 투여시: EKG, cardiac enzyme 검사결과 O 급성 허혈성뇌졸중에 투여시: CT판독 결과, 투여전 혈압측정치, 혈당검사결과, 혈소판수치, NIH Stroke Scale(NIHSS) ※ 경구용 항응고제를 투여하고 있던 환자의 경우 PT INR 검사 결과
메탈라제주	O 경과기록지(증상, onset time, 약제투여시간 기재)
아그라스타트주	O 약제투여 전 EKG 및 Troponin(or CK-MB) l 결과 O 증상 기록지(chest pain 등)
클로티냅주	O PTCA 시술기록지 및 영상자료
네스프프리필드시린지주, 에포카인주	O 헤모글로빈 검사 결과(매월 헤모글로빈 검사 결과)
제픽스정	O 검사결과: HBV-DNA, HBeAG, SGPT, SGOT
헵세라정	O 제픽스 투여기간 O HBV-DNA, YMDD 결과 O 최초 투여일자(비급여 기간 포함)
아티오닐정	O 퇴행성골관절염에 연골재생 관련약제(chondroitin 3개월간 투여해도 효과가 없거나 부작용)의 투약기록지
하이알주	O 방사선 판독 결과(슬관절 : kellgren-grade명시), O 시행날짜, 양측 시술시 반드시 명기 O 주사부위 명시 (1회 청구시 좌측인지 우측인지 구별안됨)
칸시다스주	O 훈기존주 치료에 실패한 자료 또는 투여가 불가능한 객관적 자료(SCr 수치 등) O 경과기록지, 배양검사결과지, 호중구수치, CT 판독지, 의사소견서, fever 기록지, 감염내과 협진기록지
아이비글로불린에스엔주	O 입퇴원기록지, 경과기록지 O 이학적검사, MRC/ mRS score
포스테오주	O 기존 골흡수억제제(alendronate, risedronate, etidronate 등) 투여력 또는 사용할 수 없는 사유 O DEXA검사결과지, 골다공증성 골절확인자료(판독지-검사시행날짜 포함)
운동점차단술(사117)	O 시술날짜, 부위기재, 투여용량, mas검사결과, O ON SET
연하장애재활치료(서141)	O on set 확인 가능한 자료(입원 초진기록지 or 경과기록지 상) O 연하재활기능검사결과지(VFSS)
연하재활 기능적전기자극치료(사131)	O 경과기록지 O 연하재활기능검사결과지(VFSS) O on set 확인 가능한 자료 (입원 초진기록지 or 경과기록지 상)
유속치료(사111-1)	O 근전도 및 신경전도 검사결과지, 경과기록지
여러 종류의 수술을 날짜를 달리하여 실시한 경우	O 반드시 날짜 기재
자궁경, 복강경 검사와 수술료 동시 청구 시	O 시행날짜
동일부위에 수술 100% 수가 2회 이상 청구시	O 수술기록지
동시 수술	O 수술기록지 예) 1. open heart + 폐첨박리술 2. 복부 수술 + 장관유착박리술 3. 복부수술 + 수술중 장세척 4. 혈관내죽종제거술 + 기타수술 5. 신이식술 + 혈관성형술 6. 동맥류절제술 + 동맥간우회로조성술 7. 관상동맥내막절제술 + 관상동맥우회술 8. 경비골 동시 및 반원판 내외측 동시 시술 9. 화상처치 후 식피술 및 flap 등 10. 요실금 + 직장류 + 방광류 11. 요실금 + 질탈교정술 12. 서혜부허니아근본수술 + 음낭수종수술 등 13. 관절경수술과 동시 2종 이상 수술 시 등
부수술 - 혈관성형술(자163) - 폐첨박리술(자146) - 충수절제술(자286) - 위장문합술(자257) - 장관유착박리술(자281) - 골반 및 대동맥주위 림프절절제술 (자415-2) - 혈관내죽종제거술(자206)	O 수술기록지 O 폐첨박리술: 과거 수술 이력 O 수술기왕력 (폐첨박리술/장관유착박리술의 경우) O 위장문합술(자257) 중 braun anastomosis의 경우도 수술기록지 및 병리기록지 O 충수절제술: bx 첨부
간절제 + GB + 간내담도문합술	O 수술기록지, 조직병리검사결과지
반흔구축성형술 및 식피술(여러 부위 실시)	O 수술기록지 O 손상된 부위 및 수술부위 확인되는 사진 또는 도해
연부조직종양적출술	O 수술기록지, 병리조직검사 결과지
피판작성술	O 수술기록지, 사진
경부림프절청소술-양측	O 조직병리검사결과지, 수술기록지
림프절청소술	O 양성암 상병에 해당 수술 시 수술기록지, 조직병리검사결과지 O 양성암 상병에 수술전 조직병리검사결과지(있는 경우)
악성종양의 사지구제술(자28-2)	O 수술기록지("주" 사항 확인), 영상자료(수술 전·후)
악성종양 절제술	O 수술기록지
비골골절 관혈적정복술(자35나), 비중격교정술 또는 성형술(자100)	O 수술기록지 O 비중격교정술 + 비골골절 동시: 수술 전 CT
악골골절수술 - 상악골 Le Fort Ⅱ 이상(자38)	O 수술기록지, 손상된 부위 및 수술 부위 확인되는 사진 또는 도해
Le Fort Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ	O 수술기록지
악안면교정수술(신장술 포함)	O 수술기록지, 수술 전 영상자료
척추후궁절제술(자49-1), 경추후궁성형술(자49-2)	O 입원 당시 임상기록지, 수술기록지 O 수술전·후 단순 X-RAY, MRI 또는 CT O LDK(동영상 자료) O 특발성 척추측만증: 만곡의 각도 확인 가능한 자료
척추고정술(자46)	O 입원기록지(이학적 신경검사 포함) O 수술기록지 O 영상자료 ① X-Ray: AP & Lat (수술 전·후) ② MRI O 골다공증성 골절인 경우: 골밀도 검사결과지(DXA) O 종양수술인 경우: 병리검사 결과지(Pathology Report) ※ X-Ray 세부내용 ① ‘분절간 불안정성’에 대한 수술은 굴곡/신전(수술 전) 측면 방사선사진 포함 ② 측만증, 후만증은 기립 전천추 방사선사진(Standing Whole Spine AP & Lat) 포함 ③ 요추퇴행성후만증(LDK)은 동영상 포함 ※ 복잡기준의 경우 ① 잘 조절되지 않는 당뇨: HbA1C > 7.0 확인자료 ② 진행성 척추마비: 2회 이상의 신경학적 검사기록 ③ 그 외 내과전문의 협진기록
경피적척추성형술(자47), 경피적척추후굴풍선복원술(자47-1)	O 입원기록지 O 수술기록지 O 골밀도 검사결과지(DXA) → 판독지 안됨 O 영상자료 ① X-Ray: 수술 전·후 AP & Lat ② MRI 또는 CT 와 WBSS ③ MRI 없는 경우: 진단 시부터 수술 전까지의 추적검사 X-Ray(최초진단, 수술 직전 X-Ray) ④ Kummell's ds: 굴곡/신전 측면 방사선사진(필수는 아님)
척추수핵용해술(자49다)	O 수술기록지, 입원기록지, 영상자료(MRI 또는 CT)
내시경하 추간판제거술(경추, 요추)(자49나)	O 입원 당시 임상기록지, 보존적 치료 확인되는 자료 O 수술전·후 단순 X-RAY, MRI 또는 CT
척추수핵흡인술(자49라)	O 영상자료(MRI 또는 CT), 입원기록지, 수술기록지
추간판제거술(또는 척추후궁절제술)	O 입원기록지, 수술기록지, 영상자료(MRI 또는 CT)
상악골성형술(저51), 하악골성형술(저52)	O 수술기록지, 수술 전 영상자료
생골 및 생피부판 이식술(자58-4)	O 수술기록지
사지접합수술(자58-1)	O 수술기록지 O 손상된 부위 및 수술 부위 확인되는 도해, 사진
척추 또는 골반의 골절 및 탈구에 대한 관혈적정복수술(자59)	O 수술기록지, 입원기록지 O 영상자료
체외금속 고정술(자60-1)	O 수술 전·후 X-RAY, 수술기록지
BONE SOURCE	O 사용 부위 확인되는 자료 O 수술기록지 또는 영상자료
MIIG Powder	O 수술기록지, 사용 부위 확인되는 자료, 영상자료
골대체제(동종골, 이종골, 합성골)	O 수술기록지 및 사용소견서, 영상자료 O 신경외과 수술 시 hydroset 10.5g 사용 시 수술기록지 첨부(골대체제의 적정 사용 용량은 편측(one side) 사용 시 5g, 양측(both sides) 사용 시 10g 사용을 원칙으로 함)
자가연골세포이식술, 자가골연골이식술(자69-1)	O 수술기록지, 상병의 크기, 부위 확인되는 자료, 관절경사진
자가유래연골세포이식술(콘드론 포함)(자69)	O 수술기록지(이전 시술 확인 가능한 자료 포함), 관절경사진
인공관절치환 및 재치환술	O 수술기록지, 영상자료(수술 전·후), 감염 관련 검사결과
인공관절전치환술(슬관절)	O 초진기록지, 수술기록지, 입원 당시 임상기록지 O 영상자료(수술전·후, standing view 포함), 수술 중 photo O 단순수술의 경우 64세 이하부터 자료 첨부 O 복잡수술의 경우 전건 수술기록지 및 관련 협진기록, 영상자료(X-RAY 포함)
인공관절전치환술(고관절, 견관절, 족관절)	O 수술기록지 O 입원 당시 임상기록지 O 영상자료(수술 전·후 단순 X-RAY, 족관절의경우 weight bearing 사진 포함 MRI 또는 CT)
십자인대성형술	O 부위 확인되는 수술기록지 O 인공건 사용 시 사용소견서
견봉성형술 및 회전근개파열복원술	(근 및 건성형이 동반된 경우) O 수술기록지, 영상자료(수술전·후 MRI 등) ※ 관절경 치료재료 사용 시 수술 중 관절경사진
동맥간우회로조성술(자164)	O 수술기록지(100%를 초과산정 하는 경우)
심장재동기화치료(CRT-P, CRT-D)(자200나(1), 자200-2)	O CPR 확인되는 응급실기록지 O VT 확인되는 심전도 O DCMP 상병 있을 시 약물치료내역 O Angio기록지, 간호기록지, 시술기록지, 심초음파결과
심율동전환제세동기 거치술(ICD)(자200-2)	O CPR 확인되는 응급실기록지, VT 확인되는 심전도 O DCMP 상병 있을 시 약물치료내역. Cardiac biomarker O Angio기록지, 간호기록지, 시술기록지, 심초음파결과 O NYHA CLASS Ⅱ~Ⅳ 기재
심박기거치술(자200)	O EKG(시술 전 증상과 연관된 심전도 포함), Holter monitoring 결과지 O 약제투여 내역 O 시술기록지, 경과기록지, Holter 일기장 O 서맥 유발 전해질 이상(K 수치) O 협진기록지(심장내과)
위절제수술 시 장관간치술	O 수술기록지
자동쌈지봉합기	O 수술기록지
위수술 시 장관문합술	O 수술기록지
ANASTOMO CLIP	O 사용 부위 확인되는 자료, 영상자료
탈장수술용 Mesh	O 수술기록지 O 연령, 질병 크기, 재수술 여부 확인되는 자료
회장낭항문문합술	O 수술기록지
체외충격파쇄석술(자350)	O 쇄석술(ESWL) 시술기록지 및 경과기록지 O 영상판독지 및 CD
신경외과 복잡수술 - 종양절제를 위한 개두술(복잡) - 뇌동맥류수술(복잡) - 뇌동정맥기형적출술(복잡) - 두개골성형술(복잡)	O 종양 size가 기록된 수술기록지 또는 영상판독지 또는 영상자료
자극기설치술 - 두개강내술 - 미주신경 - 척수신경	O 입퇴원기록지, 경과기록지, 의사소견서 O 수술기록지 O UPDRS 검사결과지(파킨슨병), VAS score, 보존치료 내역
뇌엽절제술	O 수술기록지, 영상자료
경비적뇌하수체종양적출술 + 이비인후과 수술	O 수술기록지 O 이비인후과 협진기록지
무탐침 정위기법	O 본인부담률 50% 적용 시 수술기록지
중추신경계 정위수술 + 무탐침 정위기법	O 수술기록지
뇌기저부수술 - 경비적뇌하수체종양적출술 + 이비인후과 수술 - 무탐침 정위기법 - 중추신경계 정위수술 + 무탐침 정위기법	O 수술기록지, 영상자료((MRI 또는 CT), 입원 당시 임상기록지 O 수술기록지, 이비인후과 협진기록지 O 본인부담률 50% 적용 시 수술기록지 O 수술기록지
신경외과 개두수술 - 종양절제를 위한 개두술 - 뇌동맥류수술 - 혈종제거를 위한 개두술 등 - 두개골성형-경뇌막 성형을 동반하는 것 - 두개강내 혈관문합술(170% 산정)	O plate, screw, duraform 등의 재료대 다수 사용한 경우 수술기록지 ※ plate #4 이상, screw #10 이상, duraform #2 이상
두개골성형술-두개골조기봉합교정	O 수술기록지, 입퇴원기록지, 수술영상(CD), ICP monitoring 기록지, 발달검사
혈관색전술(자664)	O Coil 개수 및 Pipeline 적응증 확인 가능한 수술기록지, 조영술판독지
경피적 혈관내 금속스텐트 삽입술	O 수술기록지, 조영술 판독지 및 수술영상
뇌정위적방사선수술(감마나이프, 사이버나이프, 선형가속기등 이용)(다412-1)	O 감마나이프 기록지 O 각각의 적응증 확인할 수 있는 자료 예) 삼차신경통: 타 치료 시행내역 등 히스토리
안검하수증수술(자529), 안검내반증수술(자528)	O 초진기록지, 경과기록지, 수술기록지 O 수술 전 정면주시 사진
부정맥의 고주파절제술(자654)	O 시술기록지, 투약내역, EKG, EPS 결과지(EP tracing) O 경과기록지(환자증상 등)
경피적관상동맥스텐트 삽입술(자656)	O 시술기록지(혈관 굵기, 협착 정도, 잔여 협착, 시술 후 협착 정도), 시술 영상자료 O 혈관조영 촬영과 다른 날 시술 시 날짜 명시 O BALLOON 2개 이상 청구 시 구경 크기 O cutting balloon 사용 시 기존 스텐트 유무 O staged PCI 실시 시 사유 기재
경피적혈관내금속스텐트삽입술(자660)	O 입원 당시 임상기록지, 시술기록지, 영상자료 O 혈관조영촬영술 기록지
경피적혈관내스텐트-이식설치술(자661)	O 대동맥류: 시술 전 직경 확인되는 영상 판독지 O 입원당시 임상기록지, 시술기록지, 영상자료
경피적혈전제거술(자663)	O 대동맥류: 직경 확인되는 영상 판독지 O 입원당시 임상기록지, 시술기록지, 영상자료
혈관색전술(자664)	O 시술기록지, 시술 전 혈관조영 촬영 판독지 O 색전물질 사용갯수 확인 가능한 시술기록지, 라벨 등 O 색전술 차수 기재(1차, 2차 등)
방사선하기관및기관지협착확장술(자666) 경피경간담즙배액술(자667) 경피적담도확장술(자668) 경피적담낭조루술(자669) 경피적담석제거술(자670) 역행성담췌관내시경수술(자776)	O 시술기록지 O 기존의 PTBD 유무 O 여러 가지 시술 시 각 시술 날짜
경정맥간내문맥 정맥단락술(자671)	O 시술기록지, 경과기록지(출혈증상 유무 등)
방사선하소화관협착확장술(자672)	O 협착 정도 확인되는 시술기록지
경피적위루술(자673) 경피적튜브배액술(자674) 경피적배액관교환술(자675)	O 수회 시행 시 시술 날짜 및 기록지
지속적 정정맥 혈액투석(자703가)	O BUN/Cr 검사결과 O daily body weight, urine output, intake/output 결과 O 최고/최저 수축기혈압, 맥박 O 신장내과 협진기록지 및 경과기록지
간절제술-3구역절제(자722마)	O 수술기록지
간절제술과 동시 시행한 담낭절제술(자738)	O 수술기록지 O 병리조직검사결과지
내시경적 상부 소화관 이물 제거술(자761)	O 입퇴원기록지, 이물 제거 내용
내시경적 상부 소화관 확장술(자764)	O 시술기록지
장기이식수술	O 뇌사자 진료비, 수술기록지
관절경 시술	O 관절경사진, 수술기록지, 경과기록지
자동봉합기	O 수술기록지, 병리기록지(급여기준 초과 시)
초음파 절삭기	O 수술기록지(1개 초과 시)
유방재건(자714)	O 수술기록지
유방절제술(자713) - 유방절제술-악성-부분절제-액와림프절 청소술 포함(N7136) - 유방절제술-악성-전체절제-액와림프절 청소술 포함(N7138)	O 수술기록지, 병리기록지
부분체외순환(자190)	O 수술기록지 O 입퇴원기록지, 경과기록지, 심장초음파, vital sign 기록지 O ECMO 기록지
늑골골절 관혈적정복술(자53나) 흉골골절 관혈적정복술(자154-1)	O 수술기록지 O 입퇴원기록지, 경과기록지, chest X-ray 혹은 chest CT
비봉합 대동맥판막치환술(자179-2)	O 수술기록지
진단적개복술(자244) 진단적개흉술(자136)	O 수술기록지
복잡수가	O 복잡수가 산정한 객관적 소명자료
비만수술	O 수술기록지 O 경과기록지 또는 입퇴원기록지
갑상선, 부갑상선 수술 중 후두신경 감시술(너681-1)	O 수술 전 실시한 sono, CT, MRI 등 영상자료 결과지 O FNA 검사결과지 O Laryngoscope 사진
진공음압창상처치 시 사용되는 치료재료	O 진료기록(창상의 크기와 깊이 등 명시) O 해당 환부 사진