주진단 불가코드 심사불능(04-05) 처리에 대한 안내

주진단 불가코드 심사불능(04-05) 처리에 대한 안내

의무기록에 기반한 청구 질병코드는 요양급여비용 진료내역을

설명할 수 있는 필수 기초 자료로, 요양급여비용 심사, 의료질

적정성 평가, 보건의료이용 현황 분석 등에 활용되고 있어

지속적인 청구 질병코드의 정확성 및 체계적인 관리가 필요

합니다.

 

 이에, 통계청 고시 「제8차 한국표준질병？사인분류」의 제1권

분류표에 따라 주진단으로 사용할 수 없는 질병코드를 주상병

으로 청구한 명세서에 대하여 다음과 같이 심사불능으로 처리

할 예정임을 안내드리오니 업무에 참고하시기 바랍니다.

                                           - 다   음 -

  ○ (주요 안내사항)

    - 기존 심사불능 코드 ‘04-05’ 명칭 변경

    - 점검 조건에 질병코드(130개*) 추가하여 확대 점검 실시 

            

구분	심사불능(04-05)
	현행	개선
코드명칭	질병이환 및 사망의 외인코드 V01~Y98)를 주상병으로 청구	주진단 불가 상병코드 (V01~Y98 등) 를 주상병으로 청구
점검 코드수*	27,708개	27,838개▲130)
* 포함용어를 제외한 코드수

   ○ (적용시점) 2025.1.1. 요양개시일부터 적용

   ○ (관련부서) 포괄수가실 분류체계개발부(☎ 033-739-1131, 1132, 1137)

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04-05’심사불능 적용 질병코드

* 2025.1.1. 요양개시일부터 적용 예정

구분	연번	질병코드	한국표준질병‧사인분류 제1권 분류표	코드개수(개)*
기존	1	V01-Y98	ⅩⅩ. 질병이환 및 사망의 외인	27,708
			(External causes of morbidity and mortality)
			이 장은 이전 국제질병분류 개정판에서는 보조분류에 속한 것으로 손상, 중독 및 기타 유해작용의 원인이 되는 주위의 환경적 사건 및 상황을 분류한다. 이 장의 분류코드를 사용할 경우 병태의 성질을 나타내는 다른 장의 분류코드에 부가하여 사용해야 한다.
추가	2	B95-B98	세균, 바이러스 및 기타 감염체	38
			(Bacterial, viral and other infectious agents)
			주: 이 항목은 일차분류에 결코 사용할 수 없다. 다른 곳에 분류된 질환에서 감염체를 분류하기 원할 때 보조분류코드나 부가분류코드로 사용하기 위해 제공된다.
	3	R65	전신염증반응증후군	6
			(Systemic Inflammatory Response Syndrome)
			주: 질병분류를 위해서 이 항목은 일차분류에 절대 사용해서는 안된다. 이 항목은 어떤 원인으로부터 야기된 이런 병태를 분류하기 위해서 다분류 시에 사용한다. 다른 장의 분류코드가 원인이나 기저질환을 표시하기 위해 우선적으로 부여되어야 한다. 사망원인분류를 위해서 제2권 지침서를 참조한다.
	4	U12	치료용으로 사용시 유해작용을 나타내는 코로나-19 백신	2
			(COVID-19 vaccines causing adverse effects in therapeutic use)
			주: 이 코드는 외인 코드(즉, Y59 기타 및 상세불명의 백신 및 생물학적 물질의 하위 항목)로 사용된다. 이와 함께, 유해작용의 성질을 나타내는 다른 장에 수록된 코드도 사용되어야 한다.
	5	U82-U85	항균제 및 항암제 내성	28
			(Resistance to antimicrobial and antineoplastic drugs)
			주: 이 항목은 일차분류에 결코 사용할 수 없다. 이 항목은 특정 병태의 항균제와 항암제에 대한 내성, 무반응성 및 불응성 특성의 분류를 원할 때 보조분류코드나 부가분류코드로 사용하기 위해 제공된다.
	6	U99	재발한 악성 신생물 (Recurrent malignant neoplasm)	1
			주: 재발한 악성 종양을 구분하기 위해서 악성 종양의 부가분류코드로 U99를 사용한다.
	7	Z37	분만의 결과 (Outcome of delivery)	55
			주: 이 항목은 산모의 기록에서 분만의 결과를 분류하기 위한 부가분류코드로 사용하려는 것이다.
*  포함용어를 제외한 개수

 

상병마스터 주상병구분 ‘N(주상병불가)’ 코드 목록(130개)

* 2025.1.1. 요양개시일부터 적용 예정

연번	상병기호	한글명
1	B95	다른 장에서 분류된 질환의 원인으로서의 연쇄알균 및 포도알균
2	B950	다른 장에서 분류된 질환의 원인으로서의 A군연쇄알균
3	B951	다른 장에서 분류된 질환의 원인으로서의 B군연쇄알균
4	B952	다른 장에서 분류된 질환의 원인으로서의 D군연쇄알균 및 장내알균
5	B953	다른 장에서 분류된 질환의 원인으로서의 폐렴연쇄알균
6	B954	다른 장에서 분류된 질환의 원인으로서의 기타 연쇄알균
7	B955	다른 장에서 분류된 질환의 원인으로서의 상세불명의 연쇄알균
8	B956	다른 장에서 분류된 질환의 원인으로서의 황색포도알균
9	B957	다른 장에서 분류된 질환의 원인으로서의 기타 포도알균
10	B958	다른 장에서 분류된 질환의 원인으로서의 상세불명의 포도알균
11	B96	다른 장에서 분류된 질환의 원인으로서의 기타 명시된 세균감염체
12	B960	다른 장에서 분류된 질환의 원인으로서의 폐렴마이코플라스마
13	B961	다른 장에서 분류된 질환의 원인으로서의 폐렴막대균
14	B962	다른 장에서 분류된 질환의 원인으로서의 대장균
15	B963	다른 장에서 분류된 질환의 원인으로서의 인플루엔자균
16	B964	다른 장에서 분류된 질환의 원인으로서의 프로테우스 (미라빌리스)(모르가니)
17	B965	다른 장에서 분류된 질환의 원인으로서의 슈도모나스 (아에루기노사)
18	B966	다른 장에서 분류된 질환의 원인으로서의 바실루스 프라질리스
19	B967	다른 장에서 분류된 질환의 원인으로서의 클로스트리듐 퍼프린젠스
20	B968	다른 장에서 분류된 질환의 원인으로서의 기타 명시된 세균감염체
21	B9680	다른 장에서 분류된 질환의 원인으로서의 아시네토박터바우마니
22	B9681	다른 장에서 분류된 질환의 원인으로서의 장내세균속균
23	B9688	다른 장에서 분류된 질환의 원인으로서의 기타 명시된 세균 감염체
24	B97	다른 장에서 분류된 질환의 원인으로서의 바이러스감염체
25	B970	다른 장에서 분류된 질환의 원인으로서의 아데노바이러스
26	B971	다른 장에서 분류된 질환의 원인으로서의 엔테로바이러스
27	B972	다른 장에서 분류된 질환의 원인으로서의 코로나바이러스
28	B973	다른 장에서 분류된 질환의 원인으로서의 레트로바이러스
29	B974	다른 장에서 분류된 질환의 원인으로서의 호흡기세포융합바이러스
30	B975	다른 장에서 분류된 질환의 원인으로서의 레오바이러스
31	B976	다른 장에서 분류된 질환의 원인으로서의 파르보바이러스
32	B977	다른 장에서 분류된 질환의 원인으로서의 유두종바이러스
33	B978	다른 장에서 분류된 질환의 원인으로서의 기타 바이러스감염체
34	B9780	다른 장에서 분류된 질환의 원인으로서의 엡스타인-바 바이러스
35	B9788	다른 장에서 분류된 질환의 원인으로서의 기타 바이러스감염체
36	B98	다른 장에서 분류된 질환의 원인으로서의 기타 명시된 감염체
37	B980	다른 장에서 분류된 질환의 원인으로서의 헬리코박터 파일로리균
38	B981	다른 장에서 분류된 질환의 원인으로서의 비브리오 불리피구스균
39	R65	전신염증반응증후군
40	R650	기관의 부전을 동반하지 않은 감염성 기원의 전신염증반응증후군
41	R651	기관의 부전을 동반한 감염성 기원의 전신염증반응증후군
42	R652	기관의 부전을 동반하지 않은 비감염성 기원의 전신염증반응증후군
43	R653	기관의 부전을 동반한 비감염성 기원의 전신염증반응증후군
44	R659	상세불명의 전신염증반응증후군
45	U12	치료용으로 사용시 유해작용을 나타내는 코로나-19 백신
46	U129	치료용으로 사용시 유해작용을 나타내는 상세불명의 코로나-19 백신
47	U82	베타락탐항생제 내성
48	U820	페니실린 내성
49	U821	메티실린 내성
50	U822	광범위 베타락탐계내성
51	U828	기타 베타락탐항생제 내성
52	U8280	카바페넴계내성
53	U8281	카바페넴계 분해효소생성
54	U8288	기타 베타락탐항생제 내성
55	U829	상세불명의 베타락탐항생제 내성
56	U83	기타 항생제 내성
57	U830	반코마이신 내성
58	U831	기타 반코마이신과 관련된 항생제 내성
59	U832	퀴놀론계 내성
60	U837	여러 항생제 내성
61	U838	기타 단일 특정 항생제 내성
62	U839	상세불명의 항생제 내성
63	U84	기타 항균제 내성
64	U840	항기생충제 내성
65	U841	항진균제 내성
66	U842	항바이러스제 내성
67	U843	항결핵제 내성
68	U8430	다약제내성 결핵
69	U8431	광범위약제내성 결핵
70	U8439	상세불명의 항결핵제 내성
71	U847	여러 항균제 내성
72	U848	기타 명시된 항균제 내성
73	U849	상세불명의 항균제 내성
74	U85	항암제 내성
75	U99	재발한 악성 신생물
76	Z37	분만의 결과
77	Z370	단일생존아
78	Z3700	단일생존아, 임신 34주 미만
79	Z3701	단일생존아, 임신 34주 이상 ~ 37주 미만
80	Z3702	단일생존아, 임신 37주 이상 ~ 42주 미만
81	Z3703	단일생존아, 임신 42주 이상
82	Z3709	단일생존아, 상세불명의 임신기간
83	Z371	단일사산아
84	Z3710	단일사산아, 임신 34주 미만
85	Z3711	단일사산아, 임신 34주 이상 ~ 37주 미만
86	Z3712	단일사산아, 임신 37주 이상 ~ 42주 미만
87	Z3713	단일사산아, 임신 42주 이상
88	Z3719	단일사산아, 상세불명의 임신기간
89	Z372	쌍둥이, 둘 다 생존출생
90	Z3720	쌍둥이, 둘 다 생존출생, 임신 34주 미만
91	Z3721	쌍둥이, 둘 다 생존출생, 임신 34주 이상 ~ 37주 미만
92	Z3722	쌍둥이, 둘 다 생존출생, 임신 37주 이상 ~ 42주 미만
93	Z3723	쌍둥이, 둘 다 생존출생, 임신 42주 이상
94	Z3729	쌍둥이, 둘 다 생존출생, 상세불명의 임신기간
95	Z373	쌍둥이, 하나는 생존출생 하나는 사산아
96	Z3730	쌍둥이, 하나는 생존출생 하나는 사산아, 임신 34주 미만
97	Z3731	쌍둥이, 하나는 생존출생 하나는 사산아, 임신 34주 이상 ~ 37주 미만
98	Z3732	쌍둥이, 하나는 생존출생 하나는 사산아, 임신 37주 이상 ~ 42주 미만
99	Z3733	쌍둥이, 하나는 생존출생 하나는 사산아, 임신 42주 이상
100	Z3739	쌍둥이, 하나는 생존출생 하나는 사산아, 상세불명의 임신기간
101	Z374	쌍둥이, 둘 다 사산아
102	Z3740	쌍둥이, 둘 다 사산아, 임신 34주 미만
103	Z3741	쌍둥이, 둘 다 사산아, 임신 34주 이상 ~ 37주 미만
104	Z3742	쌍둥이, 둘 다 사산아, 임신 37주 이상 ~ 42주 미만
105	Z3743	쌍둥이, 둘 다 사산아, 임신 42주 이상
106	Z3749	쌍둥이, 둘 다 사산아, 상세불명의 임신기간
107	Z375	기타 다태아분만, 모두 생존출생
108	Z3750	기타 다태아분만, 모두 생존출생, 임신 34주 미만
109	Z3751	기타 다태아분만, 모두 생존출생, 임신 34주 이상 ~ 37주 미만
110	Z3752	기타 다태아분만, 모두 생존출생, 임신 37주 이상 ~ 42주 미만
111	Z3753	기타 다태아분만, 모두 생존출생, 임신 42주 이상
112	Z3759	기타 다태아분만, 모두 생존출생, 상세불명의 임신기간
113	Z376	기타 다태아분만, 일부 생존출생
114	Z3760	기타 다태아분만, 일부 생존출생, 임신 34주 미만
115	Z3761	기타 다태아분만, 일부 생존출생, 임신 34주 이상 ~ 37주 미만
116	Z3762	기타 다태아분만, 일부 생존출생, 임신 37주 이상 ~ 42주 미만
117	Z3763	기타 다태아분만, 일부 생존출생, 임신 42주 이상
118	Z3769	기타 다태아분만, 일부 생존출생, 상세불명의 임신기간
119	Z377	기타 다태아분만, 모두 사산아
120	Z3770	기타 다태아분만, 모두 사산아, 임신 34주 미만
121	Z3771	기타 다태아분만, 모두 사산아, 임신 34주 이상 ~ 37주 미만
122	Z3772	기타 다태아분만, 모두 사산아, 임신 37주 이상 ~ 42주 미만
123	Z3773	기타 다태아분만, 모두 사산아, 임신 42주 이상
124	Z3779	기타 다태아분만, 모두 사산아, 상세불명의 임신기간
125	Z379	상세불명의 분만 결과
126	Z3790	상세불명의 분만 결과, 임신 34주 미만
127	Z3791	상세불명의 분만 결과, 임신 34주 이상 ~ 37주 미만
128	Z3792	상세불명의 분만 결과, 임신 37주 이상 ~ 42주 미만
129	Z3793	상세불명의 분만 결과, 임신 42주 이상
130	Z3799	상세불명의 분만 결과, 상세불명의 임신기간
※ 기존 심사불능 적용중인 질병이환 및 사망의 외인코드 (V01-Y98)는 제외한 목록임/* 포함용어는 제외

 

상병마스터 부가정보를 포함한 상병분류기호

○ (불)완전 코드 구분: N(착오유형, 불완전코드)

○ 주상병사용 구분: N(주상병불가)

○ 성별 구분: X(여성), Y(남성)

○ 법정감염병 구분: 표제어 상병에 한하여 표기

○ 상한연령: 청구 가능한 최대 나이

하한연령: 청구 가능한 최소 나이

★주진단 불가코드 목록.xlsx

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