2024-182호 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령 일부개정(경증응급환자)

2024-182호「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 

작성요령」 일부개정
□ 주요내용
 ○ 경증응급환자 및 비응급환자가 권역응급의료센터 등 대형병원

의 응급실을 이용하는 경우, 그 요양급여비용의 본인부담률을 

100분의 90으로 상향하는 내용의 「국민건강보험법 시행규칙」

[별표6] 개정(보건복지부령 제1055호, 9.12., 일부개정)에 따른 

관련 요양급여비용 청구방법 신설
□ 시행일: 2024. 9. 13.
□ 문의: 보험급여과 044-202-2737, 2741

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보건복지부 고시 제2024 - 182호

「국민건강보험법 시행규칙」제19조제3항의 규정에 의한 「요양급여

비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」(보건복지부

고시 제2024-161호, 2024.7.31.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.

 

2024년 9월 12일

보건복지부 장관

 

「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」

일부개정

 

요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 일부

를 다음과 같이 개정한다.

 

별첨 1 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제2호(1)

의·치과 1) 명세서 일반내역의 항목명 중 ‘본인일부부담금’,‘100분

의100미만 본인일부부담금’, ‘100분의100미만 청구액’의 항목

설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
본인 일부 부담금	n(10)	189	- ｢국민건강보험법 시행령｣ 별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 3에 따른 본인일부부담금(같은 법 시행령 별표 2 제4호 및 제6호에 따른 요양급여비용 100분의100의 금액을 부담하는 경우 제외)을 기재 - 본인일부부담금은 100원 미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재 (단, 상급종합병원, 종합병원, 병원, 치과병원 및 요양병원의 2009.6.30. 이전 진료분 까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재) ․ 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재 ․ ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조에 따른 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 ․ 희귀질환 지원대상자의 경우는 ‘희귀질환자 의료비지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 포함하여 기재 ․ 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 ｢국민건강보험법 시행령｣ 별표 2에 따른 본인부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재 ․ 긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재(건강보험 100분의100본인부담금 제외) ․ 잠복결핵감염 검진비지원대상은 ‘잠복결핵감염 검진비지원사업’에서 지원하는 지원금을 기재(건강보험 100분의100본인부담금 제외) ․ 보훈병원 또는 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비(감면)환자인 경우 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣ 및 ｢국가보훈대상자 의료지원 규정｣에 따른 본인일부부담금을 기재하고, 보훈병원 국비보험(급여) 2차명세서의 경우 1차명세서 심결 본인일부부담금을 기재 ․ 자립준비청년 의료비 지원대상자의 경우는 ‘자립준비청년 의료비 지원사업’에 따른 본인일부부담금을 기재
100분 의100 미만 본인 일부 부담금	n(10)	319	-「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」 제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원 미만 절사한 금액을 기재 -「국민건강보험법 시행령」 별표2 제5호의2에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재 -「국민건강보험법 시행규칙」 별표6 제1호사목2)・3)에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재 ․ 보훈병원 또는 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비(감면)환자인 경우 ｢국가보훈대상자의 의료지원에 관한 규칙｣ 및 ｢국가보훈대상자 의료지원 규정｣에 따른 100분의 100미만 본인일부부담금을 기재하고, 보훈병원 국비보험 2차 명세서의 경우 1차명세서 심결 100분의 100미만 본인일부부담금을 기재
100분 의100미만 청구액	n(10)	329	- 100분의100미만 총액에서 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」 제3조에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 - 100분의100미만 총액에서 「국민건강보험법 시행령」별표2 제5호의2에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 - 100분의100미만 총액에서 「국민건강보험법 시행규칙」 별표6 제1호사목2)・3)에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 ․ 보훈병원 보훈감면환자인 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금과 100분의100미만 보훈청구액을 제외한 금액을 기재 ․ 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우 ‘0’으로 기재하며, 보훈병원 국비보험 2차명세서의 경우 1차명세서 심결보험자부담금을 기재

 

별첨 2 Ⅱ. 전산매체의 구성 제1호나목(4) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(의·치과 및 한방) 1) 명세서 일반내역(의·치과 및 한방)의 항목명 ‘청구사항’ 중 ‘본인일부부담금’, ‘100분의100미만 본인일부부담금‘, ‘100분의100미만 청구액’의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
본인일부부담금	9(10)	- ｢국민건강보험법 시행령｣ 별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 3에 따른 본인일부부담금(같은 법 시행령 별표 2 제4호 및 제6호에 따른 요양급여비용 100분의100의 금액을 부담하는 경우 제외)을 기재 - 본인일부부담금은 100원 미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단, 상급종합병원, 종합병원, 병원, 치과병원 및 요양병원의 2009.6.30. 이전 진료분 까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재) ․ 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재 ․ ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조에 따른 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 ․ 희귀질환 지원대상자의 경우는 ‘희귀질환자 의료비지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 포함하여 기재 ․ 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 ｢국민건강보험법 시행령｣ 별표 2에 따른 본인부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재 ․ 긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재(건강보험 100분의100본인부담금 제외) · 잠복결핵감염 검진비지원대상은 ‘잠복결핵감염 검진비지원사업’에서 지원하는 지원금을 기재(건강보험 100분의100본인부담금 제외)(단, 한방은 제외) ․ 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비(감면)환자인 경우 「국가보훈대상자의료지원에 관한 규칙」 및 ｢국가보훈대상자 의료지원 규정｣에 따른 본인일부부담금을 기재 ․ 자립준비청년 의료비 지원대상자의 경우는 ‘자립준비청년 의료비 지원사업’에 따른 본인일부부담금을 기재
100분의100미만 본인일부부담금	9(10)	- 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」 제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원 미만 절사한 금액을 기재 - 「국민건강보험법 시행령」별표2 제5호의2에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재 - 「국민건강보험법 시행규칙」 별표6 제1호사목2)・3)에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재 ․ 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비(감면)환자인 경우 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣ 및 ｢국가보훈대상자 의료지원 규정｣에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재
100분의100미만 청구액	9(10)	- 100분의100미만 총액에서 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」 제3조에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 - 100분의100미만 총액에서 「국민건강보험법 시행령」별표2 제5호의2에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 - 100분의100미만 총액에서 「국민건강보험법 시행규칙」 별표6 제1호사목2)・3)에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 ․ 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우 ‘0’으로 기재

별첨 3 Ⅱ. 요양급여비용 명세서 (별지 제10호부터 별지 제20호까지의 서식) 제8호 라목, 하목을 다음과 같이 한다.

라. “본인일부부담금”란은 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 3 및 4에 따른 본인일부부담금(같은 법 시행령 별표 2 제4호 및 제6호에 따른 요양급여비용 100분의100의 금액을 부담하는 경우 제외)에서 100원 미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재한다.
(단, 상급종합병원, 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 및 보건진료소의 2009.6.30. 이전 진료분까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재)
또한, 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재하고,
「국민건강보험법 시행령」 제19조에 따른 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재,
희귀질환 지원대상자의 경우 ‘희귀질환자 의료비지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 포함하여 기재,
차상위 장애인 만성질환·18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 「국민건강보험법 시행령」 별표 2에 따른 본인부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재,
긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재(건강보험 100분의100본인부담금 제외),
잠복결핵감염 검진비지원대상은 ‘잠복결핵감염 검진비지원사업’에서 지원하는 지원금을 기재[건강보험 100분의100본인부담금 제외](단, 치과, 한방, 보건소, 보건지소, 보건진료소는 제외),
보훈위탁진료 요양기관(동일한 기관에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 약국)의 보훈국비‧감면환자인 경우 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」 및 ｢국가보훈대상자 의료지원 규정｣에 따른 본인일부부담금을 기재하고, 보훈병원에서 발행한 처방전에 따라 조제한 보훈감면환자는 요양급여비용총액 1에서 보훈청구액을 제외한 금액을 기준으로 본인일부부담금을 산출하여 기재,
자립준비청년 의료비 지원대상자의 경우는 ‘자립준비청년 의료비 지원사업’에 따른 본인일부부담금을 기재(단, 조산원, 보건소, 보건지소, 보건진료소, 보건의료원은 제외)한다.

하. “100분의100미만 총액”란은 A항, B항, D항 및 E항의 치료재료, 약제 등 요양기관 종별가산율이 적용되지 않은 요양급여비용, 요양기관 종별가산율이 적용되는 진료행위와 가산금액을 합하여 총 금액에서 10원 미만 절사한 금액을 기재하고,
“100분의100미만 본인일부부담금”란은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원 미만 절사한 금액을 기재, 「국민건강보험법 시행령」별표2 제5호의2에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재, 「국민건강보험법 시행규칙」 별표6 제1호사목2) ․ 3)에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재, 보훈위탁진료 요양기관(동일한 기관에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 약국)의 보훈국비‧감면 환자인 경우 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」 및 「국가보훈대상자 의료지원 규정」에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재, 보훈병원에서 발행한 처방전에 따라 조제한 보훈감면환자인 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 보훈청구액을 제외한 금액을 기준으로 100분의100미만 본인일부부담금을 산출하여 기재하고,
“100분의100미만청구액”란은 100분의100미만 총액에서 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재, 100분의100미만 총액에서 「국민건강보험법 시행령」별표2 제5호의2에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재, 100분의100미만 총액에서 「국민건강보험법 시행규칙」 별표6 제1호사목2) ․ 3)에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재, 보훈위탁진료 요양기관(동일한 기관에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 약국)의 보훈국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우 ‘0’으로 기재, 보훈병원에서 발행한 처방전에 따라 조제한 보훈감면환자인 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금과 100분의100미만 보훈청구액을 제외한 금액을 기재하며,
“100분의100미만 보훈청구액”란은 보훈위탁진료 요양기관(동일한 기관에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 약국)의 보훈국비‧감면 환자인 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액을 제외한 금액을 기재, 보훈병원에서 발행한 처방전에 따라 조제한 보훈감면환자인 경우 100분의100미만 총액에서 국가부담(30%, 50%, 60%, 90%)에 해당하는 금액을 기재한다.

 

별표 6 특정기호코드 Ⅷ. 기타의 구분 중 28란을 다음과 같이 신설한다.

구분	대 상	특정기호
28	「국민건강보험법 시행규칙」 별표 6 제1호사목2)・3)에 따른 응급실 진료	F031

별표 8 특정내역 구분코드의 1. 명일련 단위 중 구분코드

MT048의 설명란을 다음과 같이 변경한다.

구분 코드	특정 내역	특정내역 기재형식	설 명
MT048	응급 의료 센터 구분 코드	9(1)	동일 의료기관이 두개이상의 응급의료센터를 지정받은 경우 주된 진료를 받은 응급의료 센터를 기재 1: 중앙응급의료센터(2022. 12.21. 진료분까지 해당) 2: 권역응급의료센터 3: 지역응급의료센터 4: 소아전문응급의료센터 5: 화상전문응급의료센터 6: 권역외상센터 7: 외상전문응급의료센터(2015. 7.27.진료분까지 해당)

부 칙

제1조(시행일) 이 고시는 2024년 9월 13일부터 시행한다.

제2조(적용례) 이 고시의 개정 규정은 2024년 9월 13일 진료분부터 적용한다.