2024-187호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정/만성질환 통합관리료

2024-187호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정
 담당자김준혁 /044-202-2743 /보험급여과 
□ 주요내용
 ○ "만성질환 통합관리료" 수가 신설에 따른 세부 산정 기준 및 서식 신설
□ 시행일: 2024. 9. 30.
□ 문의: 건강정책과 044-202-2811, 2815

○ 주요내용

항목	제목
일반사항	「국민건강보험법 시행령」 [별표2]  제3호더목에 따른 급여적용범위 및 본인부담률 적용 기준
가500 만성질환 통합관리료	가500 만성질환 통합관리료 일반원칙
	가500가 포괄평가 및 계획수립의 급여기준
	가500나 점검 및 평가의 급여기준
	가500다 교육·상담의 급여기준

 

○ (시행일) 2024.9.30. 진료분부터

 

○ (관련문의) 지불제도개발실 지불제도평가부(033-739-1672~3)

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보건복지부 고시 제2024 - 187호

「국민건강보험법」 제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령

」 제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에

관한 규칙」 제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및

방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2024-181호, 2024.9.12.)

」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

 

2024년 9월 25일

보건복지부 장관

 

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정

 

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과

같이 개정한다.

 

Ⅰ. 행위 일반사항 및 제1장 기본진료료 가500 만성질환 통합관리료를

다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
일반사항	「국민건강보험법 시행령」 [별표2] 제3호 더목에 따른 급여적용범위 및 본인부담률 적용 기준	「국민건강보험법 시행령」[별표2] 제3호 더목에 따른 급여적용범위 및 본인부담률 적용 기준은 다음과 같이 함 다 음 - 1. 대상범위 가. 대상환자: 고혈압(I10~I13, I15)․당뇨병(E10~E14)으로 진단 받고 만성질환 통합관리에 대한 참여신청서(별지 제36호 서식)와 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서(별지 제37호 서식)에 서명한 환자이며, 해당 요양기관은 관련 서식을 작성·보관하여야 함 단, 대상환자는 「국민건강보험법 시행령」[별표2] 제1호 나목 비고5를 적용하지 아니함 나. 적용범위: 만성질환 통합관리료 산정기관에서 고혈압․당뇨병을 주상병명으로 하는 외래 진료분 다. 적용기간 1) 다음의 기간을 적용함 가) 참여신청일로부터 6개월 단, 해당기간 동안 가500가를 산정하지 않는 경우, 6개월 경과시점부터 12개월 동안 적용 제한 나) 연단위 계획수립일(가500가 산정일자)로부터 12개월(주기) 다) 가), 나)의 기간 내에 환자가 참여종료 요청 시 참여종료 요청일까지 2) 지속관리 필요시, 건강보험심사평가원 자료제출 시스템에서 주기연장 신청을 하여야 하며, 이때 연장 신청일을 해당 주기의 참여신청일로 함 3) 만성질환 통합관리 참여종료 후 동일기관에서 재참여 시, 참여종료일로부터 12개월 경과 후 참여 가능 2. 산정기관 및 인력 가. 산정기관: 만성질환 통합관리 인력요건을 갖추고 건강보험심사평가원에 만성질환 통합관리 기관으로 신고한 의원 나. 인력: 아래의 1), 2)의 요건을 모두 만족하는 경우 1) 인력 구성 가) 의사: 산정기관에 소속된 의사(필수인력) 나) 케어코디네이터: 산정기관에 소속된 간호사 또는 영양사 2) 교육 이수 기준 의사 및 케어코디네이터는 각 직능단체에서 제공하는 기본교육(최초), 심화교육(매년)을 이수하고 건강보험심사평가원에 해당사항을 신고하여야 함 다. 산정기관이 만성질환 통합관리를 지속하기 어려운 경우 및 인력변경 사항 발생 시 건강보험심사평가원에 철회 또는 인력변경 사항을 신고하여야 함. 단, 철회신고 시 참여환자에게 관련 내용을 안내하여야 함 3. 본인부담률 아래의 1)~3)에 대하여 요양급여비용 총액의 100분의 20을 적용함 1) 가500 만성질환 통합관리료 2) 가1나 재진 진찰료 3) 아래의 검사항목 [표]
가500 만성질환 통합관리료	가500 만성질환 통합관리료 일반원칙	만성질환 통합관리료는 다음과 같이 산정함 - 다 음 - 가. 산정 방법 1) 가500가 포괄평가 및 계획수립 산정 이후 가500나 점검 및 평가, 가500다 교육‧상담 산정 가능 2) 만성질환 통합관리 적용기간 동안 고혈압․당뇨병에 대하여 가14 만성질환관리료 산정 불가 나. 참여환자 수 산정기관 당 500명 이내 다. 만성질환 통합관리료 위험도 등급 분류 1) 환자위험도 등급 분류 [표] 2) 등급분류 기준 가) 위험인자 (1) 연령(65세 이상) (2) 조기 심뇌혈관질환의 가족력(남성〈55세, 여성〈65세) (3) 흡연 (4) 비만(체질량지수≥25kg/㎡) 또는 복부비만 (복부둘레 남성≥90㎝, 여성≥85㎝) (5) 이상지질혈증(총콜레스테롤≥220㎎/㎗ 또는 LDL 콜레스테롤≥150㎎/㎗ 또는 HDL 콜레스테롤〈40㎎/㎗ 또는 트리글리세라이드(TG 중성지방)≥200㎎/㎗ 또는 지질강하제 복용중인 환자) 나) 당뇨병 합병증 (1) 만성신장질환(사구체여과율 60ml/min/1.73㎡ 미만) (2) 족부병변 (3) 망막병증 (4) 말초신경병증 다) 임상적 심뇌혈관질환 (1) 뇌–뇌졸중, 일과성 허혈발작, 혈관성 치매 (2) 심장–허혈성심장질환, 심부전, 심방세동 (3) 혈관–대동맥확장증, 대동맥박리증, 말초혈관질환 ※ 환자위험군은 반드시 객관적 지표에 근거하여 분류 라. 자료제출 만성질환 통합관리료는 해당 요양기관이 만성질환 통합관리 내역을 건강보험심사평가원에 제출*한 경우에 한하여 산정 가능 * 일차의료 만성질환관리 자료제출 시스템을 통해 해당 표준서식에 따라 제출하여야 함
	가500가 포괄평가 및 계획수립의 급여기준	담당 의사가 고혈압·당뇨병 환자의 건강문제를 포괄적으로 평가하고, 연간 관리계획을 수립하여 환자에게 종합관리계획서를 제공한 경우로서, 다음의 요건을 충족한 경우에 요양급여를 인정함 - 다 음 - 가. 필수 검사항목 1) 고혈압: 혈압, 지질검사 4종(총콜레스테롤, 트리글리세라이드(TG 중성지방), HDL 콜레스테롤, LDL 콜레스테롤) 2) 당뇨병(복합질환*): 혈압, 지질검사 4종(총콜레스테롤, 트리글리세라이드(TG 중성지방), HDL 콜레스테롤, LDL 콜레스테롤), 헤모글로빈A1c(당화혈색소) * 복합질환은 고혈압, 당뇨병 모두 진단받은 경우 나. 산정방법 1) 1주기*에는 가500가(1) 초기평가 및 계획수립, 2주기부터는 가500가(2) 지속 계획수립을 산정 * 환자별 최초 참여 기준 2) 산정일자는 포괄평가 결과를 토대로 계획수립 후 환자에게 종합관리계획서를 제공한 일자를 의미함 3) 참여신청일(연장신청일)로부터 6개월 이내에 포괄평가 및 계획수립을 산정하여야 함 4) 주기당 1회 산정
	가500나 점검 및 평가의 급여기준	담당 의사가 고혈압·당뇨병 환자의 관리계획 이행정도 및 질환관리 상태를 점검·평가하여 기록하고, 그 결과를 환자에게 제공한 경우로서, 다음의 요건을 충족한 경우에 요양급여를 인정함 - 다 음 - 가. 필수 검사항목 1) 고혈압: 혈압 2) 당뇨병(복합질환*): 혈압, 헤모글로빈A1c(당화혈색소) * 복합질환은 고혈압, 당뇨병 모두 진단받은 경우 나. 산정방법 주기당 2회 이내로 산정 단, 가500가 포괄평가 및 계획수립일로부터 4개월이 경과된 시점부터 실시 가능
	가500다 교육·상담의 급여기준	고혈압·당뇨병 환자의 연간 관리계획에 따라, 선택적으로 실시하며 다음의 요건을 충족한 경우에 요양급여를 인정함 - 다 음 - 가. 실시대상 및 내용 1) 가500다(1) 교육·상담Ⅰ은 의사가 1:1로 질병 및 생활습관 관련 전반의 교육·상담을 10분 이상 제공한 경우 산정 2) 가500다(2) 교육·상담Ⅱ는 케어코디네이터(「의료법」 및 「국민영양관리법」등 관계 법규에서 정하는 면허 범위 내에서 실시 가능)가 1:1로 생활습관 개선을 위해 교육·상담을 20분 이상 제공한 경우 산정 3) 가500가(1) 초기평가 및 계획수립 후 최초 교육·상담은 반드시 의사가 실시하여야 함 나. 산정방법 1) 1일 1회 산정 2) 의사와 케어코디네이터가 동일한 날짜에 각각 실시한 경우, 가500다(1) 교육·상담Ⅰ과 가500다(2) 교육·상담Ⅱ를 각각 산정 3) 가500다(1) 교육·상담Ⅰ과 가500다(2) 교육·상담Ⅱ를 합산하여 주기당 10회 이내로 산정

 

[표]

상병명	분류번호	분류(명칭)	코드주)
공통 (고혈압, 당뇨병)	누261가(1)	콜레스테롤-총콜레스테롤[화학반응-장비측정]	D2611
	누261다(1)	콜레스테롤-HDL 콜레스테롤[화학반응-장비측정]	D2613
	누260다	지질[화학반응-장비측정]-트리글리세라이드	D2263
	누261라	콜레스테롤-LDL 콜레스테롤[화학반응-장비측정]	D2614
	누228가	크레아티닌[화학반응-장비측정]	D2280
	누280	전해질[화학반응-장비측정]-포타슘	D2800 세부코드(06)
	누300나	미량알부민[정밀면역검사(정량)]	D3002
	누300나주	미량알부민[정밀면역검사(정량)]-핵의학적 방법	D3003
	누225가	요 일반검사[화학반응-육안검사/화학반응-장비측정]-4종까지	D2251
	누225나	요 일반검사[화학반응-육안검사/화학반응-장비측정]-7종까지	D2252
	누225다	요 일반검사[화학반응-육안검사/화학반응-장비측정]-10종까지	D2253
고혈압	나725가	심전도검사-심전도기록 및 판독[표준12유도]	E6541
	누280	전해질[화학반응-장비측정]-소디움	D2800 세부코드(02)
당뇨병	누306가	헤모글로빈A1c[화학반응-장비측정]	D3061
	누306나	헤모글로빈A1c[일반면역검사-간이검사]	D3062
	누306다	헤모글로빈A1c[정밀면역검사]	D3063
	누306라	헤모글로빈A1c[분획분석]	D3064
	누306마	헤모글로빈A1c[정밀분광-질량분석]	D3065

주) 연간 급여횟수가 정해진 검사항목의 경우, 해당 횟수까지 적용

[표]

상병명	저위험군	중위험군	고위험군
고혈압	위험인자가) 2개 이하	위험인자가) 3개 이상
당뇨병 (복합질환주) 포함 )		합병증나) 없음	합병증나) 있음
공통 (고혈압·당뇨병)			임상적 심뇌혈관질환다) 있음
주) 복합질환은 고혈압, 당뇨병 모두 진단 받은 경우

 

Ⅰ. 행위 별지 서식 중 [별지 제36호 서식], [별지 제37호 서식]을 첨부

와 같이 신설한다.

 

부 칙

 

이 고시는 2024년 9월 30일부터 시행한다.

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■ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 [별지 제36호 서식] <개정 2024.09.25.>

만성질환 통합관리(일차의료 만성질환관리 사업) 참여신청서(환자용)

성 명		주 소
주 민 등 록 번 호
휴 대 전 화 번 호	- -

 

※ 아래 서비스를 위해 성명, 주민등록번호, 주소, 휴대전화번호를

수집하며, 주민등록번호는 국민건강보험법 시행령 제81조에

의해 수집합니다.

【 서비스 내역 】

임상검사	○ 질환별 임상검사 항목 - 고혈압 환자: 혈압, 총콜레스테롤, 트리글리세라이드(TG 중성지방), HDL 콜레스테롤, LDL 콜레스테롤, 추정 사구체 여과율(e-GFR), 소디움(Na), 포타슘(K), 요중알부민/크레아티닌비, 혈뇨, 단백뇨, 요당검사, 12-유도 심전도 - 당뇨병 환자: 혈압검사, 공복혈당, 식후 2시간혈당, 당화혈색소, 총 콜레스테롤, 트리글리세라이드(TG 중성지방), HDL-콜레스테롤, LDL-콜레스테롤, 추정 사구체 여과율(e-GFR), 포타슘(K), 요중알부민/크레아티닌비, 단백뇨, 발등 동맥맥박, 발변형 및 상처 ※ 복합질환자는 고혈압, 당뇨병 검사항목 모두 실시 가능
케어플랜 수립	포괄평가(임상검사, 문진 등)
	맞춤형 건강관리 목표 및 계획 수립
환자관리 (전화 등)	질병 및 생활습관 교육
	혈압･혈당 수치 모니터링 등
	맞춤형 건강 상담
교육·상담	질병관리 및 생활습관개선
점검 및 평가	건강 관리목표 달성여부 등 포괄 평가 및 점검

 

위와 같이 만성질환 통합관리(일차의료 만성질환관리 사업) 참여를 신청합니다.

                                             년   월   일

                                            신청인                            (서명 또는 인)

 

만성질환 통합관리(일차의료 만성질환관리 사업) 참여기관 의원 귀중

 

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