2024-100호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제) 일부개정/2024.6.1

2024-100호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제) 일부개정/2024.6.1
담당자김충열 연락처044-202-2754 담당부서보험약제과 

보건복지부 고시 제2024-100호

「국민건강보험법」 제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험 요양급여

기준에 관한 규칙」제5조제2항에 따라「요양급여의 적용기준 및

방법에 관한 세부사항」(보건복지부 고시 제2024-72호(2024. 4. 29.))

을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2024년 5월 30일

보건복지부장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 대한 세부사항 일부를 다음과

같이 개정한다.

Ⅱ. 약제 “[235] Pyridoxine Hydrochloride + Doxylamine Succinate

복합경구제(품명 : 디클렉틴장용정 등)”를 별지 1과 같이 신설하고

, “[일반원칙] 당뇨병용제, [339] Eltrombopag olamine 경구제(품명

: 레볼레이드정 25밀리그램 등), [339] Romiplostim 주사제(품명:

로미플레이트주 250마이크로그램), [421] GnRH agonist 주사제”의

세부인정기준 및 방법의 일부를 별지 2와 같이 변경한다.

부 칙

이 고시는 2024년 6월 1일부터 시행한다. 다만, “[421] GnRH agonist

주사제”의 개정 내용은 2025년 1월 1일부터 시행한다.

 

[별지 1]

Ⅱ. 약제 2. 약제별 세부인정 기준 및 방법 [신설]

[142] 자격요법제(비특이성 면역원제 포함)

구 분	세부인정기준 및 방법
[235] Pyridoxine Hydrochloride + Doxylamine Succinate 복합경구제 (품명 : 디클 렉틴장용정 등)	각 약제별 허가사항 범위 내(보존적 요법에 반응 하지 않는 임부의 구역 및 구토 조절)에서 아래 와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며 , 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 임신 16주(16주+6일) 이내 나. 임신 16주 이후 구역, 구토증상으로 일상생활      에 지장이 있으면서 다른 질환에 의한 발생이       배제된 경우

 

[별지 2]

Ⅱ. 약제 2. 약제별 세부인정 기준 및 방법 [변경]

[일반원칙]

구 분

세부인정기준 및 방법

[일반원칙] 당뇨병용제

인슐린 비의존성 당뇨병(제2형 당뇨병) 환자에게 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담함. - 아 래 - 가. 경구용 당뇨병치료제 1) 단독요법 다음의 하나에 해당하는 경우 Metformin 단독투여를 인정하고, Metformin 투여 금기 환자 또는 부작용으로 Metformin을 투여할 수 없는 경우에는 Sulfonylurea계 약제의 단독 투여를 인정하며, 이 경우 투여소견을 첨부하여야 함. - 다 음 - 가) 헤모글로빈A1C(HbA1C) ≥6.5% 나) 공복혈장혈당 ≥ 126mg/dl 다) 당뇨의 전형적인 증상과 임의혈장혈당 ≥ 200mg/dl 라) 75g 경구당부하검사 후 2시간 혈장혈당 ≥ 200mg/dl 2) 병용요법 가) 2제요법 (1) 단독요법으로 2-4개월 이상 투약해도 다음의 하나에 해당하는 경우 다른 기전의 당뇨병 치료제 1종을 추가 한 병용요법을 인정함. - 다 음 - (가) HbA1C ≥7.0% (나) 공복혈당 ≥130mg/dl (다) 식후혈당 ≥180mg/dl (2) HbA1C ≥7.5% 경우에는 Metformin을 포함한 2제 요법을 처음부터 인정함. ○ Metformin 투여 금기 환자 또는 부작용으로 Metformin 을 투여할 수 없는 경우에는 Sulfonylurea계 약제를 포함 한 2제 요법을 처음부터 인정하며, 이 경우 투여소견을 첨부하여야 함. (3) 인정 가능 2제 요법..[표] (4) 2제요법 투여대상으로 2제요법 인정 가능 성분 중 1종만 투여한 경우도 인정함. 나) 3제요법 ○ 2제 요법을 2-4개월 이상 투여해도 HbA1C가 7% 이상인 경우에는 다른 기전의 당뇨병 치료제 1종을 추가한 병용 요법을 인정함. 단, 2제 요법에서 인정되지 않는 약제의 조합이 포함되어서는 아니되나, 다음의 3제요법은 인정함. - 다 음 - (1) metformin + SGLT-2 inhibitor + DPP-IV inhibitor (2)metformin + SGLT-2 inhibitor(ertugliflozin, enavog liflozin 제외) + Thiazolidinedione 나. Insulin 요법 1) 단독요법 가) 초기 HbA1C가 9% 이상인 경우, 성인의 지연형 자가면역당뇨병(LADA), 제1형 당뇨병과 감별이 어려운 경우, 고혈당과 관련된 급성합병증, 신장ㆍ 간손상, 심근경색증, 뇌졸중, 급성질환 발병 시, 수술 및 임신한 경우 등에는 Insulin 주사제 투여를 인정함. 나) 경구용 당뇨병 치료제 병용투여에도 HbA1C가 7% 이상인 경우 Insulin요법을 인정함. 2) 경구제와 병용요법 Insulin 단독요법 또는 경구용 당뇨병치료제 투여에 도 HbA1C가 7% 이상인 경우 Insulin과 경구용 당뇨병치료제의 병용요법을 인정함. 가) Insulin과 경구용 당뇨병치료제 2종까지 병용 요법을 인정함. 단, 경구용 당뇨병 치료제 2제 요법 에서 인정되지 않는 약제의 조합이 포함되어서는 아니 됨. 나) Enavogliflozin은 Insulin 주사제와 병용 시 인정하지 아니함. 다. GLP-1수용체작용제 1) 경구제와 병용요법 가) 투여대상 Metformin+Sulfonylurea계 약제 병용투여로 충분한 혈당조절을 할 수 없는 환자 중 (1) 체질량지수(BMI: Body mass index)≥25kg/㎡ 또는 (2) Insulin 요법을 할 수 없는 환자 나) 투여방법 (1) 3종 병용요법(Metformin +Sulfonylurea+      GLP-1수용체작용제)을 인정 (2) 3종 병용요법으로 현저한 혈당개선이 이루어진 경우 2종 병용요법(Metformin+GLP-1 수용체작용제)을 인정 2) Insulin과 병용요법(단일제) 가) 투여대상 (1) 기저 Insulin(Insulin 단독 또는 Metformin 병용) 투여      에도 HbA1C가 7% 이상인 경우 (2)GLP-1수용체작용제 (단일제)와 Metformin (+Sulfonylurea)      투여에도 HbA1c가 7% 이상인 경우 나) 투여방법 기저 Insulin+GLP-1수용체작용제(+Metformin)을 인정 3) Insulin과 병용요법(복합제) 가) 투여대상 (1) 기저 Insulin(Insulin 단독 또는 Metformin 병용) 투여      에도 HbA1C가 7% 이상인 경우 (다만, Insulin degludec +Liraglutide의 경우에는 기저 Insulin 과 Metformin 병용 시만 인정) (2)GLP-1수용체작용제 (단일제)와 Metformin (+Sulfonylurea)     투여에도 HbA1c가 7% 이상인 경우 나) 투여방법 (1) Insulin glargine + Lixisenatide: 단독 또는 Metformin     병용 시 인정     (단, 투여대상(2)는 Metformin과 병용 시 인정) (2) Insulin degludec + Liraglutide: Metformin과 병용 시 인정 라. 각 단계에서 명시한 기간에 해당하지 않더라도 신속한 변경 을 요하는 경우에는 투여소견 첨부 시 사례별로 인정함. 마. 복합제는 복합된 성분수의 약제를 투여한 것으로 인정함. 바. 급여 인정용량 각 약제별 용법·용량 범위 내에서 급여하며, 다음의 인정용량을 초과한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 다 음 - 1) Repaglinide 경구제(복합제 포함): 1일 최대 6mg 2) Pioglitazone 경구제(복합제 포함): 1일 최대 30mg 3) Metformin 성분이 포함된 복합제에 Metformin 단일제 추가    투여 시(복합제 용량 포함) 가) 일반형: 1일 최대 2,550mg 나) 서방형: 1일 최대 2,000mg 다) 일반형과 서방형 병용: 1일 최대 2,550mg까지 인정하나,      서방형을 2,000mg까지 투여 시에는 추가투여 할 수 없음 4) Glimepiride 성분이 포함된 복합제에 Glimepiride 단일제     추가투여 시: 복합제 내 함량을 포함하여 1일 최대 8mg ※ 대상약제 [경구제 중 단일제]-표 [경구제 중 2제 복합제]-표 [경구제 중 3제 복합제]-표 [주사제] · Insulin 주사제 · GLP-1수용체작용제(단일제): Dulaglutide, Exenatide ·Insulin + GLP-1수용체작용제(복합제): Insulin glargine + Lixisenatide, Insulin degludec + Liraglutide

(3) 인정 가능 2제 요법

구 분

Met for min

Sulfo nyl urea

Meglitinide

α-glu cosi dase inhi bitor

Thia zoli- dine dione

DPP -IV inhi bitor

SGLT-2 inhibitor

dapagli flozin

ipragli flozin

em pag liflozin

ertugli flozin

ena vog liflo zin

Metformin

인정

인정

인정

인정

인정

인정

인정

인정

인정

인정

Sulfony lurea

인정

인정

인정

인정

인정

인정

인정

인정

Megli tinide

인정

인정

인정

α-gluco sidase inhibitor

인정

인정

인정

Thiazoli- dinedione

인정

인정

인정

인정

DPP-IV inhibitor

인정

인정

인정

SGLT-2 inhibitor

dapag liflozin

인정

인정

iprag liflozin

인정

인정

empag liflozin

인정

인정

ertug liflozin

인정

인정

enavog liflozin

인정

 

※ 대상약제 [경구제 중 단일제]

성분군	성분명
Biguanide계	Metformin HCl
Sulfonylurea계	Glibenclamide, Gliclazide, Glimepiride, Glipizide
Meglitinide계	Mitiglinide calcium hydrate, Nateglinide, Repaglinide
α-glucosidase inhibitor계	Acarbose, Miglitol, Voglibose
Thiazolidine dione계	Lobeglitazone sulfate, Pioglitazone HCl
DPP-IV inhibitor계	Alogliptin, Anagliptin, Evogliptin, Gemigliptin, Linagliptin , Linagliptin besylate, Saxagliptin, Sitagliptin phosphate , Sitagliptin HCl, Teneligliptin HBr, Teneligliptin HCl, Teneligliptin ditosylate, Vildagliptin, Vildagliptin HCl, Vildagliptin nitrate
SGLT-2 inhibitor계	Dapagliflozin, Empagliflozin, Ertugliflozin, Ipragliflozin, Enavogliflozin

[경구제 중 2제 복합제]

성분군	성분명
Sulfonylurea계 +Biguanide계	Glibenclamide+Metformin HCl, Gliclazide+Metformin HCl, Glimepiride+Metformin HCl
Meglitinide계 +Biguanide계	Mitiglinide calcium hydrate+Metformin HCl, Nateglinide+Metformin HCl, Repaglinide+Metformin HCl
α-glucosidase inhibitor계 +Biguanide계	Voglibose+Metformin HCl
Thiazolidinedione계 +Biguanide계	Lobeglitazone sulfate +Metformin HCl, Pioglitazone HCl +Metformin HCl
Thiazolidinedione계 +Sulfonylurea계	Pioglitazone HCl+Glimepiride, Rosiglitazone maleate+Glimepiride
Thiazolidinedione계 +DPP-IV inhibitor계	Pioglitazone HCl+Alogliptin, Lobeglitazone sulfate+Sitagliptin phosphate, Pioglitazone HCl +Sitagliptin phosphate
DPP-IV inhibitor계 +Biguanide계	Alogliptin+Metformin HCl, Anagliptin+Metformin HCl, Evogliptin+Metformin HCl, Gemigliptin+Metformin HCl, Linagliptin+Metformin HCl, Saxagliptin+Metformin HCl, Sitagliptin phosphate +Metformin HCl, Sitagliptin HCl+Metformin HCl, Teneligliptin HBr+Metformin HCl, Teneligliptin HCl+Metformin HCl, Teneligliptin ditosylate +Metformin HCl, Vildagliptin+Metformin HCl, Vildagliptin HCl+Metformin HCl, Vildagliptin nitrate+Metformin HCl
SGLT-2 inhibitor계 +Biguanide계	Dapagliflozin+Metformin HCl, Empagliflozin+Metformin HCl, Enavogliflozin+Metformin HCl
SGLT-2 inhibitor계 +Sulfonylurea계	Dapagliflozin+Glimepiride
SGLT-2 inhibitor계 +DPP-IV inhibitor계 (단, Metformin HCl 병용 시에만 요양급여 인정)	Dapagliflozin+Gemigliptin, Dapagliflozin+Sitagliptin phosphate, Dapagliflozin+Sitagliptin HCl, Dapagliflozin+Saxagliptin, Dapagliflozin+Evogliptin, Empagliflozin+Linagliptin, Ertugliflozin+Sitagliptin
SGLT-2 inhibitor계 +Thiazolidinedione계 (단, Metformin HCl 병용 시에만 요양급여 인정)	Dapagliflozin+Pioglitazone HCl

 

[경구제 중3제 복합제]

성분군	성분명
Thiazolidinedione계 +DPP-IV inhibitor계 +Biguanide계	Lobeglitazone sulfate +Sitagliptin phosphate +Metformin HCl
SGLT-2 inhibitor계 +DPP-IV inhibitor계 +Biguanide계	Dapagliflozin +Sitagliptin phosphate +Metformin HCl Evogliptin +Dapagliflozin +Metformin HCl

 

[339] 기타의 혈액 및 체액용약

[339]Eltrombopag olamine 경구제(품명: 레볼레이드정 25밀리그램 등)

1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를

인정하며, 동 인정기준 이외에 투여하는 경우에는 약값 전액을 환자

가 부담토록 함.

아 래 -

 

가. 성인의 만성 면역성(특발성) 혈소판 감소성 자반증

1) 투여대상: corticosteroid와 immunoglobulin에 불응인 환자

2) 투여개시

- 혈소판수 20,000/㎕ 이하 또는

- 혈소판수 20,000∼30,000/㎕ 이더라도 임상적 의의가 있는 출혈(중추

신경계질환, 위장관출혈, 안출혈 등)이 있는 경우

3) 투여중단 및 재치료

- 1일 최대 용량으로 4주간 투여 후에도, 투여개시 시점 대비 다음의

반응이 없을 경우 투여를 중단하고, 재치료는 인정하지 아니함.

- 다 음 -

⦁혈소판수 20,000/㎕ 이하인 경우:

혈소판수가 20,000/㎕ 초과

⦁혈소판수 20,000∼30,000/㎕ 이더라도 임상적 의의가 있는 출혈(중추

신경계질환, 위장관출혈, 안출혈 등)이 있는 경우: 임상적 의의가

있는 출혈이 멈추고 투여개시 당시 혈소판수보다 증가

4) 투여기간: 치료당 최대 6개월까지 인정함

 

나. 면역억제요법에 충분한 반응을 보이지 않는 성인의 중증

재생불량성 빈혈

1) 투여대상: 골수검사결과 세포충실도가 현저히 낮으면서(Cellularity

가 25% 이하이거나 25～50%라도 조혈관련세포가 남아있는 세포의

30% 이하), 말초혈액검사 결과에서 다음 중 2개 이상의 소견이 확인

되는 경우

- 절대호중구 수(ANC) 500/㎕ 이하

- 교정 망상적혈구 1.0% 이하 또는 절대 망상적혈구 수 60x109/L 이하

- 혈소판 수 20,000/㎕ 이하

2) 투여개시

- 최소 6개월 이상의 ATG(Anti-human thymocyte immunoglobulin)

와 Cyclosporine의 병용요법에 불응인 경우. 단, 고령, 감염 등의

사유로 ATG 투여가 어려운 환자는 최소 6개월 이상의 Cyclosporine

단독요법에 불응인 경우

3) 투여기간: 치료 당 혈액학적 반응을 나타내는 적정 용량에 도달

한 후 최대 6개월까지 인정함

 

2. 허가사항(효능·효과)을 초과하여 아래와 같은 기준으로 투여한

경우에도 요양급여를 인정함.

- 아 래 -

가. 투여대상: 만 6세 이상 소아의 만성 면역성(특발성) 혈소판 감소성

자반증 환자로서 corticosteroid와 immunoglobulin에 불응인 환자

나. 투여개시

- 혈소판수 20,000/㎕ 이하 또는

- 혈소판수 20,000∼30,000/㎕ 이더라도 임상적 의의가 있는 출혈(중추

신경계 질환, 위장관출혈, 안출혈 등)이 있는 경우

다. 투여중단 및 재치료

- 1일 최대 용량으로 4주간 투여 후에도, 투여개시 시점 대비 다음의

반응이 없을 경우 투여를 중단하고, 재치료는 인정하지 아니함.

- 다 음 -

⦁혈소판수 20,000/㎕ 이하인 경우:

혈소판수가 20,000/㎕ 초과

⦁혈소판수 20,000∼30,000/㎕ 이더라도 임상적 의의가 있는 출혈

(중추신경계질환, 위장관출혈, 안출혈 등)이 있는 경우: 임상적

의의가 있는 출혈이 멈추고 투여개시 당시 혈소판수보다 증가

라. 투여기간: 치료당 최대 6개월까지 인정함

 

※ 허가사항 중 용법·용량 및 사용상의 주의사항(경고, 일반적 주의,

간장애 환자에 대한 투여 등)을 반드시 준수하여 투여하여야 함

 

 

[339]Romiplostim 주사제(품명: 로미플레이트주250마이크로그램)

1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여

를 인정하며, 동 인정기준 이외에 투여하는 경우에는 약값 전액을

환자가 부담토록 함.

- 아 래 -

가. 성인의 만성 면역성(특발성) 혈소판 감소성 자반증

1) 투여대상: corticosteroid와 immunoglobulin에 불응인 환자

2) 투여개시

- 혈소판수 20,000/uL 이하 또는

- 혈소판수 20,000-30,000/uL 이더라도 임상적 의의가 있는 출혈

(중추신경계질환, 위장관출혈, 안출혈 등)이 있는 경우

3) 투여중단 및 재치료

- 1일 최대 용량으로 4주간 투여 후에도, 투여개시 시점 대비 다음의

반응이 없을 경우 투여를 중단하고, 재치료는 인정하지 아니함.

- 다 음 -

⦁혈소판수 20,000/㎕ 이하인 경우:

혈소판수가 20,000/㎕ 초과

⦁혈소판수 20,000∼30,000/㎕ 이더라도 임상적 의의가 있는 출혈

(중추신경계 질환, 위장관출혈, 안출혈 등)이 있는 경우:

임상적 의의가 있는 출혈이 멈추고 투여개시 당시 혈소판수보다 증가

4) 투여기간: 치료당 최대 6개월까지 인정함.

 

나. 면역억제요법에 불응이거나 면역억제요법이 적용되지 않는 성인

의 중증 재생불량성 빈혈

1) 투여대상: 골수검사결과 세포충실도가 현저히 낮으면서(Cellularity

가 25% 이하이거나 25～50%라도 조혈관련세포가 남아있는 세포의

30% 이하), 말초혈액검사 결과에서 다음 중 2개 이상의 소견이 확인

되는 경우

- 절대호중구 수(ANC) 500/㎕ 이하

- 교정 망상적혈구 1.0% 이하 또는 절대 망상적혈구 수 60x109/L 이하

- 혈소판 수 20,000/㎕ 이하

2) 투여개시

- 최소 6개월 이상의 ATG(Anti-human thymocyte immunoglobulin)와

Cyclosporine의 병용요법에 불응인 경우. 단, 고령, 감염 등의 사유로

ATG 투여가 어려운 환자는 최소 6개월 이상의 Cyclosporine 단독

요법에 불응인 경우

3) 투여기간: 치료당 최대 6개월까지 인정함.

 

2. 허가사항(효능·효과)을 초과하여 아래와 같은 기준으로 투여한

경우에도 요양급여를 인정함.

- 아 래 -

가. 투여대상: 만 1세 이상 소아의 만성 면역성(특발성) 혈소판

감소성 자반증 환자로서 corticosteroid와 immunoglobulin에

불응인 환자

나. 투여개시

- 혈소판수 20,000/㎕ 이하 또는

- 혈소판수 20,000∼30,000/㎕ 이더라도 임상적 의의가 있는 출혈

(중추신경계 질환, 위장관출혈, 안출혈 등)이 있는 경우

다. 투여중단 및 재치료

- 1일 최대 용량으로 4주간 투여 후에도, 투여개시 시점 대비 다음

의 반응이 없을 경우 투여를 중단하고, 재치료는 인정하지 아니함.

- 다 음 -

⦁혈소판수 20,000/㎕ 이하인 경우:

혈소판수가 20,000/㎕ 초과

⦁혈소판수 20,000∼30,000/㎕ 이더라도 임상적 의의가 있는 출혈

(중추신경계 질환, 위장관출혈, 안출혈 등)이 있는 경우:

임상적 의의가 있는 출혈이 멈추고 투여개시 당시 혈소판수보다 증가

라. 투여기간: 치료당 최대 6개월까지 인정함

 

※ 허가사항 중 용법·용량 및 사용상의 주의사항(경고, 일반적 주의

, 간장애 환자에 대한 투여 등)을 반드시 준수하여 투여하여야 함

 

[421] 항악성종양제

[421]GnRH agonist주사제

1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를

인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -

가. 대상약제성분 : Goserelin, Leuprolide, Triptorelin

나. 급여범위 : 각 약제 허가사항 범위 내에서 다음과 같이 인정함.

- 다 음 -

1) 자궁내막증

- 복강경검사 등으로 확진된 경우

- 초음파검사 또는 자기공명영상으로 진단된 환자로서 난소, 직장,

방광에 생긴 경우

 

2) 중추성사춘기조발증

가) 투여대상

(1) 이차성징성숙도(Tanner stage) 2 이상의 2차 성징이 역연령

여아 8세(7세 365일) 미만, 남아 9세(8세 365일) 미만에 발현되고,

(2) 골연령이 해당 역연령보다 증가되며,

(3) GnRH(생식샘자극호르몬분비호르몬)자극검사에서 황체형성

호르몬(LH)이 기저치의 2-3배 증가되면서 최고 농도는 5 IU/L

이상인 경우.

나) 투여기간

(1) 투여시작: 역연령 여아 9세(8세 365일),

남아는 10세(9세 365일) 미만

(2) 투여종료: 역연령 여아 11세(11세 364일),

남아는 12세(12세 364일)까지

다) 성장호르몬제와의 병용

(1) 성장호르몬결핍증이 동반된 경우 GnRH(생식샘자극호르몬

분비호르몬) agonist 주사제와 병용된 성장호르몬주사제도 인정함.

(2) GnRH(생식샘자극호르몬분비호르몬) 주사제로 인한 성장속도

감소의 경우, 성장호르몬주사제는 약값 전액을 환자가 부담함

 

3) 자궁근종

가) 가임여성 중 임신을 원하는 경우(자궁보존이 필요한 경우)

나) 수술 전 자궁근종의 축소목적 또는 대량출혈 등으로 당분간

수술이 곤란한 경우 등

 

2. 전립선암, 유방암 : 「암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」참조

 

3. 허가사항 범위(효능·효과 등)를 초과하여 아래와 같은 기준

으로 투여 한 경우에도 요양급여를 인정함.

- 아 래 -

가. 혈우병환자에서 월경으로 인한 과다출혈 예방(무월경 유도)

이 필요한 경우

1) 투여대상 : 타 약물치료(경구피임제, Progestin제제 등)에

부작용이 있거나 반응이 없는 경우

2) 투여기간 및 평가방법 : 부작용에 대한 모니터링 및 정기적인

산부인과 협진(Consult)을 반드시 실시하여 계속 투여여부 결정

나. 중증재생불량성빈혈, 특발성혈소판감소증, 혈액암 등 치료

중 혈소판감소증 혹은 골수 억제가 심하여 월경으로 인한 과다

출혈 예방(무월경 유도)이 필요한 경우

1) 투여대상 : 타 약물치료(항혈소판용해제, 프로게스토겐 제제

등)에 부작용이 있거나 반응이 없는 경우(투여소견서 첨부)

2) 투여방법 : 각 약제별 허가사항 중 ‘자궁내막증 치료’의

용법용량에 의거 투여

3) 투여기간 : 장기사용에 따른 부작용을 감안하여 6개월 이내로 함.

 

4. 보조생식술에 아래와 같은 기준으로 투여 시 「보조생식술 급여

기준」 범위 내에서 요양급여를 인정하며, 비급여로 실시한 경우

에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -

가. 대상약제성분: Goserelin 3.6mg, Triptorelin 0.1mg,

Triptorelin 3.75mg, Leuprolide 14mg

나. 급여 범위

1) 조기배란방지

가) Long protocol: 황체기 중반에 투여

(1) goserelin 3.6mg 또는 triptorelin 3.75mg 1회 투여

(2) triptorelin 0.1mg 또는 leuprolide 1mg를 배란유도 직전까지

투여(투여용량은 감량 가능)

나) Short protocol

(1) 월경주기 초반에 triptorelin 0.1mg 또는 leuprolide 1mg를 투여

시작하여, 배란유도 직전까지 투여(투여용량은 감량가능)

다) Ultra-short protocol

(1) 월경주기 3일부터 5일까지 triptorelin 0.1mg 또는 leuprolide 1mg

를 투여(투여 용량은 감량가능)

2) 배란유도(ovulation trigger) 또는 황체기 보강 목적으로 투여하는

leuprolide, triptorelin은 약값 전액을 환자가 부담토록 함.