2024-73호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항일부개정/코로나진단검사/24.5.1

2024-73호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정/24.5.1
□ 주요내용
 ○ 코로나19 위기단계 하향(5.1.)에 따른 코로나19 진단검사 급여기준 정비
□ 시행일: 2024. 5. 1.
□ 문의: 보험급여과 044-202-2737/2741

※  코로나19 진단검사 급여기준 문의: 033-739-0305

  - 코로나19 진단검사 국비지원 종료 문의: 질병관리청 043-719-7842

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보건복지부 고시 제2024-73호

 

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」

제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한

규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한

세부사항(보건복지부 고시 제2024-71호, 2024.4.26.)」을 다음과 같이

개정ㆍ발령합니다.

2024년 4월 29일

보건복지부 장관

 

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

 

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누662 SARS-CoV-2 항원검사[일반면역검사]-간이검사란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누662 SARS- CoV-2 항원 검사 [일반 면역 검사]- 간이 검사	SARS -CoV-2 항원 검사 [일반 면역 검사] -간이 검사의 급여 기준	1. 누662 SARS-CoV-2 항원검사[일반면역검사] -간이검사는 코로나바이러스감염증-19 진단을 위한 보조적 검사로 코로나바이러스감염증-19 관련 임상증상이 있는 환자에게 의사가 검사의 필요성을 인정한 다음과 같은 경우에 요양급여 를 인정함. - 다 음 - 가. 적용대상 1) 의료취약지역* 소재 요양기관 또는 응급실**    에 내원하거나 중환자실***에 입원한 환자 *「소득세법」시행규칙 제7조제4호에 의한    의료취약지역 **「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된    응급의료기관의 응급실 ***「의료법 시행규칙」 제34조 [별표4]에서 정한     시설·장비를 갖춘 중환자실 2) 외래로 내원한 코로나바이러스감염증-19     먹는치료제 대상군*    * 검사 시점 시 유효한 중앙방역대책본부,   「코로나바이러스감염증-19 치료제 사용안내」    지침에 따름 나. 산정방법 상기도검체로 실시한 경우에 한하여 1회 인정 2. 상기 1. 이외에 시행하는 경우는 비급여로 함.

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누658 핵산증폭 누680 핵산증폭 코로나

바이러스감염증-19[핵산증폭법] 응급용 선별검사의 급여기준란을

다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누658 핵산 증폭 누680 핵산 증폭	코로나 바이 러스 감염증 -19 [핵산 증폭법 ] 응급용 선별 검사의 급여 기준	1. 코로나바이러스감염증-19[핵산증폭법] 응급용 선별검사는 신속한 치료방향 등을 결정하기 위해 실시하는 검사로 응급 대응 성능 (1시간 내 검사 완료)을 고려하여 식품의약품안전처장의 허가ㆍ 인증ㆍ신고된 시약을 사용한 검사에 한하여 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함.                    - 다 음 - 가. 급여대상 「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료 기관에 내원한 환자로, 코로나바이러스감염증-19 감염이 의심되거나 치료효과 판정을 위해 실시 하는 아래의 경우 1) 코로나바이러스감염증-19 관련 임상증상이 있는 코로나바이러스감염증-19 먹는치료제 대상군* * 검사 시점 시 유효한 중앙방역대책본부, 「코로나 바이러스감염증-19 치료제 사용안내」지침에 따름 2) 질병관리청「코로나바이러스감염증-19 대응지침 」에 따른 위중증인 코로나바이러스감염증-19 확진 환자에게 의학적 필요성이 있는 경우 나. 인정횟수 1) 응급실 내원 시 1회 급여를 인정함 2) 상기 가.에도 불구하고 같은 날 아래 검사와 같이    중복 실시한 경우 요양급여를 인정하지 않음 가) 누680가(13) SARS-CoV-2를 포함한       호흡기 바이러스 검사 나) 누730 SARS-CoV-2[실시간역전사중합효소       연쇄반응법] 다. 산정방법 1) 코로나바이러스감염증-19[핵산증폭법] 응급용 선별검사는 누658다 핵산증폭-정성그룹 3 (06) 코로나바이러스감염증-19[핵산증폭법] 응급용 선별검사를 산정함 2) 전자동통합검사 플랫폼을 이용하여 실시하는 경우 , 누658다주(02) 코로나바이러스감염증-19[핵산증폭법] 응급용 선별검사를 산정함 3) SARS-CoV-2를 포함한 2종 이상의 분석물질에 대하여 다종검사키트(multiplex, panel)를 이용하여 검사를 실시 한 경우 누680 핵산증폭의 해당 항목으로 산정하며, 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 」제1편 제2부 제2장 제1절 검체검사료의 주항을 적용함 라. 상기 가. 이외에 응급실 내원환자에게 동 검사를 실시한 경우는 요양급여비용 전액을 본인이 부담토록 함 2. 코로나바이러스감염증-19 응급용 선별검사는 응급검사인 점을 고려하여 검사위탁은 불가함.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 누680 핵산증폭 중 누680가 다종그룹1-(13)

SARS-CoV-2를 포함한 호흡기 바이러스 검사의 급여기준란을

다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누680 핵산 증폭	누680가 다종그룹 1-(13) SARS- CoV-2를 포함한 호흡기 바이러스 검사의 급여 기준	누680가 다종그룹1-(13) SARS-CoV-2를 포함한 호흡기 바이러스 검사의 요양급여 기준은 다음과 같이 함.                              - 다 음 - 가. 급여대상 코로나바이러스감염증-19 또는 인플루엔자 관련 임상증상이 있는 코로나바이러스 감염증-19 먹는치료제 대상군*. 단, 인플루 엔자 유행주의보 발령 시에만 급여 적용 * 검사 시점 시 유효한 중앙방역대책본부, 「코로나바이러스감염증-19 치료제 사용 안내」지침에 따름 나. 산정횟수 진단 시 1회. 다만, 환자상태 등을 고려하여 의사의 판단 하에 1회 추가 인정 다. 상기 가., 나.에도 불구하고 아래의 경우 에는 요양급여를 인정하지 않음                      - 아 래 - 1) 누730 SARS-CoV-2[실시간역전사중합 효소연쇄반응법]과 같은 날 중복으로 시행 2) 코로나바이러스감염증-19 확진환자에게 추적관찰 목적으로 시행 3) 코로나바이러스감염증-19 응급용 선별 검사와 같은 날 중복으로 시행 라. 상기 가. 이외에 시행한 경우는 요양급여 비용 전액을 본인이 부담토록 함

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누730 SARS-CoV-2[실시간역전사중합

효소연쇄반응법] 검사의 급여기준란과 누730-1 SARS-CoV-2

[실시간역전사중합효소연쇄반응법] (보호자ㆍ간병인) 검사의

급여기준란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누730 SARS- CoV-2 [실시간 역전사 중합 효소 연쇄 반응법]	SARS -CoV-2 [실시간 역전사 중합효소 연쇄반응 법] 검사 의 급여기준	1. 누730 SARS-CoV-2[실시간역전사중합효소 연쇄반응법] 검사는 다음과 같은 경우에 요양급여로 인정함. - 다 음 - 가. 급여대상 코로나바이러스감염증-19 감염이 의심되거나 치료효과 판정을 위해 실시하는 아래의 경우 1) 진단 시 1회 코로나바이러스감염증-19 관련 임상증상이 있는 코로나바이러스감염증-19 먹는치료제 대상군* * 검사 시점 시 유효한 중앙방역대책본부, 「코로나 바이러스감염증-19 치료제 사용안내」지침에 따름 2) 추적관찰 시 질병관리청「코로나바이러스감염증-19 대응지침」에 따른 위중증인 코로나바이러스감염증-19 확진환자에게 의학적 필요성이 있는 경우 나. 상기 가.에도 불구하고 같은 날 아래 검사와 같이 중복 실시한 경우 요양급여를 인정하지 않음 1) 코로나바이러스감염증-19 응급용 선별검사 2) 누680가(13) SARS-CoV-2를 포함한 호흡기 바이러스 검사 2. 상기 1.의 급여대상 이외에 환자가 원하여 시행하는 경우 등은 요양급여비용 전액을 본인이 부담토록 함.
누730-1 SARS- CoV-2 [실시간 역전사 중합효소 연쇄 반응법] (보호자ㆍ 간병인)	누730-1 SARS- CoV-2 [실시간 역전사 중합 효소 연쇄 반응법] (보호자 ㆍ간병인) 검사의 급여기준	상주보호자ㆍ간병인일 경우에 한하여 적용하며, 검사방법 (단독검사, 취합검사(그룹검사 및 개별검사))을 불문하고 요양급여비용 전액을 본인이 부담토록 함.

부 칙

이 고시는 2024년 5월 1일부터 시행한다.

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코로나19 PCR 검사 관련 질의응답

(보건복지부 고시 제2024-73호 관련, 2024.5.1. 적용)

연번	질의	답변
1	24년 5월 1일부터 적용하는 코로나19 PCR 검사 청구 시 특정내역 기재사항은?	○ 변경된 급여기준과 관련하여 별도의 특정내역 기재사항 없음 - JX999(기타내역) 기재 불필요함
2	별도의 분리청구 필요한지?	○ 국비지원 종료 코로나검사는 별도 분리청구 필요없음 - MT043 : 3/02 기재 불필요함