2024-102호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부개정/2024.6.1

2024-102호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부개정

/2024.6.1/ 담당자오혜인 연락처044-202-2737 담당부서보험급여과 
○ 주요내용
  - 관상동맥 중재적 시술 수가 개선에 따른 급여기준 신설
  - 고위험 산모·신생아 통합치료센터 정책수가 도입에 

      따른 급여기준 신설
  - 전시야광역치검사 등재에 따른 급여기준 신설
  - 마이코플라즈마 폐렴 항원검사 급여기준 개선

○ 주요내용 문의

항목	담당부서	연락처
마이코플라즈마 폐렴 항원검사 급여기준 개선	기준운영부	033-739-4724
전시야광역치검사 급여기준 신설	의료행위등재부	033-739-1849
관상동맥내 압력측정술 시 수가산정방법 신설	상대가치개선부	033-739-1584, 1583, 1585
급성심근경색증의 원인병변에 대한 경피적 관상동맥 중재술 급여기준 신설	기준개발부	033-739-4751
관상동맥 중재적 시술 시 수가산정방법 신설	상대가치개선부	033-739-1584, 1583, 1585
고위험 산모·신생아 통합치료센터 정책수가 급여기준 신설	수가체계혁신부	033-739-1511

○ 시행일: 2024. 6. 1.
○ 문의: 
보험급여과 044-202-2737, 2741(관상동맥중재시술, 전시야광역치검사, 

    마이코플라즈마 폐렴 항원검사)
보험급여과 044-202-2743(고위험산모·신생아 통합치료센터 정책수가)
※ 관상동맥 중재적 시술의 급여기준 관련 질의응답은 제2024-85호

(5.10.) 고시 이후 수정·보완된 최종본입니다. 

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보건복지부 고시 제2024 - 102호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」

제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한

규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한

세부사항(보건복지부 고시 제2024-98호, 2024.5.30.)」을 다음과

같이 개정ㆍ발령합니다.

2024년 5월 31일

보건복지부 장관

 

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

 

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이

개정한다.

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누584 일반면역검사의 누584마 폐렴 마이

코플라즈마 항원검사의 급여기준란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누 584 일반 면역 검사	누 584마 폐렴 마이코 플라 즈마 항원 검사의 급여 기준	1. 누584마 일반면역검사-폐렴 마이코플라즈마 항원검사는 다음 중 하나에 해당하는 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 지역사회획득폐렴이 의심되는 환자로,     아래 1)~3) 중 하나에 해당하여 담당 의사가   항생제 선택에 동 검사가 필요하다고 판단한 경우 1) PSI≥3 또는 CURB-65≥2 2) 아래 RISC 가)~다) 3항목 대한 합산점수가     3점 이상인 경우  가) Oxygen saturation(산소포화도) ≤ 90% : 3점  나) Chest indrawing(흉곽함몰) : 2점  다) Refusal to feed(식이량 감소) : 1점 3) 질병관리청의 마이코플라즈마 폐렴 유행주의보     발령 기간 동안 18세 이하 소아 나. 지역사회획득폐렴이 임상적으로 진단되어 외래      에서 치료하는 환자로 일차 경험적 항생제 치료      에 반응하지 않는 경우 2. 동 검사와 ‘누680가 핵산증폭-다종그룹1-(04) 폐렴 원인균 또는 누680나 핵산증폭-다종그룹2-(04) 폐렴 원인균검사’는 동일목적의 검사이므로 같은 날 동시 시행할 경우 중복산정은 인정하지 아니함. 다만, 동 검사결과가 음성 이었으나 세균성 폐렴이 의심되어 추가 검사를 시행한 경우에는 인정함.

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 나676 광각검사[암순응검사]의 나676

광각검사[암순응검사]의 수가 적용방법란 다음에 나676-1 전시야

광역치검사의 나676-1 전시야광역치검사의 급여기준란을

다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
나676-1 전시 야광 역치 검사	나676-1 전시야광 역치검사 의 급여기준	나676-1 전시야광역치검사는 유전성 망막질환 관련 유전자 치료약제 평가방법에 따라 약제 투여 전․후 효과 판정을 위해 실시한 경우 연 4회 이내로 요양급여하며 양안 검사 시에도 1회만 산정함

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 나721-1 관상동맥내 압력측정술의

나721-1 관상동맥내 압력측정술(Fractional Flow Reserve, FFR)

의 급여기준란 다음에 관상동맥내 압력측정술(Fractional Flow

Reserve, FFR) 시 수가산정방법란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
나721-1 관상 동맥내 압력 측정술	관상 동맥내 압력 측정술 (Frac tional Flow Reserve, FFR) 시 수가 산정 방법	1. 관상동맥내 압력측정술 시 혈관은 3개의 주요 관상동맥*으로 분류하며, 혈관별로 산정함. * 좌전하행동맥(LAD), 좌회선동맥(LCx),   우관상동맥(RCA) 2. 좌측 혈관만 실시한 경우 : 첫 번째 혈관은 나721-1가 단일혈관 소정점수를 산정하고, 두 번째 혈관은 나721-1나 추가혈관 소정점수를 산정함. 3. 좌측과 우측 혈관을 동시 실시한 경우 : 좌(우)측 혈관 중 첫 번째 혈관은 나721-1가 단일혈관 소정점수를 산정하고 첫 번째 혈관 과는 다른 우(좌)측 혈관 1개에 한해 나721-1가 단일혈관 소정점수의 70%를, 나머지 좌측 혈관은 나721-1나 추가혈관 소정점수를 산정함.

 

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자655 경피적 관상동맥확장술

란 다음에 자655 경피적 관상동맥확장술, 자656 경피적 관상동맥

스텐트삽입술의 급성심근경색증의 원인병변에 대한 경피적 관상

동맥 중재술의 급여기준란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
자655 경피적 관상동맥 확장술, 자656 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술	급성심근 경색증의 원인병변 에 대한 경피적 관상동맥 중재술 의 급여 기준	자655나 급성심근경색증의 원인병변에 대한 경피적 관상동맥확장술[일차적 중재술 등], 자656나 급성심근경색증의 원인병변에 대한 경피적 관상동맥스텐트 삽입술[일차적 중재술 등]은 다음과 같은 경우 요양급여 함. - 다 음 - 1. ST분절 상승 급성심근경색증에서     일차적 중재술(primary intervention)을     시행한 경우 2. 비ST분절 상승 급성심근경색증에서 아래 기준 중 하나 이상에 해당되어 내원 후 24시간이내에 시행한 경우 - 아 래 - 가. 혈역학적 불안정성 또는 심인성 쇼크 나. 약물치료에 불응하는 재발성       또는 지속성 흉통 다. 발병 후 생명을 위협하는 부정맥       또는 심장마비 라. 기계적 합병증(Mechanical complications) 마. 지속되는 심근 허혈로 인해 발생한      급성심부전 바. 일시적인 ST분절 상승을 동반한 NSTEMI 사. ST분절 또는 T파의 동적변화 아. 심근경색증에 부합하는 심근효소의     상승 및 변화

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자655 경피적 관상동맥확장술

란 다음에 자655 경피적 관상동맥확장술, 자656 경피적 관상동맥

스텐트삽입술, 자657 경피적 관상동맥죽상반절제술의 관상동맥

중재적 시술 시 수가산정방법란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
자655 경피적 관상 동맥 확장술, 자656 경피적 관상 동맥 스텐트 삽입술, 자657 경피적 관상 동맥 죽상반 절제술	관상 동맥 중재적 시술 시 수가 산정 방법	관상동맥 중재적 시술(자655, 자656, 자657) 시 시술료는 혈관별로 산정하며 수가산정방법은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 관상동맥 중재적 시술 시 혈관은 4개의 주요 관상동맥*으로 분류하며, 각 혈관별 관상동맥 가지(Coronary Artery Branch)나 관상동맥우회로 (Coronary Artery Bypass Graft)는 주요 관상동맥 에 포함됨. * 좌주관상동맥(LM), 좌전하행동맥(LAD),   좌회선동맥(LCx), 우관상동맥(RCA) 나. 동일 혈관에 동일 시술을 여러 번 실시하거나 2가지 이상의 시술을 실시한 경우에도 주된 시술료 하나만 산정함. 다. 여러 개의 주요 관상동맥에 실시한 경우 1) 좌측 혈관만 실시한 경우 : 주된 시술을 한 첫 번째 혈관은 해당 시술의 소정점수를 산정하고, 두 번째 혈관부터는 해당 시술별 추가혈관(자655라, 자656라, 자657나) 소정점수를 산정함. 2) 좌측과 우측 혈관을 동시 실시한 경우 : 주된 시술을 한 첫 번째 좌(우)측 혈관은 해당 시술의 소정점수를 산정하고, 첫 번째 혈관과는 다른 우(좌)측 혈관 1개에 한해 해당 시술별 단일혈관(자655가, 자656가, 자657가) 소정점수의 70%를, 나머지 좌측 혈관은 해당 시술별 추가혈관(자655라, 자656라, 자657나) 의 소정점수를 산정함. * 상기 2)의 경우에는 자655 주3. 또는 자656 주4.를 적용하지 않음 라. 주요 관상동맥 분지 병변(Left Main Bifurcation Lesion)에 스텐트삽입술을 실시한 경우 1) LM, LAD, LCx 중 1개의 혈관에만 병변이 있으나    치료 과정에서 분지에 걸쳐(cross-over) 시술한    경우라도 시술료는 하나만 산정함. 2) 2개의 혈관(LM과 LAD 또는 LM과 LCx)에 걸치     거나 인접한 병변이 있는 경우 1개의 스텐트로     시술하더라도 시술료는 혈관별로 각각 산정함.

Ⅸ. 공공정책수가 중 공공3 고위험신생아 진료 지역정책수가

다음에 공공3-1 고위험임산부 통합진료 정책수가의 고위험

임산부 통합진료 정책수가 산정방법란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
공공 3-1 고위험 임산부 통합 진료 정책 수가	고위험 임산부 통합 진료 정책 수가 산정 방법	고위험 임산부‧신생아의 안전한 분만과 치료를 위하여 고위험임산부 통합진료 정책수가를 다음과 같이 산정함. - 다 음 - 가. 대상 기관 「고위험 산모‧신생아 통합치료센터」로 지정 및 운영중인 의료기관 나. 급여 대상 고위험임산부 집중치료실에 입원하여 「요양 급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 ‘가3-1나 고위험임산부 집중치료실 입원료 산정 기준’과 ‘고위험임산부 집중치료실 입원료 및 집중관리료 급여기준’에 따라 고위험임산부 집중치료실 입원료를 요양 급여하는 경우 산정 가능함. 다. 산정 기준 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에 분류되어 있는 고위험임산부 집중치료실 입원료(가3-1나) 산정횟수와 동일 하게 산정하되, 입원기간 중 7회 이내로 산정 가능함.

 

부 칙

이 고시는 2024년 6월 1일부터 시행한다.