진료심사평가위원회 공개심의사례 안내(2024년 1월 공개)

진료심사평가위원회 공개심의사례 안내(2024년 1월 공개)
1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 위원회운영부-347(2024.1.31.)
 
2. 건강보험심사평가원 진료심사평가위원회 심의사례(2024년 

1월 공개)를 붙임과 같이 안내합니다.
 
 가. 심의사례 (총 16항목)
  1) '나560 조직병리검사[1장기당]' 요양급여 인정여부 및 

      수가산정방법

1. ‘나560 조직병리검사[1장기당]’인정여부 및 수가산정방법 (5사례)
■ 청구내역
 ○ 사례1(남/63세)
 - 청구 상병명:
 주) C240 간외담관의 악성 신생물
 - 주요 청구내역:
 C5607008 조직병리검사[1장기당]-(Level D-파라핀블록 16개 이상)

[병리검사 질가산(4%)] 1*1*1
 C5605008 조직병리검사[1장기당]-(Level D 파라핀블록 1~9개)

[병리검사 질가산(4%)] 1*1*1
 ○ 사례2(남/67세)
 - 청구 상병명:
 주) C249 상세불명의 담도의 악성 신생물
 - 주요 청구내역:
 C5607008 조직병리검사[1장기당]-(Level D-파라핀블록 16개 이상)

[병리검사 질가산(4%)] 1*1*1
 C5603008 조직병리검사[1장기당]-(Level C-파라핀블록 1~9개)

[병리검사 질가산(4%)] 1*3*1
 ○ 사례3(여/60세)
 - 청구 상병명:
 주) C787 간 및 간내 담관의 이차성 악성 신생물
 - 주요 청구내역:
 C5606008 조직병리검사[1장기당]-(Level D-파라핀블록 10~15개)

[병리검사 질가산(4%)] 1*1*1
 ○ 사례4(남/75세)
 - 청구 상병명:
 주) C1621 위의 체부의 악성 신생물, 진행형
 - 주요 청구내역:
 C5603008 조직병리검사[1장기당]-(Level C-파라핀블록 1~9개)

[병리검사 질가산(4%)] 1*1*1
 C5605008 조직병리검사[1장기당]-(Level D-파라핀블록 1~9개)

[병리검사 질가산(4%)] 1*3*1
 C5607008 조직병리검사[1장기당]-(Level D-파라핀블록 16개 이상)

[병리검사 질가산(4%)] 1*1*1
 ○ 사례5(여/55세)
 - 청구 상병명:
 주) C772 복강내림프절의 이차성 및 상세불명의 악성 신생물
 - 주요 청구내역:
 C5601008 조직병리검사[1장기당]-(Level A)[병리검사 질가산(4%)] 1*1*1
 C5605008 조직병리검사[1장기당]-(Level D-파라핀블록 1~9개)

 [병리검사 질가산(4%)] 1*5*1
■ 심의내용 및 결과
 ○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수」제1편 

제2부 제2장 제2절 병리 검사료는2018년 2차 상대가치점수 개편 시 

검체검사 재분류(이하 ‘검체검사 재분류’) 되었고, 각 항목별 수가

산정방법이 별도 고시됨.

○ 조직병리검사는 검체검사 재분류 시 미국 CPT 코드를 기반으로

 난이도와 특성에 따라 총 4개의 Level로 분류되었고 대한병리학회

에서 Level별 정의를 부여함. Level별 정의에 따라‘나560 조직병리

검사[1장기당]’의항목으로 분류되어‘주’사항에 명시되었고, 행위

기술서의 적응증에 기술되어 있음. 또한, ‘나560 조직병리검사

[1장기당]’의 각 항목별 세부내용 및 수가산정방법을 보건복지부 고시

(제2017-265호, 제2018-281호)에서정하고 있음.
 ※ 조직병리검사 Level별 정의(‘나560 조직병리검사[1장기당] 분류

항목별 ‘주’사항)
 - (Level A) 염증성, 감염성, 비종양성 병변이 의심되는 소견이 있는

 경우
 - (Level B) 골, 뇌, 간, 심근, 췌장, 연부조직, 고환, 전립선 이외의

 장기에서 생검한 경우
 - (Level C) ① 양성종양절제, 위장관 폴립절제, 태아․출혈 등의

 이상이 있는 태반, 병변 전체를 검색하여 치료방침을 결정해야 

하는 비종양성 병변
 ② 골, 뇌, 간, 심근, 췌장, 연부조직, 고환, 전립선을 생검한 경우
 ③ 양성종양에서 조직구축학적 방법으로 블록을 제작한 경우
 - (Level D) 악성종양절제 또는 경계형 악성 이상의 종양에서 조직

구축학적 검사를 시행한 경우
 ○ ‘나560 조직병리검사[1장기당]’의 각 항목별 세부내용 및 수가

산정방법에서 정하고 있는 사항에 대하여, 요양기관의 급여비용 

청구 사례별로 차이가 있어 수가산정 및 심사적용에 대하여 논의함.
 - 첫째, 수술 당시 악성종양 의심되었으나 이상 없음으로 진단된 

경우 등 수술 당시 상병과 병리조직검사결과가 상이한 경우에, 

고시개정 전의 행정해석(보험급여과-1243호, 2009.4.1.)을 적용

하여 수술 당시진단으로‘Level D’ 수가 산정하는 것에 대하여

 다음과 같이 결정함.
 ‧ 전문가에 따르면, 임상 현장에서 악성 종양이 의심될 시 검체 접수 

시점에 Level D로 처방되어, 추후
청구코드를 변경해야 하는 어려움은 있으나, 검체검사 재분류 당시

 충분히 고려된 사항으로 수술 전
임상 진단이 아닌 조직병리검사 결과를 기준으로 설계한 것임.
 ‧ 이에, 조직병리검사는 검사결과를 기준으로 산정하는 것이 타당함.

 다만, 이전에 암 진단을 받고 부분절제수술을 한 경우 또는

 수술 전 항암치료 후 절제 수술을 하여 잔존 암이 없는 경우는

‘Level D’로산정할 수 있음.
 - 둘째, 악성 종양으로 다수 장기를 절제 시 부수장기에 종양이

 침범한 경우 조직병리검사 수가산정방법에대하여 다음과 같이

 결정함.
 ‧ 관련 급여기준(보건복지부 고시 제2017-265호, 시행일 2018.1.1.)에 

의하면, 악성 종양 위전절제술의조직병리검사는‘Level D(나560라)’, 

동시에 절제한 부수장기(췌장・비장・담낭)는‘Level C(나560다)’를

산정하도록 정하고 있음.
 ‧ 전문가에 따르면, 악성 종양으로 절제한 부수장기는 조직병리검사

결과 악성 종양 침범이 없더라도 침범여부 확인을 위한 육안적 검사,

 조직학적 검사 등이 필요함. 담낭의 경우도, 담낭염으로 절제 시에는
염증성 병변이므로‘Level A’를 산정하고, 위플씨 수술(Whipple’s Op.)

로 절제시에는 담낭 외벽이나담도에 대한 악성 종양 침범 유무 확인

이 필요하므로‘Level C’를 산정하는 것이 합당하다는 의견임.
 ‧ 이에, 악성 종양으로 다수 장기를 절제한 경우에는 현행 급여기준

에 따라 원발암 장기는‘Level D(나560라)’를 산정하고, 부수장기는

 악성 종양 침범 여부와 상관없이‘Level C(나560다)’를 산정하는
것이 타당함. 단, 위플씨 수술(Whipple’s Op.)에서 악성 종양 침범

없이 연결되어 절제된 절제연(margin resection, 예: 십이지장

절제시 포함된 위 조직)의 경우는 별도 장기로 산정할 수 없음.
 ※ 나560 조직병리검사[1장기당] 수가 산정방법(보건복지부 고시 

제2017-265호, 시행일 2018.1.1., 일부 발췌)
 가. 악성종양 위전절제술의 조직병리검사는 나560라의 소정점수

를 산정하고, 동시에 췌장절제술, 비장절제술, 담낭절제술을 시행

한 후 각각의 조직병리검사 시는 부수장기에 대한 검사이므로

 나560다의 소정점수를 장기별로 각각 산정함.
 ※ 나560 조직병리검사[1장기당]의 양측장기, 인접장기 및 연결

장기의 수가산정방법(보건복지부 고시 제2017-265호, 시행일 

2018.1.1.,일부 발췌)
 나. 인접장기
 1) 위플씨 수술(Wheeple’s Op): 췌장, 담낭, 장으로 각각 나누어 산정
 다. 연결장기
 1) 소화기간의 경우: 식도, 위, 소장, 대장 4부분으로 구분하여 인정
 - 말단 회장의 경우 연결하여 절제하는 경우 대장과 함께 산정
 ○ 이를 종합하여, 각 사례별로 의무기록, 급여기준 및 전문가 의견

 등을 참조하여 ‘나560다 조직병리검사[1장기당]’ 수가산정방법에

 대하여 다음과 같이 결정함.
- 다 음 -
 ○ 사례1(남/63세)은‘췌십이지장절제술-유문보존수술’후 조직병리

검사‘Level D 수가 2회(나560라(3) 1회, 나560라(1) 1회)’를 요양

급여비용 청구함.
 - 조직병리검사결과지 참조 시, 2개 장기(담췌관·소장)로 구분됨. 

원발암 장기는 담췌관으로 총 블록수가16개 이상이며 악성 종양

으로 진단되었으므로‘Level D 수가(나560라(3))’로 인정하며, 

소장은 악성종양침범은 없으나 부수장기에 해당하므로‘Level C 

수가(나560다(1))’로 인정함.
 ○ 사례2(남/67세)는‘췌절제술-전절제, 장관유착박리술, 혈관성형

술’후 조직병리검사‘Level D 수가(나560라(3)) 1회)’와‘Level C 

수가(나560다(1)) 3회’를 요양급여비용 청구함.
 - 조직병리검사결과지 참조 시, 4개 장기(담췌관·소장·비장·위)로 

구분됨. 원발암 장기는 담췌관으로 총 블록수가 16개 이상이며 

악성 종양으로 진단되었으므로‘Level D 수가(나560라(3)) 1회’로 

인정하며, 소장과 비장은 악성 종양 침범은 없으나 부수장기에 

해당하므로‘Level C 수가(나560다(1)) 2회’로 인정함. 또한, 

위는 말단 부위가 연결되어 절제된 절제연(margin resection)에 

해당하므로 인정하지 아니함.
 ○ 사례3(여/60세)은 ‘간농양(낭종)수술-조대술, 간절제술-부분절제’

 후 조직병리검사 ‘Level D 수가(나560라(2)-파라핀블록 10~15개) 

1회’를 요양급여비용 청구함.
 - 조직병리검사결과지 참조 시, 1개 장기(간)에 대한 검사결과는

 악성 종양이 아닌 경우(multifocal ballooning changes of hepatocytes

, non specific)로 확인됨. 수술 전에 악성 종양을 의심했더라도
조직병리검사의 산정기준은 조직병리검사결과이므로‘Level C 수가

(나560다(2)-파라핀블록 10개 이상) 1회’로 인정함.

 ○ 사례4(남/75세)는‘위전제술(복부접근)-림프절 청소를 포함하는 것, 비전절제술, 결장절제술(부분절제)-
림프절 청소를 포함하지 않는 것’후 조직병리검사‘Level D 수가(나560라(3)-파라핀블록 16개 이상) 1회’,
‘Level D 수가(나560라(1)-파라핀블록 1~9개) 3회’, ‘Level C 수가(나560다(1)-파라핀블록 1~9개) 1회’를요양급여비용 청구함.
 - 조직병리검사결과지 참조 시, 4개 장기(위·비장·소장·대장)로 구분됨. 원

발암 장기는 위로 총 블록수가16개 이상이며 악성 종양으로 진단되었으

므로‘Level D 수가(나560라(3)-파라핀블록 16개 이상) 1회’로인정하고, 

비장·소장·대장은 악성 종양 침범은 없으나 부수장기에 해당하므로‘Level C

 수가(나560다(1)-파라핀블록 1~9개) 3회’로 인정함.
 ○ 사례5(여/55세)는 ‘간절제술-간엽절제, 직장및에스장절제술(전방

절제)-림프절청소를 포함하지 않는 것, 골반 및 대동맥주위림프절

절제술, 부속기종양적출술[양측]-양성’후‘Level D 수가(나560라(1)-

파라핀블록1~9개 이상) 5회’, ‘Level A 수가(나560가) 1회’를 요양

급여비용 청구함.
 - 조직병리검사결과지 참조 시, 5개 장기(대장·간·담낭·우측난소

·좌측난소)로 구분됨. 원발암 장기는 대장으로 림프절을 포함한 

총 블록수가 16개 이상이며 악성 종양으로 진단되었으므로‘Level D

 수가(나560라(3)-파라핀블록 16개 이상) 1회’로 인정하고, 

간·담낭·우측난소·좌측난소는 악성 종양 침범은
없으나 부수장기에 해당하므로‘Level C 수가(나560다(1)-파라핀

블록 1~9개) 4회’로 인정함. 

■ 참고
 ○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
 ○ 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여상대가치점수 제1편 제2부 제2장 제2절 병리 검사료
 ○ 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여상대가치점수 일부개정(보건복지부 고시 2017-222호, 시행일
2018.1.1.)
 ○ 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여상대가치점수 일부개정(보건복지부 고시 2017-224호, 시행일
2018.1.1.)
 ○ 나560 조직병리검사[1장기당]의 수가산정방법(보건복지부 고시 제2017-265호, 시행일 2018.1.1.)
 ○ 나560 조직병리검사[1장기당]의 양측장기, 인접장기 및 연결장기의 수가산정방법(보건복지부 고시 제2017-265호, 시행일 2018.1.1.)
 ○ 나560 조직병리검사[1장기당]의 각 항목별 세부내용(보건복지부 고시 제2018-281호, 시행일 2019.1.1.)
[2023. 11. 16. 병리과 분과위원회]
[2023. 12. 26. 중앙심사조정위원회]

  2) '나561 수술시 응급 조직병리검사-동결절편'과 동일 검체로 

      시행한 '나560 조직병리검사[1장기당]' 요양급여인정여부 및 

       수가산정방법
■ 청구내역

○ 사례1(남/66세)

- 청구 상병명: 주) D002 위의 제자리암종

- 주요 청구내역:

C5603008 조직병리검사[1장기당]-(Level C-파라핀블록 1~9개)

[병리검사 질가산(4%)] 1*1*1

C5606008 조직병리검사[1장기당]-(Level D-파라핀블록 10~15개)

[병리검사 질가산(4%)] 1*1*1

C5611008 수술시 응급 조직병리검사-동결절편 1개

[병리검사 질가산(4%)] 1*2*1

C5612008 수술시 응급 조직병리검사-동결절편 2개째부터

[동결절편당][병리검사 질가산(4%)] 1*1*1

■ 심의내용 및 결과

○ ‘나561 수술시 응급 조직병리검사-동결절편’의 사례별 인정여부 및 수가 산정방법에 대하여 논의하고자부의함.

○ ‘수술시 응급 조직병리검사-동결절편(이하 ‘동결절편검사’)’은 수술 중 수술의 진행과 범위를 결정하거나수술에 필요한 정보를 얻기 위해 시행하는 검사임. 2018년 2차 상대가치점수 개편 관련 검체검사 재분류(이하 ‘검체검사 재분류’) 시 절편 수를 기준으로 4개 항목에서 2개 항목으로 변경되었고 최대 산정범위가 정해짐.

○ 동 행위의 현행 수가는‘나561 수술시 응급 조직병리검사-동결절편’으로‘주’사항에 수술시 동결절편을이용하여 응급 진단을 한 경우에 최대 11개까지 산정한다고 명시되어있음.

‘가. 동결절편: 1개’와 ‘나. 동결절편: 2개째부터’로 구분되며 별도 고시된 급여기준은 없음.

○ 분과위원회에서는

① 동결절편검사의 산정기준,

② 동결절편검사와 동일 검체로 시행한 병리검사료 산정방법,

③ 동결절편검사 후 남은 조직으로 시행한 병리검사료 산정방법에 대해 논의함.

- (① 동결절편검사의 산정기준)

· 조직병리검사의 경우는 “Level·장기별”로 구분하여 산정함.

그러나, 동결절편검사는 수술 중 필요한정보를 얻기 위해 시행하는 검사

이므로‘한 번의 수술’을 기준으로‘Level·장기별’구분 없이 최대11개 까지

산정하는 것이 타당함.

- (② 동결절편검사와 동일 검체로 시행한 병리검사료 산정방법)

· 동결절편검사를 시행한 검체로 슬라이드를 만드는 것은 임상에서

통상적으로 시행됨.

동 행위의 행위정의에는‘시술 중 4. 수술 후 동일한 검체를 대상으로

일반적 병리학적 검사를 추가로 실시 가능하다.’고되어있음.

· 검체의 양이 부족한 경우 등 불가피한 사유로 동결절편검사를 시행한

동일 검체로 조직병리검사를 하는 경우가 있어 별도 산정이 필요하다는

일부 의견이 있었음. 그러나, 검체검사 재분류 시 동결절편검사에 이용

된 검체와 동일 검체로 슬라이드를 만드는 것을 포함하여 분류하였으며

행위정의에도동일 내용이 반영된 만큼 동결절편검사를 시행한 검체는

동결절편검사만 인정하는 것이 타당함.

 - (③ 동결절편검사 후 남은 조직으로 시행한 검체의 절편 수 산정방법)

· 다수 검체가 의뢰된 경우 악성 종양이 가장 의심되는 검체로 동결

절편검사를 시행하고 추가 검사가 필요한 경우는 면역검사, 유전자

변이검사 등을 하는 것이 통상적임.

· 동결절편검사를 시행한 검체는 최대 산정범위 내에서 시행한 횟수

만큼‘나561 수술시 응급 조직병리검사’수가를 산정하고,

동결절편검사를 시행하지 않은 나머지 검체는 추가 시행한 검사의

수가를 산정하는 것이 타당함.

○ 이를 종합하여, 사례1(남/66세)에 대하여 다음과 같이 결정함.

- 다 음 -

○ 사례1(남/66세)은‘위아전절제술(설상절제)-림프절 청소를 포함하는

것’수술 과정에서 위 쐐기 절제한 위 조직 1종과, 주변 림프절 1종에

대한 동결절편검사를 시행하였고, 수술 후 절제 위에 대한 조직병리

검사와 동결절편검사에 사용하고 남은 위 조직 및 림프절 조직에

대한 조직병리검사를 시행함.

이에 대해, 동결절편검사는‘나561가(수술시 응급 조직병리검사-동결

절편 1개) 2회’와‘나561나(수술시 응급 조직병리검사-동결절편 2개

째부터) 1회’, 조직병리검사는‘Level D 수가(나560라(2)-파라핀블록

10~15개) 1회와Level C 수가(나560다(1)-파라핀블록 1~9개) 1회’를

요양급여비용 청구함.

- 검사결과지 참조 시, 위(stomach) 조직은 동결절편검사에서 ‘저등급

이형성증(low grade dysplasia)’, 절제 위 조직병리검사에서는 ‘고등급

이형성증(high grade dysplasia)으로 진단됨.

림프절 조직은 동결절편검사에서 악성 종양 침범 없음(free of tumor),

조직병리검사에서도 악성 종양 침범 없음(permanent section of

frozen(0/1) free of tumor) 소견임.

- ‘나561 동결절편검사’는‘1개째×2회, 2개째부터×1회’로 총 3회를 청구

하였으나, 위와 림프절에 각각시행한 2회의 동결절편검사결과지만

제출됨. 동결절편검사는‘Level·장기별’구분 없이‘한 번의 수술’에서의

기준으로 산정하므로‘나561가(수술시 응급 조직병리검사-동결절편

1개)×1회’, ‘나561나(수술시응급 조직병리검사-동결절편 2개째부터)×1회’

로 인정함.

- ‘나560 조직병리검사’는 악성 종양에서 림프절제술이 병행된 경우는

관련 급여기준(보건복지부 고시 제2017-256호, 시행일 2018.1.1.)에

따라 블록수를 합산하여 ‘나560라’로 산정하도록 정해져 있음.

이 건은 조직병리검사에서 블록수가 위(stomach) 10개·림프절 1개이나,

림프절은 동결절편검사를 시행한동일 검체로 조직병리검사를 시행

하여 ‘나560 조직병리검사’수가의 별도 산정은 불가하므로 총 블록수

는10개에 해당함.

- 이에 따라, 조직병리검사 수가산정은‘나560라(2)(Level D 파라핀블록

10~15개)×1회’로 인정함. 아울러, 동결절편검사를 시행한 검체는

동결절편검사만 인정함이 타당하므로, 동결절편검사로 사용한 위 쐐기

절제 조직에 대하여 조직병리검사‘Level C 수가(나560다(1)-파라핀

블록 1~9개) 1회’ 청구는 인정하지 아니함.

■ 참고

○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의

적용기준 및 방법

○ 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여상대가치점수 제1편

제2부 제2장 제2절 병리 검사료 [2023. 11. 16. 병리과 분과위원회]

[2023. 12. 26. 중앙심사조정위원회]

 

 3) 진료내역 및 영상자료 등 참조, 체외충격파쇄설술(ESML)과

     초음파진단료, 요류측정 검사 인정여부

■ 심의내용 및 결과
 ○ 자350 체외충격파쇄석술(Extracorporeal shock wave lithotripsy, 이하 ‘ESWL’)은 급여기준에 따라
초음파촬영, IVP, precontrast CT 등으로 결석을 확인한 후 실시하도록 명시하고 있음.
 - 동 기관은 KUB 등 기본 방사선촬영 없이 초음파 1종만으로 결석을 진단하고 체외충격파쇄석술을 시행하였으나 제출한 초음파영상에서 결석의 존재 및 위치가 명확하지 않음. 따라서 결석의 진단이 정확하지않은 상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 동 기관이 제출한 타기관 복부
CT 영상에서 결석이 확인된 사례는 요양급여를 인정함.
 ○ 너752주 요류측정(요류속도검사를 시행한 경우) 검사는 배뇨곤란 등의 증상이 있는 경우 출구 폐색 등을
확인하기 위해 실시하는 검사로 환자의 증상 및 질병 경과 등에 따라 선별적으로 실시하여야 함.
 - 동 기관은 ‘육안적 혈뇨, 신장의 결석, 요관의 결석, 합병증을 동반하지 않은 전립선증식증 등’ 주상병에‘옆구리가 아파요, 소변에서 피도 나요, 소변이 자주 마려워요, 소변에서 냄새가 나요 등’의 증상으로내원한 환자에게 배뇨장애(전립선비대증, 과민성방광, 신경인성방광 등)의 증상 유무에 근거하지 않거나, 증상이 있는 환자의 경우라도 투약 및 치료 후 배뇨양상 변화를 가져올 만한 근거 없이 내원 시마다 반복시행하는 경향임. 이에 상병 및 진료기록 참조하여 요류측정 검사를 시행할만한 소견이 확인되지 않은
사례에 대해 요양급여를 인정하지 아니함.
 ○ 초음파진단료로 청구하고 영상자료를 제출한 나944나(2) (복부-비뇨기계 초음파-신장·부신)와 나944다(1)
(복부-남성생식기 초음파-전립선·정낭)은 초음파 분류별 급여기준에 따른 표준영상을 모두 획득하고
판독소견서에 환자의 인적사항과 검사 관련 내용을 포함하여 작성·보관하여야함.
 - 동 기관의 초음파영상 자료는 표준영상이 아닌 일부 부위만 확인되며 환자의 인적사항은 기기에 입력된
정보가 아닌 영상하단에 성명을 부착하는 형식으로 제출되었고, 진료기록부에 검사결과가 기재되어 있음. 따라서, 진단용으로 촬영한 1회는 단순초음파(Ⅱ)로 요양급여 인정하고, ESWL 2회차 부터는 시행한 나944나(2)(복부-비뇨기계 초음파-신장·부신)는 이전 회차의 결석에 대해 상태변화 확인을 위한 비교목적으로 보아 해당 코드의 제한적 초음파로 인정하기로 함.
 ○ 이에 이 건(29사례)에 대하여 진료내역, 관련 급여기준 등을 참조하여 각 사례별로 아래와 같이 결정함.
- 아 래 -
 - 사례1(여/47세)
 · ’23.8.16. 제출한 초음파 영상에서 결석의 존재 및 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은 상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 동일 날 시행한 요류측정
검사도 상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.
- 11 -
 · 또한 ’23.8.16. 초음파진단료로 청구한 나944나(2)(복부-비뇨기계 초음파-신장·부신)는 급여기준에
따른 표준영상을 획득하지 않고 일부 부위만 확인되어 결석진단용 1회는 단순초음파(Ⅱ)로 요양급여 인정함.
 - 사례2(여/47세)
 · ’23.8.23. 제출한 타병원 복부CT 영상자료에서 결석이 확인되어 체외충격파쇄석술은 인정하고, 동일 날시행한 요류측정 검사는 상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.
 · 또한 ’23.8.23. ESWL 2회차 초음파진단료로 청구한 나944나(2)(복부-비뇨기계 초음파-신장·부신)는
이전 회차 결석의 위치 및 크기변화 확인을 위한 비교목적으로 보아 해당 수가의 제한적 초음파로
요양급여 인정함.
 - 사례3(여/47세)
 · ’23.8.31. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은
상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 동일날 시행한 요류측정 검사도
상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.
 · 또한 ’23.8.31. ESWL 3회차 초음파진단료로 청구한 나944나(2)(복부-비뇨기계 초음파-신장·부신)는
이전 회차 결석의 위치 및 크기변화 확인을 위한 비교목적으로 보고 급여횟수 초과로 제한적초음파(「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%)로 요양급여 인정함.
 - 사례4(남/65세)
 · ’23.8.7. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은
상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 동일날 시행한 요류측정 검사도
상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.
 · 또한 ’23.8.7. 초음파진단료로 청구한 나944나(2)(복부-비뇨기계 초음파-신장·부신)는 급여기준에 따른표준영상을 획득하지 않고 일부 부위만 확인되어 결석진단용 1회는 단순초음파로 조정함.
 - 사례5(남/65세)
 · ’23.8.16. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은
상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 동일날 시행한 요류측정 검사도
상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.
 · 또한 ’23.8.16. ESWL 2회차 초음파진단료로 청구한 나944나(2)(복부-비뇨기계 초음파-신장·부신)는
이전 회차 결석의 위치 및 크기변화 확인을 위한 비교목적으로 보아 해당 코드의 제한적 초음파로
요양급여 인정함.
 - 사례6(남/65세)
 · ’23.8.30. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은
상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 동일날 시행한 요류측정 검사도
상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.
 · 또한 ’23.8.30. ESWL 3회차 초음파진단료로 청구한 EB449(복부-비뇨기계 초음파-신장·부신)는 이전
회차 결석의 위치 및 크기변화 확인을 위한 비교목적으로 보고 급여횟수 초과로 제한적초음파(「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%)로 요양급여 인정함.
- 12 -
 - 사례7(남/23세)
 · ’23.7.26. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은
상태에서 시행한 체외충격파쇄석술을 요양급여로 인정하지 아니하고, 동일날 시행한 요류측정 검사도
상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.
 · 또한 ’23.7.26. 초음파진단료로 청구한 나944나(2)(복부-비뇨기계 초음파-신장·부신)는 급여기준에
따른 표준영상을 획득하지 않고 일부 부위만 확인되어 결석진단용 1회는 단순초음파(Ⅱ)로 요양급여 인정함.
 - 사례8(남/23세)
 · ’23.8.2. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은
상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 동일날 시행한 요류측정 검사도
상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.
 · 또한 ’23.8.2. 초음파진단료로 청구한 나944다(1)(복부-남성생식기 초음파-전립선·정낭)는 급여기준에따른 표준영상을 획득하지 않고 일부 부위만 확인되어 단순초음파(Ⅱ)로 요양급여 인정함.
 - 사례9(남/23세)
 · ’23.8.9. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은
상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 동일날 시행한 요류측정 검사도
상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.
 - 사례10(여/71세)
 · ’23.8.2. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은
상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 동일날 시행한 요류측정 검사도
상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.
 - 사례11(여/71세)
 · ’23.8.16. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은
상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 동일날 시행한 요류측정 검사도
상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.
 - 사례12(여/71세)
 · ’23.8.30. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은
상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 동일날 시행한 요류측정 검사도
상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.
 · 또한 ’23.8.30. 초음파진단료로 청구한 EB449(복부-비뇨기계 초음파-신장·부신)는 급여기준에 따른
표준영상을 획득하지 않고 일부 부위만 확인되어 결석진단용 1회는 단순초음파(Ⅱ)로 요양급여 인정함.
 - 사례13(여/53세)
 · ’23.8.4. 제출한 타병원 복부CT 영상자료에서 결석이 확인되어 체외충격파쇄석술은 인정하고, 초음파진단료는 EB449(복부-비뇨기계 초음파-신장·부신)을 청구하고 급여기준에 따른 표준영상을 획득하지
않고 일부 이미지만 제출되어 단순초음파(Ⅱ)로 요양급여 인정함.
- 13 -
 - 사례14(여/53세)
 · ’23.8.11. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은
상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 동일날 시행한 요류측정 검사도
상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.
 · 또한 ’23.8.11. ESWL 2회차 초음파진단료로 청구한 나944나(2)(복부-비뇨기계 초음파-신장·부신)는 이전회차 결석의 위치 및 크기변화 확인을 위한 비교목적으로 보아 해당 코드의 제한적 초음파로 요양급여
인정함.
 - 사례15(여/53세)
 · ’23.8.25. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은
상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 동일날 시행한 요류측정 검사도
상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.
 · 또한 ’23.8.25. ESWL 3회차 초음파진단료로 청구한 EB449(복부-비뇨기계 초음파-신장·부신)는 이전
회차 결석의 위치 및 크기변화 확인을 위한 비교목적으로 보고 급여횟수 초과로 제한적초음파(「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%)로 요양급여 인정함.
 - 사례16(여/67세)
 · ’23.8.23. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은
상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 동일날 시행한 요류측정 검사도
상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.
 · 또한 ’23.8.23. 초음파진단료로 청구한 나944나(2)(복부-비뇨기계 초음파-신장·부신)는 급여기준에
따른 표준영상을 획득하지 않고 일부 부위만 확인되어 결석진단용 1회는 단순초음파로 요양급여 인정함.
 - 사례17(여/67세)
 · ’23.8.30. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은
상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 동일날 시행한 요류측정 검사도
상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.
 - 사례18(남/67세)
 · ’23.8.4. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은
상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 동일날 시행한 요류측정 검사도
상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.
 - 사례19(남/67세)
 · ’23.8.18. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은 상태에서시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 동일날 시행한 요류측정 검사도 상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.
 · 또한 ’23.8.18. 초음파진단료로 청구한 나944나(2) (복부-비뇨기계 초음파-신장·부신)는 급여기준에
따른 표준영상을 획득하지 않고 일부 부위만 확인되어 결석진단용 1회는 단순초음파(Ⅱ)로 요양급여 인정함.
- 14 -
 - 사례20(여/75세)
 · ’23.8.5. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은
상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 동일날 시행한 요류측정 검사도
상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.
 · 또한 ’23.8.5. 초음파진단료로 청구한 나944나(2)(복부-비뇨기계 초음파-신장·부신)는 급여기준에 따른표준영상을 획득하지 않고 일부 부위만 확인되어 결석진단용 1회는 단순초음파(Ⅱ)로 요양급여 인정함.
 - 사례21(여/75세)
 · ’23.8.19. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은
상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 동일날 시행한 요류측정 검사도
상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.
 - 사례22(남/62세)
 · ’23.8.8. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은
상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 동일날 시행한 요류측정 검사도
상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.
 - 사례23(남/62세)
 · ’23.8.22. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은
상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 동일날 시행한 요류측정 검사도
상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.
 - 사례24(남/51세)
 · ’23.8.11. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은
상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 초음파진단료는 나944나(2)(복부-비뇨기계 초음파-신장·부신)을 청구하고 급여기준에 따른 표준영상을 획득하지 않고 일부 이미지만
제출되어 단순초음파(Ⅱ)로 요양급여 인정함.
 - 사례25(남/58세)
 · ’23.7.4. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은
상태에서 시행한 체외충격파쇄석술을 불인정하고, 동일날 시행한 요류측정 검사도 상병 및 진료기록에
배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.
 · 또한 ’23.7.4. 초음파진단료로 청구한 나944나(2) (복부-비뇨기계 초음파-신장·부신)는 급여기준에
따른 표준영상을 획득하지 않고 일부 부위만 확인되어 결석진단용 1회는 단순초음파(Ⅱ)로 요양급여 인정함.
 - 사례26(남/79세)
 · ’23.7.18. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은 상태에서시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 초음파진단료로 청구한 나944다(1)(복부- 남성생식기 초음파-전립선·정낭)과 나944나(2)(복부-비뇨기계 초음파-신장·부신)는 급여기준에 따른
표준영상을 획득하지 않고 일부 부위만 확인되어 결석진단용 1회는 단순초음파(Ⅱ)로 요양급여 인정함.
 · ’23.7.18. 요류측정검사는 진료기록부에 ‘소변이 저절로 나와요, 참을려고 해도 막 나와요, 자다가도
소변이 지려요, 요즘 심해졌어요’로 기재된 배뇨장애 증상 참조하여 요양급여를 인정함.
- 15 -
 - 사례27(남/58세)
 · ’23.7.1. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은
상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 동일날 시행한 요류측정 검사도
상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.
 · 또한 ’23.7.1. 초음파진단료로 청구한 나944다(1)(복부-남성생식기 초음파-전립선·정낭)는 급여기준에따른 표준영상을 획득하지 않고 일부 부위만 확인되어 단순초음파(Ⅱ)로 요양급여 인정함.
 - 사례28(남/42세)
 · ’23.7.17. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은
상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 동일날 시행한 요류측정 검사도 상병및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.
 · 또한 ’23.7.17. 초음파진단료로 청구한 나944나(2)(복부-비뇨기계 초음파-신장·부신)는 급여기준에
따른 표준영상을 획득하지 않고 일부 부위만 확인되어 결석진단용 1회는 단순초음파(Ⅱ)로 요양급여
인정함.
 - 사례29(남/64세)
 · ’23.7.1. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은 상태에서시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 동일날 시행한 요류측정 검사도 상병 및
진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.
 · 또한 ’23.7.1. 초음파진단료로 청구한 나944나(2)(복부-비뇨기계 초음파-신장·부신)는 급여기준에 따른표준영상을 획득하지 않고 일부 부위만 확인되어 결석진단용 1회는 단순초음파(Ⅱ)로 요양급여 인정함. ■ 참고
 ○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
 ○「자350 체외충격파쇄석술(Extracoporeal Shock Wave Lithotripsy)의 급여기준」(보건복지부 고시 제2015-185호, 2015.11.1.시행)
 ○「하복부(충수·소장·대장·서혜부·직장·항문), 비뇨기(신장·부신·방광) 초음파검사의 급여기준」(보건복지부 고시 제2021-183호, 2021.7.1. 시행)
[2023. 11. 30. 의정부지원 지역분과위원회]
[2023. 12. 26. 제24차 중앙심사조정위원회]

  4) 상병 및 진료내역 참조, 누680 핵산증폭-당종그룹2-성매개감염균

      검사 인정여부

■ 심의내용 및 결과
 ○ 성매개감염균 검사의 필요성에 대하여는 환자의 증상과 징후, 환자의 상태와 성매개질환 관련 위험도
평가하여 진료 상 필요한 경우 선별적으로 실시하여야 하고, 검사결과 양성균주가 확인되어 추적관찰이
필요한 경우 사균으로 인한 PCR 위양성 반응이 나올 수 있으므로 적절한 치료 및 충분한 경과관찰 후
해당 균주에 적합한 ‘누591 핵산증폭-정성그룹’이나 ‘누680-핵산증폭-다종그룹’을 실시하여야 함.
 - 동 기관은 ‘합병증을 동반하지 않은 전립선증식증, 육안적 혈뇨, 요관의 결석 등’ 상병에 성매개질환
관련 증상이나 병력 기록 없이 소아~고령까지 다양한 연령층에 누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균(12)종을 시행하고 있으며, 검사 결과 양성균이 확인되어도 적절한 치료 및 경과 관찰 없이 내원
시마다 반복 시행하는 경향으로 진료기록부 등 검토 결과 아래와 같이 결정함. - 아 래 -
- 19 -
 ○ 사례1(남/80세)
 - ’23.8.3. ‘합병증을 동반하지 않은 전간립선증식증’ 등 상병으로 ‘누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균(12종)’검사를 시행함.
 - 제출한 진료기록부를 검토한 결과 내원 당시 성접촉의 병력이나 성매개 감염과 관련한 증상에 대한 기록이확인되지 않아 성매개감염 관련 검사의 필요성이 없다고 판단되므로 누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균 검사를 요양급여로 인정하지 아니함. ○ 사례2(남/80세)
 - ’23.8.16. ‘합병증을 동반하지 않은 전립선증식증’ 등 상병으로 ‘누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균(12종)’ 검사를 시행함.
 - 제출한 진료기록부를 검토한 결과 성매개감염의 진단이 없으며, 내원 당시 성접촉의 병력이나 성매개 감염과관련한 증상에 대한 기록이 확인되지 않아 누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균 검사를 요양급여로
인정하지 아니함. ○ 사례3(남/79세)
 - ’23.7.18. ‘합병증을 동반하지 않은 전립선증식증’ 등 상병으로 ‘누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균(12종)’ 검사를 시행함.
 - 제출한 진료기록부를 검토한 결과 성매개감염의 진단이 없으며, 내원 당시 성접촉의 병력이나 성매개 감염과관련한 증상에 대한 기록이 확인되지 않아 누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균 검사를 요양급여로
인정하지 아니함. ○ 사례4(남/74세)
 - ’23.8.8. ‘합병증을 동반하지 않은 전립선증식증’ 등 상병으로 ‘누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균(12종)’ 검사를 시행함.
 - 제출한 진료기록부를 검토한 결과 성매개감염의 진단이 없으며, 내원 당시 성접촉의 병력이나 성매개 감염과관련한 증상에 대한 기록이 확인되지 않아 누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균 검사를 요양급여로
인정하지 아니함. ○ 사례5(남/73세)
 - ’23.8.11. ‘육안적 혈뇨’ 등 상병으로 ‘누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균(12종)’ 검사를 시행함.
 - 제출한 진료기록부를 검토한 결과 성매개감염의 진단이 없으며, 내원 당시 성접촉의 병력이나 성매개
감염과 관련한 증상에 대한 기록이 확인되지 않아 누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균 검사를
요양급여로 인정하지 아니함. ○ 사례6(여/67세)
 - ’23.8.23. ‘신장의 결석’ 등 상병으로 ‘누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균(12종)’ 검사를 시행함.
 - 제출한 진료기록부를 검토한 결과 성매개감염의 진단이 없으며, 내원 당시 성접촉의 병력이나 성매개
감염과 관련한 증상에 대한 기록이 확인되지 않아 누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균 검사를
요양급여로 인정하지 아니함. ○ 사례7(남/66세)
 - ’23.8.26. ‘육안적 혈뇨’ 등 상병으로 ‘누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균(12종)’ 검사를 시행함.
 - 제출한 진료기록부를 검토한 결과 성매개감염의 진단이 없으며, 내원 당시 성접촉의 병력이나 성매개
감염과 관련한 증상에 대한 기록이 확인되지 않아 누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균 검사를
요양급여로 인정하지 아니함.
- 20 -
 ○ 사례8(남/65세)
 - ’23.8.7. ‘육안적 혈뇨’ 등 상병으로 ‘누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균(12종)’ 검사를 시행함.
 - 제출한 진료기록부를 검토한 결과 성매개감염의 진단이 없으며, 내원 당시 성접촉의 병력이나 성매개
감염과 관련한 증상에 대한 기록이 확인되지 않아 누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균 검사를
요양급여로 인정하지 아니함.
 ○ 사례9(남/63세)
 - ’23.8.8. ‘합병증을 동반하지 않은 전립선증식증’ 등 상병으로 ‘누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균(12종)’ 검사를 시행함.
 - 제출한 진료기록부를 검토한 결과 성매개감염의 진단이 없으며, 내원 당시 성접촉의 병력이나 성매개
감염과 관련한 증상에 대한 기록이 확인되지 않아 누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균 검사를
요양급여로 인정하지 아니함. ○ 사례10(남/58세)
 - ’23.7.4. ‘합병증을 동반하지 않은 전립선증식증’ 등 상병으로 ‘누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균(12종)’ 검사를 시행함.
 - 제출한 진료기록부를 검토한 결과 성매개감염의 진단이 없으며, 내원 당시 성접촉의 병력이나 성매개
감염과 관련한 증상에 대한 기록이 확인되지 않아 누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균 검사를
요양급여로 인정하지 아니함.
 ○ 사례11(여/47세)
 - ’23.816. ‘육안적 혈뇨’ 등 상병으로 ‘누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균(12종)’ 검사를 시행함.
 - 제출한 진료기록부를 검토한 결과 성매개감염의 진단이 없으며, 내원 당시 성접촉의 병력이나 성매개
감염과 관련한 증상에 대한 기록이 확인되지 않아 누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균 검사를
요양급여로 인정하지 아니함.
 ○ 사례12(여/42세)
 - ’23.8.2. ‘비대성 흉터’ 등 상병으로 ‘누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균(12종)’ 검사를 시행함.
 - 제출한 진료기록부를 검토한 결과 성매개감염의 진단이 없으며, 내원 당시 성접촉의 병력이나 성매개
감염과 관련한 증상에 대한 기록이 확인되지 않아 누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균 검사를
요양급여로 인정하지 아니함. ○ 사례13(남/23세)
 - ’23.7.26. ‘육안적 혈뇨’ 등 상병으로 ‘누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균(12종)’ 검사를 시행함.
 - 제출한 진료기록부를 검토한 결과 성매개감염의 진단이 없으며, 내원 당시 성접촉의 병력이나 성매개
감염과 관련한 증상에 대한 기록이 확인되지 않아 누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균 검사를
요양급여로 인정하지 아니함.
 ○ 사례14(남/23세)
 - ’23.8.2. ‘육안적 혈뇨’ 등 상병으로 ‘누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균(12종)’ 검사를 시행함.
 - 제출한 진료기록부를 검토한 결과 성매개감염의 진단이 없으며, 내원 당시 성접촉의 병력이나 성매개
감염과 관련한 증상에 대한 기록이 확인되지 않아 누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균 검사를
요양급여로 인정하지 아니함.
- 21 -
 ○ 사례15(남/60세)
 - ’23.8.4. ‘합병증을 동반하지 않은 전립선증식증’ 등 상병으로 ‘누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균(12종)’ 검사를 시행함.
 - 제출한 진료기록부를 검토한 결과 성매개감염의 진단이 없으며, 내원 당시 성접촉의 병력이나 성매개
감염과 관련한 증상에 대한 기록이 확인되지 않아 누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균 검사를
요양급여로 인정하지 아니함. ○ 사례16(남/60세)
 - ’23.8.29. ‘합병증을 동반하지 않은 전립선증식증’ 등 상병으로 ‘누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균(12종)’ 검사를 시행함.
 - 제출한 진료기록부를 검토한 결과 성매개감염의 진단이 없으며, 내원 당시 성접촉의 병력이나 성매개
감염과 관련한 증상에 대한 기록이 확인되지 않아 누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균 검사를
요양급여로 인정하지 아니함. ○ 사례17(남/64세)
 - ’23.7.1. ‘합병증을 동반하지 않은 전립선증식증’ 등 상병으로 ‘누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균(12종)’ 검사를 시행함.
 - 제출한 진료기록부를 검토한 결과 성매개감염의 진단이 없으며, 내원 당시 성접촉의 병력이나 성매개
감염과 관련한 증상에 대한 기록이 확인되지 않아 누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균 검사를
요양급여로 인정하지 아니함. ○ 사례18(남/58세)
 - ’23.7.1. ‘요관의 결석’ 등 상병으로 ‘누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균(12종)’ 검사를 시행함.
 - 제출한 진료기록부를 검토한 결과 성매개감염의 진단이 없으며, 내원 당시 성접촉의 병력이나 성매개
감염과 관련한 증상에 대한 기록이 확인되지 않아 누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균 검사를
요양급여로 인정하지 아니함. ○ 사례19(남/58세)
 - ’23.7.7. ‘요관의 결석’ 등 상병으로 ‘누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균(12종)’ 검사를 시행함.
 - 제출한 진료기록부를 검토한 결과 성매개감염의 진단이 없으며, 내원 당시 성접촉의 병력이나 성매개
감염과 관련한 증상에 대한 기록이 확인되지 않아 누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균 검사를
요양급여로 인정하지 아니함. ○ 사례20(남/42세)
 - ’23.8.3. ‘합병증을 동반하지 않은 전립선증식증’ 등 상병으로 ‘누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균(12종)’ 검사를 시행함.
 - 제출된 진료기록부에 성관계 접촉 병력 및 성기 콘딜로마 진단 기록이 확인되어 성매개 감염의 가능성이있으므로 성매개감염균 검사의 요양급여를 인정함. ○ 사례21~22(남/42세)
 - ’23.8.3. ‘합병증을 동반하지 않은 전립선증식증’ 등 상병으로 시행한 ‘누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균(12종)’ 검사 결과에서 ’Ureaplasma parvum’ 양성으로 확인되어, ’23.8.11., ’23.8.25. 내원하여 성매개감염균검사(12종)을 재시행한 건임.
 - 내원 시마다 콘딜로마에 대해 나14-3나(1)사마귀제거술을 시행하고 약제 투약내역 없이 연속 실시할
사유가 확인되지 않아 누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균(12종)의 요양급여를 인정하지 아니함.
- 22 -
 ○ 사례23(남/42세)
 - ‘23.7.17. ‘요관의 결석’ 등 상병으로 ‘누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균(12종)’ 검사를 시행함.
 - 제출한 진료기록부를 검토한 결과 성매개감염의 진단이 없으며, 내원 당시 성접촉의 병력이나 성매개
감염과 관련한 증상에 대한 기록이 확인되지 않아 누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균 검사를요양급여로 인정하지 아니함.
 ○ 사례24(남/42세)
 - ‘23.7.31. ‘요관의 결석’ 등 상병으로 ‘누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균(12종)’ 검사를 시행함.
 - 제출한 진료기록부를 검토한 결과 성매개감염의 진단이 없으며, 내원 당시 성접촉의 병력이나 성매개
감염과 관련한 증상에 대한 기록이 확인되지 않아 누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균 검사를
요양급여로 인정하지 아니함. ○ 사례25(남/35세)
 - ‘23.7.18. ‘요관의 결석’ 등 상병으로 ‘누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균(12종)’ 검사를 시행함.
 - 제출한 진료기록부를 검토한 결과 성매개감염의 진단이 없으며, 내원 당시 성접촉의 병력이나 성매개
감염과 관련한 증상에 대한 기록이 확인되지 않아 누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균 검사를
요양급여로 인정하지 아니함. ○ 사례26(남/35세)
 - ‘23.7.25. ‘요관의 결석’ 등 상병으로 ‘누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균(12종)’ 검사를 시행함.
 - 제출한 진료기록부를 검토한 결과 성매개감염의 진단이 없으며, 내원 당시 성접촉의 병력이나 성매개
감염과 관련한 증상에 대한 기록이 확인되지 않아 누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균 검사를
요양급여로 인정하지 아니함. ○ 사례27(여/26세)
 - ‘23.8.2. ‘육안적 혈뇨’ 등 상병으로 ‘누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균(12종)’ 검사를 시행함.
 - 제출한 진료기록부를 검토한 결과 성매개감염의 진단이 없으며, 내원 당시 성접촉의 병력이나 성매개
감염과 관련한 증상에 대한 기록이 확인되지 않아 누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균 검사를
요양급여로 인정하지 아니함. ○ 사례28(여/26세)
 - ‘23.8.5. ‘육안적 혈뇨’ 등 상병으로 ‘누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균(12종)’ 검사를 시행함.
 - 제출한 진료기록부를 검토한 결과 성매개감염의 진단이 없으며, 내원 당시 성접촉의 병력이나 성매개
감염과 관련한 증상에 대한 기록이 확인되지 않아 누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균 검사를
요양급여로 인정하지 아니함. ○ 사례29(여/26세)
 - ‘23.8.12. ‘육안적 혈뇨’ 등 상병으로 ‘누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균(12종)’ 검사를 시행함.
 - 제출한 진료기록부를 검토한 결과 성매개감염의 진단이 없으며, 내원 당시 성접촉의 병력이나 성매개
감염과 관련한 증상에 대한 기록이 확인되지 않아 누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균 검사를
요양급여로 인정하지 아니함. ○ 사례30(여/26세)
 - ‘23.8.25. ‘육안적 혈뇨’ 등 상병으로 ‘누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균(12종)’ 검사를 시행함.
- 23 -
 - 제출한 진료기록부를 검토한 결과 성매개감염의 진단이 없으며, 내원 당시 성접촉의 병력이나 성매개
감염과 관련한 증상에 대한 기록이 확인되지 않아 누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균 검사를
요양급여로 인정하지 아니함. 

○ 사례31(남/87세)
 - ‘23.8.4. ‘합병증을 동반하지 않은 전립선증식증’ 등 상병으로 ‘누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균(12종)’ 검사를 시행함.
 - 제출한 진료기록부를 검토한 결과 성매개감염의 진단이 없으며, 내원 당시 성접촉의 병력이나 성매개
감염과 관련한 증상에 대한 기록이 확인되지 않아 누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균 검사를
요양급여로 인정하지 아니함. ○ 사례32(남/77세)
 - ‘23.8.9. ‘합병증을 동반하지 않은 전립선증식증’ 등 상병으로 ‘누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균(12종)’ 검사를 시행함.
 - 제출한 진료기록부를 검토한 결과 성매개감염의 진단이 없으며, 내원 당시 성접촉의 병력이나 성매개
감염과 관련한 증상에 대한 기록이 확인되지 않아 누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균 검사를
요양급여로 인정하지 아니함. ○ 사례33(남/70세)
 - ‘23.8.11. ‘상세불명의 피부염’ 및 ‘합병증을 동반하지 않은 전립선증식증’ 등 상병으로 ‘누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균(12종)’ 검사를 시행함.
 - 제출한 진료기록부를 검토한 결과 성매개감염의 진단이 없으며, 내원 당시 성접촉의 병력이나 성매개
감염과 관련한 증상에 대한 기록이 확인되지 않아 누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균 검사를
요양급여로 인정하지 아니함. ○ 사례34(남/70세)
 - ‘23.8.22. ‘상세불명의 피부염’ 및 ‘합병증을 동반하지 않은 전립선증식증’ 등 상병으로 ‘누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균(12종)’ 검사를 시행함.
 - 제출한 진료기록부를 검토한 결과 성매개감염의 진단이 없으며, 내원 당시 성접촉의 병력이나 성매개
감염과 관련한 증상에 대한 기록이 확인되지 않아 누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균 검사를
요양급여로 인정하지 아니함. ○ 사례35(여/69세)
 - ‘23.8.1. ‘기타 및 상세불명 부위의 피부 및 피하조직의 양성지방종성 신생물’ 및 ‘방광의 기타 신경근육기능장애’ 등 상병으로 ‘누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균(12종)’ 검사를 시행함.
 - 제출한 진료기록부를 검토한 결과 성매개감염의 진단이 없으며, 내원 당시 성접촉의 병력이나 성매개
감염과 관련한 증상에 대한 기록이 확인되지 않아 누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균 검사를
요양급여로 인정하지 아니함. ○ 사례36(여/69세)
 - ’23.8.16 ‘기타 및 상세불명 부위의 피부 및 피하조직의 양성지방종성 신생물’ 및 ‘방광의 기타 신경근육기능장애’ 등 상병으로 ‘누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균(12종)’ 검사를 시행함.
 - 제출한 진료기록부를 검토한 결과 성매개감염의 진단이 없으며, 내원 당시 성접촉의 병력이나 성매개
감염과 관련한 증상에 대한 기록이 확인되지 않아 누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균 검사를
요양급여로 인정하지 아니함.
 ○ 사례37(남/61세)
 - ‘23.8.21. ‘신장의 결석’ 등 상병으로 ‘누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균(12종)’ 검사를 시행함.
 - 제출한 진료기록부를 검토한 결과 성매개감염의 진단이 없으며, 내원 당시 성접촉의 병력이나 성매개
감염과 관련한 증상에 대한 기록이 확인되지 않아 누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균 검사를
요양급여로 인정하지 아니함. ○ 사례38(여/59세)
 - ’23.8.21. ‘방광의 상세불명의 신경근육기능장애’ 등 상병으로 ‘누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균(12종)’ 검사를 시행함.
 - 제출한 진료기록부를 검토한 결과 성매개감염의 진단이 없으며, 내원 당시 성접촉의 병력이나 성매개
감염과 관련한 증상에 대한 기록이 확인되지 않아 누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균 검사를
요양급여로 인정하지 아니함. ○ 사례39(여/59세)
 - ‘23.8.24. ‘방광의 상세불명의 신경근육기능장애’ 등 상병으로 ‘누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균(12종)’ 검사를 시행함.
 - 제출한 진료기록부를 검토한 결과 성매개감염의 진단이 없으며, 내원 당시 성접촉의 병력이나 성매개
감염과 관련한 증상에 대한 기록이 확인되지 않아 누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균 검사를
요양급여로 인정하지 아니함. ○ 사례40(남/51세)
 - ‘23.8.11. ‘육안적 혈뇨’ 등 상병으로 ‘누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균(12종)’ 검사를 시행함.
 - 제출한 진료기록부를 검토한 결과 성매개감염의 진단이 없으며, 내원 당시 성접촉의 병력이나 성매개
감염과 관련한 증상에 대한 기록이 확인되지 않아 누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균 검사를
요양급여로 인정하지 아니함. ○ 사례41(남/51세)
 - ‘23.8.18. ‘육안적 혈뇨’ 등 상병으로 ‘누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균(12종)’ 검사를 시행함.
 - 제출한 진료기록부를 검토한 결과 성매개감염의 진단이 없으며, 내원 당시 성접촉의 병력이나 성매개
감염과 관련한 증상에 대한 기록이 확인되지 않아 누680 핵산증폭-다종그룹2-성매개감염균 검사를
요양급여로 인정하지 아니함. ■ 참고
 ○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
 ○ 「검체검사료의 각 분류항목별 세부 검사항목」(보건복지부 고시 제2022-283호, 2023.1.1. 시행) ○ 「다종그룹 검사의 급여기준」(보건복지부 고시 제2023-85호, 2023.5.1.시행)
[2023. 11. 30. 의정부지원 지역분과위원회]
[2023. 12. 26. 제24차 중앙심사조정위원회]
  5) 아밀로이드증이 동반된 다발골수증에 투여한 VCD 항암요법

     인정여부

■ 청구내역
 ○ 사례1(남/62세)
 - 청구 상병명:
 주) C900 다발골수종
 부) E854 기관한정아밀로이드증
 - 주요 청구내역:
 641906331 벨킨주2.5밀리그램(보르테조밉삼합체)_(2.4mg/1병)/B 1*1*1
 644901400 알키록산정(시클로포스파미드정)_(50mg/1정)/A 12*1*1
 642105040 유한덱사메타손정_(0.5mg/1정)/A 40*1*1
 ○ 사례2(남/58세)
 - 청구 상병명:
 주) C900 다발골수종
 부) E859 상세불명의 아밀로이드증
 - 주요 청구내역:
 641906331 벨킨주2.5밀리그램(보르테조밉삼합체)_(2.4mg/1병)/B 1*1*1
 644901400 알키록산정(시클로포스파미드정)_(50mg/1정)/A 12*1*3
 642105040 유한덱사메타손정_(0.5mg/1정)/A 40*1*4
■ 심의내용 및 결과
 ○ 항암요법에 사용되는 약제(이하 ‘항암요법’이라 함)는 식약처 허가사항 범위 내에서 사용함을 원칙으로하며, 항암요법으로 급여범위를 별도로 정하는 경우(「암환자에게 처방‧투여하는 약제에 대한 요양급여의적용기준 및 방법에 관한 세부사항」건강보험심사평가원 공고, 이하 ‘공고’라 함)는 해당 급여범위 내에서 인정함.
 ○ VCD(bortezomib+cyclophosphamide+dexamethasone, 이하 ‘VCD’라 함) 항암요법은 아밀로이드증에서는공고(제2022-38호, 시행일 2022.3.1.)에 따라 새로 진단받은 Amyloid light chain amyloidosis(이하
‘AL 아밀로이드증’이라 함)에 1차 요법으로 투여 시 급여를 인정하나, 다발골수종에서는 공고된 바 없음.
 - 아밀로이드증에 투여하는 VCD 항암요법은 식약처 허가초과 항암요법으로 신청 기관에 한해 전액본인부담으로 사용하던 중, AL 아밀로이드증에 급여되는 약제가 없고 환자수가 적은 희귀질환이며 제네릭이 등재된약제들의 조합으로 건강보험 재정에 미치는 영향이 크지 않다는 점을 고려하여 급여기준(공고 제2022-38호,
2022.3.1. 시행)이 설정됨.
 ○ 골수종의 진단은 International Myeloma Working Group(IMWG)의 진단기준을 사용함. 2014년도 개정된
IMWG 진단기준에는 전신성 AL 아밀로이드증(systemic AL amyloidosis)이 있는 환자 중 일부는 다발골수종으로진행될 수 있으며 전신성 AL 아밀로이드증과 다발골수종 진단기준을 모두 만족하는 환자는 두 질환에
모두 이환된 것으로 간주한다고 되어있음.
 ○ 아밀로이드증에 투여하는 VCD 항암요법 관련 제외국 가이드라인 참조시, National Comprehensive Cancer
Network(NCCN)에서는 신경병증이 동반된 경우 2A 수준으로 권고하며 European Hematology
- 26 -
Association(EHA)-International Society of Amyloidosis(ISA)에 따르면 가장 통용되는 요법(most
commonly used)이자 선호요법(preferred regimen in most patient)임.
 ○ 다발골수종에 투여하는 VCD 항암요법 관련 제외국 가이드라인 참조시, National Comprehensive Cancer
Network(NCCN)에서는 신장 기능부전 또는 면역억제제 또는 dexamethasone의 투여가 어려운 경우에 2A
수준으로 권고함. European Hematology Association(EHA)-European Society for Medical
Oncology(ESMO)에서는 자가조혈모세포이식이 가능한 환자에게 유도요법으로 first option이 불가능한
경우에 Ⅱ,B 수준으로 권고하며 Medical scientific advisory group(MSGA)에서는 자가조혈모세포이식이
불가능한 경우에 최초 유도요법으로 권고함. 또한, 교과서에 통용되는 요법(common treatment regimen)
으로 기재되어 있음.
 ○ 전문가에 따르면, 아밀로이드증과 다발골수종이 동반된 경우는 해당 시점에서 주된 치료 목적을 고려하여진료의가 질환을 선택하여 치료하는 것이 합당하며 임상에서는 아밀로이드증이 주된 예후를 결정하므로
이를 우선하여 치료하는 것이 통상적임. 또한, VCD 항암요법은 다발골수종과 아밀로이드증 모두에 효과가입증된 치료법이며 장기 기능부전 등으로 면역억제제 투여시 예후 및 부작용(신장독성, 혈전증, 신경독성 등)이우려되는 경우에 권고되고 있음.
 ○ 논의 결과, 아밀로이드증과 다발골수종이 동반된 경우는 진료의사의 판단에 따라 두 질환 중 하나를 선택할 수 있음.
 ○ 이에, 의무기록 ‧ 급여기준 ‧ 교과서 ‧ 제외국 가이드라인 및 전문가 의견 등을 참조하여 다음과 같이 결정함.
- 다 음 -
 ○ 사례1(남/62세)은 현기증 및 저혈압 등 심부전 증상 발현되어 해당 병원으로 전원하였으며 영상검사에서
심장 아밀로이드증 소견을 보여 입원함. 심장 생검 중간보고에서에서 AL 아밀로이드증 소견으로 VCD 항암요법을 시작 후 최종 보고에서 AL 아밀로이드증, 골수 생검에서 AL 아밀로이드증과 동반된 골수종 진단됨. 의무기록 참조 시, 심장 및 골수 생검 결과 AL 아밀로이드증이 진단되었고 아밀로이드증의 심장 침범이
있어 VCD 항암요법을 투여한 진료의사의 판단은 의학적으로 타당함. 이에, 동 건의 요양급여를 인정함.
 ○ 사례2(남/58세)는 건강검진에서 단백뇨 검출되어 시행한 신장 생검에서 아밀로이드증, 영상검사에서 심장아밀로이드증 의심 소견을 보임. 해당 병원 전원 후 시행한 골수 생검에서 원발성 AL 아밀로이드증과 동반된골수종 및 신장생검외부표본 판독에서 아밀로이드증 진단됨. VCD 항암요법 투여 후 자가조혈모세포이식을시행함. 의무기록 참조시, 신장 및 골수 생검 결과 AL 아밀로이드증이 진단되었고 아밀로이드증의 신장
침범이 있어 VCD 항암요법을 투여한 진료의사의 판단은 의학적으로 타당함. 이에, 동 건의 요양급여를
인정함. ■ 참고
 ○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
 ○ 식품의약품안전처 허가사항
 ○「암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(건강보험심사평가원 공고 제2022-38호, 시행일 2022.3.1.)

[2023. 12. 1. 혈액종양내과Ⅰ 확대분과위원회]

[2023. 12. 26. 중앙심사조정위원회]
  6) 근골격계 수술 전 시행한 상복부 초음파 요양급여 인정여부

■ 청구내역
〇 사례1(여/79세)
 - 청구 상병명: S32040 L3 부위의 골절, 폐쇄성
 - 주요 청구내역: N0471 경피적척추성형술[방사선료포함]-제1부위 1*1*1
 EB441 복부-복부초음파-간·담낭·담도·비장·췌장-일반 1*1*1
〇 사례2(여/67세)
 - 청구 상병명: M4806 척추협착, 요추부
 - 주요 청구내역: N1493 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추 1*0.5*1
 N14930040 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추[제2의수술(종병이상)] 1*1*1
 N1499 척추후궁절제술-요추 1*0.5*1
 N2470 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-요추-Cage를이용한추체간유합술 1*1*1
 EB441 복부-복부초음파-간·담낭·담도·비장·췌장-일반 1*1*1
〇 사례3(남/55세)
 - 청구 상병명: S82220 비골골절(모든 부분)을 동반한 경골 몸통의 골절, 폐쇄성
 - 주요 청구내역: N0977 체내고정용금속제거술[전완골,하퇴골]-요골과척골중 하나, 경골과비골중 하나 1*1*1
 EB441 복부-복부초음파-간·담낭·담도·비장·췌장-일반 1*1*1
〇 사례4(남/51세)
 - 청구 상병명: S62390 중수골의 상세불명 부분의 골절, 폐쇄성
 - 주요 청구내역: N0645 사지골절도수정복술[중수골,중족골,지골] 1*1*1
 N0606 사지골절정복술[복잡골절포함]-closed pinning[중수골,중족골,지골] 1*1*1
 EB441 복부-복부초음파-간·담낭·담도·비장·췌장-일반 1*1*1
〇 사례5(여/71세)
 - 청구 상병명: M4806 척추협착, 요추부
 - 주요 청구내역: N0471 경피적척추성형술[방사선료포함]-제1부위 1*1*1
 N1493 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추 1*1.5*1
 EB441 복부-복부초음파-간·담낭·담도·비장·췌장-일반 1*1*1
■ 심의내용 및 결과
〇 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장) 초음파검사는「초음파 검사의 급여기준」에서 정하는 비급여 대상이라
할지라도 간·담낭·담도·비장·췌장에 질환이 있거나 의심되어 의사가 직접 시행하며 산정요건을 모두 충족한경우 산정방법에 따라 요양급여 함.
 〇「상복부 초음파 검사의 급여기준」(고시 제2023-105호, 2023.7.1.시행)의‘나. 산정방법’에 따르면, 상복부
질환 외 수술 시 환자의 상복부 질환이 의심되어 초음파 검사가 의학적으로 필요한 경우에만 요양급여 하되, 그 사유가 검사 전 진료기록부에 기재되어야 함.
 - 상복부 초음파 검사 관련 질의응답에 따르면, 상복부 질환 외 수술 시 상복부 초음파 검사 진료기록부에
수술 전 환자의 상복부(간․담낭․담도․비장․췌장) 질환을 의심할 만한 진단검사 수치, 환자의 기존 병력등이
기재되어야 함.
- 29 -
〇 교과서에 따르면, 간질환 의심 환자를 평가하기 위한 적절한 접근법은 기본 혈액검사(빌리루빈, 알부민, 알라닌아미노전이효소(ALT), 아스파르테이트아미노전이효소(AST), 알칼리인산분해효소(AlKP) 등)를 시행하며, 혈액검사 상 간 기능 검사 이상시 영상 검사 등을 시행하도록 제시함. 

〇 전문가에 따르면, 수술 전 상복부 초음파 검사 시 진단검사 수치, 환자의 병력, 임상 진찰 소견을 종합적으로고려하는 것이 의학적으로 타당하며, 임상 진찰 소견에는 증상에 대한 구체적인 기록(위치, 경과, 양상 등)을참고 할 필요가 있다는 의견임. 

〇 이에, 이 건(5사례)은 급여기준, 진료기록부, 전문가 의견, 교과서 등을 참조하여 사례별 인정여부를 다음과같이 결정함. - 다 음 -
 〇 사례1(여/79세)
 - ‘L3 부위의 골절, 폐쇄성’ 주상병으로 경피적척추성형술(’23.7.3.)을 시행한 환자로 수술 전 상복부 초음파
검사(’23.7.3.) 시행 후 청구한 사례임.
 - 진료기록부 참조 시, 환자의 병력, 임상 진찰 소견에서 상복부 질환이 의심되어 수술 전 상복부 초음파
검사를 시행한 사유가 확인되지 않으며, 진단검사 수치 상 알칼리인산분해효소(AlKP) 단독 상승은 골절로인한 것으로 봄이 타당하다는 전문가의 의견임. 이에, 동 사례의 요양급여는 불인정함. 

〇 사례2(여/67세)
 - ‘척추협착, 요추부’ 주상병으로 관혈적추간판제거술, 척추후궁절제술, 척추고정술(’23.8.14.)을 시행한
환자로 수술 전 상복부 초음파 검사(’23.8.10.) 시행 후 청구한 사례임.
 - 진료기록부 참조 시, 수술 전 위험도 평가 및 복부 초음파를 위해 내과 협진 의뢰하여 ‘소화불량’으로
상복부 초음파를 시행함. 협진 회신에서 ‘소화불량’ 외 신체 검진 소견(위치, 양상, 경과 등) 등 구체적인
기록이 확인되지 않으며, 진단검사 수치, 환자의 병력 등에서 상복부 질환을 의심할 만한 사유가 확인되지않음. 이에 동 사례의 요양급여를 불인정함. 

〇 사례3(남/55세)
 - ‘비골골절을 동반한 경골 몸통의 골절, 폐쇄성’ 주상병으로 체내고정용금속제거술(’23.7.28.)을 시행한
환자로 수술 전 상복부 초음파 검사(’23.7.27.) 시행 후 청구한 사례임.
 - 진료기록부 참조 시, 진단검사 수치, 환자의 병력, 임상 진찰 소견에서 상복부 질환이 의심되어 수술 전
상복부 초음파 검사를 시행한 사유가 확인되지 않음. 이에, 동 사례의 요양급여는 불인정함. 

〇 사례4(남/51세)
 - ‘중수골의 상세불명 부분의 골절, 폐쇄성’ 주상병으로 사지골절도수정복술 및 사지골절정복술(’23.8.16.)을
시행한 환자로, 수술 전 상복부 초음파 검사(’23.8.14.) 시행 후 청구한 사례임.
 - 진료기록부 참조 시, 간경화를 진단 받은 환자로 수술 전 시행한 진단검사 수치 상 간 기능 이상 소견이
확인되어 상복부 초음파 검사 시행이 의학적으로 타당함. 이에, 동 사례의 요양급여는 인정하는 것으로
결정함.
〇 사례5(여/71세)
 - ‘척추협착, 요추부’ 주상병으로 경피적척추성형술, 관혈적추간판제거술(’23.9.4.)을 시행한 환자로, 수술 전상복부 초음파 검사(’23.9.4.) 시행 후 청구한 사례임.
 - 진료기록부 참조 시, 진단검사 수치, 환자의 병력, 임상 진찰 소견에서 상복부 질환이 의심되어 수술 전상복부 초음파 검사를 시행한 사유가 확인되지 않음. 이에, 동 사례의 요양급여는 불인정함. 

■ 참고
〇「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
〇「상복부 초음파 검사의 급여기준」(보건복지부 고시 제2023-105호, 2023.7.1.시행)
〇 상복부 초음파 검사 관련 질의응답 안내(2023.8.16.)
〇 유철규 외. HARRISON’s 내과학. 제19판. MIP출판사. 2017;3;2859-2991
〇 김선회·서경석 외. 간담췌외과학. 제3판. 의학문화사 출판사. 2013;32-39,149-159
〇 강효석 외. 마취통증의학. 제4판. 여문각 출판사. 2022;313-326
〇 장성호 외. 마취과학. 엘스비어코리아 출판사. 2009;1;577-584
〇 Routine Preoperative Tests for Elective Surgery. No.45. NICE Guideline. London: National Institute
for Health and Care Excellence(NICE); 2016.
〇 Practice Advisorty for Preanesthesia Evaluation(An Updated Report by the American Society of
Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation).No3. Anesthesiology. 2012;V116:522-538
[2023. 12. 4. 소화기내과Ⅱ 확대분과위원회]
[2023. 12. 26. 제24차 중앙심사조정위원회]

  7) Nusinersen sodium 주사제(품명: 스핀라자주) 및 Risdiplam 

     경구제(품명: 에브리스디 건조시럽) 요양급여대상 여부

  8) Eculizumab 주사제(품명: 솔리리스주) 및 Ravulizumab(품명: 

     울토미리스주) 요양급여 대상여부

  9) 동일 병변에 다른 날 추가 실시한 '자765다 내시경적상부소화관

     종양수술-점막 하 박리절제술(ESD)' 인정여부

■ 청구내역
○ A사례(여/59세)
 - 청구 상병명:
 주) C1690 상세불명의 위의 악성 신생물, 조기
 - 주요 청구내역:
 Q7653 자765다(1) 내시경적 상부소화관종양수술-점막하박리절제술-위 1*1*2
■ 심의내용 및 결과
〇 ‘자-765다 내시경적 점막하 박리 절제술(Endoscopic Submucosal Dissection, 이하 ‘ESD’)’은 소화관의
점막 또는 점막 하 병변을 내시경 하에서 여러 가지 절개도를 이용하여 병변을 박리하는 시술로, 요양급여기준을 별도로 정하고 있음.
 - 위(stomach)의 경우, 급여대상은 점막에 국한된 궤양이 없는 2cm 이하의 분화형 조기암, 1.5cm 이상인
선종·이형성증(adenoma·dysplasia), 섬유화를 동반한 선종(adenoma dysplasia), 점막하 종양이 해당되며, 종양 및 암의 크기는 내시경 육안소견을, 림프절 전이 여부는 수술 전 검사 소견을 기준으로 적용함. 

〇 교과서에 따르면, ESD는 현재 조기 위암에 대한 내시경적 절제 방법으로 가장 널리 적용되고 있는 시술방법으로 치료성적은 일괄절제율이 90~95%이고, 완전절제율은 80~90%로 보고 있으며, 불완전절제의 경우는
다음과 같이 기술되어 있음.
 - 암세포의 점막하층 침범이나 림프혈관 침범은 시술 전 정확히 알 수 없어, 시술 후 병리검사에서 확인되면근치적 수술 등 추가치료가 필요함.
 - 암이 점막내에 국한되어 있으면서 외측 경계가 양성인 경우에는 수술 치료 없이 추적 관찰도 가능하지만
그 외 경우에는 수술 치료가 필요함.
 - 측부 불완전 절제된 고분화 점막암의 경우 위 절제를 하지 않으면서 충분한 경험이 있는 치료 내시경의사에게 치료를 받는 것이 타당함.
 - 미분화암의 경우 병변의 크기가 2cm 이하인 점막암의 경우 림프절 전이의 가능성이 적기 때문에 불완전절제가 되었다면 추가 절제로 치료를 할 수 있지만, 점막암에 비해 상피하 침윤의 가능성도 많기 때문에
치료 방침 설정에 신중해야 함. 

〇 국내의 조기 위장관암 내시경 치료 임상진료지침에 의하면, 조기위암의 내시경 절제술 후 병리조직학적
검사에서 불완전 절제(non-curative resection) 기준에 해당되는 경우는 외과적 절제 시행을 강하게 권고하며, 조기위암의 내시경 절제술 후 병리조직학적 검사에서 다른 불완전 절제(non-curative resection) 기준에
해당하지 않으면서 수평 절제연만 암세포 침범을 보이는 경우에는 외과적 절제보다는 추가적 내시경 치료시행을 강하게 권고하고 있음.

 〇 전문가에 의하면, 병리검사 결과 외측연(lateral margin) 양성으로 확인 된 경우 잔존 종양 여부를 확인할
명확한 방법이 없으므로 시술자의 판단에 따라 추가적인 시술을 할 수 있다는 의견임.
〇 이에, 병변의 불완전 절제로 동일 병변에 다른 날 추가 시행한 ESD 시행의 의학적 타당성 및 요양급여
인정여부에 대하여 급여기준, 교과서, 임상진료 지침, 전문가 의견 등을 참조하여 다음과 같이 결정함.

 - 다 음 - 

○ 사례1(여/59세)은 ESD 시행 후 조직병리검사결과에서 절제연(resection margin)에 악성 종양이 포함된
것으로 확인되어, 추가로 ESD를 시행하고 ‘자765다 내시경적상부소화관종양수술-점막하 박리절제술’ 소정점수의 200%를 요양급여비용 청구함.
 - 요양기관 제출 자료 참조 시, 첫 번째 ESD(’21.11.11.) 시행 결과, 위(stomach)의 중부 후면(posterior wall
of mid body)에서 육안적 크기 1.5cm 및 절제된 검체는 4.5×4cm이며, 조직학적 검사결과(’21.11.13.)
중등도 분화형 관상 선암종(tubular adenocarcinoma, moderately differentiated) 소견이며 절제연(resectionmargin)에 침범된 것으로 확인됨. 이에, 동일 부위(posterior wall of mid body)에 두 번째 ESD를 시행(’21.
11.15.) 하였고, 절제된 검체는 3×2cm 이며, 병리검사결과(’21.11.22.)에서 잔존 종양 없음으로 확인됨.
 - 논의 결과, 첫 번째 시술에서 시술자가 충분한 범위를 고려하여 절제한 것으로 판단되며, 충분한 범위를
절제했음에도 절제연(resection margin)에 종양 침범으로 추가 시술한 것은 의학적으로 타당하며, 내시경
육안 소견을 기준으로 요양급여 대상에 해당함.
 - 이에, 이 사례는‘자765다 내시경적상부소화관종양수술-점막하 박리절제술’소정점수의 200%를 산정함이타당하여 이 건의 요양급여는 인정하는 것으로 결정함.

 ■ 참고
〇「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
〇「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제2부 제9장 처치 및 수술료 등. 소화기 내시경하 시술 ‘자-765 내시경적 상부소화관 종양 수술’
〇 내시경적 점막하 박리 절제술(ESD) 급여기준 (보건복지부 고시 제2019-75호, 2019.5.1. 시행)
〇 15일 이내 재수술시 기간 산정 (보건복지부 고시 제2014-126호,2014.7.30. 개정, 2014.8.1.시행)
〇 식도암 상병 등에 내시경하 레이저를 이용한 종양 제거 시 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2023-56호,
2023.3.28. 개전, 2023.3.29.시행)
〇 김정룡. 소화기계 질환Ⅰ(위장관질환의 임상적 접근, 제4판). 일조각. 2016.
〇 대한소화기내시경학회 ESD연구회. 소화관종양 내시경치료술의 실제. 대한의학서적. 2009.
〇 조기위장관암 내시경 치료 임상진료지침. Korean Journal of Gastroenterol Vol. 5. 2020.
〇 American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on endoscopic submucosal dissection for
the management of early esophageal and gastric cancers: summary and recommendations.
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY. 2023;98,No.3)
〇 Endoscopic submucosal dissection for supuerficial gastrointestinal lesions(European Society of
Gastrointestinal Endoscopy Guideline, 2022)
〇 Guidelines for endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for early gastric cancer
[2023. 11.13. 소화기내과Ⅰ 중앙분과위원회]
[2024. 1. 16. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]

  10) 동일 시간에 시간을 달리하거나, 날짜를 달리하여 수회 시행한

         '자762 내시경적 상부소화관 출혈지혈법' 인정여부

■ 청구내역
○ A사례(남/62세)
 - 청구 상병명:
 주) D131 위의 양성 신생물
 부) K2531 출혈 또는 천공이 없는 급성 위궤양
 - 주요 청구내역:
 Q7620 자762 내시경적 상부소화관출혈지혈법[야간] 1*1*1
 Q7620 자762 내시경적 상부소화관출혈지혈법 1*0.5*1
 J2711101 EZ CLIP HANDLE 전규격 1*2*1
 J2710101 EZ CLIP 전규격 1*5*1
■ 심의내용 및 결과
〇 교과서에 따르면, 소화성 궤양 출혈에서 일차 내시경 치료 후 24시간 이내에 이차 내시경 검사는 권장되지
않으며, 이차 내시경 시술은 임상적으로 재출혈 징후가 있거나 초기 치료 중 지혈 효과에 대해서 불확실한
경우 상황에 따라 고려하는 것을 권고하고 있음.

〇 국내 비정맥류 상부 위장관 출혈 가이드라인에서는 상부 내시경 검사에서 관찰된 Forrest 분류에 따라 내시경
지혈술의 시행여부가 결정되며, 비정맥류 상부 위장관 출혈 환자에서 통상적인 이차 관찰내시경 검사는 권장하지 않음. 그러나 재출혈의 위험성이 높은 경우(활력징후가 불안정한 상태, 활동성 출혈, 궤양의 크기가 큰
경우)는 이차 내시경 검사를 고려 할 수 있으며 이에 대해서는 아직 추가적인 연구가 필요하다고 언급하고 있음.
 - ESGE(European Society of Gastrointestinal Endoscopy) 가이드라인에 따르면, 재출혈의 임상적인 징후가
확인 된 환자에게 내시경 시술을 재시행할 것을 권고하고 있으며, 근거 내용으로 첫 내시경적 지혈술 시행 후
재발한 궤양성 출혈 환자에서 내시경적 치료 반복과 수술적 치료를 비교한 RCT 연구에서 내시경적 치료를시행한 73%의 환자가 수술적 치료를 시행한 환자보다 예후가 좋다는 결과가 확인됨. 

〇 일부 전문가는, 반복적인 내시경 시술이 과다한 지혈술이 될 수도 있지만 임상현장에서 실제 지혈이 되지
않아 반복적으로 치료하게 되는 경우가 있고 응급 시술에 해당되는 경우가 많으므로, 현성 출혈이 있거나
환자의 임상적 징후로 재출혈이 의심되는 경우 등 분명한 사유가 확인된다면 추가 시행한 지혈술도 급여
인정이 필요하다는 의견임. 

〇 이에, 동일에 시간을 달리하거나 날짜를 달리하여 수회 시행한 ‘자762 내시경적 상부소화관 출혈지혈법’ 인정여부에 대해 급여기준, 교과서, 임상진료지침 등을 참조하여 다음과 같이 결정함.

 - 다 음 -
 - 사례A(남/62세)는 위의 양성 신생물 상병으로 ESD(endoscopic submucosal dissection; 내시경적 점막하박리절제술, ’23.4.26.) 후 다음날에 내시경적 출혈지혈술을 총 2회(①2023.4.27. 오전5시, ②2023.4.27.
오후2시) 시행하고 ‘자762 내시경적 상부소화관출혈지혈법’ 소정점수의 150%를 요양급여비용 청구함.
 ․ 요양기관 진료기록 및 영상자료 참조 시, 이전 ESD 시술 부위에 삼출성 출혈(oozing bleeding)이 확인되어 지혈클립(endoclip)을 이용하여 첫 번째 출혈지혈술을 시행(①2023.4.27. 오전5시) 하였고, 더 이상의출혈소견 없음과 안정적 활력징후 기록이 확인됨.
 ․ 이후 같은 날 오후에 이전 ESD 시술 부위에 지혈클립(hemoclip)을 이용하여 두 번째 출혈지혈술을 시행(②2023.4.27. 오후2시) 하였으나, 진료기록 참조 시 지혈술을 재시행하게 된 임상적 징후나 의학적 사유가확인되지 않고, 영상자료 참조 시 이전 지혈술 시행부위에서 현성출혈은 관찰되지 않음.
 ․ 이 건은 첫 번째 출혈지혈술 후 출혈소견이 확인되지 않았고, 두 번째 출혈지혈술을 시행할 만한 객관적사유가 확인되지 않아 첫 번째 시술은 ‘자762 내시경적 상부소화관출혈지혈법’ 소정점수 100%를인정하고, 두 번째 시술은 해당 내시경검사료(‘나761 상부소화관내시경검사’ 소정점수) 100%로 인정함. 

■ 참고
〇「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
〇「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제2부 

제9장 처치 및 수술료 등 ‘자762 내시경적 상부 소화관 출혈 지혈법’
〇 대한소화기내시경학회. (증례 중심의 내시경 소견과 감별진단) 

실전소화기내시경가이드. 대한의학. 2013
〇 비정맥류 상부 위장관 출혈 가이드라인(2020)
〇 American College of Gastroenterology (ACG) Clinical Guideline: 

Upper Gastrointestinal and Ulcer
Bleeding. 2021.
〇 Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper

 gastrointestinal hemorrhage(NVYGIH):
European Society of Gastrointestinal Endoscopy(ESGE) Guideline. 2021.
[2023. 11.13. 소화기내과Ⅰ 중앙분과위원회]
[2024. 1. 16. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]

  11) 비정맥류성 출혈, 시술 후 출혈 환자에게 시행된 '분말지혈제를

       이용한 자762 내시경적 상부 소화관 출혈지혈법' 인정여부

■ 심의내용 및 결과
 ○‘내시경하 분말지혈제를 이용한 지혈술’은 관련 급여기준(보건복지부 고시 제2023-56호, 2023.3.29. 시행)에따라 비정맥류성 출혈환자 및 시술 후 출혈환자 중 기존 지혈술(전기소작응고술, 지혈클립, 주사요법 등)에실패한 환자에게 시행하며, 상부위장관 지혈 시 ‘자762 내시경적 상부 소화관 출혈 지혈법’의 소정점수를산정하도록 정하고 있음.
 ○ 이 건은 ‘내시경하 분말지혈제를 이용한 지혈술’을 시행한 건으로, 급여기준․시술기록․영상자료 등을
참조하여 인정여부를 논의하고자 부의함.
 ○‘내시경하 분말지혈제를 이용한 지혈술’은 내시경을 통해 분말지혈제를 분사하여 위장관 내 출혈을 지혈하는 행위로, 신의료기술 평가결과 비정맥류성 출혈환자 및 시술 후 출혈환자(출혈성 소화기 궤양환자, 내시경적 점막 절제술 및 내시경적 점막하 박리술 환자) 중 기존 지혈술(전기소작응고술, 지혈클립, 주사요법)에 실패한 환자를 대상으로 수행 시 위장관 내 출혈부위를 지혈하는데 안전하고 유효한 기술로 평가되었고, 이를 근거로 요양급여 범위가 설정되었음.
 - 신의료기술 평가에서 기존 기술로 지혈에 실패한 경우 구제요법으로 수행 시 안전성·유효성을 인정하였고, 단독요법 및 병행요법으로 사용 시에는 안전성에는 문제가 없으나 유효성을 입증할 만한 연구결과가
부족하여 연구단계기술로 결정되었음.
 ○ 요양급여기준에서 정하고 있는 기존 지혈술의 실패에 대한 해석의 차이가 있어 이에 대하여 논의함.
 - 소화기내시경 전문가는 병변 특성(노화, 위치, 질병으로 인한 경화 또는 연화 등)으로 기존 지혈술만으로는지혈이 어렵거나 불가능한 경우가 있고, 임상적으로 ‘내시경적 출혈지혈술 후 출혈이 지속되어 재시술을하는 경우’와 ‘지혈술 시행 시 기존 지혈술로 출혈이 제어되지 않아 충분한 지혈이 이루어지지 않은
경우’에 분말지혈제를 병행하고 있음. 분말지혈제는 높은 비용에 비해 난이도가 낮아 남용의 소지가
있으므로 분말지혈제 사용이 의학적으로 필요한 사례에서 급여하는 것이 타당하다는 의견임.
 - 논의 결과, 기존 지혈술의 실패에 대한 정의를 정하기는 어렵고, 내시경적 지혈술로 출혈이 제어되지
않아 분말지혈제 추가 사용에 대해서는 사례별 심사가 필요함. 아울러, 분말지혈제 관련 적응증 및 급여기준 변경 등에 관한 사항은 의학적 근거를 바탕으로 한 학회 차원의 검토가 필요함.
 ○ 이에, 내시경하 분말지혈제를 이용한 지혈술 관련 급여기준, 전문가 의견, 의무기록 등을 참조하여 사례별로다음과 같이 결정함.
- 다 음 -
 ○ 사례A(남/72세)은 ‘출혈 또는 천공이 없는 위궤양’ 상병에 ‘자762 내시경적 상부소화관출혈지혈법x100%, NEXPOWDER 전규격x1개’를 요양급여비용 청구함.
 - 시술기록(’22.9.15.) 참조 시, screening 검사에서 다발성 위궤양(A1, Forrest Ⅰa)으로 출혈 확인되어coagrasper로 지혈하고, 삼출성 출혈(oozing bleeding) 양상 1분 이상 지속되어 분말지혈제(nexpowder) 도포 후 시술 종료한 것으로 기록됨. 제출된 영상자료 확인 시, coagrasper 지혈 후 출혈
감소되었으며 활동성 출혈 관찰되지 않음.
- 54 -
 - 이 사례는 기존 지혈술(coagrasper)로 출혈이 감소되었음에도 병행요법으로 분말지혈제를 사용하였으므로, 분말지혈제(품명: NEXPOWDER)의 요양급여는 인정하지 아니함.
 ○ 사례B(남/82세)는 ‘출혈이 있는 만성 또는 상세불명 십이지장 궤양’ 상병에 ‘자762 내시경적 상부소화관출혈지혈법x100%, NEXPOWDER 전규격x1개’를 요양급여비용 청구함.
 - 의무기록 참조 시, 선택적 내장동맥 혈관색전술(visceral selective embolization) 시행(’23.5.17.)하고내시경하 분말지혈제를 이용한 지혈술을 시행(’23.5.23.)함.
 ․ 내시경 시술기록(’23.5.23.) 참조 시, 십이지장(2nd portion)에서 삼출성 출혈 다부위 중 한 곳에서
소량의 박출성 출혈(small pumping bleeding)이 관찰되는 병소에 지혈클립(clipping)을 시도했으나
출혈이 저절로 멈추어 시행하지 않았고, 전반적인 삼출성 출혈 지속되어 명확한 출혈점을 찾을 수 없어분말지혈제(nexpowder)를 도포하고 시술 종료한 것으로 확인됨.
 - 이에, 분말지혈제(nexpowder)를 단독요법으로 시행한 출혈지혈술로 요양급여를 인정하지 아니함.
 ○ 사례C(여/84세)는 ‘출혈이 있는 만성 또는 상세불명 위궤양’ 상병에 ‘자762 내시경적 상부소화관출혈지혈법x200%, NEXPOWDER 전규격x1개’를 요양급여비용 청구함.
 - 의무기록 참조시, 내시경적 상부소화관출혈지혈법 시행(’22.8.23.) 후 다음날에 분말지혈제(nexpowder)를이용한 지혈술을 시행(’22.8.24.)한 것으로 확인됨.
 ․ 1차 시술기록지(’22.8.23.) 참조 시, 위-식도접합부(gastroesophageal junction)에 궤양(Forrest Ⅱa)이있어 열응고지혈술 시도했으나 박출성 양상의 출혈 보여 지혈클립(clipping) 시행하였고, 클립 후 지혈되지 않아 피브린글루주사(Fibrin glue injection) 하였으며 출혈은 감소됨.
 ․ 2차 시술기록지(’22.8.24.) 참조 시, 위(stomach)의 상체/소만곡(high body/less curvature) 부위에
출혈이 있어 열응고지혈술(heat probe)을 시행하였고, 대량 출혈과 재출혈 가능성 높아 분말지혈제(nexpowder)와 에피네프린주사를 추가 시행한 것으로 기록됨.
 - 이 사례는 기존 지혈술(열응고지혈술)로 지혈이 되었음에도 예방 목적으로 분말지혈제(nexpowder)를 병행하였으므로, 분말지혈제(품명: NEXPOWDER)는 요양급여 인정하지 아니함.
 ○ 사례D(남/49세)는 ‘위의 양성 신생물’ 상병에 ‘자762 내시경적 상부소화관출혈지혈법x100%, ENDOCLOT
PHS 전규격x1개’를 요양급여비용 청구함.
 - 의무기록 참조 시, ESD(endoscopic submucosal dissection; 내시경적 점막하 박리절제술)를 시행(’23.5.30.) 후 다음날에 내시경적 출혈지혈술을 시행(’23.5.31.)함.
 ․ 시술기록지(’23.5.31.) 참조 시, 전기소작응고술(electrocoagulation)로 출혈 지혈 후 출혈 없음으로기록되었고, 영상자료 참조 시 출혈은 관찰되지 않음.
 - 이 사례는 기존 지혈술(전기소작응고술) 후 출혈이 관찰되지 않아 분말지혈제 병행이 불필요하므로 청구된분말지혈제(품명: ENDOCLOT PHS)는 요양급여 인정하지 아니함.
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 ○ 사례E(남/62세)은 ’상세불명의 위의 악성 신생물, 조기’ 상병에 ‘자762 내시경적 상부소화관출혈지혈법×200%, NEXPOWDER 전규격x2개, 나761 상부소화관내시경검사×100%’를 요양급여비용 청구함.
 - 시술기록지 및 영상자료 참조 시, ESD(endoscopic submucosal dissection; 내시경적 점막하 박리절제술)
및 EMR(endoscopic mucoscal resection and submucosal resection; 내시경적 점막절제술 및 점막하종양절제술)을 시행(’23.5.22.) 후 내시경적 출혈지혈술을 시행(’23.5.23., ’23.5.24.)함.
2023.5.23.에는 오전과 오후에 각각 전기소작응고술(electrocoagulation)로 지혈 후 지혈된 부위에 분말지혈제(nexpowder)를 추가 사용하였고, 2023.5.24.에는 전기소작응고술(electrocoagulation)을 시행한
것으로 확인됨.
 - 이 건은 기존 지혈술(전기소작응고술)로 지혈이 되었음에도 분말지혈제를 병행하여 사용하였으므로, 청구된분말지혈제(품명: NEXPOWDER) 2개는 요양급여 인정하지 아니함. ■ 참고
 ○「의료법」제53조(신의료기술의 평가)
 ○「신의료기술평가에 관한 규칙」제3조(신의료기술평가의 절차)
 ○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
 ○「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등
 ○「내시경하 분말지혈제를 이용한 지혈술」한국보건의료연구원 신의료기술평가보고서 (HTA-2019-9, 2019.2.)
 ○ 신의료기술의 안전성․유효성 평가결과 고시(보건복지부 고시 제2019-25호, 2019.2.11.시행)
 ○「내시경하 분말지혈제를 이용한 지혈술 시행 시 급여기준 및 수가 산정방법」
 (보건복지부 고시 제2023-56호, 2023.3.29.시행)
[2023. 11. 13. 소화기내과Ⅰ 확대분과위원회]
[2024. 1. 16. 중앙심사조정위원회]

  12) 심실 보조장치 치료술(VAD) 요양급여 대상여부
  13) 크리스비타주 요양급여 대상여부
  14) 조혈모세포이식 요양급여(필수)/선별급여 대상여부
  15) 면역관용요법 요양급여 대상여부
  16) Onasemnogene abeparvovec 주사제(품명: 졸겐스마주) 요양

    급여 대상 여부

 ※ 진료심사평가위원회 공개 심의사례 조회방법 : 요양기관업무포털

(biz.hira.or.kr) / 심사기준종합서비스 / 기준 / 심사기준 / 공개심의사례
 
붙임 : 2024년 1월 진료심사평가위원회 심의사례 공개 1부.   끝.

 

[붙임]2024년 1월 진료심사평가위원회 심의사례 공개.pdf

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