2023-219호요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령(자립준비청년 의료비지원사업)2023.12.1

2023-219호「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 

작성요령」 일부개정/ 담당자송서현 /044-202-2737 /보험급여과  
○ 주요내용 : 자립준비청년 의료비 지원사업 관련 특정기호 및

                     요양급여비용 명세서서식 작성요령 신설
○ 시행일 : 2023. 12. 1.
○ 문의 
  - 명세서 작성 등 청구 관련 : 보험급여과 044-202-2737, 2741
  - 자립준비청년 의료비 지원사업 관련 : 아동권리과 044-202-3443/3444

(제2023-219호)_요양급여비용+청구방법,+심사청구서·명세서서식+및+작성요령+일부개정(자립준비청년).hwp

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보건복지부 고시 제2023-219호

「국민건강보험법 시행규칙」제19조제3항의 규정에 의한 「요양급여

비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」(보건복지부

고시 제2023-205호, 2023.11.6.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.

 

2023년 11월 21일

보건복지부장관

 

「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」

일부개정

 

요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 일부를

다음과 같이 개정한다.

 

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호

(1) 의·치과 1) 명세서 일반내역의 항목명 중 ‘본인일부부담금’ 및

‘청구액’의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항목 명	MO DE	POSI TION	항 목 설 명
본인 일부 부담 금	n(10)	189	- ｢국민건강보험법 시행령｣ 별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 3에 따른 본인일부부담금(같은 법 시행령 별표 2 제4호 및 제6호에 따른 금액 을 제외)을 기재 - 본인일부부담금은 100원 미만 절사한 금액 으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단, 상급종합병원, 종합병원, 병원, 치과병원 및 요양병원의 2009 .6.30. 이전 진료분 까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재) ‧ 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재 ‧ ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조에 따른 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액 초과금을 합하여 기재 ‧ 희귀질환 지원대상자의 경우는 ‘희귀질환자 의료비지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 포함하여 기재 ‧ 차상위 장애인 만성질환‧18세미만 본인부담 경감대상자의 경우는 ｢국민건강보험법 시행령 ｣ 별표 2에 따른 본인부담액 중 ‘장애인복지사업 ’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재 ‧ 긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액 초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재(건강 보험 100분의100본인부담금 제외) · 잠복결핵감염 검진비지원대상은 ‘잠복결핵 감염 검진비지원사업’에서 지원하는 지원금을 기재(건강보험 100분의100본인부담금 제외) ‧ 보훈국비환자 또는 보훈감면환자의 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 본인일부부담금을 기재하고, 보훈병원 국비보험(급여) 2차명세서의 경우 1차명세서 심결 본인일부부담금을 기재 · 자립준비청년 의료비 지원대상자의 경우는 ‘자립준비청년 의료비 지원사업’에 따른 본인일부부담금을 기재
청구액	n(10)	209	- 요양급여비용총액 1에서 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 3에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 ‧ 차상위 장애인 만성질환‧18세미만 본인부담 경감대상자의 경우는 요양급여비용총액 1 에서 본인일부부담금과 장애인의료비를 제외 한 금액을 기재 ‧ 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 중 상이처, 무자격자의 경우 ‘0’으로 기재하고, 보훈병원 국비보험(급여) 2차명세서의 경우 1차명세서 심결공단부담금을 기재하며, 보훈병원 보훈감면환자의 경우 요양급여비용 총액 1에서 본인일부부담금과 보훈청구액을 제외한 금액을 기재 ‧ 자립준비청년 의료비 지원대상자의 경우는 요양급여비용총액 1에서 ‘자립준비청년 의료비 지원사업’에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재

 

별첨 1 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제2호

(2) 한방 1) 명세서 일반내역의 항목명 중 ‘본인일부부담금‘ 및

‘청구액’의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
본인일부부담금	n(10)	186	- ｢국민건강보험법 시행령｣ 별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 3에 따른 본인일부부담금(같은 법 시행령 별표 2 제4호 및 제6호에 따른 금액을 제외)을 기재 - 본인일부부담금은 100원 미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단, 상급종합병원, 종합병원, 병원, 치과병원 및 요양병원의 2009.6.30. 이전 진료분 까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재) ‧ 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재 ‧ ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조에 따른 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 ‧ 희귀질환 지원대상자의 경우는 ‘희귀질환자 의료비지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 포함하여 기재 ‧ 차상위 장애인 만성질환‧18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 ｢국민건강보험법 시행령｣ 별표 2에 따른 본인부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재 ‧ 긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재(건강보험 100분의100본인부담금 제외) ‧ 보훈 국비환자의 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 본인일부부담금을 기재 · 자립준비청년 의료비 지원대상자의 경우는 ‘자립준비청년 의료비 지원사업’에 따른 본인일부부담금을 기재
청구액	n(10)	206	- 요양급여비용총액 1에서 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 3에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 ‧ 차상위 장애인 만성질환‧18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 요양급여비용총액 1에서 본인일부부담금과 장애인의료비를 제외한 금액을 기재 ‧ 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우 ‘0’ 으로 기재 ‧ 자립준비청년 의료비 지원대상자의 경우는 요양급여비용총액 1에서 ‘자립준비청년 의료비 지원사업’에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재

별첨 1 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제2호

(4) 약국 1) 명세서 일반내역의 항목명 중 ‘본인일부부담금‘

및 ‘청구액’의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
본인일부부담금	n(10)	158	- ｢국민건강보험법 시행령｣ 별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 4에 따른 본인일부부담금(같은 법 시행령 별표 2 제4호 및 제6호에 따른 금액을 제외)을 기재 - 본인일부부담금은 100원 미만 절사한 금액으로 기재 ‧ 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재 ‧ ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조에 따른 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 ‧ 희귀질환 지원대상자의 경우는 ‘희귀질환자 의료비지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 기재 ‧ 긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재(건강보험 100분의100본인부담금 제외) ‧ 보훈감면환자의 경우(보훈병원에서 발행한 처방전에 따라 처방조제한 경우에 한함)에는 요양급여비용총액 1에서 보훈청구액을 제외한 금액을 기준으로 본인일부부담금을 산출하여 기재 ‧ 보훈 국비환자의 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 본인일부부담금을 기재 · 자립준비청년 의료비 지원대상자의 경우는 ‘자립준비청년 의료비 지원사업’에 따른 본인일부부담금을 기재
청구액	n(10)	178	- 요양급여비용총액 1에서 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 4에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 ‧ 보훈감면환자의 경우 본인일부부담금과 보훈청구액을 합한 금액을 제외하여 기재하며, 보훈국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재 ‧ 자립준비청년 의료비 지원대상자의 경우는 요양급여비용총액 1에서 ‘자립준비청년 의료비 지원사업’에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재

 

별첨 2 Ⅱ. 전산매체의 구성 제1호나목(4) 요양급여비용(의료급여

비용)명세서 레코드 항목설명(의·치과 및 한방) 1) 명세서 일반

내역(의·치과 및 한방)의 항목명 ‘청구사항’ 중 ‘본인일부부담금‘

및 ‘청구액’의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항목 명	MO DE	항 목 설 명
본인 일부 부담 금	9(10)	- ｢국민건강보험법 시행령｣ 별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 3에 따른 본인 일부부담금(같은 법 시행령 별표 2 제4호 및 제6호에 따른 금액을 제외) 을 기재 - 본인일부부담금은 100원 미만 절사 한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단, 상급종합병원, 종합병원, 병원 , 치과병원 및 요양병원의 2009.6.30. 이전 진료분 까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재) ‧ 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재 ‧ ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조에 따른 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 ‧ 희귀질환 지원대상자의 경우는 ‘희귀 질환자 의료비지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 포함 하여 기재 ‧ 차상위 장애인 만성질환‧18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 ｢국민 건강보험법 시행령｣ 별표 2에 따른 본인부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액 을 기재 ‧긴급복지 의료지원대상자가 본인부담 상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’ 에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한 액초과금을 합하여 기재(건강보험 100 분의100본인부담금 제외) · 잠복결핵감염 검진비지원대상은 ‘잠복 결핵감염 검진비지원사업’에서 지원 하는 지원금을 기재(건강보험 100분의 100본인부담금 제외)(단, 한방은 제외) ‧ 보훈 국비환자의 경우에는 ｢국가보훈 대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 본인일부부담금을 기재 · 자립준비청년 의료비 지원대상자의 경우는 ‘자립준비청년 의료비 지원사업’ 에 따른 본인일부부담금을 기재
청구액	9(10)	- 요양급여비용총액 1에서 「국민건강 보험법 시행령」 별표 2 및 같은 법 시행 규칙 별표 3에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 ‧ 차상위 장애인 만성질환‧18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 요양 급여비용총액 1에서 본인일부부담금과 장애인의료비를 제외한 금액을 기재 ‧ 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비 환자 중 상이처, 무자격자인 경우 ‘0’ 으로 기재 ‧ 자립준비청년 의료비 지원대상자의 경우는 요양급여비용총액 1에서 ‘자립 준비청년 의료비 지원사업’에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재

 

별첨 2 Ⅱ. 전산매체의 구성 제1호나목(6) 요양급여비용(의료급여

비용)명세서 레코드 항목설명(약국) 1) 명세서 일반내역(약국)의

항목명 ‘청구사항’ 중 ‘본인일부부담금‘ 및 ‘청구액’의 항목설명란

을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
본인일부부담금	9(10)	- ｢국민건강보험법 시행령｣ 별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 4에 따른 본인일부부담금(같은 법 시행령 별표 2 제4호 및 제6호에 따른 금액을 제외)을 기재 - 본인일부부담금은 100원 미만 절사한 금액으로 기재 ‧ 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재 ‧ ｢국민건강보험법 시행령｣.제19조에 따른 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 ‧ 희귀질환 지원대상자의 경우는 ‘희귀질환자 의료비지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 기재 ‧ 긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재(건강보험 100분의100본인부담금 제외) ‧ 보훈감면환자의 경우(보훈병원에서 발행한 처방전에 따라 처방조제한 경우에 한함)에는 요양급여비용총액 1에서 보훈청구액을 제외한 금액을 기준으로 본인일부부담금을 산출하여 기재 ‧ 보훈 국비환자의 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 본인일부부담금을 기재 · 자립준비청년 의료비 지원대상자의 경우는 ‘자립준비청년 의료비 지원사업’에 따른 본인일부부담금을 기재
청구액	9(10)	- 요양급여비용총액 1에서 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 4에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 ‧ 보훈감면환자의 경우 본인일부부담금과 보훈청구액을 합한 금액을 제외하여 기재하며, 보훈국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재 ‧ 자립준비청년 의료비 지원대상자의 경우는 요양급여비용총액 1에서 ‘자립준비청년 의료비 지원사업’에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재

 

별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용 명세서 (별지 제10호부터 별지 제20호까지의 서식) 제8호라목, 마목을 각각 다음과 같이 한다.

라. “본인일부부담금”란은 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 3 및 4에 따른 본인일부부담금(같은 법 시행령 별표 2 제4호 및 제6호에 따른 금액을 제외)에서 100원 미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재한다.(단, 상급종합병원, 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 및 보건진료소의 2009.6.30. 이전 진료분까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재)
또한, 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재하고,
「국민건강보험법 시행령」 제19조에 따른 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재,
희귀질환 지원대상자의 경우 ‘희귀질환자 의료비지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 포함하여 기재,
차상위 장애인 만성질환·18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 「국민건강보험법 시행령」 별표 2에 따른 본인부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재,
긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재(건강보험 100분의100본인부담금 제외),
잠복결핵감염 검진비지원대상은 ‘잠복결핵감염 검진비지원사업’에서 지원하는 지원금을 기재[건강보험 100분의100본인부담금 제외](단, 치과, 한방, 보건소, 보건지소, 보건진료소는 제외),
보훈국비환자의 경우에는 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」에 따른 본인일부부담금을 기재하고, 보훈감면환자의 경우(보훈병원에서 발행한 처방전에 따라 처방조제한 경우에 한함)에는 요양급여비용총액 1에서 보훈청구액을 제외한 금액을 기준으로 본인일부부담금을 산출하여 기재,
자립준비청년 의료비 지원대상자의 경우는 ‘자립준비청년 의료비 지원사업’에 따른 본인일부부담금을 기재(단, 조산원, 보건소, 보건지소, 보건진료소, 보건의료원은 제외)한다.

마. “청구액”란은 “요양급여비용총액 1”에서 ｢국민건강보험법 시행령｣ 별표 2, 같은 법 시행규칙 별표 3 및 4에 따른 “본인일부부담금”을 공제한 금액을 기재한다.
또한, 차상위 장애인 만성질환‧18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 “요양급여비용총액 1”에서 “본인일부부담금”과 “장애인의료비”를 공제한 금액으로 기재,
보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우에는 ‘0’으로 기재하고, 보훈감면환자의 경우 본인일부부담금과 보훈청구액을 합한 금액을 제외하여 기재,
자립준비청년 의료비 지원대상자의 경우는 요양급여비용총액 1에서 ‘자립준비청년 의료비 지원사업’에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재한다.

 

별첨 4 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제2호(1)

명세서 일반내역의 항목명 중 ‘본인일부부담금’ 및 ‘청구액’의

항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
본인일부부담금	n(10)	207	-｢국민건강보험법 시행령｣ 별표 2에 따른 본인일부부담금(같은 법 시행령 별표 2 제4호 및 제6호에 따른 금액을 제외)에서 10원 미만 절사한 금액으로 기재 ‧｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조에 따른 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 ‧ 희귀질환 지원대상자의 경우는 ‘희귀질환자 의료비지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 포함하여 기재 ‧ 차상위 장애인 만성질환‧18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 ｢국민건강보험법 시행령｣ 별표 2에 따른 본인부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재 ‧ 긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재(건강보험 100분의100본인부담금 제외) ‧ 보훈국비환자 또는 보훈감면환자의 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 본인일부부담금을 기재 · 자립준비청년 의료비 지원대상자의 경우는 ‘자립준비청년 의료비 지원사업’에 따른 본인일부부담금을 기재
청구액	n(10)	227	- 요양급여비용총액 1에서 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 ‧ 차상위 장애인 만성질환‧18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 요양급여비용총액 1에서 본인일부부담금과 장애인의료비를 제외한 금액을 기재 ‧ 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 중 상이처, 무자격자의 경우 ‘0’으로 기재하고, 보훈병원 보훈감면환자의 경우 요양급여 비용총액 1에서 본인일부부담금과 보훈청구액을 제외한 금액을 기재 ‧ 자립준비청년 의료비 지원대상자의 경우는 요양급여비용총액 1에서 ‘자립준비청년 의료비 지원사업’에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재

 

별표 6 Ⅷ. 기타의 구분 24란 다음에 25란을 다음과 같이 신설한다.

구분	대 상	특정기호
25	자립준비청년 의료비 지원 대상자의 지원 관련 진료	F028

 

부 칙

 

제1조(시행일) 이 고시는 2023년 12월 1일부터 시행한다.

제2조(적용례) 이 고시의 개정규정은 2023년 12월 1일 진료

  (조제)분부터 적용한다.