2023-252호 정보통신망을 이용한 요양급여비용 청구오류 사전점검서비스 운영에 대한 세부사항 일부개정 안내/23.10.30

정보통신망을 이용한 요양급여비용 청구오류 사전점검서비스 

운영에 대한 세부사항 일부개정 안내
1. 관련근거
 가. 건강보험심사평가원 청구관리부-417(2023.10.30.)
 나. 건강보험심사평가원 공고 제2023-252호(2023.10.30.)

2. 건강보험심사평가원은 「정보통신망을 이용한 요양급여비용

 청구오류 사전점검서비스 운영에 대한 세부사항」 (건강보험

심사평가원 공고 제2023-125호, 2023.4.27.)을 다음과 같이 

개정·공고하여 안내합니다.

 가. 주요 개정 내용
  - (신설) 심사불능 4항목, 심사조정 26항목
  - (삭제) 심사불능 2항목, 심사조정 63항목

붙임 : 심평원 공고 제2023-252호(주요개정 내용, 공고문, 전문) 각 1부.   끝.

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주요 개정 내용  - 건강보험심사평가원장 공고 제2023-252호(2023.10.30.) 관련 -

1. 관련근거

❍ 보건복지부 고시 제2022-313호(2022.12.29.)

   「조혈모세포이식의 요양 급여에 관한 기준」

❍「국민건강보험법 시행령」제19조제3항 개정

    (대통령령 제33553호, 2023.6.20. 공포)

❍ 보건복지부 고시 제2019-150호(2019.7.9.)

  「요양급여비용 청구방법, 심사 청구서·명세서서식 및 작성요령」

  일부 개정

2. 주요 개정 내용

❍ 항목 확대 (총 30항목)

구분	코드	내역
심사 불능 (4 항목)	16-21	조혈모세포이식 진료기간 초과 명세서 착오청구
	26-48	상급종합병원 경증환자 초진 외래명세서 (특정기호 F027) 착오청구
	63-09	요양병원 장기환자 정액입원명세서에 L항 81-95목 기재누락
	98-60	신포괄 가산수가 산정착오
심사 조정 (26 항목)	B	요양병원 입원환자 안전관리료 – 병문안관리 기준 신고, 환자안전위원회 운영기관, 의료기관 평가인증기관 및 환자안전활동 실시기관에 해당하지않아 조정 등 관련 4항목
	B	감염예방관리료 - 의료기관 평가인증기관 지정일자 및 전국의료관련 감시체계기관 지정일자 비교 초과분 조정
	B	가정간호기본방문료 - 간호사 면허번호 미기재로 조정 등 관련 2항목
	B	입원환자, 의원급 외래환자 의약품관리료 – 인정약제 없이 산정된 의약품관리료 조정 등 관련 2항목
	B	입원환자 안전관리료 - 보안전담인력 인정 일수 비교 조정 등 관련 7항목

구분	코드	내역
	B	진료기간 내 진단검사의학과 전문의 미존재 조정
	B	검체검사 질가한 현황 비교하여 조정 등 관련 2항목
	B	자가투여주사제 조제료 – 자가투여약제 미존재 조정
	B	MM010(표층열치료)과 MM020(심층열치료) 을 동일날 실시한 경우 MM015(표층열치료(심층열동시)) 산정 하므로 산정횟수 비교 조정
	B	마취료, 처치 및 수술료 등 야간가산 – 특정내역 구분코드 JS010(야간가산) 미기재로 조정 등 관련 2항목
	B	혁신의료기술 실시기관 미해당으로 조정
	B	보호자 내원 약제 또는 처방전만 수령한 경우 산정하는 진찰료로 주사 행위료 조정
	B	[한방] 처방조제료 약제 없이 산정하여 조정

❍ 항목 삭제 (총 65항목)

구분	코드	내역
심사 불능 (2 항목)	16-06	서면 명세서의 처방전 총 처방일수 기재누락
	23-51	약국 처방조제 서면 명세서의 처방전 교부번호 중복
심사 조정 (63 항목)	B	원격협의진찰료 - 시설, 장비현황 미존재로 조정 등 관련 9항목
	B	요양병원 입원환자 안전관리료 - 입원기간 비교하여 병문안관리기준 유효기간 불일치로 조정 등 관련 4항목
	B	요양병원 입원료 차등제 - 별도 보상 불가한 요양기관으로 의사인력확보에 따른 입원료 가산 조정(2020.12.31.까지)
	B	회송료 - 건강보험 2단계기관이 아닌 요양기 관에서 착오 산정해 조정
	B	납차폐특수치료실 입원료 - 의료급여 요양기관종별(제3차 의료급여기관) 비교하여 상급종합병원에 해당하는 코드로 조정

 

구분	코드	내역
	B	가정간호 기본방문료 - 가정간호실시기관에 가정간호사 미존재로 조정 등 관련 5항목
	B	개방형 클리닉 진찰료 - 특정내역 구분코드 MX999(기타내역)에 "C/개방형 클리닉" 미기재로 조정 등 관련 7항목
	B	요양병원 중환자실 입원료 - 간호인력 신고현황 비교하여 해당 간호등급에 따른 입원료로 조정
	B	입원환자 안전관리료 - 요양기관종별 비교하여 병원급 이하 요양기관에서 산정하여 조정 등 관련 10항목
	B	진단검사분야 검체검사 질가산 등급 신고현황 비교하여 조정
	B	선천성 악안면 기형 - 특정내역 구분코드 MT054(선천성 악안면 기형 치료대상자 등록번호) 미존재 또는 착오기재로 조정 등 관련 5항목
	B	[치과] 요양병원 입원료 차등제 (AB001, AB002) - 인증조사 미 신청 기관으로 조정 등 관련 7항목
	B	[치과] 요양병원 중환자실 입원료 간호관리료 차등제 - 입원기간 비교하여 해당되는 간호등급으로 조정
	B	[한방] 가정간호기본방문료 - 가정간호실시기관 아니므로 조정 등 관련 3항목
	E	핵산증폭 - 2018.12.31. 이전 중환자실 입원 중 산정 시 조정

3. 시행일자

❍ 2023년 10월 30일부터 시행

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건강보험심사평가원 공고 제2023-252호

국민건강보험법 시행규칙 제20조제4항 및 「요양급여비용 심사·지급

업무 처리기준」(보건복지부 고시 제2019-233호, 2019.10.25.) 제2조제3항에

따른 「정보통신망을 이용한 요양급여비용 청구오류 사전점검서비스 운영에

대한 세부사항」(건강보험심사평가원 공고 제2023-125호, 2023.4.27.)을

다음과 같이 개정·공고합니다.

2023년 10월 30일

건강보험심사평가원장

 

「정보통신망을 이용한 요양급여비용 청구오류

사전점검서비스 운영에 대한 세부사항」일부 개정

 

정보통신망을 이용한 요양급여비용 청구오류 사전점검서비스 운영에

대한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

 

[별표] 청구오류 사전점검서비스 점검항목(제5조제1항 관련) 2. 심사불능,

3. 심사조정의 일부 항목을 <붙임>과 같이 신설 및 삭제한다.

부 칙(2023.10.30.)

제1조(시행일) 이 공고는 공고한 날부터 시행한다.

<붙임>

[별표]

청구오류 사전점검서비스 점검항목(제5조제1항 관련)

□ 신설 (총 30항목)

2. 심사불능

코드	세부 코드	내역
16	21	내원(입원)일수가 요양급여일수보다 큰 경우, 해당 명세서의 최초 내원일자와 요양 개시일자 상이, 초・재진 가산횟수 기재누락 또는 기재착오, 내원일수・요양급여일수 기재누락 또는 기재착오 등 조혈모세포이식 진료기간 초과 명세서 착오청구
26	48	본인부담금 상이건의 청구내역 미분리 작성, 본인부담 감면 명세서 착오청구 등 상급종합병원 경증환자 초진 외래명세서 (특정기호 F026) 착오청구
63	09	질병군 분류번호 누락 또는 청구 질병군 분류번호와 심사결정 질병군 분류번호가 상이, 요양병원 장기환자입원 명세서의 정액수가코드 누락 또는 상이 등 요양병원 장기환자 정액입원명세서에 L항 81-94목 기재누락
98	60	신포괄 질병군 관련 신포괄 가산수가 산정착오

3. 심사조정

코드	내역
B	요양병원 입원환자 안전관리료 - 병문안관리기준 신고, 환자안전위원회 운영기관, 의료기관 평가인증기관 및 환자안전활동 실시기관 에 해당하지 않아 조정 (고시 제2019-183호, 보험급여과-6429(2021.12.22.))
B	요양병원 입원환자 안전관리료 - 병문안관리기준 신고, 환자안전위원회 운영기관, 의료기관 평가인증기관 및 환자안전활동 실시 기관에 해당하는 일수 초과분 조정 (고시 제2019-183호, 보험급여과-6429(2021.12.22.))
B	요양병원 입원환자 안전관리료 - 특정내역 구분코드 JT029(재원기간) 기재일자 비교 초과분 조정(보건복지부 고시 제2019-302,303호)

 

코드	내역
B	요양병원 입원환자 안전관리료 - 산정특례 대상자의 진료의뢰 기간동안 산정불가하여 진료의뢰 일수 비교 조정(보건복지부 고시 제2019-302,303호)
B	감염예방관리료 - 의료기관평가인증기관 지정일자 및 전국의료관련 감시체계기관 지정일자 비교 초과분 조정(고시 제2021-346,2022)
B	가정간호기본방문료 - 간호사 면허번호 미기재로 조정 (제1장 [산정지침] 4.가 / 고시 제2017-106호)
B	가정간호기본방문료 - 기재된 면허가 가정전문간호사에 미해당 (제1장 [산정지침] 4.가 / 고시 제2017-106호)
B	입원환자, 의원급 외래환자 의약품관리료 - 인정약제 없이 산정된 의약품관리료 조정 (건강보험요양급여비용 제1편제2부 [산정지침])
B	외래환자 의약품관리료(방문당) - 인정약제 없이 산정된 의약품관리료(방문당) 조정 (건강보험요양급여비용 제1편제2부 [산정지침])
B	입원환자 안전관리료 - 보안전담인력 인정일수 비교조정 (고시 제2020-134호, 2020-135호)
B	입원환자 안전관리료 - (종합병원) 500병상 이상에서 안전관리 전담인력 적용기간 비교하여 초과분 조정(고시 제2020-134호, 2020-135호)
B	입원환자 안전관리료 - (종합병원) 500병상 미만에서 안전관리 전담인력 적용기간 비교하여 초과분 조정(고시 제2020-134호, 2020-135호)
B	입원환자 안전관리료 - (병원) 200병상 이상에서 안전관리 전담인력 적용기간 비교 하여 초과분 조정(고시 제2020-134호, 2020-135호)
B	입원환자 안전관리료 - (병원) 200병상 미만에서 총투 비교조정 (고시 제2020-134호, 2020-135호)
B	입원환자 안전관리료 - 환자안전활동, 환자안전위원회, 병문안 관리기준 현황 비교 조정 (고시 제2021-87, 2021-88호)
B	진료기간 내 진단검사의학과 전문의 미존재 조정
B	검체검사 질가산 현황 비교하여 조정(고시 제2018-70호)
B	검체검사 질가산 현황 비교하여 조정(수탁기관) (고시 제2018-70호)
B	자가투여주사제 조제료 - 자가투여약제 미존재 조정(고시 제2021-266호)
B	MM010(표층열치료)과 MM020(심층열치료)을 동일날 실시한 경우 MM015(표층열치료 (심층열동시)) 산정하므로 산정횟수 비교 조정 (건강보험요양급여비용 제2부 제7장 사-101주2)
B	마취료, 처치 및 수술료 등 야간가산 - 특정내역 구분코드 JS010(야간가산) 미기재로 조정
B	마취료, 처치 및 수술료 등 야간가산 - 공휴일수 비교 공휴가산 초과분 조정

 

코드	내역
B	혁신의료기술 실시기관 미해당으로 조정(고시 제2022-175호)
B	보호자 내원 약제 또는 처방전만 수령한 경우 산정하는 진찰료로 주사행위료 조정
B	[한방] 처방조제료 약제 없이 산정하여 조정

□ 삭제 (총 65항목)

2. 심사불능

코드	세부 코드	내역
16	06	내원(입원)일수가 요양급여일수보다 큰 경우, 해당 명세서의 최초 내원일자와 요양 개시일자 상이, 초・재진 가산횟수 기재누락 또는 기재착오, 내원일수・요양급여일수 기재누락 또는 기재착오 등 서면 명세서의 처방전 총 처방일수 기재누락
23	51	약국 처방조제분의 처방전 교부일자가 조제투약일자보다 큰 경우, 처방전 교부 년월이 요양개시년월과 다른 경우, 처방전 교부번호 기재착오, 약국 처방내역 누락 등 약국 처방조제 서면 명세서의 처방전 교부번호 중복

3. 심사조정

코드	내역
B	원격협의진찰료 - 시설, 장비현황 미존재로 조정 (보건복지부 고시 제2020-135호, 2020.7.1. 시행)
B	원격협의진찰료 - 정보통신망 미존재로 조정 (보건복지부 고시 제2020-135호, 2020.7.1. 시행)
B	원격협의진찰료 – 인력현황 비교 조정 (보건복지부 고시 제2020-135호, 2020.7.1. 시행)
B	원격협의진찰료 - 1일당 수가로 일투 초과분 조정(특정내역점검) (보건복지부 고시 제2020-146호, 2020.8.1. 시행)
B	원격협의진찰료 - 특정내역 구분코드 JT026(원격협진) 미존재 또는 착오기재로 조정 (보건복지부 고시 제2020-146호, 2020.8.1. 시행)

 

 

코드	내역
B	원격협의진찰료 - 특정내역 구분코드 JT026(원격협진)의 유효개수 비교 총투 조정 (보건복지부 고시 제2020-146호, 2020.8.1. 시행)
B	원격협의진찰료 - 일투 1회 초과분 조정(일투점검) (보건복지부 고시 제2020-135호, 2020.7.1. 시행)
B	원격협의진찰료 - 자문료 입내원일수 비교 총투 조정 (보건복지부 고시 제2020-135호, 2020.7.1. 시행)
B	원격협의진찰료 - 의뢰료 입내원일수 비교 총투 조정 (보건복지부 고시 제2020-135호, 2020.7.1. 시행)
B	요양병원 입원환자 안전관리료 - 입원기간 비교하여 병문안관리기준 유효기간 불일치로 조정(2022.2.1.이후)(보건복지부 고시 제2019-183호, 2019.11.1. 시행)
B	요양병원 입원환자 안전관리료 - 입원기간 비교하여 환자안전위원회, 의료기관 평가 인증기관, 환자안전활동 실시기관 중 하나라도 아닌 경우 조정 (보건복지부 고시 제2019-183호, 2019.11.1. 시행)
B	요양병원 입원환자 안전관리료 - 특정내역 구분코드 JT029(재원기간) 기재일수 비교하여 총투 조정(보건복지부 고시 제2021-302호, 2022.1.1.시행)
B	요양병원 입원환자 안전관리료 - 특정내역 구분코드 MT063(요양병원 입원 중 진료의뢰) 기재일수 제외하고 총투 초과분 조정 (보건복지부 고시 제2019-302호, 2020.1.1. 시행)
B	요양병원 입원료 차등제 - 별도 보상 불가한 요양기관으로 의사인력확보에 따른 입원료 가산 조정(2020.12.31.까지)(건강보험요양급여비용 제3편제3부)
B	요양병원 입원료 차등제 - 별도 보상 불가한 요양기관으로 의사인력확보에 따른 입원료 감산 산정코드 조정(2020.12.31.까지)(건강보험요양급여비용 제3편제3부)
B	회송료 - 건강보험 2단계기관이 아닌 요양기관에서 착오 산정해 조정 (보건복지부 고시 제2020-221호, 2020.10.8. 시행)
B	납차폐특수치료실 입원료 - 의료급여 요양기관종별(제3차 의료급여기관) 비교하여 상급종합병원에 해당하는 코드로 조정 (보건복지부 고시 제2009-235호, 2009.12.23. 시행)
B	납차폐특수치료실 입원료 - 요양기관종별 비교하여 상급종합병원에 해당하는 코드로 조정 (보건복지부 고시 제2009-235호, 2009.12.23. 시행)
B	납차폐특수치료실 입원료 - 요양기관종별 비교하여 종합병원에 해당하는 코드로 조정 (보건복지부 고시 제2009-235호, 2009.12.23. 시행)
B	납차폐특수치료실 입원료 - 요양기관종별 비교하여 병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과에 해당하는 코드로 조정 (보건복지부 고시 제2009-235호, 2009.12.23. 시행)

 

 

코드	내역
B	납차폐특수치료실 입원료 - 요양기관종별 비교하여 의원, 치과의원, 보건의료원 내 의·치과에 해당하는 코드로 조정 (보건복지부 고시 제2009-235호, 2009.12.23. 시행)
B	납차폐특수치료실 입원료 - 요양병원에서 청구할 수 없는 입원료 수가코드에 해당하여 조정(건강보험요양급여비용 제3편제3부)
B	가정간호 기본방문료 - 가정간호실시기관에 가정간호사 미존재로 조정 (보건복지부 보험급여과-1995호, 2008.9.18.)
B	가정간호 기본방문료 - 의원급 수가코드로 조정 (보건복지부 고시 제2019-263호, 2020.1.1. 시행)
B	가정간호 기본방문료 - 병원급 수가코드로 조정 (보건복지부 고시 제2019-263호, 2020.1.1. 시행)
B	가정간호 기본방문료 - 종합병원 수가코드로 조정 (보건복지부 고시 제2019-263호, 2020.1.1. 시행)
B	가정간호 기본방문료 - 상급종합병원 수가코드로 조정 (보건복지부 고시 제2019-263호, 2020.1.1. 시행)
B	개방형 클리닉 진찰료 - 특정내역 구분코드 MX999(기타내역)에 "C/개방형 클리닉" 미기재로 조정(코로나19 장기화대비 호흡기전담클리닉 설치 운영계획)
B	개방형 클리닉 진찰료 - 입원기간 비교하여 호흡기전담클리닉 미운영기관으로 조정 (코로나19 장기화대비 호흡기전담클리닉 설치 운영계획)
B	개방형 클리닉 진찰료 - 일투 1회 초과분 조정 (코로나19 장기화대비 호흡기전담클리닉 설치 운영계획)
B	개방형 클리닉 진찰료 - 입내원일수 비교하여 총투 초과분 조정 (코로나19 장기화대비 호흡기전담클리닉 설치 운영계획)
B	개방형 클리닉 진찰료 - 대상수가 인정횟수 초과분 조정 (코로나19 장기화대비 호흡기전담클리닉 설치 운영계획)
B	개방형 클리닉 전화상담관리료 - 진찰료 미존재로 조정 (코로나19 장기화대비 호흡기전담클리닉 설치 운영계획)
B	개방형 클리닉 전화상담관리료 - 진찰료 총투합 비교하여 초과분 조정 (코로나19 장기화대비 호흡기전담클리닉 설치 운영계획)
B	요양병원 중환자실 입원료 - 간호인력 신고현황 비교하여 해당 간호등급에 따른 입원료로 조정(보건복지부 고시 제2009-135호, 2009.8.1. 시행)
B	입원환자 안전관리료 - 요양기관종별 비교하여 병원급 이하 요양기관에서 산정하여 조정(보건복지부 고시 제2017-170호, 2017.10.1. 시행)

 

 

코드	내역
B	입원환자 안전관리료 - (상급종합병원) 인력 신고현황 비교하여 안전관리 전담인력 2명 이상 해당 일수 초과분 총투 조정(보건복지부 고시 제2017-170호, 2017.10.1. 시행)
B	입원환자 안전관리료 - (종합병원) 500병상 이상에서 안전관리 전담인력 적용기간 비교하여 총투 초과분 조정(보건복지부 고시 제2017-170호, 2017.10.1. 시행)
B	입원환자 안전관리료 - (종합병원) 500병상 미만에서 안전관리 전담인력 적용기간 비교하여 총투 초과분 조정(보건복지부 고시 제2017-170호, 2017.10.1. 시행)
B	입원환자 안전관리료 - (병원) 200병상 이상이면서 전담인력 적용기간 비교하여 총투 초과분 조정(보건복지부 고시 제2017-170호, 2017.10.1. 시행)
B	입원환자 안전관리료 - 환자안전위원회 신고내역이 없어 조정 (보건복지부 고시 제2017-170호, 2017.10.1. 시행)
B	입원환자 안전관리료 - 요양기관종별 비교하여 병원 수가코드로 조정 (보건복지부 고시 제2020-134호, 2020-135호, 2020.7.1. 시행)
B	입원환자 안전관리료 - 요양병원 또는 정신병원에서 2020.7.1.이전에 수가 산정하여 조정(보건복지부 고시 제2020-134호, 2020-135호, 2020.7.1. 시행)
B	입원환자 안전관리료 - 요양병원 또는 정신병원에서 삭제된 수가 산정하여 조정 (보건복지부 고시 제2020-134호, 2020-135호, 2020.7.1. 시행)
B	입원환자 안전관리료 - 요양기관종별 비교하여 요양병원 또는 정신병원 수가코드로 조정(보건복지부 고시 제2020-134호, 2020-135호, 2020.7.1. 시행)
B	진단검사분야 검체검사 질가산 등급 신고현황 비교하여 조정 (보건복지부 고시 제2018-70호, 2018.4.1. 시행)
B	선천성 악안면 기형 - 특정내역 구분코드 MT054(선천성 악안면 기형 치료대상자 등록번호) 미존재 또는 착오기재로 조정(보건복지부 고시 제2021-248호, 2021.10.1. 시행)
B	선천성 악안면 기형 - 국민건강보험공단 등록정보 비교하여 수진자 불일치로 조정 (보건복지부 고시 제2021-248호, 2021.10.1. 시행)
B	선천성 악안면 기형 - 국민건강보험공단 등록정보 비교하여 등록 취소로 조정 (보건복지부 고시 제2021-248호, 2021.10.1. 시행)
B	선천성 악안면 기형 - 진료기간 비교하여 실시기관 아니므로 조정 (보건복지부 고시 제2021-248호, 2021.10.1. 시행)
B	선천성 악안면 기형 - 진료기간 비교하여 상근하는 치과교정전문의 미존재로 조정 (보건복지부 고시 제2021-248호, 2021.10.1. 시행)
B	[치과] 요양병원 입원료 차등제(AB001, AB002) - 인증조사 미 신청기관으로 조정 (건강보험요양급여비용 제3편제3부 [산정지침] 4. 차항)

 

 

코드	내역
B	[치과] 요양병원 입원료 차등제(AB001, AB002) - 적정성평가 하위 20% 기관으로 조정 (건강보험요양급여비용 제3편제3부 [산정지침] 4. 차항)
B	[치과] 요양병원 입원료 차등제(의사필수인력 점검) - 1~2등급으로 조정 (건강보험요양급여비용 제3편제3부 [산정지침] 4. 마항)
B	[치과] 요양병원 입원료 차등제(의사필수인력 점검) - 3~6등급으로 조정 (건강보험요양급여비용 제3편제3부 [산정지침] 4. 마항)
B	[치과] 요양병원 입원료 차등제(간호인력확보수준) - 1~5등급으로 조정 (건강보험요양급여비용 제3편제3부제 [산정지침] 바항)
B	[치과] 요양병원 입원료 차등제(간호인력확보수준) - 정액입원료 외의 6등급으로 조정 (건강보험요양급여비용 제3편제3부 [산정지침] 4. 바항)
B	[치과] 요양병원 입원료 차등제(간호인력확보수준) - 정액입원료의 6등급으로 조정 (건강보험요양급여비용 제3편제3부 [산정지침] 4. 바항)
B	[치과] 요양병원 중환자실 입원료 간호관리료 차등제 - 입원기간 비교하여 해당되는 간호등급으로 조정(건강보험요양급여비용 제1편제2부제1장 [산정지침] 2. 마항)
B	[한방] 가정간호기본방문료 - 가정간호실시기관 아니므로 조정 (보건복지부 보험급여과-4345호, 2009.12.4.)
B	[한방] 가정간호기본방문료 - 가정전문간호사 1인만 존재하여 조정 (보건복지부 보험급여과-4345호, 2009.12.4.)
B	[한방] 가정간호기본방문료 - 진료기간 비교하여 가정전문간호사 미존재로 조정 (보건복지부 보험급여과-4345호, 2009.12.4.)
E	핵산증폭 - 2018.12.31. 이전 중환자실 입원 중 산정 시 조정 (보건복지부 고시 제2018-254호, 2019.1.1. 시행)