2023-205호 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령
일부개정/24.1.1
담당자:송서현 연락처:044-202-2737 담당부서:보험급여과
○ 주요내용 : 3차 상대가치 개편 관련 요양급여비용 명세서서식 개정
○ 시행일 : 2024. 1. 1.
○ 문의 : 보험급여과 044-202-2737, 2741
================
보건복지부 고시 제2023 - 205호
「국민건강보험법 시행규칙」제19조제3항의 규정에 의한 「요양급여비용
청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」(보건복지부 고시 제20
23-183호, 2023.9.27.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.
2023년 11월 6일
보건복지부장관
「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」
일부개정
요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 일부를
다음과 같이 개정한다.
별지 제10호서식, 제10-1호서식, 제11호서식, 제12호서식, 제13호
서식, 제17호서식, 제18호서식을 각각 별지와 같이 한다.
별첨 1 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제2호(1)
의･치과 3) 명세서 진료내역의 항목명란 중 ‘목번호’의 항목설명란
에 “- 입원료의 02: 내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아”를
“- 입원료의 02: 만 8세 미만의 소아”로 한다.
별첨 1 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제2호(2)
한방 3) 명세서 진료내역의 항목명란 중 ‘목번호’의 항목설명란에
“- 입원료의 02: 내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아”를
“- 입원료의 02: 만 8세 미만의 소아”로 한다.
별첨 1 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제2호(5)
의료급여비용정액명세서 3) 명세서 진료내역의 항목명란 중
‘목번호’의 항목설명란에 “- 입원료의 02: 내과질환자, 정신질환자,
만8세미만의 소아”를 “- 입원료의 02: 만 8세 미만의 소아”로 한다.
별첨 2 Ⅱ. 전산매체의 구성 제1호나목(4) 요양급여비용(의료급여
비용)명세서 레코드 항목설명(의･치과 및 한방) 2) 명세서 진료내역
(의･치과 및 한방)의 항목명란 중 진료내역 목의 항목설명란에 ‘◾
의·치과인 경우 <항> 02: 입원료’와 ‘◾한방인 경우 <항> 02: 입원료’
에 대한 “<목> 02: 내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아”를
“<목> 02: 만 8세 미만의 소아”로 한다.
별첨 2 Ⅱ. 전산매체의 구성 제1호나목(5) 요양급여비용(의료급여비용
)명세서 레코드 항목설명(보건 및 의료급여정액) 3) 명세서 진료내역
(보건진료소를 제외한 보건기관 및 의료급여정액)의 항목명란 중
진료내역 목의 항목설명란에 ‘◾의료급여정액인 경우 <항> 02: 입원료
’에 대한 “<목> 02: 내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아”를 “
<목> 02: 만 8세 미만의 소아”로 한다.
별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용 명세서 (별지 제10호부터 별지 제20호까지
의 서식) 제2호다목을 아래와 같이 한다.
다. 명세서 중단 좌측 란에 “요양급여의 내역과 처방내역”을 구분한
내역에 따라 회(종), 기본진료·약제·특정재료 등(Ⅰ)에 해당하는 금액
, 진료행위(Ⅱ)에 해당하는 금액을 각각 구분 기재한다.
1) “기본진료, 약제, 특정재료 등(Ⅰ)”란은 기본진료료, 의약품관리료,
약제, 치료재료 및 혈액 등 요양기관 종별가산율이 적용되지 아니하는
비용을 기재한다.
2) “진료행위(Ⅱ)”란은 요양기관 종별가산율이 적용되는 비용을
기재한다.
별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용 명세서 (별지 제10호부터 별지 제20호
까지의 서식) 제5호바목을 아래와 같이 한다.
바. 고정용 신축성 붕대 및 처치시 사용된 재료대는 “4.시술 및 처치료
⑤기타”란의 “기본진료, 약제 등(Ⅰ)”란에 기재한다.
별첨 4 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제2호(3)
명세서 진료내역의 항목명란 중 ‘목번호’의 항목설명란에 “- 입원료
의 02: 내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아”를 ”- 입원료의
02: 만 8세 미만의 소아”로 한다.
별첨 4 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제2호(6)
요양급여비용 열외군 행위별 진료내역의 항목명란 중 ‘목번호’의
항목설명란에 “- 입원료의 02: 내과질환자, 정신질환자, 만8세미만
의 소아”를 “- 입원료의 02: 만 8세 미만의 소아”로 한다.
별표 8 특정내역 구분코드의 2. 진료(조제)내역 줄번호(확장번호)
단위 및 처방내역 줄번호(확장번호) 단위 특정내역 구분코드 중
JT037 다음에 JT038을 다음과 같이 신설한다.
| 구분 코드 |
특정내역 | 특정내역 기재형식 |
설 명 |
| JT038 | 응급실 영상검사 판독 완료일자 |
ccyy mmdd |
상대가치점수표 제1편 제2부제3장제2절 ‘주’항에 따라 CT, MRI 영상검사의 ‘응급실 내 긴급 판독 가산’을 산정하는 경우 판독 완료일자를 기재 단, 판독 완료일자가 여러 날인 경우 “/”로 구분하여 기재 |
부 칙
제1조(시행일) 이 고시는 2024년 1월 1일부터 시행한다.
제2조(적용례) 이 고시의 개정규정은 이 고시 시행일 이후
진료분부터 적용한다.
[별지]
■ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령
[별지 제10호 서식]
| 서 식 번 호 | Ｇ | Ｉ | 0 | ２ | 요양급여비용명세서 | 요 양 기 관 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 등록번호 | 기 호 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 증번호 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 가 입 자 성 명 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 공상 등 구분 | 명 칭 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 수 진 자 성 명 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 주민 등록 번호 |
- | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 상 병 명 | 분류기호 | 수술 | 진료 과목 |
상해 외인 |
특정 기호 |
면허 종류 |
면허 번호 |
당월 요양 개시일 |
당월 요양급여 일수 (투약 일수 포함) |
진료결과 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 최초 입원 개시일 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| . | 일 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| . | 일 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| . | 일 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 입 원 일 수 | 일 | 기본진료, 약제, 특정 재료 등(Ⅰ) |
진료행위 (Ⅱ) |
처방전 발급번호 |
처방 일수 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 구 분 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 점검번호 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. 진찰료 (외래관리료 포함) |
①초 진 회 | 원 | 야간, 공휴 회 |
약품코드 (일반명 또는 제품명 코드) |
약품명 (일반명 또는 제품명) |
1회투약량 | 1일 투여 횟수 |
총 투약 일수 |
본인부담률 구분코드 |
|||||||||||||||||||||||||||||||
| ②재 진 회 | 원 | 야간, 공휴 회 |
코 드 | 분류 (예외구분코드) |
단가 | 1회투약량 |
1일 투여량 또는 실시 횟수 |
총투여일수 또는 실시횟수 | 금액 | 면허 종류 |
면허 번호 |
|||||||||||||||||||||||||||||
| ③의약품관리료 ④응급 및 회송료 |
원 원 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. 입원료 | ①일 반 일 | 원 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ②만 8세 미만의 소아 일 | 원 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ③중환자실 일 | 원 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ④격리병실 일 | 원 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ⑤신생아 일 | 원 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ⑥기 타 일 | 원 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ⑦기본식대 | 원 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ⑧가산식대 | 원 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. 투약료 및 처방전 | ①내 복 일분 ②외 용 일분 |
원 원 |
원 원 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ③처방전 회 | 원 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ④기 타 일분 | 원 | 원 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4. 주사료 | ①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회 |
원 원 원 원 원 원 |
원 원 원 원 원 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. 마취료 | ① 회 | 원 | 원 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6. 이학요법료 | ① 종 | 원 | 원 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 7. 정신요법료 | ① 종 | 원 | 원 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8. 처치 및 수술료 | ①처치 및 수술 종 ③캐스트 회 |
원 원 |
원 원 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 9. 검사료 | ①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종 |
원 원 원 |
원 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10.영상진단 및 방사선 치료료 |
①진 단 종 ②치 료 종 |
원 원 |
원 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| S. 특수장비 | ①ＣT 회 | 원 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ②MRI 회 | 원 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ③PET 회 | 원 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| A. 100분의50 본인부담 |
①의약품 | 원 | 원 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ②치료재료 | 원 | 원 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ③진료행위 | 원 | 원 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| B. 100분의80 본인부담 | ①의약품 | 원 | 원 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ②치료재료 | 원 | 원 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ③진료행위 | 원 | 원 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D. 100분의30 본인부담 | ①의약품 | 원 | 원 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ②치료재료 | 원 | 원 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ③진료행위 | 원 | 원 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| E. 100분의90 본인부담 | ①의약품 | 원 | 원 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ②치료재료 | 원 | 원 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ③진료행위 | 원 | 원 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| U. 건강보험 100분의 100본인부담 | ①의약품 ②치료재료 ③진료행위 |
원 원 원 |
원 원 원 |
특정 내역 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| V. 보훈 등 100분의100 본인부담 |
①의약품 ②치료재료 ③진료행위 |
원 원 원 |
원 원 원 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| W. 비급여 | ①의약품 ②치료재료 ③진료행위 |
원 원 원 |
원 원 원 |
수술 코드 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 특수장비총액 | 원 | 19. 청구액 | 원 | ※ 심 사 내 역 |
구 분 | 코 드 | 조 정 | Ⅰ.Ⅱ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 보훈 등 100분의100본인부담금총액 | 원 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 20. 본인부담상한액초과금 | 원 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 21. 요양급여비용총액 2, 진료비총액 | 원 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 비급여총액 | 원 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 11. 소계 | 원 | 원 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 22. 보훈청구액 | 원 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 12. 가산율 | % | 원 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 23. 건강보험 100분의100본인부담금총액 | 원 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 15. 요양급여비용총액 1 | 원 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 24. 보훈본인일부부담금 | 원 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 감Ⅰ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 16. 본인일부부담금 | 원 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 25. 100분의100미만 총액 | 원 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 감Ⅱ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 17. 지원금 | 원 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 26. 100분의100미만 본인일부부담금 | 원 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 증Ⅰ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 18. 장애인의료비 | 원 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 27. 100분의100미만 청구액 | 원 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 증Ⅱ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 일련번호 | ※심사조정 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 28. 100분의100미만 보훈청구액 | 원 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 계 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
'청구관련' 카테고리의 다른 글
| 자립준비청년 의료비 지원사업 관련 청구방법 고시 개정관련 주요내용 2023.11.21 (0) | 2023.11.22 |
|---|---|
| 2023-219호요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령(자립준비청년 의료비지원사업)2023.12.1 (1) | 2023.11.22 |
| 2023-252호 정보통신망을 이용한 요양급여비용 청구오류 사전점검서비스 운영에 대한 세부사항 일부개정 안내/23.10.30 (1) | 2023.11.01 |
| 2023-183호 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」 일부개정 안내(고가의약품)/23.10.1 (0) | 2023.09.27 |
| 촉탁의(협약의료기관 의사)진료 명세서 작성요령22.8.1 (2) | 2023.09.08 |