[행위]「심사사례지침」 제정 안내(건강보험심사평가원 공고 제2023-143호)/심사기준1부/2023.5.17

[행위]「심사사례지침」 제정 안내(건강보험심사평가원 공고 제2023-143호)

/심사기준1부/2023.5.17

건강보험심사평가원 공고 제2023-143호  

「요양급여비용 심사 지급업무 처리기준」제4조 제4항 규정에 따라 심사평가원장이

심사기준을 적용함에 있어 명확히 하고자 공고·운영하고 있는 심사사례지침을

다음과 같이 제정 공고합니다.  

 2023년 5월 17일

건강보험심사평가원장

■ 공고 주요 내역

□  제정내역

  ○ 입원료 심사사례지침 12사례

연번	장분류	제목	주요사항
1	제1장 기본 진료료	추간판 장애 등 상병으로 통증조절 위해 입원한 사례(한방 3기관 8사례)	입원일수 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 입원료 청구 사례에 대한 위원회 심의 결과 중 심사사례지침 공고
2		외상 후 요추의 염좌 및 긴장 등 상병으로 입원한 사례(한방 3기관 4사례)

  ○ 시행일자

    - 2023년 6월 1일 진료분부터

  ○ 문의

   - 심사기준실 심사기준1부 033-739-4714

 

심사사례지침

신 설
Ⅰ. 행위 / 제1장 기본진료료 / 가-2 입원료
제 목	추간판 장애 등 상병으로 통증 조절 위해 입원한 사례(한방 3기관 8사례)
■ 3기관(척추 1B) 8사례 [선정사유]  ‘척추의 염좌 및 긴장, 배부동통’ 상병으로 입원 진료 시행한 전국 한방병원 중 입원치료비율 또는 장기입원비율 상위기관 [결정사항]  「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법」 및 「입원료 일반원칙(고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행)」에 의하면 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨. 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함.  「척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준」(심사지침 , 공고 제2021-243호, 2021.11.1.)에 의거, 해당 상병으로 입원진료 하는 경우는 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한통증이 있거나 타 질환을 의심할만한 임상적 소견이 있어 감별진단이 필요한 경우로 세부 인정기준을 정하고 있음.  이 건(8사례)은 ‘요통, 요추부’ 등 상병으로 통증조절을 위하여 입원한 건으로, 진료내역을 참조하여 다음과 같이 사례별로 결정함.                                     - 다 음 - ▶ 사례1(여/60세) - ‘요통, 요천부’ 주상병으로 17일 입원 진료 후 ‘가2가(4) 15307 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 기본입원료’ 를 청구한 사례임. - 제출된 진료기록부 등에서 “보행불리” 증상은 입원이 필요한 상태로 보인다는 의견이 있었으나, 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 또한, 입원기간 중 잦은 외출 시행으로 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함. ▶ 사례2(여/67세) - ‘요추 및 골반의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장’ 주상병으로 17일 입원 진료 후 ‘가2가(4) 15307 한방병원, 병원·정신병원·치과 병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 기본입원료’를 청구한 사례임. - 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비하고 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함. ▶ 사례3(남/32세) - ‘기타 등통증, 경흉추부’ 주상병으로 17일 입원 진료 후 ‘가2가(4) 15307 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호 관리료 적용 기본입원료’를 청구한 사례임. - 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비하고 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함. ▶ 사례4(여/49세) - ‘기타 등통증, 경흉추부’ 주상병으로 17일 입원 진료 후 ‘가2가(4) 15307 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호 관리료 적용 기본입원료’를 청구한 사례임. - 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비하고 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함. ▶ 사례5(여/62세) - ‘상세불명의 등통증, 흉추부’ 주상병으로 16일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료’를 청구한 사례임. - 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비하고 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함. ▶ 사례6(여/58세) - ‘요통, 요추부’ 주상병으로 21일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료’를 청구한 사례임. - 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비하고 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함. ▶ 사례7(여/39세) - ‘요통, 요천부’ 주상병으로 16일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료’등을 청구한 사례임. - 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 또한, 입원기간 중 잦은 외출 시행으로 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함. ▶ 사례8(여/15세) - ‘요통, 요추부’ 주상병으로 16일 입원 진료 후 ‘가2마(4) 15377 한방 병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급 간호관리료적용 2인실 입원료 ’등을 청구한 사례임. - 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비하고 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함. □ 결정사유  사례1(여/60세) - ‘요통, 요천부’ 주상병으로 17일 입원 진료한 사례로, 제출된 진료 기록부 등에서 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 적극적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않으므로 청구된 입원료는 인정하지 아니함  사례2(여/67세) - ‘요추 및 골반의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장’ 주상병으로 17일 입원 진료한 사례로, 제출된 진료기록부 등에서 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 적극적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않으므로 청구된 입원료는 인정하지 아니함  사례3(남/32세) - ‘등통증, 경흉추부’ 주상병으로 17일 입원 진료한 사례로, 제출된 진료기록부 등에서 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 적극적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않으므로, 청구된 입원료는 인정하지 아니함  사례4(여/49세) - ‘등통증, 경흉추부’ 주상병으로 17일 입원 진료한 사례로, 제출된 진료기록부 등에서 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 적극적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않으므로, 청구된 입원료는 인정하지 아니함  사례5(여/62세) - ‘상세불명의 등통증, 요추부‘ 주상병으로 16일 입원 진료한 사례로, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 구체적이고 객관적인 기록이 미비하고, 입원이 필요할 정도의 적극적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않으므로, 청구된 입원료는 인정하지 아니함  사례6(여/58세) - ‘요통, 요추부’ 주상병으로 21일 입원 진료한 사례로, 제출된 진료 기록부 등에서 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 적극적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않으므로, 청구된 입원료는 인정하지 아니함  사례7(여/39세) - ‘요통, 천추부’ 주상병으로 16일 입원 진료한 사례로, 제출된 진료 기록부 등에서 입원이 필요한 급성기 통증이라 판단할 객관적인 기록이 확인되지 않고, 잦은 외출 시행으로 입원이 필요할 정도의 지속적 치료 와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않으므로, 청구된 입원료는 인정 하지 아니함  사례8(여/15세) - ‘요통, 요추부’ 주상병으로 16일 입원 진료한 사례로, 제출된 진료기록부 등에서 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 적극적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않으므로, 청구된 입원료 는 인정하지 아니함 ※ 기관1 장기입원비율 상위기관(사례 1~4), 기관2 장기입원비율 상위기관(사례 5~6), 기관 3 입원치료비율 상위기관(사례 7~8) □ 청구내역 ※ 별첨 □ 진료내역 ※ 별첨 □ 관련근거 및 참고문헌  국민건강보험요양급여의 기준에 관한규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법, 6. 입원  건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침]  입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행] ※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2023. 6. 1. 진료분 부터 적용함.

신 설
Ⅰ. 행위 / 제1장 기본진료료 / 가-2 입원료
제 목	외상 후 요추의 염좌 및 긴장 등 상병으로 입원한 사례(한방 3기관 4사례)
■ 3기관(척추 3B) 4사례 [선정사유]  ‘척추의 염좌 및 긴장, 배부동통’ 상병으로 입원 진료 시행한 전국 한방병원 중 입원치료비율 또는 장기입원비율 상위기관 [결정사항]  「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법」 및 「입원료 일반원칙(고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행)」에 의하면 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨. 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함.  「척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준」(심사지침, 공고 제2021-243호, 2021.11.1.)에 의거, 해당 상병으로 입원진료 하는 경우는 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한통증이 있거나 타 질환 을 의심할만한 임상적 소견이 있어 감별진단이 필요한 경우로 세부 인정기준을 정하고 있음.  이 건(4사례)은 ‘요추의 염좌 및 긴장’ 등 상병으로 통증조절을 위하여 입원한 건으로, 진료내역을 참조하여 다음과 같이 사례별로 결정함.                                   - 다 음 - ▶ 사례1(남/66세) - 내원 5일 전 탁구 치던 중 넘어진 후 요통 등을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료’를 청구한 사례임. - 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증 이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인 되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침 으로 공고하기로 함. ▶ 사례2(여/22세) - 내원 2일 전 보도블럭에 걸려 넘어진 후 요통 등을 주호소로 18일 입원 진료 후 ‘가2마(4) 15477 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 4인실 입원료’등을 청구한 사례임. - 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증 이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인 되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침 으로 공고하기로 함. ▶ 사례3(여/69세) - 내원 1일 전 가구 옮기다가 수상 후 요통 등을 주호소로 16일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료’를 청구한 사례임. - 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증 이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사 사례지침으로 공고하기로 함. ▶ 사례4(여/40세) - 내원 2일 전 미끄러지면서 낙상 후 요통 등을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과 병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료’를 청구한 사례임. - 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료 기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증 이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비하고 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사 사례지침으로 공고하기로 함. □ 결정사유  사례1(남/66세) - ‘요추의 염좌 및 긴장’ 상병으로 15일 입원 진료한 사례로, 제출된 진료기록부 등에서 심한 통증과 이로 인한 일상생활 의 제한 및 환자 상태에 대한 적극적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않으므로 청구된 입원료는 인정하지 아니함  사례2(여/22세) - ‘요추의 염좌 및 긴장’ 상병으로 18일 입원 진료한 사례로, 제출된 진료기록부 등에서 심한 통증과 이로 인한 일상생활 의 제한 및 환자 상태에 대한 적극적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않으므로 청구된 입원료는 인정하지 아니함  사례3(여/69세) - ‘경추의 염좌 및 긴장’ 상병으로 16일 입원 진료한 사례로 제출된 진료기록부 등에서 통증에 대한 기록 확인되었으나 잦은 외출 시행으로 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않으므로 청구된 입원료는 인정하지 아니함  사례4(여/40세) - ‘요추의 염좌 및 긴장’ 상병으로 15일 입원 진료한 사례로, 제출된 진료기록부 등에서 심한 통증과 이로 인한 일상생활 의 제한 및 환자 상태에 대한 적극적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않으므로 청구된 입원료는 인정하지 아니함 ※ 기관1 장기입원비율 상위기관 (사례 1), 기관2 장기입원 비율 상위기관 (사례 2, 3), 기관3 입원치료비율 상위기관(사례 4) □ 청구내역 ※ 별첨 □ 진료내역 ※ 별첨 □ 관련근거 및 참고문헌  국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 6. 입원  건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침]  입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행] ※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2023. 6. 1. 진료분 부터 적용함.