진료심사평가위원회 심의사례 안내(2023년 4월 공개)

진료심사평가위원회 심의사례 안내(2023년 4월 공개)
1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 위원회운영부-1378(2023.4.28.)
2. 건강보험심사평가원 진료심사평가위원회 심의사례(2023년 4월 공개)를 

붙임과 같이 안내합니다.
 
 가. 심의사례 (총 7항목)
  1) 암종별 항암요법 인정여부
  2) 유방암 고식적요법에서 taxane 투여이력 없이 시행한 gemcitabine 포함 항암요법 인정여부
  3) 간암에서, 다발성 병변에 대한 국소치료

     (경동맥화학생전술(TACE, transarterial chemocembilization)) 후
      전신 치료로 전환 투여한 항암요법(atezolizumab bevacizumab) 인정 여부
  4) 암종별 항암요법 인정여부
  5) Eculizumab주사세(품명: 솔리리스주) 및 Ravulizumab(품명: 울토미리스주) 

      요양급여 대상여부
  6) 심실 보조장치 치료술(VAD) 요양급여 대상여부
  7) 졸겐스마주 요양급여 대상여부
  8) Nusinersen sodium 주사제(품명 : 스핀라자주) 요양급여 대상여부
  9) 검사결과 비교, 인공와우 요양급여 인정여부
  10) 면역관용요법 요양급여 대상여부
  11) 통증조절을 위해 시행한 입원 인정여부
  12) 조영제 미사용으로 시행된 바25라 척수신경총, 신경근 및 신경절

       차단술-선택적 신경근(LA354),        바25차 척수신경총, 신경근 및 신경절

       차단술-추간관절차단(LA359) 인정여부
  13) 조혈모세포이식 요양급여 및 선별급여 대상여부
   ※ 진료심사평가위원회 공개 심의사례 조회방법 : 요양기관업무포털/ 심사

    기준종합서비스 / 기준 / 심사기준 / 공개심의사례
 
붙임 : 2023년 4월 진료심사평가위원회 심의사례 공개 1부.   

 

1. 암종별 항암요법 인정여부

■ 청구내역

○ A사례(남/68세)

- 청구 상병명: 주) 상세불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물, 상세불명 쪽

- 주요 청구내역: 640003412 캄토프주(이리노테칸염산염)_(0.1g/5mL)/B 1*1*1 641900151 네오플라틴주(카보플라틴)_(0.15g/15mL)/B 1*1*1 641900141 네오플라틴주(카보플라틴)_(0.45g/45mL)/B 1*1*1

○ B사례(남/71세)

- 청구 상병명: 주) 췌장의 두부의 악성 신생물

- 주요 청구내역: 641907701 젬자주200밀리그램(젬시타빈염산염)_(0.228g/1병) 1.5*1*1 641907711 젬자주1그램(젬시타빈염산염)_(1.14g/1병) 1*1*1 691800091 아브락산주(파클리탁셀)_(0.1g/1병) 2*1*1

○ C사례(여/71세)

- 청구 상병명: 주) 상세불명의 췌장의 악성 신생물

- 주요 청구내역: 642102951 옥사플라주5밀리그램/밀리리터(옥살리플라틴)_(0.1g/20mL) 1*1*1 642102231 캠테칸주(이리노테칸염산염)_(0.2g/10mL) 1*1*1 647802481 페르본주사100밀리그람(폴리네이트칼슘)_(0.1067g/10mL) 4*1*1 644902311 중외5-에프유주(플루오로우라실)_(0.5g/10mL) 1*1*1 644902321 중외5-에프유주(플루오로우라실)_(1g/20mL) 2*1*1

○ D사례(여/57세)

- 청구 상병명: 주) 상세불명의 췌장의 악성 신생물

- 주요 청구내역: 642503081 젬시트주1그램(젬시타빈염산염)(수출명: Dong-A Gemcitabine 1g)_(1.14g/1병) 1.8*1*1 691800091 아브락산주(파클리탁셀)_(0.1g/1병) 2.5*1*1

○ E사례(남/64세)

- 청구 상병명:

주) 신생물에 대한 화학요법기간을 위하여 보건서비스와 접하고 있는 사람

부) 간세포암종의 악성 신생물

- 주요 청구내역: 641104700 넥사바정200밀리그램(소라페닙토실레이트(미분화))_(0.274g/1정) 1*1*6 641104700 넥사바정200밀리그램(소라페닙토실레이트(미분화))_(0.274g/1정) 2*1*7 641104700 넥사바정200밀리그램(소라페닙토실레이트(미분화))_(0.274g/1정) 1*1*4

641104700 넥사바정200밀리그램(소라페닙토실레이트(미분화))_(0.274g/1정) 2*1*4

○ F사례(여/49세)

- 청구 상병명: 주) 상세불명의 유방의 악성 신생물, 왼쪽

- 주요 청구내역: 621100031 할라벤주(에리불린메실산염)_(1g/2mL)/B 3*1*1

○ G사례(남/80)

- 청구 상병명: 주) 전립선의 악성 신생물

- 주요 청구내역: 652000901 제브타나주(카바지탁셀아세톤용매화물)_(64.2mg/1.5mL) 1*1*1

■ 심의내용 및 결과

○ A사례(남/68세) 환자는 소세포폐암에 고식적요법으로 etoposide(품명: 이피에스주)+cisplatin(품명: 씨스푸란 주) 1회 투여 후 ‘Grade 4 구역(nausea), 구토(vomiting)’ 지속되어 irinotecan(품명: 캄토프 주)+carboplatin(품명: 네오플라틴주) 으로 교체 투여한 사례임.

- 1회 투여한 항암제를 일률적으로 다시 투여하지 못하게 되는 경우 약제 선택의 폭이 감소할 수 있으므로 용 량 감량 또는 일정 기간 중지로 부작용 관리를 먼저 시행하고 효과가 없을 경우 교체하는 것이 타당함. 요양 기관 소명자료(진료기록부, 이의신청서) 참고 시, ‘위장관계 trouble’은 항암제 용량 감량 시도 없이 즉시 다른 항암제로 교체가 필요한 심각한 부작용으로 보기 어려우며, 이 외 항암제를 교체할 타당한 사유가 확인 되지 않아 이 사례의 요양급여를 불인정함.

 

○ B사례(남/71세) 환자는 췌장암에, 수술후보조요법으로 gemcitabine(품명: 젬시빈주) 투여 후 질병진행소견으 로 고식적요법 gemcitabine(품명: 젬자주)+paclitaxel(품명: 아브락산주) 투여를 시작함. 11차 투여 후 시행 한 영상검사에서 ‘Large amount of ascites with more prominent peritoneal thickening in pelvic cavity, likely peritoneal carcinomatosis.’로 악화소견을 보임에도 중단하지 않고 유지 투여한 사례임.

- 요양기관 소명자료(진료기록부, 이의신청서)상 췌장암 종양표지자 호전(CA19-9: 60.9→51.2) 및 복수 증가의 원인이 ‘문맥정맥혈전증(Portal vein thrombosis, PVT) 영향’으로 제시된 점을 참조하여, 이 사례의 요양 급여를 인정함.

 

○ C사례(여/71세) 환자는 췌장암 수술 후 고식적요법으로 FOLFIRINOX 3차례 투여 후 간수치 상승으로 2020년 9 월부터 휴약함. 2020년 11월 영상검사에서 ‘increased extent of recurrent tumor’로 질병 진행 소견 보였 음에도 FOLFIRINOX(품명: 옥사플라주+캠테칸주+페르본주+중외5-에프유주) 유지 투여한 사례임.

- 진료내역 참조시, 항암제 투여 중단 후 3개월이 지나지 않은 시점에서 시행한 영상검사에서‘tumor growing’ 소견을 보였다면 항암요법 재투여에서 기대할 수 있는 효과가 적어 항암요법 중단 및 교체가 타당 하므로, 이 사례의 요양급여를 불인정함.

 

○ D사례(여/57세) 환자는 췌장암에 고식적요법으로 FOLFIRINOX 투여 후 영상검사에서 ‘increased extent of tumor’ 소견 보여 gemcitabine(품명: 젬시트주)+paclitaxel(품명: 아브락산주)로 교체한 사례임.

- 요양기관 소명자료(진료기록부, 이의신청서) 참고시 항암요법 교체에 대한 고형암반응평가기준(Response evaluation criteria in solid tumor,RECIST)에 의한 객관적 질병 진행(Progressive disease, PD) 소견이 제시되지 않아 이 사례의 요양급여를 불인정함.

 

○ E사례(남/64세) 환자는, 병리조직검사결과를 통해 담관암-간암 이중암(Double primary cancer) 진단받았으며, 담관암에 대해 고식적요법으로 gemcitabine(품명: 젬자주)+cisplatin(품명: 씨스푸란주) 투여 중 영상검사에서 부신 전이 소견을 보임. 이 후 시행한 영상검사에서 간세포암의 질병 진행 소견이 불확실함에도 sorafenib(품명: 넥사바정)으로 항암요법을 변경한 사례임.

- 이중암(Double primary cancer)에서 병이 진행하는 경우 조직학적 진단을 통해 진행된 암을 결정하는 것이 타당하며, 간암의 경우 종양표지자 검사(AFP, AFP-L3, PIVKA-Ⅱ)로 확인이 가능함. 요양기관 소명자료(진료기록부, 이의신청서) 참고시 간세포암으로 판단한 근거가 제시되지 않아 이 사례의 요양급여를 불인정함.

 

○ F사례(여/49세) 환자는 유방암에 고식적요법으로 AC(doxorubicin(품명: 에이디마이신주)+cyclophosphamide(품명: 엔독산주)) 6회 투여 후 시행한 영상검사에서 안정병변(stable disease, SD) 소견이나 anthracycline의 누적용량(cumulative dose)으로 인한 심장 독성 우려로 eribulin(품명: 할라벤주)으로 교체 투여한 사례임.

- 요양기관 소명자료(진료기록부, 이의신청서) 참고시, anthracycline의 누적용량(cumulative dose) 도달로 항암요법 중단 및 경과 관찰을 하기보다는 임상증상 및 영상소견(뼈전이, bone metastasis)이 지속 관찰되어 항암제 투여가 필요한 환자임이 제시됨. 또한 관련 학회(대한종양내과학회)의 “anthracycline 누적용량 도달 환자에서 적절한 사유가 있는 경우, 요법 변경이 가능함” 의견을 참조하여 이 사례의 요양급여를 인정함.

 

○ G사례(남/80) 환자는 전립선암에 고식적요법으로 docetaxel(품명: 탁소텔주)+prednisolone 투여 후 전립선특이항원(prostate specific antigen, PSA) 상승으로 cabazitaxel(품명: 제브타나주)+prednisolone으로 교체 투여한 사례임.

- 관련 기준에 의하면, 전립선암 반응평가는 3가지 기준 (1)전립선특이항원 상승, (2)영상학적 진행, (3)임상증상 악화 중 2가지 이상을 만족하는 경우 질병 진행을 인정함. 요양기관 소명자료(진료기록부, 이의신청서) 참고시 영상검사 소견 ‘림프절 전이’를 추가로 제시하여 전립선특이항원 상승 및 영상학적 진행 2가지 조건을 만족함에 따라, 이 사례의 요양급여를 인정함.

 

■ 참고

○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○「암환자에게 처방‧투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」

○ 식품의약품안전처 허가사항

○ 대한종양내과학회 회신(2023-49호)_사례F

[2023. 3. 3. 혈액종양내과Ⅱ 분과위원회]

[2023. 3. 14. 중앙심사조정위원회]

 

2. 유방암 고식적요법에서 taxane 투여이력 없이 시행한 gemcitabine 포함 항암요법 인정여부

■ 청구내역

○ A사례(여/46세)

- 청구 상병명: 주) 상세불명의 유방의 악성 신생물, 왼쪽

- 주요 청구내역: 370800261 젬자주1g(젬시타빈염산염)_(1.14g/1병) 1.6*1*1 642502371 씨스푸란주50mg(시스플라틴)_(50mg/100mL) 1.6*1*1

■ 심의내용 및 결과

○ A사례(여/46세)는 유방암 진단 하에 선행화학요법 anthracycline, docetaxel 투여, 수술(유방전절제술), 수술 후보조요법 tamoxifen 투여 후 간 전이(liver metastasis)로 재발 소견을 보여, 항암요법 palbociclib+letrozole, capecitabine, nivolumab+eribulin 후 2020년 11월 gemcitabine(품명: 젬자 주)+cisplatin(품명: 씨스푸란주)으로 변경 투여한 사례임.

- gemcitabine 관련하여 진료당시 적용 공고(제2007-7호, 2007.11.20. 시행)에서는 이전에 anthracycline계와 taxane계에 모두 실패한 환자에서 2차 요법제 이상으로 투여하는 경우로 투여 대상을 정하고 있으나, 동 건 은 수술후보조요법 및 선행화학요법 후 1차 요법제로 투여함.

- 한편, 이후 개정 공고(제2021-150호, 2021.6.1. 시행)에서는 anthracycline계 및 taxane계를 포함한 선행화 학요법 또는 수술 후 보조요법이 사용된 경우에는 1차 투여가 실시된 것으로 간주하여 1차 이상에서도 급여 인정하도록 하고 있어, 개정 공고 기준을 동 사례에 적용하자는 의견이 있었음.

○ 중앙심사조정위원회 심의결과 진료일자 기준 공고 적용이 원칙이므로 이후 개정 공고의 소급 적용은 불가함. 이에, 이 사례의 요양급여를 불인정함.

■ 참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 「암환자에게 처방‧투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」

○ 식품의약품안전처 허가사항

[2023. 3. 3. 혈액종양내과Ⅱ 분과위원회]

[2023. 3. 14. 중앙심사조정위원회]

 

3. 간암에서, 다발성 병변에 대한 국소치료(경동맥화학색전술(TACE, transarterial chemoembolization)) 후 전신 치료로 전환 투여한 항암요법(atezolizumab+bevacizumab) 인정 여부

■ 청구내역

○ A사례(남/58세)

- 청구 상병명: 주) 간세포암종의 악성 신생물

- 주요 청구내역: 645000361 아바스틴주(베바시주맙)_(0.1g/4mL)/B 1.5*1*1 645000671아바스틴주(베바시주맙)_(0.4g/16mL)/B 2*1*1 645001441티쎈트릭주(아테졸리주맙)_(1.2g/20mL)/B 1*1*1

■ 심의내용 및 결과

○ A사례(남/58세)는 원발성 간암(6cm-impending rupture) 간내 양엽에 다발성 전이 상태로 약물방출미세구를 이용한 경동맥화학색전술(Drug eluting bead Transcatheter Arterial Chemoembolization, 이하 ‘DC bead TACE’) 1회에 이어 추가 2회 경동맥화학색전술(Transcatheter Arterial Chemoembolization, 이하 ‘TACE’) 시행으로, 총 3회 국소치료 후 전신치료인 항암요법 ‘atezolizumab(품명: 티쎈트릭주) + bavicuzumab(품명: 아바스틴주)’을 시행한 사례임.

- 간암에 고식적요법(palliative)으로 투여하는 항암요법 ‘atezolizumab+bavicuzumab’은 관련 공고(제2022-113호, 2022.5.1.시행)에 의하면 ‘수술 또는 국소치료가 불가능한 진행성 간세포성암 환자’를 대상으로 요양급여를 인정함.

- 관련 전문가에 따르면, 동 환자는 다발성 병변임에도 요양기관에서 국소치료가 가능한 것으로 판단하여 DC bead TACE를 시작하였고 초회 시행한 DC bead TACE는 다발성 병변에 시도해 볼 수 있는 치료로써 국소치료가 불가능하다고 판단하기 어려움. 또한, 초회 DC bead TACE 시점과 3회차 TACE 시점의 영상검사 결과 비교 시 질병 진행 소견이 없는 바, 국소치료 불가능한 상태로 보기 어렵다는 의견임.

- 따라서, 동 건의 경우 선행된 치료가 국소치료가 가능한 상태로 판단하여 시행한 점, 영상 반응평가 결과 질병 진행 소견이 없는 점을 고려할 때, 급여기준에 의한 ‘국소치료가 불가능’한 상태로 볼 수 없으므로 이 사례의 요양급여를 불인정함.

■ 참고

○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○「암환자에게 처방‧투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」

○ 식품의약품안전처 허가사항

[2023. 3. 17. 혈액종양내과Ⅱ 분과위원회]

[2023. 3. 28. 중앙심사조정위원회]

 

4. 암종별 항암요법 인정여부

■ 심의내용 및 결과

○ A사례(남/71세) 환자는 비소세포폐암에 동시항암화학방사선요법(CCRT, concurrent chemoradiotherapy, 이하 ‘CCRT’)으로 VP요법(vinorelbine(품명: 나벨빈주)+platinum(품명: 씨스푸란주))(’20.10.22.~’20.12.3.) 3차 투여 후 편도선염으로 CCRT 치료 종료 이후 durvalumab(품명: 임핀지주)(’21.1.26.)을 42일을 초과하여 투여한 사례임

- durvalumab(품명: 임핀지주)은 관련 공고(제2020-81호, 2020.4.1.시행)에 의하면 CCRT 치료 종료 이후 42일 내에 투여하는 경우에 요양급여를 인정함.

- 요양기관 소명자료(진료기록부) 상 CCRT 후 급성 편도선염 치료 등 전신상태 저하를 사유로 42일을 초과하여 투여했다고 하였으나, 편도선염에 대한 입원치료는 durvalumab(품명: 임핀지주) 투여 이전이므로, 항암제 투여하지 못할 사유가 확인되지 않음. 또한 해당 공고는 pan-Asian ESMO 가이드라인의 ‘절제 불가능한 3기 비소세포폐암에 CCRT 이후 42일 내 투여 권고[I,A]’를 근거로 정해진 바, 이 사례의 요양급여를 불인정함.

 

○ B사례(남/57세) 환자는 비소세포폐암에 pembrolizumab(품명: 키트루다주) 항암요법 투여 후 시행한 영상검사 결과 질병 진행 소견에 지속 투여한 사례임

- 관련 전문가에 따르면, 최근 면역치료제 치료 후 수정된 반응평가 기준(Response Criteria for Clinical Trials of Cancer Immunotherapy, iRECIST)이 제정되었고, 최초 질병 진행이 의심되는 경우 반응평가상 면역 비 확정 질병 진행(immune unconfirmed progressive disease, iUPD)으로 판단하여 지속 투여 해볼 수 있다는 의견임. 요양기관 소명자료(진료기록부)에 참조하여, 동 환자는 주관적 증상이 호전 되어 가성 진행

 (pseudoprogression) 이라는 주치의 판단 하에 단기 추적 관찰 계획이 명확했던 점을 고려했을 때, 항암요법 의 지속투여가 의학적으로 타당하므로 이 사례의 요양급여를 인정함.

 

○ C사례(남/70세) 환자는 비소세포폐암에 조직병리검사상 ‘p40 양성, NOS(not otherwise specified)’ 소견에 pemetrexed(품명: 알림타주)+cisplatin(품명: 유니스틴주사액) 투여한 사례임

- 비소세포폐암에 ‘pemetrexed+cisplatin’ 병용요법은 항암제 공고(제2021-129호, 2021.5.1.시행)에 의하면 비편평상피세포암에 급여를 인정함. 전문가에 따르면, 조직병리검사 상 ‘p40 양성’은 편평상피세포암의 가 능성을 시사하고, 달리 분류되지 않은 비소세포폐암 진단만으로는 동 항암요법을 인정하기 곤란하다는 의견 이 있으나, 요양기관 소명자료 참조 시 초음파 기관지 내시경 검사로 시행한 조직검사 결과 최종 병리진단에 서 ‘NOS with no definite evidence of squamous cell carcinoma’으로 비편평상피세포암에 투여한 것으로 판단하여 이 사례의 요양급여를 인정함.

 

○ D사례(여/61세) 환자는 하행결장, 복막의 원발부위불명 선암(ACUP, Adenocarcinoma of unknown primary site)으로 종양 구역절제 시행하고 이후 시행한 영상 검사 결과 복막 전이 소견으로 원발암을 위암으로 판단 후 고식적요법으로 FOLFOX(품명: 5-에프유주+엘록사틴주+페르본주사)를 투여한 사례임.

- 요양기관 소명자료(진료기록부) 참조 하여, 수술 부위 병리검사결과 ER은 음성(negative)이나, 유방암 병리검사 결과에서 ER은 양성(positive)으로 양상이 다르며, 자궁 세포진 검사 결과 악성 소견 없어 유방과 난소는 모두 원발이 아님이 제시됨. - 원발부위불명암은 주치의가 임상적으로 추정하여 치료하는 것이 원칙이며, 환자의 임상경과 및 전이양상을 보아 위암으로 판단한 것은 의학적으로 타당하다는 전문가 의견에 따라 이 사례의 요양급여를 인정함.

 

○ E사례(남/56세) 환자는 간세포암종-담관세포암종 혼합형 진단으로, 담도암에 준해 고식적요법으로 GP(gemcitabine+cisplatin) 병용투여, XP(capecitabine+cisplatin) 병용투여 및 pembrolizumab(품명: 키트루다주) 투 여 후 시행한 영상검사에서 질병 진행 소견 확인되어 간세포암에 투여하는 항암요법인 sorafenib(품명: 넥사바정)으 로 교체하여 투여한 사례임. - 요양기관 소명자료(진료기록부) 참조 시 조직병리검사 상 주된 부분(main component)은 담관세포암 (cholangiocarcinoma, 90%) 소견을 보이며, 종양표지자(AFP, PIVKA II 등) 검사에서 수치 상승 등 객관적인 소 견이 확인되지 않는 바, 간암에 준하는 약제사용에 대한 타당한 근거가 없으므로 이 사례의 요양급여를 불인 정함.

 

○ F사례(여/75세) 환자는 유방암에서 고식적요법으로 abemaciclib(품명: 버제니오정)+fulvestrant(품명: 파슬로덱스 주)를 2회(’21.6.17.~) 투여 후 전신상태 저하(ECOG 2→ 3)되어 capecitabine(품명: 젤로다정)으로 변경 투여 한 사례로, 질병 진행 소견 없이 약제 변경한 사례임. - 요양기관 소명자료(진료기록부) 참고시 고형암반응평가기준(Response evaluation criteria in solid tumor, RECIST)에 의한 객관적 질병 진행 소견이 확인되지 않고, abemaciclib(품명: 버제니오정)에 의한 부작용으로 판단 되며, 이 경우 abemaciclib(품명: 버제니오정)만 중단한 후 fulvestrant(품명: 파슬로덱스주) 단독 투여함이 의학 적으로 타당하므로 이 사례의 요양급여를 불인정함.

 

○ G사례(여/52세) 환자는 유방암에서 복강경보조질식자궁절제술(Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy, 이 하 ‘LAVH') 이력 있는 환자로, 유방보존술 후 고식적 내분비요법으로 leuprolide(품명: 루프린디피에스 주)+tamoxipen(품명: 타모프렉스정) 병용요법을 투여한 사례임 - 관련 전문가에 따르면, 자궁절제술 환자는 월경이 없으므로 FSH(follicle stimulating hormone, 여포자극호르 몬) 및 estradiol 수치로 폐경 여부를 판정함.

 - 요양기관 소명자료(진료기록부) 참조 시, 복강경보조질식자궁절제술(LAVH)만 시행한 것으로 확인되고, 호르몬 검사 수치가 폐경기 전 상태이며 조직병리검사 상 호르몬 수용체 양성 소견인 점을 참조하여 이 사례는 항암요법 공고(제2021-150호, 2021.6.1.시행)에 의한 투여대상 ‘호르몬 수용체 양성인 폐경 전 유방암 환자’에 해당하므로 요양급여를 인정함.

 

○ H사례(남/83세) 환자는 구인두암에 동시항암화학방사선요법으로 cetuximab(품명: 얼비툭스주) 투여한 사례임.

- 요양기관 소명자료(진료기록부) 참조 시, 병변이 구인두(oropharynx) 및 혀의 근육(tongue muscle)까지 포함하고, 신기능 및 전신상태 평가가 양호하며, 이의신청 사유에 명시한 청력 저하에 대한 객관적 근거가 확인되지 않는 점 등을 고려하였을 때, 단순히 고령이라는 사유로 cetuximab(품명: 얼비툭스주)을 투여한 것은공고(제2014-15호, 2014.3.5.시행)에서 정한 투여대상 ‘platinum based 항암요법을 시행할 수 없는 환자’로 볼만한 객관적 사유가 불충분함에 따라 이 사례의 요양급여를 불인정함.

 

○ I사례(여/48세) 환자는 CD117 양성 소견의 위장관기질종양(GIST; gastrointestinal stromal tumor)으로 소장부분절제술 및 문합술 후 투여요법 ‘A’(adjuvant, 수술후보조요법)로 imatinib(품명: 글리벡)을 투여한 사례임.

- 「암환자에게 처방·투약하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에서 정한 동 약제의급여기준(제2016-242호, 2016.9.1.시행)에서 투여요법 ‘A’(adjuvant, 수술후보조요법)의 투여대상은 Kit(CD117) 양성인 위장관기질종양 환자로 다음의 조건(①근치적 절제술 후 종양의 증거가 없고, ② high risk 이상의 위험도 환자)을 모두 만족해야 하며, high risk 이상의 환자에는 ‘수술 전 또는 수술 중 tumor rupture 발생 환자’도 포함함으로 규정하고 있음.

- 관련 전문가에 따르면 요양기관 소명자료(진료기록부) 참조 시, 수술 당시 혈종이 존재함과 동시에 복강내 출혈으로 인한 복강 내 파종 가능성이 확인됨에 따라, high risk 이상의 위험도 환자에 포함됨이 타당하므로 투여요법 ‘A’(adjuvant, 수술후보조요법)의 투여대상에 해당되는 것으로 보아 이 사례의 요양급여를 인정함.

■ 참고

○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○「암환자에게 처방‧투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」

○ 식품의약품안전처 허가사항

○ ESMO guideline: Pan-Asian adapted ESMO Clinical Practice Guidelines for the management of patients with locally-advanced unresectable non-small-cell lung cancer. ESMO 2020;31(2):191-201.(A사례 관련)

○ Seymour, et al. 2017. iRECIST: guidelines for response criteria for use in trials testing immunotherapeutics. The Lancet Oncology, 18(3), e143-e152.(B사례 관련)

[2023. 3. 17. 혈액종양내과Ⅱ 분과위원회]

[2023. 3. 28. 중앙심사조정위원회]

 

9. 검사결과 비교, 인공와우 요양급여 인정여부

■ 심의내용 및 결과

○ 교과서에 따르면, 인공와우이식술은 보청기를 사용하여도 도움을 받지 못하는 고도 이상의 감각신경성 난청환자에게 와우의 나선신경절세포(spiral ganglion cells)나 말초 청각신경을 전기적으로 자극하는 와우이식기를이식함으로써 대뇌 청각 중추에서 이를 소리로 인지 할 수 있도록 해주는 수술로, 적응증은 일반적으로 양측 귀에 고도(70dBHL 이상) 이상의 영구적 감각신경성 난청이 있고 보청기를 착용한 상태에서 3개월 이상 청력 재활교육을 받아도 효과가 없는 경우임.

- 인공와우이식 수술 시행 전 연령, 병력, 청력검사, 언어평가, 영상검사, 정신의학적 검사, 환자 및 가족 면담 등 평가 결과를 통해 이식대상 환자를 최종적으로 결정함. 만성 중이염이나 삼출성 중이염이 확인되는 경우 와우 이식수술 시행 전 이에 대한 적절한 치료계획을 수립하여야 하며, 청력검사는 가장 중요한 단계로 환자의 정확 한 청력상태를 평가하여 와우이식술의 대상자를 결정하고 이식술의 적절성을 평가함.

- 관련 검사 중 순음청력 평균역치와 어음청취역치는 거의 일치하여 대개 10dB이내의 차이를 보이며, 15dB이상 차이를 보일 경우 위난청을 의심하고, 청성뇌간반응검사의 역치는 순음청력검사에서 수평형의 청력도를 보이는 경우 청력역치보다 성인에서 5~10dB, 소아에서 10~20dB정도 높게 나타남. 정확한 검사가 이루어지지 않으면 반복검사, 위난청 감별을 위한 특수검사, 객관적 검사 등을 이용할 수 있음.

 

○ 「인공와우 급여기준(치료재료)」(보건복지부 고시 제2018-185호, ’18.11.1.시행)에 의거 급여대상 중 ‘19세 이상인 경우’는 ‘양측 고도(70dB) 이상의 난청환자로서 보청기를 착용한 상태에서 단음절어에 대한 어음변별력 (Speech discrimination)이 50% 이하 또는 문장언어평가가 50% 이하’인 경우. 다만, 시술 후 의사소통 수단으 로 인공와우를 사용하지 못할 것으로 예상되는 경우는 제외함’으로 요양급여를 정하고 있음. ○ 전문가에 따르면, 인공와우이식술은 전음성 난청, 혼합성 난청 등이 아닌 감각신경성 난청에서 시행하며, 중이염 수술 등 청력회복을 위한 수술을 시행한 경우 충분한 회복기간을 두고 청력검사를 시행하는 것이 필요함.

- 청력검사(순음청력검사, 단음절어에 대한 어음변별력검사, 문장언어평가 등) 결과의 차이 혹은 변이가 심한 경우 등 검사결과의 신뢰성에 문제가 있다고 판단되는 경우에는 기간을 두고 최적의 조건에서 충분한 재검사로 청력 상태를 판단하여 인공와우이식술을 시행해야 함.

- 아울러, 검사의 신뢰도가 확보된 결과를 토대로 급여기준에 적용하여야 하며, 검사의 신뢰도 및 일관성을 위한 동일한 검사 측정도구 및 검사방법(횟수, 보청기 착용·미착용 등), 객관적인 검사결과가 필요하다는 의견임.

 

○ 이에, 이 건(4사례)은 검사결과(순음청력검사, 단음절어에 대한 어음변별력검사, 문장언어평가 등), 진료내역, 관련 급여기준, 전문가 의견 등을 참조하여 다음과 같이 결정함.

- 다 음 -

- A사례(남/79세): 2019년 8월 27일 양측 보청기 착용 권유받아 착용중인 환자로 감각신경성 난청 진단 하 우측 인공와우이식술 (’22.10.24.)을 시행하고 인공와우 치료재료(SYNCHRONY/SYNCHRONY2 전규격 1EA, SONNETEAS 전규격 1SET)를 청구함. 관련 검사결과 및 진료내역 등을 확인한 결과,

· 순음청력검사(PTA, pure tone auditory)는 93dB/79dB(Rt/Lt, ’21.11.19.), 어음명료도검사(WRS, word recognition score)는 90dB(보청기 미착용)에서 12%/44%(Rt/Lt, ’21.11.19.), 문장언어평가(보청기 착용)는 14.0%/17.5%(단음절/문장, ’21.11.19.), 청성뇌간반응역치검사(ABR, auditory brain stem response threshold test)는 80dB/60dB(Rt/Lt, ’22.5.31.)임. 인공와우이식의 의학적 타당성에 대하여 논의한 결과,

 · 동일(’21.11.19.)에 시행한 어음명료도가 좌측 44%임에도 문장언어평가에서 17.5%는 검사 간 신뢰도가떨어지나, 고령인 점을 감안할 수 있다는 의견임.

· 청성뇌간반응검사(’22.5.31.)는 좌측 결과가 양호하며, 순음청력검사(’21.11.19.) 결과와 비교 시 신뢰도가떨어지므로 수술 전에 순음청력 재검사를 통해 환자의 정확한 청력상태를 진단하여 와우이식의 적절성을 평가 후 시행하는 것이 타당하다는 의견임. 따라서, 이 사례는 이식술 전 정확한 진단을 위한 청력검사, 언어평가검사 등 환자상태에 대한 종합적인 재검사 없이 인공와우이식을 시행하여 의학적 타당성이 있다고 보기 어려운 바, 인공와우 치료재료(SYNCHRONY/SYNCHRONY2 전규격 1EA, SONNETEAS 전규격 1SET)는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 80%로 인정함.

- B사례(남/47세): 10년 전 양측 보청기 착용하였으나 보청기 착용하면 불편하여 착용하지 않고 지낸 환자로, ‘양쪽 감각신경성 청력소실’ 상병에 좌측 인공와우이식술(’22.8.3.)을 시행하고 인공와우 치료재료(COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1EA, COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1SET)를 청구함. 관련 검사결과 및 진료내역 등을 확인한 결과,

· 순음청력검사(PTA, ’22.8.1.)는 88dB/84dB(Rt/Lt)이고, 청성뇌간반응검사(ABR, ’22.8.2.)는 85dB/70dB (Rt/Lt)임. · 어음명료도(WRS, ’22.8.1.)는 보청기 미착용 시 65dB에서 0%/0%(Rt/Lt), 100dB에서 44%/32%(Rt/Lt)이며, 보청기 착용 시 65dB에서 40%/36%(Rt/Lt)이며, 언어평가(’22.8.2.)는 AO(auditory only) 상황에서 보청기 착용 후 오른쪽은 0%/6%(단음절/문장), 왼쪽은 0%/0%(단음절/문장)이며, 말지각검사(Cap score, ’22.8.2.)는 4점/3점(Rt/Lt)임. 인공와우이식의 의학적 타당성에 대하여 논의한 결과,

· 어음명료도(WRS, ’22.8.1.)가 보청기 착용 65dB에서 40%/36%(Rt/Lt)로 측정되었으나, 문장언어평가는 왼쪽에서 0%로 측정되어 두 검사결과 간 신뢰도가 떨어짐.

· 보청기를 미착용한 상태의 어음명료도(WRS)가 100dB에서 44%/32%(Rt/Lt)로 측정되었으나 65dB에서0%/0%(Rt/Lt)로 검사결과를 신뢰하기 어려움. 또한, 보청기 미착용 100dB에서 44%/32%(Rt/Lt) 결과는보청기 착용 상태의 65dB에서 측정한 결과도 비슷할 것으로 판단되므로 검사결과의 신뢰도가 떨어짐. 따라서, 이 사례는 이식술 전 정확한 진단을 위한 청력검사, 언어평가검사 등 환자상태에 대한 종합적인 재검사 없이 인공와우이식을 시행하여 의학적 타당성이 있다고 보기 어려운 바, 인공와우 치료재료(COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1EA, COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1SET)는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 80%로 인정함.

- C사례(남/71세): 보청기를 착용한 이력이 없으며, 우측은 청각장애 된지 오래되었고 좌측은 만성 중이염으로 ’22.6.28. 고실유양돌기절제술(canal wall down mastoidectomy) 및 고실성형술(tympanoplasty) 시행 후 ’22.8.9. 우측 인공와우이식술을 시행하고, 인공와우 치료재료(CI500 SERIES COCHLERA IMPLANT 전규격 1EA, COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1SET)를 청구함.

관련 검사결과 및 진료내역 등을 확인한 결과,

· 순음청력검사(PTA)는 ’22.6.23.에 100dB/98dB(Rt/Lt), ’22.8.8.에 98dB/78dB(Rt/Lt)로 측정되었고, 청성뇌간반 응검사(ABR, ’22.6.23.)는 NR/NR(Rt/Lt)임. * NR: no response

· 어음명료도검사(WRS, ’22.6.23.) 보청기 미착용 상태에서 CNT/CNT(Rt/Lt)이고, 언어평가(단음절/문장, ’22.8.8.)는 오른쪽, 왼쪽 보청기 착용 후 AO(auditory only) 상황에서 모두 0%/0%(Rt/Lt)이며, 말지각검사 (Cap score, ’22.8.8.)는 오른쪽 보청기 착용 상태에서 1~2점, 왼쪽 보청기 착용 상태에서 2~3점임. * CNT: could not test 인공와우이식의 의학적 타당성에 대하여 논의한 결과,

· 인공와우이식술은 양측 귀의 고도 이상의 감각신경성 난청에 시행해야 하나, 순음청력검사(’22.6.23., ’22.8.8.) 결과 및 의사소견서 참조 시 좌측 혼합성 난청으로 확인됨.

· 또한, ’22.6.28.에 좌측 만성중이염 수술(고실유양돌기절제술 및 고실성형술)을 시행하고 약 40일 경과 후 우측 에 인공와우이식술(’22.8.9.)을 시행하였으며, 순음청력검사에서 좌측 청력이 좋아지는 양상을 보이므로 경과관 찰 후 인공와우이식 적절성을 평가하여 시행함이 타당하다는 의견임. 이 사례는 양측 감각신경성 난청이 아닌 좌측 혼합성 난청에서 만성 중이염 수술 후 충분한 청력 회복기간 없이 인 공와우이식술을 시행한 바, 인공와우 급여기준에 의한 급여대상을 초과하여 사용한 인공와우 치료재료(CI500 SERIES COCHLERA IMPLANT 전규격 1EA, COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1SET)는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 80%로 인정함.

- D사례(여/73세): 양측 보청기 착용중인 환자로 ‘상세불명의 감각신경성 청력소실’ 상병명에 우측 인공와우 이식술(’22.8.30.)을 시행하고 인공와우 치료재료(CI500 SERIES COCHLERA IMPLANT 전규격 1EA, COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1SET)를 청구함. 관련 검사결과 및 진료내역 등을 확인한 결과,

· 순음청력검사(PTA)는 ’22.6.13.에 85dB/77dB(Rt/Lt) → ’22.7.4.에 80dB/70dB(Rt/Lt) → ’22.8.9.에 82dB/67dB로 측정되었고, 청성뇌간반응검사(ABR, ’22.8.9.)는 80dB/80dB(Rt/Lt)임.

· 어음명료도검사(WRS)는 보청기 미착용 상태에서 ’22.7.4.에 26%/24%(Rt/Lt) → ’22.8.9.에 28%/4%(Rt/Lt) 이고, 언어평가(단음절/문장)는 ’22.8.10. 보청기 착용 및 AO(auditory only) 상태에서 각각 0%/4%(Rt), 0%/4%(Lt)이며, 말지각검사(Cap score)는 ’22.8.10. 보청기 착용에서 3점/3점(Rt/Lt)임. 인공와우이식의 의학적 타당성에 대하여 논의한 결과,

· 19세 이상에서 인공와우 급여기준은 ‘양측 고도(70dB) 이상의 난청환자’로 규정하고 있고, 순음청력검사(PTA) 결과 수치가 좋아지는 양상을 보이며, 청성뇌간반응검사(ABR) 검사결과와 비교하여 재검사를 시행하여 정확한 진단 후 이식술을 시행하는 것이 타당하다는 의견임. 따라서, 이 사례는 인공와우 급여기준에 의한 급여대상을 초과하여 사용한 인공와우 치료재료(CI500 SERIES COCHLERA IMPLANT 전규격 1EA, COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1SET)는「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 80%로 인 정함.

■ 참고

○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 인공와우 급여기준(보건복지부 고시 제2018-185호(치료재료), 2018.8.29.개정, 2018.11.1.시행)

○ 대한이비인후과학회. 이비인후과학(이과) 개정2판. 군자출판사. 2018년.

○ NICE Guideline. Cochlear implants for children and adult with severe to profound deafness.(Published date: 07 March 2019)

[2023. 3. 10. 이비인후과 분과위원회]

[2023. 3. 28. 중앙심사조정위원회]

 

11. 통증조절을 위해 시행한 입원 인정여부

■ 심의내용 및 결과 ¦

「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법」 및 「입원료 일반원칙(고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행)」에 의하면 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요 성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨. 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함.

m 「척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준」(심사지침, 공고 제2021-243호, 2021.11.1.)에 의거, 해당 상병으로 입원진료 하는 경우는 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한통증이 있거나 타 질환을 의심할만한 임상적 소견이 있어 감별진단이 필요한 경우로 세부 인정기준을 정하고 있음. ¦ 이 건(5사례)은 ‘요추의 염좌 및 긴장’ 등 상병으로 통증조절을 위하여 입원한 건으로, 진료내역을 참조하여 다 음과 같이 사례별로 결정함.

- 다 음 --

¦ 사례4(여/65세) ‘양쪽 원발성 무릎관절증’ 주상병으로 15일 입원 진료후 ‘가2마(3) AB397 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용2인실입원료’를 청구한 사례임. 오래 전부터 지속되는 양 무릎, 양 어깨, 허리 통증을 주호소로 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 입원 당일 일률적으로 처방된 물리치료 외에는 적극적인 처치가 확인되지 않음. 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 척도 및 양상에 대한 구체적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

¦ 사례5(여/57세) 내원 1일 전 좌측 발목을 삐끗한 후 ‘발목의 상세불명 부분의 염좌 및 긴장’ 주상병으로 15일 입원 진료 시행하고 ‘가2마(3) AB397 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 2인실입원료’ 등 을 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 입원 당일 일률적으로 처방된 진통제 투약 및물리치료 외에는 적극적인 처치가 확인되지 않음. 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 척도 및 양상에 대한 구체적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

¦ 사례7(남/49세) ‘기타 원발성 무릎관절증’ 주상병으로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(5) AB440 의원, 치과의원, 보건의료원, 의·치과 4인실입원료’를 청구한 사례임. 통증 조절을 위해 입원 진료를 시행하였으나, 입원 당일 일률적으로 처방된 진통제 투약 및 물리치료 외에는적극적인 처치가 확인되지 않음. 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라판단할 수 있는 척도 및 양상에 대한 구체적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

¦ 사례8(남/25세) 내원 6일 전 미끄러져 넘어진 후‘무릎의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장’ 주상병으로 14일 입원 진료시행하고 ‘가2다(5) AB440 의원, 치과의원, 보건의료원, 의·치과 4인실입원료’를 청구한 사례임. 통증 조절을 위해 입원 진료를 시행하였으나, 입원 당일 일률적으로 처방된 진통제 투약 및 물리치료 외에는적극적인 처치가 확인되지 않음. 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라판단할 수 있는 척도 및 양상에 대한 구체적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

¦ 사례10(여/60세) 내원 3일 전 목욕탕에서 미끄러져 넘어진 후 ‘고관절의 상세불명 부위의 염좌 및 긴장’ 주상병으로 14일 입원 진료 시행하고 ‘가2나(3) AB337 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원, 내 의·치과 7등급간호관리료 5인실입원료’를 청구한 사례임. 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의심한 통증이라 판단할 수 있는 척도 및 양상에 대한 구체적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

 ■ 참고

¦ 「입원료 일반원칙」 (고시 제2021-4호, 2021.2.1.)

¦ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]

[2022. 10. 27. 광주지원 지역분과위원회]

[2022. 12. 15. 광주지원 지역분과위원회]

[2023. 3. 16. 입원료심사조정위원회]

[2023. 4. 11. 중앙심사조정위원회] 

 

12. 조영제 미사용으로 시행된 바25라 척수신경총, 신경근 및 신경절차단술-선택적 신경근(LA354), 바25차 척수신경총, 신경근 및 신경절차단술-추간관절차단(LA359) 인정여부

■ 심의내용 및 결과

¦ ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 제5조제1항 관련 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법에 따르면 ‘요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야하며, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다’라고 명시하고 있음.

¦ 또한, 고시 제2022-128호(행위)(2022.7.1.시행)에 따라 바25 척수신경총, 신경근 및 신경절차단술 – 라. 선택적신경근(Selective Spinal Nerve Root), 차. 추간관절(Facet Joint) 신경차단술은 C-arm등 투시가 반드시 필요하며, 영상자료로 실시여부를 확인할 수 있어야 하고, 시술부위 및 주사 바늘 끝의 위치가 영상에서 확인되고, 시술시 조영제를 사용하여야 한다고 정하고 있음

¦ 위 내용 및 제출된 진료기록부와 영상자료, 이의신청사유 등을 참조하여 각 사례(20사례)는 다음과 같이결정함.

- 다 음 -

¦ 사례 1~20) 조영제 미사용으로 시행된 바25라 척수신경총, 신경근 및 신경절차단술 – 선택적 신경근(LA354), 바25차 척수신경총, 신경근 및 신경절차단술–추간관절차단(LA359)은 관련 고시에 따라 반드시조영제를 사용하여 시행하여야 하나 제출된 진료기록부 및 영상자료에서 조영제를 사용하지 않은 것으로확인되고, 조영제를 사용하지 않은 사유에 대한 객관적인 진단 근거, 의학적 타당성을 확인할 수 없어 이의신청은 전건 기각함.

■ 참고

¦ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

[2023.3.15. 마취통증의학과 대구지역분과위원회]

[2023.4.11. 중앙심사조정위원회]