[행위] 「심사사례지침」 제정 안내(건강보험심사평가원 공고 제2023-90호)
/심사기준1부/2023-03-31
건강보험심사평가원 공고 제2023-90호
「요양급여비용 심사 지급업무.처리기준」제4조 제4항 규정에 따라 심사평가원장이
심사기준을 적용함에 있어 명확히 하고자 공고·운영하고 있는 심사사례지침을
다음과 같이 제정 공고합니다.
2023년 3월 30일
건강보험심사평가원장
[공고 주요 내역]
□ 제정내역
○ 입원료 심사사례지침 : 39사례
| 연번 | 분류 | 제목 | 주요 사항 |
| 1 | 제1장 기본 진료료 |
외상 후 요추의 염좌 및 긴장 등 상병으로 입원한 사례 인정여부 (의과 1기관 1사례) |
입원일수 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 입원료 청구 사례에 대한 위원회 심의 결과 중 심사사례지침 공고 |
| 2 | 외상 후 요추의 염좌 및 긴장 등 상병으로 비수술적 척추 시술 시행 및 입원한 사례 인정여부 (의과 1기관 1사례) |
||
| 3 | 외상 후 염좌 및 긴장 등 상병으로 입원한 사례 인정여부 (한방 3기관 4사례) |
||
| 4 | ‘결장경하 종양수술-폴립절제술’로 입원한 사례 인정여부 (의과 2기관 5사례) |
||
| 5 | 외상 후 요추의 염좌 및 긴장 등 상병으로 입원한 사례 인정여부 (한방 4기관 15사례) |
||
| 6 | 추간판 장애 등 상병으로 통증조절 위해 입원한 사례 인정여부 (의과 2기관 3사례) |
||
| 7 | 추간판 장애 등 상병으로 통증조절 위해 입원한 사례 인정여부 (한방 3기관 9사례) |
||
| 8 | 외상 후 염좌 및 긴장 등 상병으로 입원한 사례 인정여부 (의과 1기관 1사례) |
○ 시행일자
- 2023년 4월 1일 진료분부터
○ 문의
- 심사기준1부 033)739-4714
■ [선정사유]
‘척추의 염좌 및 긴장, 배부동통’이 주상병인 비수술 입원 명세서 분석결과 입원비율
또는 장기입원비율 이상분포경향이 확인된 기관
[결정사항]
입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단
되는 경우에 실시하여야 하며 (「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 단순한
피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨(「국민건강보험 요양급여
의 기준에 관한 규칙」[별표1])
또한, 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한
경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상
에 기록되어야 함(「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.)
사례1(여/51세)
- 내원 전일 넘어져 발생한 요통을 주호소로 15일 입원한 사례로 제출된 의무기록지상
환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자상태의 지속적인 치료와 관찰
이 필요한 경우로 확인되지 않음. 또한 입원당일 일률적으로 처방된 진통제 투약 외에
는 통증조절을 위한 적극적인 처치가 확인되지 않으므로 청구된 입원료는 모두 인정
하지 아니함.
■ [선정사유]
‘척추의 염좌 및 긴장, 배부동통’이 주상병인 비수술 입원 명세서 분석결과 입원비율
또는 장기입원비율 이상분포경향이 확인된 기관
[결정사항]
입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고
판단되는 경우에 실시하여야 하며 (「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.)
단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨(「국민건강보험
요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1])
또한, 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한
경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부
상에 기록되어야 함.(「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.)
사례1(여/58세)
- 내원 2일전 넘어져 발생한 요통을 주호소로 15일 입원한 사례로, 제출된 진료기록부
등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 적극적
치료와 관찰이 확인되지 않으므로 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.
■ [선정사유]
‘상․하지의 염좌 및 긴장’ 상병 입원청구 이상분포기관
해당 상병으로 입원 진료 1건 이상 발생한 전국 한방병원 기관 중 입원치료비율,
장기입원비율 상위기관
[결정사항]
「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
및 「입원료 일반원칙(고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행)」에 의하면 입원은 질환의
특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에
실시하여야 하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨.
또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우
인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에
기록되어야 함.
이 건(4사례)은 ‘발목, 무릎, 어깨의 염좌 및 긴장’ 등 상병으로 통증조절을 위하여
입원진료를 시행한 건으로, 진료내역을 참조하여 다음과 같이 사례별로 결정함.
- 다 음 -
▶ 사례1(여/75세)
- 내원 4일 전 우측 발목에 걸려 넘어진 후 ‘무릎의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및
긴장’ 주상병으로 16일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 한방병원, 병원·정신병원·치과병원
내 한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료’를 청구한 사례임.
- 외상 후 통증 조절을 위해 입원 진료를 시행하였으나, 급성기 경과 관찰을 위한
적절한 시간이 경과하였고 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할
정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에
환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된
입원료는 모두 인정하지 아니함.
▶ 사례2(여/60세)
- 내원 4일 전 빙판길에서 넘어진 후 ‘무릎의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장’
주상병으로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내
한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료’를 청구한 사례임.
- 외상 후 통증 조절을 위해 입원 진료를 시행하였으나, 급성기 경과 관찰을 위한
적절한 시간이 경과하였고 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할
정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에
환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된
입원료는 모두 인정하지 아니함.
▶ 사례3(여/65세)
- 내원 1일 전 걸어가다가 발목을 접질린 후 ‘발목의 상세불명 부분의 염좌 및 긴장’
주상병으로 15일 입원 진료 후 ‘가2나(4) 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내
한의과 7등급 간호관리료 5인실입원료’를 청구한 사례임.
- 외상 후 통증 조절을 위해 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서
일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고
객관적인 기록이 미비함. 이에 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한
경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.
▶ 사례4(여/49세)
- 내원 1일 전 등산 중 미끄러져 넘어진 후 ‘무릎의 기타 및 상세불명 부분의 염좌
및 긴장’ 주상병으로 14일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 한방병원, 병원·정신병원·치과
병원 내 한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료’를 청구한 사례임.
- 외상 후 통증 조절을 위해 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등
에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적
이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰이
필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.
■ [선정사유] ‘결장경하 폴립절제술’ 시 입원청구 이상분포기관
- ‘결장의 폴립’ 상병으로 입원 당일 ‘자770가 결장경하 종양 수술-폴립 절제술’
시행하고 2일 입원한 사례로, 제출된 진료기록부 등에서 6개의 다발성 용종
제거임에도 각각의 크기가 작고 출혈이나 천공 등의 위험이 높다고 볼 수 없음.
또한 입원을 요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우 확인되지 않으므로
청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.
사례2(남/49세)
- ‘결장의 폴립’ 상병으로 입원 당일 ‘자770가 결장경하 종양 수술-폴립 절제술’
시행 후 3개 용종을 제거하고 5일 입원한 사례로 제출된 진료기록부 등에서
다발성 용종의 크기가 작고 출혈이나 천공 등의 위험이 높다고 볼 수 없음.
또한, 같은 날 시행된 위내시경에 대한 영상자료 검토결과 궤양으로 인한 출혈
이 확인되지 않으므로 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.
사례3(남/33세)
- 오른쪽 옆구리 통증을 주호소로 입원 당일 ‘자770가 결장경하 종양 수술-폴립
절제술’ 시행 후 3개 용종을 제거하고 3일 입원한 사례로 제출된 진료기록부 등
에서 다발성 용종의 크기가 작고 출혈이나 천공 등의 위험이 높다고 볼 수 없음.
또한, 같은 날 시행된 위내시경에 대한 경과기록상 ‘위궤양, 위출혈’이라고 기재
되어 있으나 영상자료 검토결과 궤양으로 인한 출혈이 확인되지 않으므로 청구
된 입원료는 모두 인정하지 아니함.
사례4(여/41세)
- 복통 주호소로 6일 입원한 사례로, 입원 2일째 ‘자770가 결장경하 종양 수술-
폴립 절제술’ 시행함. 제출된 진료기록부 등에서 용종 크기가 작고 출혈이나
천공 등의 위험이 높다고 볼 수 없음. 또한 입원을 요할 정도의 지속적 치료와
관찰이 필요한 경우 확인되지 않으므로 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.
사례5(남/62세)
- ‘출혈이 있는 급성 위궤양’ 상병으로 입원 당일 ‘자770가 결장경하 종양 수술-
폴립 절제술’ 시행 후 1개 용종 제거하고 3일 입원한 사례로,
- 제출된 진료기록부 등에서 1.2cm의 용종을 절제하였다고 기록되어 있으나,
영상자료 검토 결과 용종의 크기가 작고 1cm이내 이며, Hemoclipping이 시행
된 점으로 보아 추가적인 출혈의 위험이 높지 않을 것으로 판단되어 청구된
입원료는 모두 인정하지 아니함.
■ [선정사유] ‘척추의 염좌 및 긴장, 배부동통’ 상병 입원율 상위기관
[결정사항]
「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준
및 방법」 및 「입원료 일반원칙(고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행)」에 의하면
입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다
고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로
입원지시를 하여서는 아니 됨. 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절
한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자
상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함.
「척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준」(심사지침, 공고
제2021-243호, 2021.11.1.)에 의거, 해당 상병으로 입원진료 하는 경우는 일상
생활에 지장을 초래할 정도의 심한통증이 있거나 타 질환을 의심할만한 임상적
소견이 있어 감별진단이 필요한 경우로 세부 인정기준을 정하고 있음.
사례1~8 (남/61세, 여/48세, 남/41세, 여/43세, 여/68세, 여/57세, 여/50세,
여/52세), 사례10(여/18세), 사례13~15(여/48세, 여/44세, 여/13세)
- 내원 수 일전 발생한 통증조절 위해 15~22일 입원한 사례로 제출된 진료기록부
등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한
적극적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않으므로 청구된 입원료는
모두 인정하지 아니함.
사례9(여/57세)
- 내원 3일전 발생한 뒷목, 등 부위 통증조절 위해 20일 입원한 사례로 제출된
진료기록부 등에서 외상 후 수면장애를 호소하였으나 환자의 심한 통증과 이로
인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 적극적 치료와 관찰이 필요한 경우
가 확인되지 않으므로 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.
사례11(남/54세)
- 내원 2일 전 발생한 요추부위 통증조절을 위해 22일 입원한 사례로, 제출된
진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자
상태에 대한 치료와 관찰의 필요성이 확인되지 않음. 또한 입원기간 중 수차례
외출하는 등 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인
되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.
사례12(남/79세)
- 내원 1일 전 발생한 요추부위 통증조절을 위해 17일 입원한 사례로, 제출된
진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자
상태에 대한 지속적 치료와 관찰의 필요성이 확인되지 않음. 다만, 고령의
환자로 감별진단의 필요와 급성기 통증의 완화여부 및 환자에 대한 관찰이
필요한 경우로 판단되어 청구된 입원료 20일 중 2일만 인정하고 그 외
입원료는 인정하지 아니함
■ [선정사유] ‘척추의 염좌 및 긴장, 배부동통’ 상병 입원율 상위기관
[결정사항]
「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 [별표1] 요양급여의 적용기준
및 방법 및 「입원료 일반원칙(고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행)」에 의하면
입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고
판단되는 경우에 실시하여야 하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로
입원지시를 하여서는 아니 됨. 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한
치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에
대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함.
사례1(여/62세)
- 우측 요추부, 대퇴부의 통증조절을 위해 20일 입원한 사례로, 제출된 진료기록부
등에서 환자의 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이나 입원을 필요로 할
정도의 급성기 통증에 대한 객관적인 기록 및 환자 상태에 대한 지속적 치료와
관찰의 필요성이 확인되지 않으므로, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.
사례2(여/34세)
- 요추부 통증조절을 위해 22일 입원 진료 후 분리 청구함. 제출된 진료기록부 등
에서 본 청구 기간에 대한 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자
상태에 대한 지속적 치료와 관찰의 필요성이 확인되지 않으므로 청구된 입원료는
모두 인정하지 아니함.
사례3(남/62세)
- 요추부 통증조절을 위해 16일 입원 진료한 사례로, 제출된 진료기록부 등에서
통증 척도에 대하여 기술하고 있으나, 잦은 외출을 시행하는 등 통증으로 인한
일상생활의 제한 및 지속적 치료와 관찰이 필요한 사유가 확인되지 않는 바,
청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.
사례4(여/54세)
- 요추부 통증조절을 위해 16일 입원한 사례로, 제출된 진료기록부 등에서 환자
의 심한 통증과 이로 인한 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단
할 수 있는 객관적인 기록 및 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰의 필요성이
확인되지 않으므로, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.
사례5~9((남/68세, 여/78세, 남/75세, 남/33세, 남/70세)
- 요추부 통증조절을 위해 16~22일 입원한 사례로 제출된 진료기록부 등에서
환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 치료와
지속적 관찰의 필요성이 확인되지 않으므로 청구된 입원료는 모두 인정하지
아니함.
■[선정사유]
무릎의 타박상’등 주상병인 비수술 입원 명세서 분석 결과 입원치료비율
이상분포경향이 확인된 기관
[결정사항]
「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및
방법」 및 「입원료 일반원칙(고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행)」에 의하면 입원은
질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단
되는 경우에 실시하여야 하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를
하여서는 아니 됨. 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속
적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적
소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함.
사례1(남/45세)
- 이 사례는 ‘무릎의 타박상’ 등 상병으로 21일 입원 진료 후 ‘가2다(3) 병원,
정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급 간호관리료 4인실 입원료‘를
청구한 사례임.
- 내원 6일 전 넘어지며 발생한 무릎 및 목 통증을 주호소로 입원 진료를 시행
하였으나, 외상 후 급성기 경과관찰을 위한 적절한 시간이 경과하였고 제출된
진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자
상태에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않는 바, 청구된
’가2다(3) 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료
적용 4인실입원료’는 모두 인정하지 아니함
- 내원 6일전 넘어져 발생한 무릎 및 목 통증을 주호소로 21일간 입원 진료한 사례로,
제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자
상태에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않으므로 청구된 입원료
는 모두 인정하지 아니함.
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