진료심사평가위원회 심의사례 안내 (2023년 2월 공개)

진료심사평가위원회 심의사례 안내 (2023년 2월 공개)

1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 위원회운영부-590(2023.02.28.)

2. 건강보험심사평가원 진료심사평가위원회 심의사례(2023년 2월 공개)를 붙임과 같이 안내합니다.

가. 심의사례 (총 8항목)
1) [척추한방] 통증조절을 위해 시행한 입원 인정여부

■ 청구내역
 ¦ 사례1(여/60세)
 - 청구 상병명: 요통, 요천부
 - 주요 청구내역: 가2가(4) 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 기본입원료 1*1*16 ¦ 사례2(여/67세)
 - 청구 상병명: 요추 및 골반의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장
 - 주요 청구내역: 가2가(4) 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 기본입원료 1*1*16 ¦ 사례3(여/62세)
 - 청구 상병명: 상세불명의 등통증, 흉추부
 - 주요 청구내역: 가2다(4) 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료 1*1*15 ¦ 사례4(여/58세)
 - 청구 상병명: 요통, 요추부
 - 주요 청구내역: 가2다(4) 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료 1*1*20 ¦ 사례5(여/39세)
 - 청구 상병명: 요통, 요추부
 - 주요 청구내역:
 가2다(4) 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료 1*1*4
 가2마(4) 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 2인실 입원료 1*1*11
 ¦ 사례6(여/15세)
 - 청구 상병명: 요통, 요추부
 - 주요 청구내역:
 가2다(4) 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료 1*1*1
 가2마(4) 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 2인실 입원료 1*1*14
 ¦ 사례7(남/32세)
 - 청구 상병명: 기타 등통증, 경흉추부
 - 주요 청구내역: 가2가(4) 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 기본입원료 1*1*16 ¦ 사례8(여/49세)
 - 청구 상병명: 기타 등통증, 경흉추부
 - 주요 청구내역: 가2가(4) 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 기본입원료 1*1*16■ 심의내용 및 결과
 ¦ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법」 및 「입원료일반원칙(고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행)」에 의하면 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨. 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며,
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입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함.
 m 「척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준」(심사지침, 공고 제2021-243호, 2021.11.1.)에 의거, 해당 상병으로 입원진료 하는 경우는 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한통증이 있거나 타 질환을 의심할만한
임상적 소견이 있어 감별진단이 필요한 경우로 세부 인정기준을 정하고 있음.
 ¦ 이 건(8사례)은 ‘요통, 요추부’ 등 상병으로 통증조절을 위하여 입원한 건으로, 진료내역을 참조하여 다음과
같이 사례별로 결정함. - 다 음 -
 ¦ 사례1(여/60세)
 ‘요통, 요천부’ 주상병으로 17일 입원 진료 후 ‘가2가(4) 15307 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등
급 간호관리료 적용 기본입원료’를 청구한 사례임.
 제출된 진료기록부 등에서 “보행불리” 증상은 입원이 필요한 상태로 보인다는 의견이 있었으나, 일상생활에 지장을
초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 또한, 입원기간 중 잦은 외출
시행으로 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정
하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.
 ¦ 사례2(여/67세)
 ‘요추 및 골반의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장’ 주상병으로 17일 입원 진료 후 ‘가2가(4) 15307 한방
병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 기본입원료’를 청구한 사례임.
 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한
통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비하고 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요
한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.
 ¦ 사례3(여/62세)
 ‘상세불명의 등통증, 흉추부’ 주상병으로 16일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과병
원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료’를 청구한 사례임.
 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한
통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비하고 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요
한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.
 ¦ 사례4(여/58세)
 ‘요통, 요추부’ 주상병으로 21일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등
급 간호관리료 적용 4인실입원료’를 청구한 사례임.
 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한
통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비하고 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요
한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.
 ¦ 사례5(여/39세)
 ‘요통, 요천부’ 주상병으로 16일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등
급 간호관리료 적용 4인실입원료’등을 청구한 사례임.
 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한
통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 또한, 입원기간 중 잦은 외출 시행으로 입원이 필요
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할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.
 ¦ 사례6(여/15세)
 ‘요통, 요추부’ 주상병으로 15일 입원 진료 후 ‘가2마(4) 15377 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 2인실 입원료’등을 청구한 사례임.
 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비하고 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.
 ¦ 사례7(남/32세)
 ‘기타 등통증, 경흉추부’ 주상병으로 17일 입원 진료 후 ‘가2가(4) 15307 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 기본입원료’를 청구한 사례임.
 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비하고 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.
 ¦ 사례8(여/49세)
 ‘기타 등통증, 경흉추부’ 주상병으로 17일 입원 진료 후 ‘가2가(4) 15307 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 기본입원료’를 청구한 사례임.
 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비하고 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함. ■ 참고
 ¦ 「입원료 일반원칙」 (고시 제2021-4호, 2021.2.1.)
 ¦ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]
[2022. 6. 23. 광주지원 지역분과위원회][2023. 1. 5. 입원료심사조정위원회][2023. 1. 31. 중앙심사조정위원회]

2) [척추한방] 외상 등의 사유로 시행한 입원 인정여부

■ 청구내역
 ¦ 사례1(여/64세)
 - 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장
 - 주요 청구내역: 가2나(4) 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 5인실입원료 1*1*14
 ¦ 사례2(여/71세)
 - 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장
 - 주요 청구내역: 가2다(4) 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료 1*1*15
 ¦ 사례3(여/33세)
 - 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장
 - 주요 청구내역: 가2나(4) 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 5인실입원료 1*1*14
 ¦ 사례4(남/65세)
 - 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장
 - 주요 청구내역: 가2라(4) 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 3인실 입원료 1*1*14
 ¦ 사례5(남/56세)
 - 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장
 - 주요 청구내역: 가2나(4) 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 5인실입원료 1*1*15
 ¦ 사례6(남/66세)
 - 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장
 - 주요 청구내역: 가2다(4) 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료 1*1*14
 ¦ 사례7(여/22세)
 - 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장
 - 주요 청구내역:
 가2마(4) 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 4인실 입원료 1*1*14
 가2다(4) 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료[입원16-30일] 1*1*3
 ¦ 사례9(여/69세)
 - 청구 상병명: 요천추[관절][인대]의 염좌 및 긴장
 - 주요 청구내역: 가2다(4) 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료 1*1*15
 ¦ 사례10(여/40세)
 - 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장
 - 주요 청구내역: 가2다(4) 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료 1*1*14
 ¦ 사례11(남/17세)
 - 청구 상병명: 요통, 요추부
 - 주요 청구내역: 가2다(4) 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료 1*1*14
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■ 심의내용 및 결과
 ¦ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법」 및 「입원료 일반원칙(고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행)」에 의하면 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨. 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함.
 m 「척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준」(심사지침, 공고 제2021-243호, 2021.11.1.)에 의거, 해당 상병으로 입원진료 하는 경우는 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한통증이 있거나 타 질환을 의심할만한 임상적 소견이 있어 감별진단이 필요한 경우로 세부 인정기준을 정하고 있음.
 ¦ 이 건(10사례)은 ‘요추의 염좌 및 긴장’ 등 상병으로 통증조절을 위하여 입원한 건으로, 진료내역을 참조하여 다음과 같이 사례별로 결정함. - 다 음 -
 ¦ 사례1(여/64세)
 내원 2일 전 김장하다 허리 삐끗한 후 요통 등을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2가(4) 15307 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 기본입원료’를 청구한 사례임.
 통증 척도(NRS)에 대한 기술은 있으나, 일반적인 통증 평가가 아닌 동 기관만의 입원 시 환자 통증을 기준으로 한 사정 방법으로 확인되며 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적인 기록이 미비함. 잦은 외출을 시행하는 등 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.
 ¦ 사례2(여/71세)
 내원 2일 전 의료기 침대에서 내려오다 떨어진 후 요통 등을 주호소로 16일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료’를 청구한 사례임.
 통증 척도(NRS)에 대한 기술은 있으나, 일반적인 통증 평가가 아닌 동 기관만의 입원 시 환자 통증을 기준으로 한 사정 방법으로 확인되며 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적인 기록이 미비함. 다만, 고령 및 외상으로 인한 통증으로 일정기간 통증경감 여부 및 환자 상태에 대한 경과관찰 기간이 필요하므로 청구된 입원료 중 1일을 인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함.
 ¦ 사례3(여/33세)
 내원 4일 전 철봉 운동 중 봉을 놓치면서 수상 후 요통 등을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2나(4) 15327 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 5인실입원료 ’를 청구한 사례임.
 통증 척도(NRS)에 대한 기술은 있으나, 일반적인 통증 평가가 아닌 동 기관만의 입원 시 환자 통증을 기준으로 한 사정 방법으로 확인되며 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적인 기록이 미비함. 이에, 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.
 ¦ 사례4(남/65세)
 내원 5일 전 경사면에서 넘어진 후 요통 등을 주호소로 17일 입원 진료 후 ‘가2라(4) 15367 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 3인실 입원료’를 청구한 사례임.
 통증 척도(NRS)에 대한 기술은 있으나, 일반적인 통증 평가가 아닌 동 기관만의 입원 시 환자 통증을 기준으
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로 한 사정 방법으로 확인되며 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적인 기록
이 미비함. 이에, 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는
인정하지 아니함.
 ¦ 사례5(남/56세)
 내원 3일 전 넘어진 후 요통 등을 주호소로 17일 입원 진료 후 ‘가2나(4) 15327 한방병원, 병원·정신병원·치과
병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 5인실입원료’를 청구한 사례임.
 통증 척도(NRS)에 대한 기술은 있으나, 일반적인 통증 평가가 아닌 동 기관만의 입원 시 환자 통증을 기준으
로 한 사정 방법으로 확인되며 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적인 기록
이 미비함. 이에, 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는
인정하지 아니함.
 ¦ 사례6(남/66세)
 내원 5일 전 탁구 치던 중 넘어진 후 요통 등을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347 한방병원, 병원· 정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료’를 청구한 사례임.
 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도
의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치
료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.
 ¦ 사례7(여/22세)
 내원 2일 전 보도블럭에 걸려 넘어진 후 요통 등을 주호소로 18일 입원 진료 후 ‘가2마(4) 15477 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 4인실 입원료’등을 청구한 사례임.
 `외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할
정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속
적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로
공고하기로 함.
 ¦ 사례9(여/69세)
 내원 1일 전 가구 옮기다가 수상 후 요통 등을 주호소로 16일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347 한방병원, 병원· 정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료’를 청구한 사례임.
 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할
정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속
적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로
공고하기로 함.
 ¦ 사례10(여/40세)
 내원 2일 전 미끄러지면서 낙상 후 요통 등을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347 한방병원, 병원· 정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료’를 청구한 사례임.
 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한
통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비하고 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요
한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.
 ¦ 사례11(남/17세)
 내원 1일 전 빙판에서 미끄러진 후 요통 등을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347 한방병원, 병원·
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정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료’를 청구한 사례임.
 통증 척도(Pain ratio)에 대한 기술은 있으나, 통상적으로 사용하는 객관적인 통증 평가 사정 방법으로 판단할 수 없고 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적인 기록이 미비함. 이에, 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ■ 참고
 ¦ 「입원료 일반원칙」 (고시 제2021-4호, 2021.2.1.)
 ¦ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]
[2022. 6. 23. 광주지원 지역분과위원회][2023. 1. 5. 입원료심사조정위원회][2023. 1. 31. 중앙심사조정위원회]

 

3) Eculizumab주사세(품명: 솔리리스주) 및 Ravulizumab(품명: 울토미리스주) 요양급여 대상여부

○ 우리원에서는 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(보건복지부 고시 제2021-337호, 2022. 1. 1.
시행 및 제2021-161호, 2021. 6. 7. 시행)에 따라 솔리리스주 및 울토미리스주 요양급여 대상여부를 결정하는
사전승인제도를 실시하고 있음. ○ 「E culizumab(품명: 솔리리스주) 사전승인에 관한 방법 및 절차」(건강보험심사평가원 공고 제2018-165호,
2018. 7. 1. 시행) 및 「Ravulizumab(품명: 울토미리스주) 사전승인 등에 관한 방법 및
절차」(건강보험심사평가원 공고 제2021-165호, 2021. 6. 7. 시행) 에 의거하여
1. 사전승인 신청기관은 사전승인 신청에 대한 심의결과를 통보 받은 날부터 60일 이내에 솔리리스주
또는 울토미리스주를 투여하여야 함. 다만, 60일을 경과하여 투여하고자 하는 경우에는 재신청하여야
함(제4조제2항).
2. 솔리리스주 또는 울토미리스주의 요양급여 승인을 받은 요양기관은 6개월마다 위 공고 별지 제2호
서식에 따른 모니터링 보고서를 작성하여 우리원에 제출하여야 함. 또한, 솔리리스주 비정형 용혈성
요독 증후군의 경우 위 공고 별지 제3호 서식에 따라 치료 시작 후 2개월에 초기 모니터링 보고서를 추가
제출하여야 함(제8조제1항). 모니터링 보고서를 부득이한 사유로 제출 할 수 없는 경우에는
1회(15일)에 한하여 자료제출 기간을 연장할 수 있음(제8조제2항).

4) 심실 보조장치 치료술(VAD) 요양급여 대상여부

○ 우리원에서는 「심실 보조장치 치료술의 요양급여에 관한 기준」 보건복지부 고시(제2018-210호,
2018. 9. 28.시행)에 따라 심실 보조장치 치료술 요양급여 여부를 결정하는 사전승인제도를 실시하고 있음. ○「심실 보조장치 치료술의 요양급여에 관한 기준」 보건복지부 고시(제2018-210호, 2018. 9. 28.시행)에의거하여
 1. 실시기관은 심실 보조장치 치료술 대상자 사전승인 신청에 대하여 대상자로 결정하는 결과통보
(심의일자 기준) 후 3개월 이내에 심실 보조장치 치료술을 실시하여야 함. 다만, 3개월을 경과하여
실시하고자 하는 경우에는 재심의를 신청하여야 함.
 2. 심실 보조장치 치료술(VAD)의 승인을 받은 실시기관은 시술 후 환자상태, 합병증 발생유무, 시술
성공 여부 등에 대한 임상자료를 축적하여 아래 각 경우의 정해진 시점부터 30일 이내에 건강보험심사평가원장에게 제출하여야 함. 다만, 사망, 심장이식 실시 또는 환자 추적 곤란 등으로 더 이상의임상자료 제출이 어려운 경우에는 사유서를 사유 발생일로부터 30일 이내에 제출하여야 함.
 - 이식형 좌심실 보조장치 치료술: 퇴원 시, 시술 후 6개월, 시술 후 1년 이내, 시술 1년 이후 매 1년마다 - 체외형 심실 보조장치 치료술: 시술 후 3개월, 이후 퇴원 시까지 매 3개월마다

5) Nusinersen sodium 주사제(품명 : 스핀라자주) 요양급여 대상여부

○ 우리원에서는「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)」보건복지부 고시(제2019-69호, 2019. 4. 8.시행)에 따라 스핀라자주 요양급여 여부를 결정하는 사전승인제도를 실시하고 있음. ○「Nusinersen sodium 주사제(품명: 스핀라자주) 사전승인 등에 관한 세부사항」건강보험심사평가원 공고 (제2019-107호, 2019. 4. 8.시행)에 의거하여
1. 스핀라자주의 요양급여를 신청하고자 하는 경우에는 별지 제1호 서식에 따른 스핀라자주 요양급여
신청서를 제출하여야 함(제3조제1항).
2. 스핀라자주 요양급여를 승인받은 경우 4개월마다 유지용량 투여 전 별지 제2호 서식에 따른 모니터링
보고서를 제출하여야 함(제7조제1항).
3. 사전승인 신청기관은 요양급여대상으로 승인받은 경우 심의결과를 통보 받은 날부터 60일 이내에 스핀라자주를투여하여야 하고, 60일을 경과하여 투여하고자 하는 경우에는 재신청하여야 함(제3조제3항).

6) Onasemnagene abeparvovec 주사제(품명 : 졸겐스마주) 요양급여 대상여부

○ 우리원에서는「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(보건복지부고시 제2022-181호, 2022. 8. 1.시행) 및 (경과규정) Nusinersen sodium 주사제(품명: 스핀라자주)를 투여하고 있는 환자의 교체투여 인정
조건에 따라 졸겐스마주 요양급여 여부를 결정하는 사전승인제도를 실시하고 있음. ○ Onasemnagene abeparvovec 주사제(품명: 졸겐스마주) 사전승인 등에 관한 세부사항」(건강보험심사평가원 공고 2022-189호, 2022. 8. 1.시행)에 의거하여
1. 졸겐스마주의 요양급여를 신청하고자 하는 경우에는 별지 제1호 서식에 따른 졸겐스마주 요양급여
신청서를 제출하여야 함(제3조제1항).
2. 졸겐스마주 요양급여를 승인받은 경우 6개월마다 별지 제3호 서식에 따른 모니터링 보고서를
제출하여야 함(제7조).

7) 스트렌식주 요양급여 대상여부

○ 우리원에서는 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)」Asfotase alfa 주사제(품명: 스트렌식주40mg/mL 등) 보건복지부 고시(제2020-107호(약제), 2020. 6. 1.시행)에 따라 요양급여 여부를결정하는 사전승인제도를 실시하고 있음. ○「Asfotase alfa 주사제(품명: 스트렌식주) 사전승인 등에 관한 세부사항」건강보험심사평가원 공고
(제2020-166호, 2020. 6.1. 시행)에 따라
1. 스트렌식주의 요양급여를 신청하고자 하는 경우에는 별지 제1호 서식에 따른 스트렌식주 요양급여사전승인 신청서를 제출하여야 함(제3조제1항).
2. 스트렌식주 요양급여를 승인받은 요양기관은 치료시작 후 3개월, 6개월, 이후에는 6개월마다 유지용량 투여 전 별지 제2호 서식에 따른 모니터링 보고서를 제출하여야 함(제7조제1항)
3. 사전승인 신청기관은 요양급여대상으로 승인받은 경우 심의결과를 통보받은 날부터 60일 이내에 스트렌식주를 투여하여야 하고, 60일을 경과하여 투여하게 되는 경우에는 재신청하여야 함(제3조제2항)

8) 조혈모세포이식 요양급여 및 선별급여 대상여부

○ 우리원에서는 「조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준」보건복지부 고시(제2022-313호, 2023. 1. 1.시행)에따라 조혈모세포이식 요양급여 또는 선별급여 여부를 결정하는 사전승인제도를 실시하고 있음. ○ 조혈모세포이식 실시 대상자는 진료심사평가위원회의 심의 결과 요양급여 기준에 적합한 경우는 요양급여대상으로 인정하며, 적합하지 않은 경우에도 선별급여대상으로 인정 할 수 있음.
- 선별급여대상 환자가 조혈모세포이식을 시행받기 위해 입원한 경우,「조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준(보건복지부 고시 제2022-313호, 2023. 1. 1.시행)」[별표3] 선별급여대상자 요양급여비용 산정방법에 따라 이식과 직접 관련된 진료기간(조혈모세포 주입 전 1주부터 주입 후 2주)의 요양급여비용 (이식술료, 이식과 관련된입원료[무균 치료실료 포함], 시술 전·후 처치 등)에 대하여는 100분의 50을 본인에게 부담토록 함.
 - 그 외의 기간에 이루어지는 진료비(검사와 합병증 및 후유증 진료비 등)에 대하여는 국민건강보험법 시행령 [별표2] 및 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준에 따라 본인부담률을 적용함.
※ 진료심사평가위원회 공개 심의사례 조회방법 : 요양기관업무포털(biz.hira.or.kr) / 심사기준종합서비스
/ 기준 / 심사기준 / 공개심의사례

붙임 : 2023년 2월 진료심사평가위원회 심의사례 공개. 끝.