2021년 제6차 환자안전 주의경보 안내(자기공명영상(MRI)검사 중 환자안전사고 발생)

2021년 제6차 환자안전 주의경보 안내(자기공명영상(MRI)검사 중 환자안전사고 발생)
1. 관련 근거: 가.「환자안전법」 제8조의2 및 동법 시행령 제5조의2
나. 의료기관평가인증원 중앙환자안전센터-2174(2021.10.19.)

2. 위 근거와 관련, 의료기관평가인증원에서는 중대한 환자안전사고 예방을 위한 환자안전 주의경보를

   발령하여 본회에 알려와 이를 다음과 같이 안내하니 관련 업무에 참고바랍니다.

가. 목적: 환자안전사고 정보 및 재발방지대책 등 관련 정보 공유
나. 주요내용: 자기공명영상(MRI)검사 중 환자안전사고 발생(붙임 참조)
다. 게시위치: 환자안전 보고학습시스템 포털(www.kops.or.kr)

 

붙임. [환자안전 주의경보지] 자기공명영상(MRI)검사 중 환자안전사고 발생 1부. 끝.

 

자기공명영상(MRI) 검사 중 환자안전사고 발생  2021.10.19

MRI 검사 시 금속성 물품을 반입할 경우 기기의 강한 자기장으로 인해
환자에게 중대한 위해가 발생할 우려가 있어 주의 필요

환자안전사고 주요사례

(사례1)

MRI 검사 중 환자의 주머니에 있던 쇠구슬 주머니*가 MRI 기계로 빨려들어가며 환자의 입술과

부딪혀 열상 발생
* 동맥혈가스검사 후 지혈용으로 사용하는 쇠구슬이 담긴 주머니

(사례2)

MRI 검사 중 옆에 세워 둔 산소통이 기기로 빨려 들어가 환자의 머리와 가슴 등을 압박하여

환자 사망
* 기사화 된 내용으로, 현재 경찰청에서 정확한 사고 원인 규명 중

주의사항

위험요인 - MRI 검사 시 금속성 물품 반입
위해유형 - MRI 기기가 금속성 물질을 끌어당김으로 인해 다양한 신체 손상을 일으키거나체내

              삽입된 금속성 의료기기의 오작동 등 다양한 위해 발생
주의대상 - MRI 검사를 시행하는 모든 보건의료기관

재발방지를 위한 권고사항

▶MRI 검사실 내 금속성 물품 반입 제한

· 환자 체내에 삽입된 금속성 의료기기 확인
· 환자 및 보건의료인의 소지품 확인
· MRI 검사 가능한 물품으로 변경 후 검사실 출입

[참고]주의해야하는 물품예시

· 산소통, 수액걸이, 휠체어
· 금속성 체내 삽입 의료기기(인공 심박동기, 인공와우, 인슐린 펌프 등)
· 안경, 머리핀, 악세사리, 틀니
· 카드, 핸드폰, 열쇠, 가위
· 금속이 달려 있는 의류
· 금속성 재료를 사용한 화장품

활동사례

※아래는 환자안전 보고학습시스템 내 수집된 자료로, 모든 MRI 검사 시 주의사항을 대표할 수

없습니다.
각 보건의료기관의 환경을 고려하시어 상황에 맞는 환자안전 활동을 위한 참고자료로 활용하여

주시기 바랍니다

[A병원]

환자물품확인	MRI전용물품변경	MRI실 입실전체크	금속탐지기점검
[제거물품 대상] · 틀니, 보청기, 가발 · 금속성 안경 · 액세서리 (머리핀,귀걸이 등) · EKG electrode (심전도 전극) · 금속성 피임기구 · 자성물질테이프 (파스 등) · 이외 금속성 의심물질은 제거	· 침대 · 휠체어 · Ventilator   (인공호흡기) · Saturation Monitor  (산소포화도 모니터) · Sand bag   (모래주머니) · Tray   (주사용 쟁반)	[소지품 비우기] 가위, 청진기, 칼, 볼펜, 클립,시계, 핸드폰, 명찰, 열쇠 등 [입실전 사용물품 제거] · 이동형 산소 탱크 · IV pole · Oxy 센서 · Infusion Pump	금속성 소지품 전체 제거 후 금속탐지기로 최종 점검

출처 : ‘함께 보고하고 함께 보호받는’ 환자안전 보고학습시스템, KOPS