4주기 급성기병원 인증기준 및 표준지침서 안내
1. 관련근거 : 의료기관평가인증원 정책개발실-871(2021.11.1)
2. 의료기관평가인증원에서 3주기('19~'22년) 급성기병원 인증제의 만료 도래에 따라 '4주기 급성기병원
인증 기준 및 표준지침서'를 공표하여 안내하니 업무에 참고하시기 바랍니다.
○ (대상기관) 상급종합병원, 종합병원, 병원
○ (적용시기) 2023년 ~ 2026년(4년)
- 단, 3주기 급성기병원 인증을 받은 의료기관이 '22년 하반기에 조사를 희망하는 경우 4주기 기준 적용
○ (인증기준) 4개 영역, 13개 장, 92개 기준, 512개(병원 507개) 조사항목
○ (조사대상) ‘인증조사 전월로부터 1년간’ 자료를 조사
- 단, 22년 하반기에 인증조사를 받는 의료기관은 기준 공표일 익월부터 조사일 전월말까지 기간의 자료를 조사
- (퇴원환자 의무기록 완결도) ‘조사 전월로부터 6개월간’ 자료를 조사
○ (자료게시) ※ 의료기관평가인증시스템은 의료기관 아이디/비밀번호로 로그인 필요
- 인증기준 : 대한병원협회 홈페이지(www.kha.or.kr) - [협회 업무]메뉴 - [자원정책국]공지사항 37302번 참조
- 표준지침서 : 의료기관평가인증시스템(https://ae.koiha.or.kr/) 자료실 - 기준 자료실
※ 보건복지부 보도자료에서 인증기관 인증 결과 공표(안)에 대한 내용을 보도하여 붙임파일을 함께 첨부
드리오니 참고하시기 바랍니다.
| 의료기관정책과 | 과 장 | 오 창 현 | 전 화 | 044-202-2470 |
| 담당자 | 신 요 한 | 044-202-2472 | ||
| 의료기관평가인증원 정책개발실 |
실 장 | 황 인 선 | 02-2076-0645 | |
| 팀 장 | 신 민 경 | 02-2076-0639 |
코로나19 대응 감염관리 등 의료기관 인증평가 기준 강화
- 코로나19 등 감염 예방 및 수술장 안전 등의 환자안전 강화 및
세탁물 관리, 폭력예방, 항생제 내성 등 변화하는 의료현장 반영 -
□보건복지부(장관 권덕철)와 의료기관평가인증원(원장 임영진)은 급성기병원(상급종합병원,
종합병원, 병원)과 치과병원에 새롭게 적용*할 의료기관 인증기준을 개정하여 일선 의료기관에
안내한다고 밝혔다.
* 4주기 급성기병원 인증(’23.∼’26.), 3주기 치과병원 인증(’22.∼’25.)
□ 의료기관 인증은 의료기관의 자율적 참여를 전제로 환자안전 활동, 감염관리, 시설관리,
경영 및 조직 운영 등 전반을 평가하여 의료의 질과 환자안전의 수준을 꾸준히 높여 나가는
제도이다.
| < 의료기관 평가인증 개요 > ○ (법적 근거) 의료법 제58조의2 (의료기관평가인증원 위탁) ○ (사업 개시) 2011년~(요양병원은 2013년도~) ○ (유효기간) 지정 후 4년간 (중간에 중간평가 실시) ○ (내용) 의료기관의 자율적 참여를 전제로 환자안전활동, 감염관리, 시설관리, 경영 및 조직 운영 등 전반을 평가함(512개 항목) ○ (인센티브) ①각종 지정제도(상급종합병원, 수련병원, 전문병원, 연구중심병원 등)의 요건 ②의료질평가지원금 평가 지표, ③감염예방관리료·수술실·환자안전관리료 지급 요건 |
□ 보건복지부(이하 복지부)와 의료기관평가인증원(이하 인증원)은 최근 의료법 등 개정사항의
반영, 코로나19 등 감염관리 강화 등을 주요 골자로 새로운 기준을 마련하였으며,
○ 급성기병원 대상 주요 내용은 ▲응급실 내원 감염성질환 관리 절차(신설), ▲유행성 감염병
대응체계 점검 대상 기관 확대(국가지정병상 운영 종합병원 → 모든 종합병원), ▲수술장 출입제한
및 관리, 공기 질 관리, 안전관리규정 등의 기준 신설이다.
- 또한, ▲(혈액관리법) 수혈관리위원회 설치 여부, ▲(의료기관세탁물관리규칙) 수집용기, 소독 등
관리 강화 내용, ▲(의료법) 비상벨 및 보안인력 배치 여부, ▲장기기증 활성화를 위한 활동 수행(신설),
▲불만고충 등의 처리기한, 의무기록의 완전한 파기 등을 신설하였다.
○ 치과병원 대상 주요 내용은 ▲감염관리 강화를 위한 외래환자 관리절차(정보공유, 선별, 수칙 등),
손위생 수행 시점 확대, ▲환자안전사고 분석 및 내부 직원 간 공유 여부 ▲수술장 안전관리 강화(수술장
구역 구분, 보호구 착용 등), ▲외래 마취진료 기준 적용, ▲기구 사용이 많은 치과 특성에 맞춘 직원
안전사고 분석 및 관리 항목 (시범→정규) 등이다.
□ 아울러, 2022년 1월 1일부터 새로운 주기 인증조사를 실시하는 급성기병원, 치과병원 등에 대하여는
‘감염예방 관리 체계 등’ 필수 인증 항목 중심으로 일부 평가 결과를 인증원 누리집(홈페이지)를 통해
확인*할 수 있도록 할 계획이다.
* 다만, 공개하는 결과는 일부 항목에 국한된 사안으로 해당 의료기관의 환자안전과 의료서비스 수준을
전반적으로 평가한 전체 결과가 아니므로 타 병원과 비교·홍보 목적 등으로 사용할 수 없음을 공개 시
함께 명시
□ 복지부와 인증원은 인증을 준비하는 의료기관과 의료인이 개선된 제도의 취지를 이해하고 준비할 수
있도록 ‘인증조사 표준지침서’ 에 상세한 설명을 추가하였으며, 인증기준과 표준지침서는 인증원 누리집
(홈페이지)와 의료기관평가인증시스템에서 확인할 수 있다.
※ 인증원 누리집(홈페이지) www.koiha.or.kr , 의료기관평가인증시스템 ae.koiha.or.kr
□ 복지부 이창준 보건의료정책관은 “이번 인증기준 개정을 통해, 인증등급을 받은 의료기관은 안전한
진료 환경이 마련되어 의료서비스 질이 더 높아질 수 있을 것으로 기대한다.”라고 강조하였으며,
○ 또한, “코로나19 상황에서 헌신하고 있는 의료인 및 의료기관에게 도움이 되는 인증제도를 운영
하는 데 최선을 다하겠다.”라고 밝혔다.
□ 인증원 임영진 원장은 “급성기병원과 치과병원 인증을 통해 급성기, 치과병원의 전반적인 환자안전
이 더욱 강화되고 이를 통하여 인증제도에 대한 국민의 신뢰 또한 높아질 것”이라며,
○ 또한 “안전한 의료환경 조성을 위해 노력하는 의료기관 및 종사자여러분에게 감사의 마음을 전한다.”
라고 밝혔다.
<붙임>
1. 4주기 급성기병원 인증기준 요약
4개 영역(Domain), 13개 장(Chapter), 92개 기준(Standard), 512개(병원 507개) 조사항목(Measurable Element, ME)
| 장(Chapter) | 기준(Standard) | ||
| 13 | 92 | ||
| Ⅰ. 기본가치체계 | 5 | ||
| 1장. 환자안전 보장활동 |
1.1 | 정확한 환자 확인 | |
| 1.2 | 의료진간 정확한 의사소통 | ||
| 1.3 | 수술‧시술의 정확한 수행 | ||
| 1.4 | 낙상 예방활동 | ||
| 1.5 | 손위생 수행 | ||
| Ⅱ. 환자진료체계 | 47 | ||
| 2장. 진료전달 체계와 평가 |
진료 전달 체계 |
2.1.1 | 외래 및 응급환자 등록 절차 |
| 2.1.2 | 입원수속 절차 | ||
| 2.1.3 | 중환자실/특수치료실 입실 절차 | ||
| 2.1.4 | 환자진료의 일관성 및 연속성 유지 | ||
| 2.1.5 | 퇴원 및 전원 절차 | ||
| 환자 평가 |
2.2.1 | 외래환자 초기평가 | |
| 2.2.2 | 입원환자 초기평가/재평가 | ||
| 2.2.3 | 응급환자 초기평가 | ||
| 검사 체계 |
2.3.1 | 검체검사 검사과정 관리 | |
| 2.3.2 | 검체검사 결과 보고 절차 | ||
| 2.3.3 | 검체검사실 안전관리 절차 | ||
| 2.3.4 | 혈액제제 관리 | ||
| 2.3.5 | 영상검사 검사과정 관리 | ||
| 2.3.6 | 영상검사 결과 보고 절차 | ||
| 2.3.7 | 방사선 안전관리 절차 | ||
| 3장. 환자진료 |
환자 진료 체계 |
3.1.1 | 입원환자 치료계획 |
| 3.1.2 | 협의진료체계 | ||
| 3.1.3 | 통증관리 | ||
| 3.1.4 | 영양관리 | ||
| 3.1.5 | 영양집중지원서비스 | ||
| 3.1.6 | 욕창관리 | ||
| 3.1.7 | 호스피스ㆍ완화의료 | ||
| 고위험 환자 진료 체계 |
3.2.1 | 중증응급환자 진료체계 | |
| 3.2.2 | 심폐소생술 관리 | ||
| 3.2.3 | 수혈환자 관리 | ||
| 3.2.4 | 항암화학요법 | ||
| 3.2.5 | 신체보호대 및 격리ㆍ강박 | ||
| 4장. 의약품 관리 |
4.1 | 의약품관리체계 | |
| 4.2 | 의약품 구매선정 | ||
| 4.3 | 의약품 보관 | ||
| 4.4 | 처방 및 조제 | ||
| 4.5 | 투약 및 모니터링 | ||
| 4.6 | 의약품부작용 모니터링 | ||
| 5장. 수술 및 마취 진정 관리 |
5.1 | 수술 계획 | |
| 5.2 | 수술 중 환자안전보장 | ||
| 5.3 | 시술 계획, 시술 중 환자안전보장 |
||
| 5.4 | 진정치료 | ||
| 5.5 | 마취진료 | ||
| 5.6 | 환자상태 모니터링 | ||
| 5.7 | 수술장 안전관리 | ||
| 6장. 환자 권리 존중 및 보호 |
6.1 | 환자권리 존중 및 안전보장 | |
| 6.2 | 취약환자 권리보호 | ||
| 6.3 | 불만 및 고충 관리 | ||
| 6.4 | 의료사회복지체계 | ||
| 6.5 | 동의서 | ||
| 6.6 | 임상연구관리 | ||
| 6.7 | 장기이식관리 | ||
| Ⅲ. 조직관리체계 | 37 | ||
| 7장. 질 향상 및 환자 안전 활동 |
7.1 | 질 향상 및 환자안전 운영체계 | |
| 7.2 | 위험관리체계 | ||
| 7.3 | 환자안전사건 관리 | ||
| 7.4 | 질 향상 활동 | ||
| 7.5 | 진료지침 개발 및 관리 | ||
| 8장. 감염 관리 |
8.1 | 감염예방‧관리체계 | |
| 8.2 | 감염감시 및 개선활동 | ||
| 8.3 | 감염예방ㆍ관리 교육 | ||
| 8.4 | 의료기구 감염관리 | ||
| 8.5 | 세척ㆍ소독ㆍ멸균 및 세탁물 관리 | ||
| 8.6 | 환자치료영역 환경관리 | ||
| 8.7 | 급식서비스 관리 | ||
| 8.8 | 감염성질환 및 면역저하 환자관리 | ||
| 9장. 경영 및 조직 운영 |
9.1 | 합리적인 의사결정 | |
| 9.2 | 의료기관 운영방침 | ||
| 9.3 | 부서운영 | ||
| 9.4 | 윤리위원회 운영 | ||
| 10장. 인적 자원 관리 |
10.1 | 인사관리체계 | |
| 10.2 | 의사(전문의)의 진료권한 승인과 평가 | ||
| 10.3 | 전문의를 제외한 직원의 직무확인과 평가 | ||
| 10.4 | 인사정보 관리 | ||
| 10.5 | 직원교육 | ||
| 10.6 | 의료인력 법적기준 | ||
| 10.7 | 직원안전 관리활동 | ||
| 10.8 | 폭력 예방 및 관리 | ||
| 11장. 시설 및 환경 관리 |
11.1 | 시설 및 환경 안전관리 | |
| 11.2 | 설비시스템 관리 | ||
| 11.3 | 위험물질 관리 | ||
| 11.4 | 보안관리 | ||
| 11.5 | 의료기기 관리 | ||
| 11.6 | 화재안전 관리활동 | ||
| 11.7 | 재난관리체계 | ||
| 11.8 | 유행성 감염병 대응체계 | ||
| 12장. 의료 정보/ 의무 기록 관리 |
12.1 | 의료정보/의무기록관리 | |
| 12.2 | 퇴원환자 의무기록 완결도 관리 | ||
| 12.3 | 의료정보수집 및 활용 | ||
| 12.4 | 개인정보보호 및 보안 | ||
| Ⅳ. 성과관리체계 | 3 | ||
| 13장. 성과관리 |
13.1 | 환자안전 지표 관리 | |
| 13.2 | 진료영역 지표 관리 | ||
| 13.3 | 관리영역 지표 관리 | ||
2. 3주기 치과병원 인증기준 요약
3. 의료기관 인증 결과 공표(안)
○ (대상) 인증받은 전체 의료기관*
* 단, 의무인증 대상(요양병원)의 인증 공표는 현행 유지
○ (적용시기) 새롭게 시행되는 인증주기부터
- 동일 종별 및 인증 주기별 형평성 고려하고, 의료기관이 인증 신청 시부터 인증결과 공표에
대해 사전에 인지할 수 있도록 함
· (급성기병원) 4주기 인증(’23.~)
* 단, ’22년에 4주기 인증기준으로 조사받는 기관도 적용함
· (치과·한방병원) 3주기 인증(’22.~)
· (재활의료기관) 2주기 인증(’24.~)
※ 정신병원은 3주기(’21.～)부터 필수항목 기준 충족률 모형 표시 적용
○ (표시 방법) 기준별 충족률을 구간 구분 후, 해당 모형으로 표시
< 기준별 충족률에 따른 표시방법 >
| 충족률 | 구분 | 의미 | 색 / 모형 |
| 100% | 본 의료기관은 해당 기준의 목표충족률을 완전히 달성함 |
금색 / 원형 + 흰색 / 별형 |
|
| 80% 이상 ∼ 100% 미만 |
본 의료기관은 해당 기준의 목표충족률을 초과 달성함 |
금색 / 원형 + 흰색 십자형 |
|
| 50% 이상 ∼ 80% 미만 |
본 의료기관은 해당 기준의 목표충족률을 달성함 |
금색 / 원형 | |
| 50% 미만 | - |
본 의료기관은 해당 기준의 목표충족률 달성을 위해 추가적인 노력이 필요함 |
검은색 / 바형 |
| 조사대상 제외 |
미해당 |
본 의료기관에 해당 없음 | - |
○ (공표 범위) ‘본조사’ 결과 중 ‘필수 조사항목이 포함된 기준’
- 단, 요양병원은 의무인증의 대상으로 ‘전체 기준’에 대하여 이미 시행 중
< 공표 예시 >
| 1장 | 환자안전 보장활동 | 조사결과 |
| 1.1 | 환자안전을 위해 환자를 정확하게 확인한다. | |
| 1.2 | 의료진은 안전사고 예방을 위해 정확하게 의사소통한다. | |
| 1.3 | 수술/시술 전 환자안전을 위해 정확하게 확인한다. | |
| 1.4 | 환자안전을 위해 낙상 예방활동을 수행한다. | |
| 1.5 | 의료관련 감염을 예방하기 위해 손위생을 철저히 수행한다. | |
| ··· | ||
※ 조사결과 모형별 의미
| 구분 | 의미 |
| 본 의료기관은 해당 기준의 목표충족률을 완전히 달성함 | |
| 본 의료기관은 해당 기준의 목표충족률을 초과 달성함 | |
| 본 의료기관은 해당 기준의 목표충족률을 달성함 | |
| 본 의료기관은 해당 기준의 목표충족률 달성을 위해 추가적인 노력이 필요함 | |
| 본 의료기관에 해당 없음 |
○ (공표 방법) 의료기관평가인증원 누리집(홈페이지, www.koiha.or.kr)
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