수술 전후 관리 교육상담 등 시범사업지침 개정 안내20.12.1

수술 전후 관리 교육상담 등 시범사업 지침 개정 안내 의료수가운영부/2020-11-19

「수술 전후 관리 교육상담 등 시범사업」 개정 지침이 보건복지부로부터 시달되어 안내하오니

첨부파일을 확인하여 관련 업무에 참고하시기 바랍니다.

○ 관련근거

- 보건복지부 의료보장관리과-2340('20.11.18)"「수술 전후 관리 교육상담 등 시범사업」개정 지침 송부"

○ 주요 개정내용

 - 대상 질환 현행화(정형외과: 척추협착, 어깨의 유착성피막염)

 - 수가변동액 반영(2020년 건강보험요양급여비용 내역 의원급 점수당 단가 반영)

 - 개인정보 동의서 양식 변경(주민등록번호 13자리 기재, 전화번호 제공 동의란 추가)

○ 시행일자: '20.12.1(화)

※ 문의: 의료수가운영부 033) 739-1520, 1521

 

수술 전후 관리 교육상담 등 시범사업 지침   2020.12 보건복지부, 건강보험심사평가원

 

Ⅰ. 시범사업 목적

1. 추진배경

○ 충분한 시간을 투입하여 교육상담을 실시할 경우 치료효과를 향상시킬 수 있으나 의원급에서는

기본진찰료 수준이 낮아 진료시간이 짧고, 교육상담료가 인정되지 않아 유인 효과 부족

  - 현행 교육상담료는 중증질환과 당뇨병, 고혈압 등 만성질환(총 11개 질환 및 의학적 상태*) 중심

    으로 병원급 위주로만 인정하고 있음

    * (급여 4개) 암환자, 심장질환, 장루‧요루, 만성신부전

      (비급여 7개) 당뇨병, 고혈압, 고지혈증, 재생불량성빈혈, 치태조절, 유전성 대사장애질환,

                       난치성뇌전증

  - 수술 환자도 질병 및 상태에 따라 체계화된 교육상담이 필요한 경우가 있으나 이에 대한 구체적인

     논의가 미흡

○ 의원급 의료기관에서 수술 전후 환자를 대상으로 교육상담 활성화를 통해 환자의 자가관리 역량

    강화를 위한 기반 마련 필요

2. 사업목적

의원급 의료기관에서 수술 전후 충분한 시간을 투입하여 환자 특성에 맞는 교육상담 및 심층진찰을 제공하여 환자의 자가관리 역량을 강화하고, 일차의료 활성화에 기여

○ 일차의료의 특성을 반영한 의원급 의료기관을 중심으로 하는 교육‧상담료 모형 개발을 통해,

    적절한 환자중심 맞춤형 교육‧상담 서비스 제공으로 일차의료의 핵심기능을 강화

○ 일차의료 강화를 위한 의료진의 역할 정립 및 적정 보상방안 마련

3. 근거 

○ 「보건의료기본법」 제44조(보건의료 시범사업) ① 국가와 지방자치단체는 새로운 보건의료제도를

    시행하기 위하여 필요하면 시범사업을 실시할 수 있다.

○ (국정과제) 건강보험 보장성 강화, 환자 중심 의료서비스 제공(44, 45번)

 

Ⅱ. 시범사업 개요

1. 사업개요

○ 일반진찰 행위와 별도로 독립적이고 전문적인 교육이 필요하다고 판단되는 경우 표준화된 프로

    토콜에 따라 교육상담을 제공하거나 수술여부 및 치료방법 결정, 질병의 경과 모니터링 및 관리

    방안 설명 등 전문적·종합적 상담을 위한 심층진찰을 실시

2. 사업대상

○「의료법」제3조제2항제1호가목에 따른 의원급 의료기관 중 외과계* 전문과목 의료기관으로서 시범

   사업 참여 신청을 통해 시범사업 참여기관으로 등록 완료된 기관(이하 “시범기관”이라 함)

    *「의료법 시행규칙」 제41조에 따른 진료과목 중 외과계에 해당하는 전문과목

   - 외과, 비뇨의학과, 산부인과, 신경외과, 정형외과, 흉부외과, 안과, 마취통증의학과, 성형외과,

     이비인후과

3. 사업내용

○ (교육상담료) 수술(시술) 전후 일반진찰 행위와 별도로 독립적이고 전문적인 교육이 필요하다고 판단

    되는 경우 표준화된 프로토콜에 따라 교육상담 제공 시 산정

○ (심층진찰료) 수술(시술) 전 수술여부 및 치료방법 결정, 질병의 경과 모니터링 및 관리방안 설명 등을

   위한 전문적이고 종합적인 상담을 제공 시 산정

4. 사업기간

○ ’18. 10월부터 ~ ’21년 12월 까지

   ※ 사업성과에 따라 연장 가능

5. 사업운영 

○ 시범사업 추진체계

보건복지부	• 시범사업 총괄, 사업 기관 등록, 취소
시범사업 추진단	• 사업관련 주요사항 자문, 논의 * 복지부, 시범사업 협의체*, 전문가, 환자단체, 심평원
건강보험 심사평가원	• 수가 및 급여기준 개발 • 접수, 청구 및 심사 • 시범사업 평가
건강보험공단	시범기관 진료비 지불
사업 참여기관	• 교육상담, 심층진찰 실시 • 수가 청구

* 시범사업 협의체 구성 : 의협을 포함한 시범사업 참여기관 대표 3~4인 참여

 

○ 시범사업 추진단 운영

- (구성) 복지부, 심평원, 시범사업 협의체 대표, 전문가, 환자단체 등 10명 내외로 구성하여 운영

- (역할) 시범사업 진행경과 점검 및 개선방향 등 논의

- (운영) 반기별 1회 이상 운영을 원칙으로 하되, 필요시 변경 가능

- (기타) 시범기관은 협의체를 운영할 수 있으며, 논의사항을 대표를 통해 추진단으로 전달

<시범사업 추진 절차도>

사업단계	사업절차	주관기관
시범사업 공고 및 신청서 접수	시범사업 참여 의료기관 공고	보건복지부
	시범사업 참여기관 신청 및 접수	보건복지부, 심사평가원
시범사업 등록	시범사업 대상기관 선정 및 등록	보건복지부, 심사평가원
프로토콜 심의위원회	교육상담 프로토콜 심의 확정	보건복지부, 심사평가원, 각 진료과목별 학회⋅의사회
질환별 프로토콜 의료진 사전 교육	교육 신청 및 접수	각 진료과목별 학회⋅의사회
	의료진 사전 교육 실시 및 이수증 발급	각 진료과목별 학회⋅의사회
	교육이수자 등록	시범사업 참여기관
사업시행･관리	대국민 홍보	보건복지부, 심사평가원
	시범사업 지침 확정	보건복지부
시범사업 수행	수술 전후 관리 교육상담 등 시범사업 서비스 제공	시범사업 참여기관
자료제출 및 급여비용 청구	시범사업 체크리스트 제출	시범사업 참여기관
	급여비용 청구	시범사업 참여기관
사업평가	사업추진 결과 및 실적보고	심사평가원
	사업평가	보건복지부, 심사평가원

 

Ⅲ. 시범사업 세부내용

1. 교육상담료

○ (실시인력) 시범기관에 소속된「의료법」제5조에 따른 의사(상근, 비상근)로서 진료과목별 학회 또는

의사회에서 실시하는 질환별 프로토콜 교육을 이수한 자

※ 단, 해당 진료과목 전문의가 아닌 타 진료과목 전문의 또는 일반의는 동일기관내 해당 진료과목

전문의가 근무하는 경우 대상 질환에 대한 프로토콜 사전교육을 이수 후 산정 가능

○ (대상질환) 비교적 체계적인 교육상담이 가능하고 교육상담이 환자의 치료결과에 미치는 영향이 큰

질환 중 교육상담료 적용 대상으로 선정된 질환
(단, 교육상담료 산정은 각 질환별 프로토콜이 프로토콜 심의위원회 심의를 통과하고 교육을 이수한

경우에 적용)

* 대상 질환
진료 과목	대상 질환	상병 코드
외과	항문양성질환	K60, K61, K64
비뇨의학과	요로결석증	N20, N21, N22, N23
	전립선증식증	N40
산부인과	자궁내막선 증식증, 자궁의 평활근종	N850, D25
정형외과	어깨 회전근개파열	S46
	무릎 인공관절	M17
	척추협착	M480
	어깨의 유착성 피막염	M750
신경외과	척추협착	M480
흉부외과, 외과	하지정맥류	I83
안과	백내장 (70세 이상)	H25, H26, H28
성형외과	소이증, 유방암	Q172, C50, Z901
이비인후과	만성 부비동염, 코 및 비동의 기타 장애	J32, J34
마취통증의학과	어깨의 유착성 피막염	M750

※ 단, 비급여 수술(시술)은 제외

○ (대상환자) 시범기관에서 진료를 받는 자 중 교육상담 대상질환으로 수술(또는 시술) 전후 체계적이고

구조화된 교육이 필요한 환자

○ (실시시기) 수술(또는 시술) 전후

○ (교육시간) 초회 20분 이상, 재회 15분 이상

○ (산정횟수) 환자 당 질환별로 최대 4회에 한해 산정

○ (자료제출) 교육상담을 제공한 후에는 진료내용 등에 대하여 [별지 제1호 서식] “교육상담 체크리스트”

를 작성한 뒤 건강보험심사평가원에 제출

2. 심층진찰료

○ (실시인력)「의료법」제77조제1항에 따른 전문의로서 시범기관에 상근, 비상근으로 등록된 자

○ (대상질환) 상병에 제한은 없으나 고위험군 환자 대상 수술, 고난이도 수술 등에서 질환에 대한 설명,

수술여부 및 치료방법에 대한 의사결정, 질병의 경과 모니터링 및 관리 방안에 대한 상세 설명 등이

필요한 질환

○ (대상환자) 시범기관에서 진료를 받는 자 중 심층진찰이 필요한 환자

○ (실시시기) 수술(또는 시술) 전

○ (교육시간) 15분 이상/회

○ (산정횟수) 전문의 1인당 1일 최대 4명 이내

○ (자료제출) 심층진찰을 제공한 후에는 진료내용 등에 대하여 [별지 제2호 서식] “심층진찰 체크리스트”

를 작성한 뒤 건강보험심사평가원에 제출

< 수술 전후 관리 교육상담 등 시범사업 서비스 모형 >

구분	교육상담료
대상기관	의원급 외과계 의료기관
실시인력	교육과정을 이수한 의사로서 시범기관의 요양기관 현황(변경)신고서 상 상근, 비상근으로 신고 된 자
대상질환	10개 진료과목, 15개 상병 (비급여 수술 등은 제외) ⋅항문양성질환 (외과) ⋅요로결석증, 전립선비대증 (비뇨의학과) ⋅자궁내막선증식증, 자궁의 평활근종 (산부인과) ⋅어깨 회전근개파열, 무릎 인공관절, 어깨의 유착성 피막염, 척추협착 (정형외과) ⋅척추협착 (신경외과) ⋅하지정맥류 (흉부외과, 외과) ⋅백내장 (안과) ⋅유방암, 소이증 (성형외과) ⋅만성부비동염, 코 및 비동의 기타장애 (이비인후과) ⋅어깨의 유착성 피막염 (마취통증의학과)
실시시기	수술(또는 시술) 전·후
실시횟수 및 시간	질환별 환자 당 최대 4회, 초회 20분 이상, 재회 15분 이상/회
수 가	- 상대가치점수 : 초회 294.84점, 재회 201.47점 (진찰료 별도 산정 가능) (’20년 점수당 단가적용 : 초회 25,300원, 재회 17,290원) (’21년 점수당 단가(87.6원)적용 : 초회 25,830원, 재회 17,650원) - 환자 본인부담률 20% 적용
구분	심층진찰료
대상기관	의원급 외과계 의료기관
실시인력	전문의로서 시범기관의 요양기관 현황(변경)신고서 상 상근, 비상근으로 신고 된 자
대상질환	상병에 제한 없음 (비급여 수술 등은 제외)   - 고위험군 환자 대상 수술, 고난이도 수술 등에서 질환에 대한 설명 - 수술여부 및 치료방법에 대한 의사결정 - 질병의 경과 모니터링 및 관리 방안에 대한 상세 설명 등이 필요한 질환
실시시기	수술(또는 시술) 전
실시횟수 및 시간	전문의 1인당 1일 최대 4명, 15분 이상/회
수 가	- 상대가치 점수 : 심층진찰료 : 294.84점 (진찰료 별도 미 산정) (’20년 점수당 단가적용 : 25,300원) (’21년 점수당 단가(87.6원)적용 : 25,830원) - 환자 본인부담률 20% 적용

3. 프로토콜 심의위원회 운영

○ (목적) 의원급 의료기관에서 체계화된 적정 교육을 통해 효과적으로 환자의 자가 관리를 돕고자

질환별 프로토콜을 마련하여 현장에 활용

- 교육시간 20분 동안 의사가 환자에게 내실 있는 교육을 제공한 결과 환자의 자가 관리 역량 제고

및 만족도를 높일 수 있는 프로토콜 마련

- 심의위원회를 통과한 대상 질환에 한해 교육 실시, 수가 적용

 

○ (역할) 의사회에서 제출한 프로토콜 적정성 여부 심의, 개선방향 논의

○ (구성) 관련분야 전문가(교육상담 및 해당질환), 복지부, 심평원, 의사협회 등

구 분	구 성
교육상담 전문가	환자교육 전문가 등 2~3명
질환 전문가	해당 질환별 의학회 추천
보건복지부	의료보장관리과장
대한의사협회	대한의사협회 이사
건강보험심사평가원	의료수가실장

 

○ (운영) 상병별이나 유사한 진료과목별로 심의위원회를 개최하고 해당 진료과목 의사회가

심의위원회에 참여, 프로토콜 설명 후 심의를 진행

- 필요시 서면으로 진행 가능하며, 대상질환 확대 등 필요시 수시 개최

 

○ (심의기준) 아래의 평가사항*을 종합적으로 고려하여 심의에 참여한 심의위원의 과반수

이상이 ‘적절’로 평가한 경우 통과(단, 해당 진료과목의 학회 소속 심의 위원의 평가는 필수 요소임)

- 심의에 미 통과한 경우 재심의를 원칙으로 하고 프로토콜 재심의 필요, 보완여부 등 주요 사항은

심의위원회에서 결정

※ 주요 평가사항

○ 프로토콜 내용 ① 교육 목표가 명확하고 진행이 전반적으로 적절 ② 전반적으로 교육상담 내용이 충실 ③ 환자가 이해하기 쉽도록 교육상담 내용을 구성, 제시 ④ 환자가 이해했는지 평가 방법이 적절하게 기술 ○ 교육 시나리오 : 환자의 상황에 맞게 구체적으로 적절히 설명 ○ 참고자료 : 정보출처를 구체적으로 명시

 

4. 진료과목별 교육상담 프로토콜 사전 교육

○ (목적) 교육상담을 제공하려는 의료진을 대상으로 질환별 프로토콜 내용과 교육전달 방법 등에 대한 전문교육을 시행하여, 환자에게 표준화된 교육을 제공하고 교육 효과 제고를 통한 대상 환자의 예후 개선 및 자가 관리 역량 강화

○ (교육주관) 각 진료과목별 학회 또는 의사회

○ (교육대상) 시범기관에 근무하는「의료법」제5조에 따른 의사

○ (교육절차)

<의료진 사전교육 절차>

의료진 교육절차	주관기관
각 질환별 프로토콜 개발	진료과목별 학회 또는 의사회
개발된 프로토콜 심의확정 개선방안 논의	프로토콜 심의위원회
*시범기관 의료진 교육 신청	진료과목별 학회 또는 의사회
*진료과목별 프로토콜 사전교육 시행	진료과목별 학회 또는 의사회
*교육이수증 발급	진료과목별 학회 또는 의사회

*필요시 추가시행

○ (교육내용 및 이수시간) 시범사업 개요, 수가 청구방법, 질환별 프로토콜 내용 및 교육방법에

   대한 설명 등을 포함하여 1시간 이상으로 학회 또는 의사회별로 자유롭게 구성, 운영

○ (교육방법) 진료과목별 학회 또는 의사회에서 교육 제공

 

5. 교육이수증 발급 및 이수자 등록

○ (교육 이수자 관리) 교육과정 이수 직후 각 진료과목별 학회 또는 의사회에서 [별지 제7호 서식]

“프로토콜 사전교육 이수증” 발급

- 교육이수증은 대상 질환별로 구분하여 발급

○ (교육이수증 등록 절차 및 방법)

교육 신청 및 교육이수	->	교육 제공	->	이수증 발급	->	이수증 등록 (의료자원통합신고 시스템)	->	등록 결과 확인
시범기관 근무의사		진료과목별 학회 또는 의사회		진료과목별 학회 또는 의사회		시범기관		시범기관

- 시범기관에서는 의료자원통합신고 시스템에 이수증 사본 1부와 함께 등록*함

* 등록방법: 보건의료자원통합신고포털(http://www.hurb.or.kr) > 현황신고·변경 > 의(약/조산)사

신고 (신규신고 클릭) > 의(약/조산)사 현황(해당의사의 인력현황변경을 클릭) > 자격등록 >

검체검사 질관리/수면다원검사/교육상담료 등 신고항목–교육/자격추가 > 최종제출

 

6. 시범사업 참여안내

○ 시범기관은 당해 기관이 시범사업 참여기관인 점과 시범수가 적용대상, 환자본인부담 내역 등

주요사항을 환자 또는 보호자가 보기 쉬운 곳(의료기관 입구, 진료비 수납 창구 등)에 적절한 방법

으로 게시하여야 함

 

Ⅳ. 요양급여비용의 산정

1. 요양급여 기준

가. 급여의 대상

○ (대상기관) 「의료법」제3조제2항제1호가목에 따른 외과계 의원급 의료기관 중 시범사업 기관으로

선정된 기관

* 선정기관 확인방법

① 요양기관 업무포털 서비스(https://biz.hira.or.kr) 접속 > 시범사업 > 수술 전후 관리 교육상담 등

시범사업 > 시범사업 대상기관 신청

② 시범사업 자료제출 시스템(https://aq.hira.or.kr/mc/) 접속 > 시범사업 신청 > 시범사업 대상기관

신청 내역조회

○ (대상자) 국민건강보험법에 의한 가입자 또는 피부양자로, 시범기관의 진료를 받는 자 중 체계적

이고 구조화된 교육 또는 심층진찰이 필요한 환자

나. 급여의 범위

○ 요양급여의 적용 및 방법은「국민건강보험법 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제1항에 의한

‘요양급여의 적용기준 및 방법’(별표1)에 따르며, 요양급여의 범위는 동 규칙 제9조제1항에 의한

‘비급여 대상’(별표2)를 제외한 일체의 것으로 한다.

다. 급여 비용의 본인부담

1) 요양급여의 부담은「국민건강보험법」제44조 및 동법시행령 제19조제1항의 규정을 따름. 다만,

본인일부부담금 산정특례에 관한 기준에서 정한 대상이 아닌 경우 본 지침 ‘급여목록 및 상대가치

점수’에 분류된 항목에 한하여 요양급여비용 총액의 100분의 20을 본인이 부담한다. 차상위 계층은

해당 요양급여비용 전액을 건강보험공단이 부담한다.

2) 65세 이상의 외래환자의 경우 요양급여비용 총액이 보건복지부령으로 정하는 금액을 넘지 않으면

보건복지부령으로 정하는 금액으로 하되, 본 지침 ‘급여목록 및 상대가치점수’에 분류된 항목에 한하여

해당 요양급여비용 총액의 100분의 20을 본인이 부담한다.

 

2. 산정지침

가. ‘교육상담료’는 대상질환 환자가 시범기관을 방문하여 질환별 프로토콜 사전교육을 이수한 의사

에게 표준화된 프로토콜에 따라 교육상담을 제공받은 경우에 산정한다.

1) ‘교육상담료’는 기본진찰 이외에 표준화된 프로토콜에 따라 교육상담을 제공하는 것을 의미하며,

기본진찰료 외에 별도 산정 가능한 항목으로 최소 20분 이상의 교육상담을 제공한 경우 산정한다.

2) 동일 대상질환에 대하여 동일 수진자에게 재교육을 진행하는 경우 최소 15분 이상의 교육상담을

제공하며, 이 경우 재회 수가를 산정하도록 한다.

3) 시범기관에 소속된 의사(상근, 비상근)는 각 진료과목별 학회 또는 의사회에서 운영하는 질환별

프로토콜 사전교육을 이수한 뒤 교육이수증을 건강보험심사평가원에 등록*하여야 한다.

* 등록방법: 보건의료자원통합신고포털(http://www.hurb.or.kr) > 현황신고·변경 > 의(약/조산)사 신고

(신규신고 클릭) > 의(약/조산)사 현황(해당의사의 인력현황변경을 클릭) > 자격등록 > 검체검사 질

관리/수면다원검사/교육상담료 등 신고항목–교육/자격추가 > 최종제출

 

4) 한 환자에 대해 질환별 최대 4회 산정 가능하며, 횟수를 초과한 경우 산정하지 아니한다.

5) 교육상담을 제공한 후에는 진료내용 등과 관련하여, [별지 제1호 서식] “교육상담 체크리스트”를

작성한 뒤 건강보험심사평가원에 제출*하여야 한다.

* 제출방법

① 요양기관 업무포털 서비스(https://biz.hira.or.kr) 접속 > 시범사업 > 수술 전후 관리 교육상담 등

시범사업 > 대상자 조회 및 체크리스트 작성

② 시범사업 자료제출 시스템(https://aq.hira.or.kr/mc/) 접속 > 시범사업 서식관리 > 수술 전후 관리

교육상담 등 시범사업 > 대상자 조회 및 체크리스트 작성

나. ‘심층진찰료’는 수술 여부 및 치료방법 결정, 질병의 경과 모니터링 및 관리방안 설명 등을 위해

전문적·종합적 상담이 필요한 경우에 산정한다.

1) ‘심층진찰료’는 기본진찰을 포함하여 15분이상의 심층진찰을 제공한 경우에 산정하며, 기본진찰료

가 포함되어 있는 항목으로 초, 재진 구분 없이 진찰료를 별도 산정하지 아니한다.

2) 시범기관에 소속된 전문의(상근, 비상근)가 심층진찰을 제공한 경우 산정한다.

3) 전문의 1인당 일 4회 산정 가능하며, 횟수를 초과한 경우 산정하지 아니한다.

4) 심층진찰을 제공한 후에는 진료내용 등과 관련하여, [별지 제2호 서식] “심층진찰 체크리스트”를

작성한 뒤 건강보험심사평가원에 제출*하여야 한다.

* 제출방법

① 요양기관 업무포털 서비스(https://biz.hira.or.kr) 접속 > 시범사업 > 수술 전후 관리 교육상담 등

시범사업 > 대상자 조회 및 체크리스트 작성

② 시범사업 자료제출 시스템(https://aq.hira.or.kr/mc/) 접속 > 시범사업 서식관리 > 수술 전후 관리

교육상담 등 시범사업 > 대상자 조회 및 체크리스트 작성

 

다. ‘교육상담료’는 외래 및 입원 진료 시, ‘심층진찰료’는 외래 진료 시 산정한다.

 

라. ‘교육상담료’ 및 ‘심층진찰료’는 소아·공휴·야간·중환자실·종별가산 등 각종 가산을 적용하지 아니한다.

 

마. ‘교육상담료’ 및 ‘심층진찰료’는 제공 시 대상 환자에게 시범사업에 대해 충분히 설명하고, [별지 제5

호 서식] “수술 전후 관리 교육상담 등 시범사업 참여 및 개인정보 수집․이용, 제공 동의서”를 받은 경우

산정한다. (별도 제출 없이 시범기관 자체보관)

 

바. 시범기관에서는 시범수가와 관련하여 소속된 의사(상근, 비상근)의 자격변동이 있을 시, 이를 지체

없이 건강보험심사평가원의 보건의료자원통합신고포털(http://www.hurb.or.kr)/현황신고·변경/인력에서

신고하여야 한다.

 

3. 급여목록 및 상대가치점수

분류번호	코드	분류	점수
수술 전후 교육상담등		수술 전후 관리 교육상담 및 심층진찰
		가. 교육상담료
	IA400	(1) 초회	294.84
	IA401	(2) 재회	201.47
	IA410	나. 심층진찰료	294.84

 

4. 요양급여비용 청구방법

시범사업 요양급여비용의 청구방법이며, 이 지침에서 정하고 있지 아니한 사항은 ｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령｣에 의한다.

가. 행위별 수가 청구방법

1) 청구원칙

가) (요양급여비용 청구 및 자료제출 매체) 시범기관은 정보통신망 (EDI 또는 포털서비스 등)으로

요양급여비용을 청구한다.

나) (청구시기) ‘교육상담료’ 및 ‘심층진찰료’는 요양급여비용 청구시기로부터 2개월 이내에 청구한다.

다) (심사청구서) 시범사업내역(수술 전후 관리 교육상담 등 시범사업 내역)과 비시범사업내역(

다른 진료내역)의 심사청구서는 구분 없이 하나의 심사청구서로 작성한다.

라) (명세서의 구분 및 작성방법) 동일 수진자에 대해 시범사업내역(수술 전후 관리 교육상담 등

시범사업 내역)과 비시범사업 내역(다른 진료내역)은 분리하여 의과 요양급여비용 명세서에 연이어

작성한다.

마) (특정내역 기재)

(1) 시범사업 명세서의 명일련단위 특정내역 구분코드(MT002)란에 특정기호 “S011”(수술 전후 관리 교육상담 등 시범사업 대상청구건)을 기재하여 청구한다.

(2)「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」및「국민건강보험법 시행령」별표 2에 따른 본인부담경감 대상자의 경우 시범사업 명세서의 명일련 단위 특정내역 구분코드(MT002)란에 관련 특정기호 코드를 본 시범사업 특정기호(S011)와 같이 기재하여 청구한다.

2) 행위별 명세서 작성요령

가) (명세서 진료내역) “01항 03목 응급 및 회송료 등”란에 기재하고, 명세서 상병내역 및 진료내역(줄단위)의 면허종류, 면허번호란에 시행의사의 면허종류, 면허번호를 기재한다.

나) (특정내역) 특정내역 구분코드(MT002)란에 특정기호 “S011”을 기재한다.「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」및「국민건강보험법 시행령」별표 2에서 정한 본인부담경감 대상자의 경우 관련 특정기호를 같이 기재한다. 단, MT002에 특정내역을 2가지 이상 기재하는 경우 명세서 일반내역에 입내원일수를 “0”으로 기재한다

교육상담료 및 심층진찰료

□ 명세서 상병 내역 및 진료내역(줄단위)에 교육상담 및 심층진찰 제공의사의 면허종류, 면허번호를 기재

(명세서 상병내역 예시)

구분	상병명	분류 기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	면허 종류	면허 번호
							1	12345

(진료내역(줄단위) 예시)

항	목	코드 구분	코드	단가	일투	총투	금액	면허 종류	면허 번호
01	03	1	IA400	24,590	1	1	24,590	1	12345

□ 교육상담료 및 심층진찰료의 금액을 “01항 03목 응급 및 회송료”란에 기재하고, 특정내역(MT002)란에 특정기호 “S011”을 기재. 본인부담경감 대상자의 경우 관련 특정기호를 같이 기재

(예시 1) 시범기관에서 교육상담을 초회 제공한 경우

항	목	코드 구분	코드	단가	일투	총투	금액	면허 종류	면허 번호
01	03	1	IA400	24,590	1	1	24,590	1	12345
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호		특정내역구분			특정내역
1					MT002			S011

 

(예시 2) 희귀난치성질환자가 해당 산정특례 대상상병(합병증 포함)과 관련하여 수술 여부 및 치료 방법의 결정을 위해 심층진찰을 시행한 경우

※ MT002 특정내역란에 특정기호를 2가지 이상 기재하는 경우 명세서 일반내역에 입내원일수를 “0”으로 기재

항	목	코드 구분	코드	단가	일투	총투	금액	면허 종류	면허 번호
01	03	1	IA410	24,590	1	1	24,590	1	12345
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호		특정내역구분			특정내역
1					MT002			S011
1					MT002			V201
1					MT014*			0517123456

* 산정특례대상자의 경우 산정특례등록번호(10자리)를 특정내역 구분코드(MT014)에 기재

 

(예시 3) 임신부가 항문양성질환으로 외과 외래에서 교육상담을 받은 경우

※ MT002 특정내역란에 특정기호를 2가지 이상 기재하는 경우 명세서 일반내역에 입내원일수를 “0”으로 기재

항	목	코드 구분	코드	단가	일투	총투	금액	면허 종류	면허 번호
01	03	1	IA400	24,590	1	1	24,590	1	12345
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호		특정내역구분			특정내역
1					MT002			S011
1					MT002			F015

3) 특정내역 구분코드 작성요령

○ (특정내역) 특정내역 구분코드(MT002)란에 특정기호 “S011”을 기재한다.

구분코드	특정내역	작성요령 및 기재형식
MT002	특정기호 (*)	◆ 교육상담료 및 심층진찰료를 산정하는 경우 “S011”을 기재 ◆ 기재형식: X(4) ◆ (예시) 교육상담료 및 심층진찰료를 산정할 경우 MT002 S011

4) 보완청구 및 추가청구

가) 시범기관에서 요양급여비용을 청구하였으나, 건강보험심사평가원에서 심사불능 처리된 건에 대하여는 해당사유를 보완하여 보완 청구한다.

나) 시범기관이 요양급여비용을 지급받은 명세서 중 진료내역의 일부가 당초 청구 시 누락된 경우에는 누락된 진료내역만을 추가 청구한다.

 

나. 질병군별 포괄수가 청구방법

1) 청구원칙

가) (요양급여비용 청구 및 자료제출 매체) 시범기관은 정보통신망 (EDI 또는 포털서비스 등)으로 요양급여비용을 청구한다.

나) (청구시기) ‘교육상담료’ 및 ‘심층진찰료’는 요양급여비용 청구시기로부터 2개월 이내에 청구한다.

다) (명세서의 구분 및 작성방법) 동일 수진자의 시범사업내역(수술 전후 관리 교육상담 등 시범사업 내역)과 질병군 진료 명세서는 하나의 명세서에 통합하여 작성한다.

라) (특정내역 기재) 수술 전후 교육상담료 및 심층진찰료를 질병군 명세서의 특정내역 MT007 DRG 세부내역에 내역구분을 ‘EDU’로 기재하고, 해당 비용은 질병군 요양급여비용총액 1에 합하여 산정한다.

2) 질병군별 명세서 세부 작성요령

○ (특정내역) 질병군 명세서의 특정내역 MT007 DRG 세부내역에 내역구분을 ‘EDU’로 기재한다.

구분코드	특정내역	작성요령 및 기재형식
MT007	DRG 세부내역 (**)	◆ 내역구분 - 수술 전후 교육상담료 및 심층진찰료의 경우 ‘EDU’ ◆ 기재형식 X(3)/ccyymmdd/X/X(9)/9(10)/9(5).V9(2)/9(3)/9(10)/X(200)/X(1)/X(100) 내역구분/투여(실시)일자/코드구분/코드/단가/1일투여량(실시횟수)/총투여일수 (실시횟수)/금액/준용명/면허종류/면허번호 ◆ (예시) EDU/20190101/1/IA400/0000024590/00001.00/001/0000024590/수술 전후 관리 교육상담 및 심층진찰-교육상담료-초회/1/12345)

 

Ⅴ. 시범사업 참여기관 준수사항 

1. 시범사업 및 요양급여 안내

○ 시범기관은 수술 전후 관리 교육상담 등 시범사업에 참여하는 대상자에게 시범사업 및 요양급여

내용에 대하여 적절한 안내 및 동의를 구하여야 한다.

- 아울러 시범기관 및 소속 의료진은 시범사업 참여 대상자에게 시범사업에 대하여 충분히 설명하고

   개인정보제공에 대한 동의서를 작성 받아 보관하여야 한다.

○ 시범기관은 당해기관이 시범사업 참여기관인 점과 시범수가 적용대상, 환자본인부담 내역 등

 주요사항을 환자 또는 보호자가 보기 쉬운 곳(의료기관 입구, 진료비 수납 창구 등)에 적절한 방법

 으로 게시하여야 한다.

 

2. 자료제출 및 현황신고 의무

○ 시범기관은 교육상담 관련 수가 시범사업 수행에 따라 생성된 자료를 보건복지부가 시범사업에

대한 모니터링, 평가 및 연구과제 수행 등에 필요하여 요청 시 지체 없이 제출하여야 한다.

○ 시범기관에서는 시범수가와 관련하여 소속된 의사(상근, 비상근)의 자격변동이 있을 시, 이를

지체 없이 건강보험심사평가의 보건의료자원통합신고포털(http://www.hurb.or.kr)/현황신고·변경/

인력에서 신고하여야 한다.

 

3. 제재조치 등

○ 시범기관은 시범사업 지침 등에서 정하는 급여 기준을 위반하여 관련 수가를 지급받은 경우에는

그 금액의 전부를 국민건강보험공단에 반환하여야 한다.

○ 시범기관은 착오, 허위 기타 부당한 방법으로 지급받은 수가에 대해서는 지체 없이 국민건강

보험공단에 반환하여야 한다.

○ 국민건강보험공단은 위 사항에 대한 확인점검 및 자료제출을 요구할 수 있다. 이 경우 요양기관

은 이에 적극 협조할 의무가 있으며, 이를 거부하는 경우에는 관련 수가 등 지급을 유예하거나

지급하지 아니할 수 있다.

○ 시범기관은 시범사업 지침 등 관련 규정을 준수하여야 하며, 이를 3회 이상 준수하지 않을 경우

시범사업 중단 및 시범기관 등록을 취소할 수 있다.

< 시범사업 단계별 작성 서식 및 제출처>

사업 단계	시범사업 참여 신청 및 접수	‣	질환별 프로토콜 사전교육 신청	‣	사전교육 이수 및 교육 이수자 등록	‣	대상환자 시범사업 참여여부 확인	‣	시범사업 서비스 제공
작성 서류	․시범사업 참여 신청서 ․시범사업 참여 약정서	‣		‣	․프로토콜 사전교육 이수증 사본 1부	‣	시범사업 참여 및 개인 정보 수집 ․ 이용, 제공 동의서	‣	․시범사업 체크리스트 작성
제출처	요양기관 업무포털 서비스* 또는 시범사업 자료제출 시스템**		진료과목 별학회 또는 의사회		보건의료자원 통합신고포털***		요양기관 자체 보관		요양기관 업무포털 서비스 또는 시범사업자료제출시스템

*요양기관 업무포털 서비스(https://biz.hira.or.kr) > 시범사업 > 수술 전후 관리 교육상담 등 시범사업

 > 시범사업신청

**시범사업 자료제출 시스템(https://aq.hira.or.kr/mc/) > 시범사업 신청 > 수술 전후 관리 교육상담 등

시범사업

***보건의료자원 통합신고포털(https://www.hurb.or.kr)> 현황신고, 변경 > 의(약/조산)사 신고 >

의(약/조산)사 변경 > 자격등록 > 검체검사 질관리/수면다원검사/교육상담료 등 신고항목–교육/

자격추가 > 최종제출

 

Ⅵ. 시범사업 평가

1. 평가주체

○ 시범사업 평가는 심사평가원에서 주관하여 외부 연구용역을 통해 진행하되, 시범사업 추진단

의견을 반영

2. 평가내용

○ 사업 타당성, 수가모형 및 수가수준의 적절성, 서비스 만족도(환자 및 의료진), 서비스 제공과정

및 결과 등 분석 실시

○ 기타 시범사업 평가를 위하여 필요하다고 판단되는 사항

3. 평가방법

○ 요양급여비용 청구·지급자료, 진료기록, 요양기관별 소요비용 자료(비급여 포함), 요양기관 제출

체크리스트 등을 분석
○ 의료기관, 의료인, 환자 및 보호자 등을 대상으로 교육상담 전반에 대한 만족도, 비용 등에 대해

인터뷰 또는 설문조사 실시
○ 교육상담 현황 및 환자 관리 방법 등에 대한 파악 필요시 시범기관 방문

4. 평가시기

○ 평가는 요양급여비용 청구자료 등을 이용하여 시범사업 기간 중 실시내용을 토대로 하되, 평가

시기 및 기간 등은 일부 변동 가능

5. 평가관련 자료제출

○ 시범기관은 평가 및 만족도 조사와 관련하여 진료기록부, 관련 모니터링 자료, 진료비 계산서 등

필요한 자료제출 요구 시 지체 없이 제출하여야 함

 

 

[별지 서식] 제1호~제7호 23

[별지 제1호 서식]

[수술 전후 관리 교육상담 등 시범사업] 교육상담 체크리스트					(해당항목에 표기 및 내용기입)
환자 정보
1.1 환자성명			1.2 주민등록번호			◯◯◯◯◯◯ - ◯◯◯◯◯◯◯
2. 교육자 정보
2.1 의사성명			2.2 면허번호
3. 대상질환
3.1 교육상담 대상질환 (택1)		□ 항문양성질환		□ 요로결석증
		□ 전립선증식증		□ 자궁내막선증식증
		□ 자궁의 평활근종		□ 어깨 회전근개파열
		□ 무릎 인공관절		□ 척추협착
		□ 하지정맥류		□ 백내장(70세 이상)
		□ 소이증		□ 유방암
		□ 만성 부비동염		□ 코 및 비동의 기타장애
		□ 어깨의 유착성 피막염
3.2 교육상담 실시 목적		□ 수술 전 □ 수술 후
4. 점검사항
4.1 교육일자		년 월 일
4.2 교육시간		□ 15분이상~20분미만 □ 20분이상~30분미만 □ 30분이상
4.3 교육회차		□ 1회 □ 2회 □ 3회 □ 4회
4.4 교육제공 대상		□ 환자 □ 환자 및 보호자
4.5 교육상담 프로토콜 준수 여부		□ 예 □ 아니오 (사유: )
4.6 교육자료 제공 여부		□ 제공 □ 미 제공
4.7 환자 이해도		□ 매우높음 □ 높음 □ 보통 □ 낮음 □ 매우낮음
4.8 기타 기재사항		(Text 입력)

 

[별지 제2호 서식]

[수술 전후 관리 교육상담 등 시범사업] 심층진찰 체크리스트				(해당항목에 표기 및 내용기입)
1. 환자 정보
1.1 환자성명			1.2 주민등록번호		◯◯◯◯◯◯ - ◯◯◯◯◯◯◯
2. 교육자 정보
2.1 의사성명			2.2 전문자격
2.3 전문의 자격번호
3. 대상질환 및 목적
3.1 심층질환 대상질환	상병코드, 질환명 검색·등록
3.2 심층진찰 목적 (중복선택 가능)	□ 고위험군 수술 □ 고난이도 수술 □ 수술여부 및 치료방법 결정 □ 기타( Text 입력 )
4. 점검사항
4.1 진찰일자	년 월 일
4.2 진찰시간	□ 15분이상~20분미만 □ 20분이상~25분미만 □ 25분이상
4.3 진찰제공 대상	□ 환자 □ 환자와 보호자
4.4 환자 이해도	□ 매우높음 □ 높음 □ 보통 □ 낮음 □ 매우낮음
4.5 체크리스트	문 항					예	아니오
	1. 환자와의 면담 및 신체 검사를 통한 증상 확인 여부					□	□
	 확인 사항 ‣ 현재 가장 불편함을 느끼는 증상 또는 질병 확인 ‣ 증상의 기간, 지속 여부, 지속시간, 위치, 통증, 주소와 관련된 징후 또는 동반증상 등 현 병력 확인 ‣ 과거 질병력 및 입원력 확인
	2. 진단 및 질환에 대한 설명 여부					□	□
	 확인 사항 ‣임상 추론을 통해 도출한 진단명(또는 의심 진단명)을 밝히고 진단 근거에 대한 설명 ‣질병의 발생원인, 유병률, 일반적 특성(증상, 일상생활 영향), 증상의 조절요인 등에 대한 정보제공 ‣질병의 경과, 예후, 치료/조절 가능성에 대한 정보제공
	3. 치료 목표를 확인, 그에 따른 치료계획 수립 여부					□	□
	 확인 사항 ‣환자의 치료 목표를 확인하고 임상적 가능성을 고려하여 조절 ‣동일 상병이 있는 다른 환자의 검사, 수술, 치료 등 의료적 결정의 일반사항 관련 정보 제공 ‣진단검사·확진, 치료, 수술/시술에 대한 일정, 이득, 비용, 방법에 대한 정보 제공
	4. 수립한 치료계획에 따라 치료일정 논의, 확정 여부					□	□
	 확인 사항 ‣치료계획 논의 행위 종료 이후 단기간 내 예정된 진단검사·확진, 치료, 수술·시술을 위한 방문일정 논의 및 확정 ‣진단검사·확진, 수술·시술 이후 치료 또는 루틴한 관리일정에 대한 정보제공 ‣ F/U 방문 주기 논의 및 확정
4.6 기타 기재사항	(Text 입력)

 

 

 

 

[별지 제3호 서식]

수술 전후 관리 교육상담 등 시범사업 신청서
기 관 명				요양기호
소 재 지				전화번호
■ 의료기관 전문과목 현황   ※ 해당과목에  체크 바랍니다.
□ 외과	□ 비뇨의학과		□ 산부인과	□ 신경외과		□ 정형외과
□ 흉부외과	□ 안과		□ 성형외과	□ 마취통증의학과		□ 이비인후과
수술 전후 관리 등을 위한 교육상담 시범사업에 참여를 신청하고 사업참여 약정서를 첨부와 같이 제출합니다.       년 월 일   신청인(대표자, 기관장) (서명 또는 인) 보 건 복 지 부 장 관 귀 하
<첨부> 시범사업 참여 약정서

[별지 제4호 서식]

수술 전후 관리 교육상담 등 시범사업 참여 약정서   기 관 명 : 요양기호 :   위 기관은 수술 전후 관리 교육상담 등 시범사업(이하 “시범사업”) 수행기관(이하 “시범기관”)으로서 다음 각 호의 사항을 성실히 이행할 것을 약속하며, 이를 준수하지 않을 경우 관련 수가 반환 및 시범사업 기관 지정 취소 등 보건복지부(이하 “복지부”)의 조치를 감수할 것을 서약하고 본 약정서를 제출합니다.   1. 의무 및 협조 가. 시범기관은 시범사업이 성공적으로 수행될 수 있도록 최선의 노력을 다하여야 하며, 시범사업과 관련하여 복지부가 협의 등을 요청하면 적극 협력하여야 한다. 나. 시범기관은 각호의 사항을 준수하여야 하며, 그 밖에 복지부의 요청 사항에 대해 적극 협조하여야 한다. ① 시범기관은 복지부의 시범사업 운영지침 등에서 정한 기준에 따라 성실하게 시범사업을 운영하여야 한다. ② 시범기관은 시범사업 수행에 따라 생성된 관련 자료를 복지부가 시범사업에 대한 점검, 모니터링, 평가 및 연구과제 수행 등에 필요하여 요청할 때는 지체 없이 제출하여야 한다. 또한 위와 같은 사유로 사업장 출입을 요청하거나 관련서류의 열람 등을 요구할 때는 이에 적극 협조하여야 한다. ③ 시범기관은 환자와 그 보호자가 알 수 있도록 진찰 시 시범사업 내용을 설명하고 환자의 동의를 받아야 한다.   2. 운영계약 체결 및 관련서류 제출 등 시범기관은 시범사업에 투입되는 의료진에 대해 직접 고용함을 원칙으로 하며, 관련 서류를 보관하여야 한다.   3. 준용 이 이행약정서에 명기되지 아니한 사항에 대해서는 관계법령, 시행지침 그 밖에 사회통념상 합리적인 기준에 따라 처리한다. 년 월 일 기관장 (직인) 보건복지부장관 귀하

 

[별지 제5호 서식]

수술 전후 관리 교육상담 등 시범사업 참여 및 개인정보 수집․이용, 제공 동의서(환자용)
환자성명				생년월일
본인은 다음의 사항에 대해 설명을 듣고, 수술 전후 관리 교육상담 등 시범사업 참여에 동의합니다.
[수술 전후 관리 교육상담 등 시범사업 안내]
○ 보건복지부는 의원급 의료기관에서 환자의 자가관리 역량강화를 위해 2018년 10월부터「수술 전후 관리 교육상담 등 시범사업」을 실시하고 있습니다. ○ 본 사업은 의원급 의료기관에서 환자 특성에 맞춘 대상질환의 표준화된 교육과정에 따라 전문적인 교육상담을 받으시거나, 수술여부 및 치료방법의 결정 등에 대하여 전문의와의 충분한 상담으로 진찰, 병력, 투약, 검사 결과 등을 확인하여 심층진찰을 제공 받을 수 있습니다. 이에 대해 환자는 비용에 대해 일부 추가 부담하게 됩니다
[개인정보 수집 ․ 이용 및 제3자 제공 동의]
○ ○○의원은 수술 전후 관리 교육상담 등 시범사업 운영 및 대상자 관련 업무 수행을 위해 귀하의 개인정보(성명, 주민등록번호, 전화번호, 대상질환, 교육상담‧심층진찰 내용 등)를 수집합니다. 수집된 개인정보의 보유 및 이용기간은 시범사업 기간까지로 정보주체는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시범사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다. 단, 전화번호는 선택적 동의사항임 ※ 상기 정보는 개인식별 정보를 삭제한 상태에서 통계분석 및 정책연구에 활용될 수 있으며, 주민등록번호는 국민건강보험법 시행령 제81조에 의해 수집합니다   - 본인은 시범사업 참여신청자로, 개인정보보호법 제15조에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함( 전화번호 □ 동의함 □ 동의안함 ) □ 동의안함 - 본인은 시범사업 참여신청자로, 개인정보보호법 제23조에 의거하여 본인의 민감정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의안함 - 본인은 시범사업 참여신청자로, 개인정보보호법 제24조에 의거하여 본인의 고유식별정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의안함   ○ ○○의원은 시범사업의 서비스 적절성 및 효과성 평가를 위한 기초자료 수집, 심사 및 평가, 연구용역 수행을 위해 귀하의 개인정보(성명, 주민등록번호, 전화번호, 대상질환, 교육상담‧심층진찰 내용 등)를 수집하여 제3자(보건복지부,건강보험심사평가원,연구기관)에게 제공합니다. 수집된 개인정보의 보유 및 이용기간은 시범사업 기간까지로 정보주체는 개인정보 이용 및 제공을 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시범사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다. 단, 전화번호는 선택적 동의사항임 ※ 상기 정보는 개인식별 정보를 삭제한 상태에서 통계분석 및 정책연구에 활용될 수 있으며, 주민등록번호는 국민건강보험법 시행령 제81조에 의해 수집합니다   - 본인은 시범사업 참여신청자로, 개인정보보호법 제17조, 제18조에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함( 전화번호 □ 동의함 □ 동의안함 ) □ 동의안함 - 본인은 시범사업 참여신청자로, 개인정보보호법 제17조, 제18조에 의거하여 본인의 민감정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의안함 - 본인은 시범사업 참여신청자로, 개인정보보호법 제17조, 제18조에 의거하여 본인의 고유식별정보를 제3자에게 제공 할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의안함 ○ 미성년자(만14세 미만)의 개인정보 수집․이용․제3자 제공 등 동의여부 본인은 환자(성명: )의 법정대리인으로서 개인정보보호법 제22조에 의거하여 개인정보의 수집․이용․제3자 제공 등에 관하여 확인 하였습니다. ※ 법정대리인은 법정대리인을 증명할 수 있는 서류(가족관계증명서, 주민등록등본)제출 요망
년 월 일
환자와의 관계			성 명				(서명 또는 인)
○○ 의원 귀하

[별지 제6호 서식] 삭제

[별지 제7호 서식] 프로토콜 사전교육 이수증

이수번호 제 00000 호 (이수번호는 학회 또는 의사회별로 순서대로 기재)   「수술 전후 관리 교육상담 등 시범사업」 (질환명 기재) 프로토콜 사전교육 이수증   의사명: 의사면허번호: 교육이수일자:   귀하는 본 학회(의사회)에서 제공하는 제 회 「수술 전후 관리 교육상담 등 시범사업」의 (질환명 기재 ) 프로토콜 사전교육 과정을 수료하였으므로, 위와 같이 교육 이수증을 발급합니다.   년 월

 

[별첨] 시범사업 관련 질의응답 32

1.대상기관 관련

Q1

시범사업 참여 신청 대상기관의 기준은 무엇인가요?

○ 「의료법」 제3조제2항제1호가목에 따른 의원급 의료기관 중 외과계 10개 전문과목 의료기관은 신청 가능합니다.

- 본 시범사업에서 외과계 10개 전문과목 의료기관이란 요양기관 현황(변경)신고서 상 진료과목 현황에서 외과, 비뇨의학과, 산부인과, 신경외과, 정형외과, 흉부외과, 안과, 성형외과, 마취통증의학과, 이비인후과 10개 진료과목의 전문의가 확인되는 기관을 말합니다.

- 또한, 10개 진료과목의 전문의는 신청마감일(’18.09.26.) 기준으로 요양기관 현황(변경)신고서에서 확인되어야 합니다.

Q2

의원급 의료기관에서만 산정 가능한가요?

○ 본 시범사업 수가는 시범사업 참여기관으로 등록된 「의료법」 제3조제2항제1호가목에 따른 의원급 의료기관에서 산정 가능합니다.

 

2.대상환자 관련

Q3

건강보험 환자만 해당되나요?

○ 본 시범사업은 건강보험(차상위 포함) 환자가 대상입니다.

Q4

외국인도 대상환자에 포함되나요?

○ 건강보험 가입자인 외국인의 경우 산정가능 합니다.

Q5

교육상담료 또는 심층진찰료 시범수가를 산정하려면 환자의 시범사업 참여 동의가 반드시 필요한가요?

○ 환자 본인부담금이 발생하므로 시범수가는 시범사업 참여에 동의한 환자를 대상으로 산정할 수 있습니다.

Q6

수술 전후 관리 교육상담 등 시범사업 참여 및 개인정보 수집․이용, 제공 동의서(별지 제5호 서식)의 경우 수가를 산정할 때마다 작성해야 하나요?

○ 시범사업 참여 및 개인정보 수집·이용, 제공 동의서는 시범사업에 최초 참여 시 1회만 작성합니다.단, 동일 수진자라 하더라도 다른 시범기관을 방문하는 경우 시범기관마다 동의서를 작성해야 합니다.

Q7

심층진찰료 산정 대상환자의 기준은 어떻게 되나요?

○ 시범사업 참여기관에서 진료를 받는 환자 중 수술 여부 및 치료방법의 결정, 질병의 경과 모니터링 및 관리방안의 설명 등을 위한 전문적·종합적 상담이 필요한 환자에게 심층진찰을 실시한 경우 심층진찰료를 산정할 수 있습니다.

Q8

환자가 거동이 불편하여 의료기관을 직접 방문하지 못해 대신 방문한 보호자에게 프로토콜에 따른 교육상담을 진행한 경우 교육상담료 산정이 가능한가요?

○ 환자 본인과 대면하여 시행한 경우에 수가 산정이 가능합니다.

 

3.자격 및 교육이수 관련

Q9

교육상담 또는 심층진찰을 실시하는 의사는 시범사업 참여기관에 반드시 상근하여야 하나요?

○ 「국민건강보험법 시행규칙」 제12조에 따른 요양기관 현황(변경)신고서 상, 근무형태가 ‘상근’ 또는 ‘비상근’으로 신고된 의사에 한하여 시행가능 합니다.

Q10

교육상담료와 심층진찰료의 실시 인력 기준은 어떻게 되나요?

○ 요양기관 현황(변경)신고 시 상근 또는 비상근으로 신고된 의사여야 하며,
- 교육상담료는 표준화된 프로토콜 교육을 이수한 의사인 경우 실시 가능하고, 심층진찰료는 「의료법」 제77조제1항에 따른 전문의에 한하여 시행 가능 합니다.

 

Q11

교육상담은 반드시 의사가 시행해야 하나요? 전문 보조인력(간호사)이 시행할 수 없나요?

○ 교육상담료는 「의료법」 제5조에 따른 의사가 시행하였을 때 산정할 수 있습니다.

Q12

교육상담과 심층진찰을 실시하려면 사전교육을 반드시 이수해야 하나요?

○ 교육상담료는 표준화된 프로토콜에 따른 교육상담을 제공한 경우 시범수가를 산정할 수 있으므로 각 진료과목별 학회 또는 의사회에서 시행하는 질환별 프로토콜 사전교육을 이수하여야 합니다.

○ 심층진찰료는 환자별 사례가 다양하여 표준화하기 곤란한 경우에 해당하며 진료과목 특성에 따라 학회 또는 의사회별 자체 교육을 실시하고 당해 교육 이수를 권장하나 필수 요건은 아닙니다.

Q13

질환별 프로토콜 교육은 동영상 강의로도 이수가 가능한가요?

○ 프로토콜 사전교육은 집합교육을 권고하나, 의사 및 의료기관의 접근성을 고려하여 동영상 강의를 통한 질환별 프로토콜 교육 이수가 가능하며, 교육 주관 기관에서는 집합 교육이 녹화된 영상 등을 활용하여 충분한 내용이 전달될 수 있도록 강의를 구성하여 교육해야 합니다.

 

Q14

진료과목별 학회 또는 의사회에서 제공하는 프로토콜 사전교육을 이수한 의사는 교육상담료를 산정할 수 있나요?

○ 교육상담료는 질환별 교육상담 프로토콜 사전교육을 이수하고 건강보험심사평가원에 이수증을 등록한 경우에 질환별 교육상담을 실시 후 산정할 수 있습니다.

Q15

질환별 프로토콜 사전교육을 이수하고 건강보험심사평가원에 이수증을 등록한 의사인 경우 전문과목에 상관없이 교육상담을 실시할 수 있나요?

○ 동일기관에 대상 질환 진료과목 전문의가 근무하는 경우 타 진료과목 전문의 또는 일반의가 사전교육을 이수하였다면 산정 가능합니다.

○ 하지정맥류 사전교육을 이수한 외과 전문의*는 하지정맥류 교육상담을 실시할 수 있으며, 척추협착 또는 어깨의 유착성 피막염 사전교육을 이수한 정형외과 전문의**는 이수한 질환에 대하여 교육상담을 실시할 수 있습니다.
* 외과 전문의가 근무하는 기관의 경우 동일기관에 근무(상근/비상근)하는 일반의 또는 타 진료과목 전문의가 하지정맥류 사전교육을 이수한 후 교육상담 실시 가능
** 정형외과 전문의가 근무하는 기관의 경우 동일기관에 근무(상근/비상근)하는 일반의 또는 타 진료과목 전문의가 척추협착, 어깨의 유착성 피막염 사전교육을 이수한 후 교육상담 실시 가능

Q16

교육상담 대상질환 중 2개 이상의 프로토콜 교육을 이수한 경우 이수증을 모두 제출해야 하나요?

○ 교육상담 대상 질환별로 프로토콜 사전교육을 이수하고 이수증을 제출한 경우에만 해당 질환에 대하여 교육상담을 실시하고 교육상담료를 산정할 수 있습니다.

Q17

교육이수증을 등록한 기관에서 퇴사한 후 다른 시범기관에 입사한 경우 교육 이수증을 다시 등록해야 하나요?

○ 퇴사 후 다른 시범기관에 입사한 경우 입사한 시범기관에서 다시 교육이수증을 등록하여야 합니다.

Q18

교육이수 신고가 완료 되었는지 확인하고 싶다면 어떻게 해야 하나요?

○ 교육이수증 등록 및 등록여부의 확인은 보건의료자원 통합신고포털(http://www.hurb.or.kr)을 통하여 확인할 수 있습니다.
* 확인방법: 보건의료자원통합신고포털(http://www.hurb.or.kr) > 현황신고, 변경 > 의(약/조산)사 신고 > 의(약/조산)사 정보변경 > 자격등록 > 교육상담료 교육 신고 항목 > 이수시간 추가

 

4.수가 산정기준 관련

Q19

교육상담료나 심층진찰료에 토요 가산 적용이 되나요?

○ 시범사업 수가로서 각종 가산을 적용하지 않습니다.

Q20

교육상담료와 심층진찰료는 최대 몇 회까지 산정 가능한가요?

○ 교육상담료는 질환별(수술 event 기준)로 환자당 4회 산정 가능합니다.

○ 심층진찰료는 전문의 1인당 일 4회 산정 가능합니다.

Q21

전문의가 여러 명 상근하는 기관인 경우 심층진찰료는 하루에 몇 회 산정가능 한가요?

○ 심층진찰료는 전문의가 여러 명 상근하는 의료기관의 경우 전문의 1인당 1일 최대 4회 산정 가능 합니다.

Q22

심층진찰료는 진찰료를 동시에 산정할 수 없는데, 진찰료 외에 다른 수가는 청구 가능한가요?

○ 심층진찰료 산정 시 진찰료를 산정할 수 없으나, 진찰료 이외 실제 실시한 행위나 치료재료 등에 대한 수가는 산정 가능합니다.

- 이 경우, 실시한 행위나 치료재료, 원외처방내역 등에 대한 수가(비시범사업 내역)는 심층진찰료와 명세서를 분리하여 청구해야 합니다.

Q23

복합 질환을 가진 환자가 동일 날 서로 다른 기관에서 각기 다른 질환에 대하여 교육상담을 받는 경우 각각 산정 가능한가요?

○ 동일 요양개시일에 서로 다른 시범기관에서 다른 질환으로 교육상담을 시행한 경우 각 시범기관에서는 교육상담료를 각각 산정할 수 있습니다.

Q24

동일 날에 수술여부 및 치료방법 결정하기 위하여 심층진찰을 실시한 후 수술(시술)을 결정한 환자에게 질환별 프로토콜에 따라 교육상담을 제공했다면 심층진찰료와 교육상담료를 모두 산정할 수 있나요?

○ 수술여부 및 치료방법 결정, 질병의 경과 모니터링 및 관리방안 설명 등을 위하여 15분이상 심층진찰을 실시하고, 수술(시술) 전후 표준화된 프로토콜에 따라 교육상담을 별도로 20분이상 실시한 경우 심층진찰료와 교육상담료를 모두 산정할 수 있습니다.

- 이 경우, 심층진찰료와 교육상담료를 하나의 명세서로 작성하여 명일련 단위 특정내역 구분코드(MT002)란에 특정기호 “S011”을 기재하여 청구해야 합니다.

Q25

외래에서 교육상담 또는 심층진찰 후 당일 입원하는 경우 수가를 산정할 수 있나요?

○ 외래에서 교육상담 또는 심층진찰 후 동일 질환 및 응급사유로 인하여 같은 날 입원하였다면 교육상담료 또는 심층진찰료를 산정할 수 있습니다. 다만, 행위별 수가 적용 환자는 시범사업 수가를 입원명세서로 분리하여 청구하나, 질병군별 포괄수가 적용 환자는 하나의 명세서에 통합하여 청구해야 합니다.

Q26

입원 환자에게 교육상담 또는 심층진찰을 실시한 경우 시범수가 산정이 가능한가요?

○ 입원환자에게 교육상담을 실시한 경우에는 교육상담료 수가 산정이 가능하나, 심층진찰료는 입원환자에게 별도로 산정할 수 없습니다.

Q27

수술 또는 시술을 시행하지 않아도, 교육상담료나 심층진찰료를 산정할 수 있나요?

○ 교육상담료는 치료방법으로 수술(시술)을 결정한 환자에게 수술(시술) 전‧후 표준화된 프로토콜에 따른 교육을 실시한 경우 산정합니다.

○ 심층진찰료는 치료방법으로 수술(시술) 또는 다른 치료방법(약물요법 등)을 선택할 수 있는 환자에게 수술여부 및 치료방법 결정, 질병의 경과 모니터링 및 관리방안 설명 등을 위한 전문적이고 종합적인 상담을 실시한 경우 산정합니다.

Q28

교육상담료 대상질환에 해당하면 비급여 수술(시술)을 받는 경우에도 교육상담료를 산정할 수 있나요?

○ 시범사업에서 급여 수술(시술)과 함께 비급여 수술(시술)을 받는 환자는 교육상담료 적용 대상에 해당하나, 비급여 수술(시술)만을 시행 받는 환자는 교육상담료 적용 대상에서 제외됩니다.

○ 비급여 수술(시술)이란「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 [별표 2] 비급여대상 또는「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편제3부 행위 비급여 목록에 등재된 수술(시술)에 해당되는 경우입니다.

5.청구방법 관련

Q29

시범사업 수가의 본인부담률은 어떻게 되나요?

○ 본 시범사업 지침 ‘급여목록 및 상대가치점수’에 분류된 항목은 요양급여비용 총액의 100분의 20을 본인이 부담(6세미만, 65세이상 외래환자 포함)합니다. 차상위 계층의 경우, 해당 시범사업 수가의 전액을 건강보험공단이 부담합니다.

○ 다만, 「국민건강보험법 시행령」별표2 및「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(별표3,4,5에 한함)」에 의거 100분의 20보다 낮은 본인부담률을 적용하는 본인부담 경감대상자*는 각 특정기호에 따른 본인부담률을 적용합니다.

* 1. 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 별표3(중증질환자 산정특례 대상), 별표4(희귀난치성질환자 산정특례 대상), 별표5(본인부담 면제 대상 결핵환자)에 따른 산정특례 대상자
2. 그 밖의 본인부담 경감대상자: 임신부(F015, 10%), 조산아 및 저체중 출생아(F016, 10%), 15세 이하 입원진료(F018, 5%), 고위험임신부 입원진료(F011, 10%), 신생아 입원진료(F005, 0%), 1세미만(F024, 5%) 등(’19.2월 기준)

Q30

시범사업 내역과 다른 진료내역을 분리청구 해야 하나요?

○ 행위별 수가 적용 환자의 진료내역은 시범사업 내역(교육상담료, 심층진찰료)과 비시범사업 내역(다른 진료내역)을 분리하여 청구해야 합니다.
- 시범사업 내역 명세서의 경우 명일련 단위 특정내역 구분코드(MT002)란에 특정기호 “S011”을 기재하여 청구 합니다.
○ 질병군별 포괄수가 적용 환자의 진료내역은 질병군 진료내역과 시범사업 내역(교육상담료, 심층진찰료)을 하나의 명세서에 작성해야 합니다.
- 시범수가를 질병군 요양급여비용 외에 추가 산정하고, 그 내역은 질병군 명세서의 특정내역에 기재하여 청구합니다.

Q31

종별가산 등 각종 가산(소아, 야간, 공휴)을 적용할 수 있나요?

○ 해당 시범사업 수가는 별도의 가산을 적용하지 않습니다.

Q32

입원 기간 중 교육상담을 여러 차례 실시하는 경우, 청구를 어떻게 해야 하나요?

○ 행위별 수가 적용 환자에게 입원기간 동안 요양개시일을 달리하여 교육상담을 여러 차례 시행한 경우 해당 요양개시일마다 명세서를 분리하여 청구해야 합니다. 이 경우 분리청구 명세서의 입원일수는 ‘1’로 기재합니다.
○ 질병군별 포괄수가 적용 환자에게 입원기간 동안 요양개시일을 달리하여 교육상담을 여러 차례 시행한 경우 줄번호를 달리하여 하나의 명세서에 작성하며 질병군 요양급여비용 외에 추가 산정하고, 그 내역은 질병군 명세서의 특정내역에 기재하여 청구합니다.

Q33

수술 전후 관리 교육상담 등 시범사업의 청구소멸 시효기간은 어떻게 되나요?

○ 별도로 명시된 청구소멸 시효기간은 없으며, 「국민건강보험법」 제91조에 따라 3년 동안 청구 권리를 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성됩니다.

 

 

6.자료제출 관련

Q34교육상담 및 심층진찰 체크리스트는 언제 제출하나요?

○ 교육상담 또는 심층진찰을 제공한 후에는 진료내용 등에 대하여 체크리스트를 작성하여야 하며, 작성한 체크리스트는 건강보험심사평가원에 요양급여비용 청구 시 아래의 제출방법*에 따라 제출합니다.

* (제출방법)
① 요양기관 업무포털 서비스(https://biz.hira.or.kr) 접속 > 시범사업 > 수술 전후 관리 교육
상담 등 시범사업 > 대상자 조회 및 체크리스트 작성에서 제출
② 시범사업 자료제출 시스템(https://aq.hira.or.kr/mc/) 접속 > 시범사업 서식관리 > 수술 전후 관리 교육상담 등 시범사업 > 대상자 조회 및 체크리스트 작성에서 제출

- 체크리스트는 교육상담과 심층진찰의 시범사업 효과 분석 및 수가모형 개선을 위한 자료로서 체크리스트 제출 여부를 정기적으로 모니터링 할 예정이며, 반복적으로 체크리스트를 제출하지 않는 기관은 시범사업 참여기관 준수사항 위반으로 시범기관 등록이 취소될 수 있으니 성실히 작성·제출하여 주시기 바랍니다.

7.동의서 관련

Q35시범사업 지침개정(12월 1일) 전에 참여했던 환자도 개정 후 동의서(별지 제5호 서식)를 별도 징구 하여야 하나요?

○ 시범사업 지침개정(12월 1일) 전에 참여했던 환자라도 개정 이후 교육상담 등 관련 서비스를 제공받는 경우에는 개정 후 동의서[별지5호 서식]를 별도 작성하고, 요양급여비용을 청구하여야 합니다.

예시)

내원일	서비스제공	동의서 징구
10월 29일	교육상담 1회	개정 前 동의서 징구
12월 5일	교육상담 2회	12월 1일 개정 後 동의서 징구