첩약 건강보험 적용 시범사업 지침 2020.11.18

[보건복지부 공고 제2020-814호] 「첩약 건강보험 적용 시범사업 지침」 및 시범기관 공고

의료수가개발부/2020-11-18

보건복지부 공고 제2020-814호

「첩약 건강보험 적용 시범사업 지침」 및 시범기관 공고

제1차 국민건강보험종합계획에 따른 「첩약 건강보험 적용 시범사업 지침」 및 시범기관을 [붙임]과

같이 공고합니다.

                                                                                               2020년 11월 18일

                                                                                                보건복지부장관

붙임 : 첩약 건강보험 적용 시범사업 지침

         시범사업 기관명단

첩약 건강보험 적용 시범사업 지침            2020.11. 보건복지부/ 건강보험심사평가원

제1장. 시범사업 개요

Ⅰ. 추진배경 및 목적 1

○ 제1차 국민건강보험종합계획에 따라 첩약의 건강보험 적용에 필요한 기반을 구축한다.

- 첩약 행위분류·수가체계 마련 및 적정성 검토

- 한약재 규격품 사용 및 관리 시스템 구축

- 처방 및 조제·탕전 운영기준 개발 및 처방·조제내역 공개

 

Ⅱ. 추진근거 1

○「보건의료기본법」제44조(보건의료 시범사업) ① 국가와 지방자치단체는 새로운 보건의료제도를

시행하기 위하여 필요하면 시범사업을 실시할 수 있다.

 

Ⅲ. 시범사업 내용 2

가. 사업대상

1) 대상기관 (이하 ‘시범기관’)

○ (한의원)「의료법」제3조제2항제1호 다목에 따른 한의원 중 시범사업 참여 신청 후 보건복지부

장관이 승인한 기관

- 한의원은 진찰․처방하는 경우 참여 가능(조제․탕전하는 경우 참여 불가)

※ 첩약 조제·탕전은 공동이용탕전실* 및 (한)약국*에서도 한의원 처방에 따라 실시가능

* (공동이용탕전실) - 시범사업 신청하여 승인된 한의원에서 설치한 공동이용탕전실 - 시범사업 신청하여 승인된 인증 원외탕전실(일반한약조제) ※ 인증원외탕전실은 병원급 의료기관 개설 탕전실도 참여 가능(인증 활성화 유도) * ((한)약국) 「약사법」 제2조제3호에 따른 약국 중 참여 신청기관

2) 대상환자

○ 건강보험 가입자 또는 피부양자로서 한의원 외래에서 시범사업 대상질환으로 첩약을 처방받는 환자

 

3) 대상질환

○ 안면신경마비, 뇌혈관질환후유증(65세 이상), 월경통

- 3가지 질환 중 수진자당 연간* 한 가지 질환에 한해 시범사업 적용

* 연간: 회계연도 기준

○ 안면신경마비와 월경통은 주상병인 경우에 한하며, 뇌혈관질환후유증은 제1부상병인 경우에 한함

< 대상 질환 상병코드 > * 3단 상병은 하위코드를 포함함

질환	상병코드	상병명
안면신경마비	G510	벨마비
뇌혈관질환 후유증 (65세 이상)	I69	뇌혈관질환의 후유증
	U234	중풍후유증
월경통	N944	원발성 월경통
	N945	이차성 월경통
	N946	상세불명의 월경통

나. 사업내용

○ 시범사업 대상 질환으로 한의원 외래에 내원한 환자에게 치료목적의 첩약을 투여하는 경우,

심층변증 및 방제기술을 이용하여 시범사업에서 정한 기준처방의 범위 안에서 가감을 통해

환자의 특성에 맞는 첩약을 처방한다.

 

○ 조제·탕전은 탕전실 운영기준이 충족된 탕전실에서 규격품 한약재를 사용하여 시행되어야

하며, 한약재비는 본 지침의 한약재 구입약가 적용기준에 따른 구입약가로 산정되어야 한다.

 

○ 환자에게 처방·조제내역 제공 및 복약지도 등 교육상담서비스를 실시하여야 하며, 조제·탕전

실시기관의 종류 및 비용에 대한 정보를 제공하여야 한다.

 

○ 재진시 첩약 복용으로 인한 부작용 여부를 확인하여야 하며, 부작용이 있는 경우 해당 사항

을 첩약 표준 진단체크리스트에 작성 ‧제출하여야 한다.

 

※ 조제·탕전 실시기관의 종류

실시기관	내용
자체탕전	처방기관에서 설치·운영하는 탕전실에서 조제·탕전하는 경우
공동이용탕전	처방기관에서 타기관의 공동이용탕전실로 조제·탕전을 의뢰하는 경우
약국탕전	처방기관이 처방전을 발행하여 (한)약국에서 조제·탕전하는 경우

다. 사업기간

○ ’20.11월 ~ ’23.10월 (사업성과에 따라 단축 또는 연장 가능)

 

Ⅳ. 시범사업 운영 4

가. 시범사업 관리운영 조직 및 기능

나. 자문단 운영

○ (구성) 보건복지부, 건강보험심사평가원(이하 ‘심사평가원’), 국민건강보험공단(이하 ‘공단’)

관련 전문가(협회·학회·유관기관), 소비자단체 등으로 구성

○ (역할) 시범사업 운영 및 평가 등에 대한 자문

 

제2장. 요양급여비용 산정 및 청구방법

Ⅰ. 요양급여 범위 및 본인부담 5

가. 요양급여 범위

1) 요양급여의 적용 및 방법은「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제1항에 의한

‘요양급여의 적용기준 및 방법’(별표1)에 따르며, 요양급여의 범위는 동 규칙 제9조제1항에 의한

‘비급여 대상’(별표2)를 제외한 일체의 것으로 한다.

2) 다만, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조제1항에도 불구하고 본 지침 제3장

Ⅳ.「행위 급여목록 및 상대가치점수」(이하 ‘첩약 행위수가’) 및 Ⅴ.「질환별 기준처방 목록 및

상한금액표」에 따라 실제 처방한 한약재(이하 ‘한약재비’)는 요양급여대상으로 한다.

 

나. 요양급여비용의 본인부담

1) 건강보험 가입자(차상위 포함) 또는 피부양자는 첩약 행위수가 및 한약재비에 한하여 해당

요양급여비용 총액의 100분의 50을 본인부담 하되, 연간 투여기간이 10일이 초과된 이후에는

요양급여비용 총액의 100분의 100을 본인이 부담한다.

2) 그 외 요양급여비용의 부담은 「국민건강보험법」제44조 및 동법 시행령 제19조제1항, 시행

규칙 제13조제1항의 규정에 따른다.

 

Ⅱ. 일반원칙 6

가. 일반기준

1) 시범사업은 한약재를 조제·탕전하여 액상의 형태로 제공되는 “치료용 첩약”을 대상으로 한다.

2) 첩약 행위수가는 종별 가산 및 소아·공휴·야간 등 각종 가산을 적용하지 아니한다.

3) 한약재는 GMP 인증 업체에서 생산되어 표준코드가 부착된 규격품을 사용한다.

4) 한약재비는 조제·탕전 실시기관의 구입약가로 산정한다.

5) 대상 질환으로 내원하여 시범사업에 동의한 환자에게 치료목적으로 첩약을 처방하는 경우,

첩약 행위수가 및 한약재비를 비급여로 부담시켜서는 안된다.

 

나. 처방기관

1) 첩약 진료 전 ‘첩약 수진자관리 정보시스템’을 통해 첩약 진료이력을 확인하여야 하며, 진료 시

환자정보를 해당 시스템에 제출하여야 한다.

2) 첩약 진료 시 ‘[별지 제4호 서식] 첩약 표준 진단체크리스트’를 작성하고, 청구명세서 접수 전에

요양기관업무포털을 통하여 제출하여야 한다.

3) 환자에게 ‘[별지 제6호 서식] 첩약 처방·조제내역 안내서식’ 제공 및 복용 주의사항 안내, 부작용

교육상담 등을 실시하여야 한다.

4) 환자에게 첩약 조제‧탕전 실시기관의 종류(자체탕전, 공동이용탕전, 약국탕전) 및 비용에 대한

정보를 제공하여야 한다.

- 약국탕전을 실시하는 경우, ‘시범사업 대상 (한)약국 목록’ 정보도 함께 제공되어야 한다.

5) 첩약 요양급여비용 청구명세서 작성 시 첩약 진료와 관련된 전액본인부담(100분의100본인부담)

및 비급여 검사내역을 함께 기재하여야 한다.

6) 공동이용탕전 또는 약국탕전을 이용하는 경우 해당 기관에 ‘[별지 제5호 서식] 처방전서식’을

제공하여야 한다.

- 처방전은 공동이용탕전실 또는 (한)약국으로 모사전송(FAX), 컴퓨터통신 등을 이용하여 전송할

수 있다.

 

다. 조제·탕전기관

1) 탕전실을 운영하는 기관은 시범사업 참여기간 동안 탕전실 운영기준을 총족하여야 한다.

2) 환자에게 ‘[별지 제6호 서식] 첩약 처방·조제내역 안내서식’을 제공하여야 한다.

3) 한약재 입고내용 관련하여 입고일지 또는 거래내역 영수증을 작성· 관리하여야 한다.

 

라. 공동이용탕전실 설치기관

1) 처방기관에서 발행한 처방전에 따라 한약사가 조제·탕전을 실시하여야 한다.

2) 공동이용탕전실 설치기관이 구입한 한약재로 조제‧탕전하여야 한다.

3) 공동이용탕전실에서 구비하고 있는 한약재 목록, 한약재 구입약가 및 원산지 정보를 처방기관에

제공하여야 한다.

4) 첩약 조제·탕전 실시인력의 면허번호, 근무정보(근무일자 및 탕전실 등)를 처방기관에 제공하여

야 한다.

 

마. 기타

○ 공동이용탕전이 이루어지는 경우, 처방기관과 조제·탕전기관 간 원활한 협력체계를 유지하여야

하며, 요양급여비용을 상호정산 하여야 한다.

- 상기 요양급여비용은 첩약 행위수가 중 ‘조제·탕전료-나. 공동이용탕전’ 및 공동이용탕전실의 한약재

구입약가로 정산하여야 한다.

○ 본 지침에서 정하고 있는 사항을 제외하고는 관련된 법령에 따른다.

 

Ⅲ. 산정지침 9

가. 기본원칙

1) 첩약은 1회 내원 당 하나의 기준처방에 대해 최대 10일분까지 처방할 수 있다.

2) 한의사 1인당 최대 1일 4건, 월 30건, 연 300건까지 처방이 가능하며, 이 경우 전액본인부담(100분의

100본인부담) 처방은 해당 건수에 포함되지 않는다.

3) 동일기관에 동일질환으로 재내원한 경우, 처방간격에 관계없이 첩약 행위수가와 한약재비는 요양급여

를 적용한다. 다만 총 투여기간이 연간 10일을 초과한 경우에는 요양급여비용 전액을 환자가 부담한다.

(100분의100본인부담)

 

나. 첩약 심층변증방제기술료

1) 첩약 처방을 위해 심층변증, 방제, 검사, 복약지도 등을 실시한 경우 산정한다.

2) 첩약 처방일수 10일당 1회 산정한다.

3) 첩약 처방시「한-1 양도락검사」, 「한-2 맥전도검사」, 「한-3 경락기능검사」, 「하-40 변증기술료」는

별도산정 할 수 없다.

※ (참고) 심층변증방제기술 - 망․문․문․절(望聞問切)을 통해 질병을 파악 하는 사진(四診), 각종 증상들을 유형별로 분별하는 변증 진단, 양도락·맥전도·경락기능 등 검사, 질병 원인 규명, 환자 개인에 맞는 치료방법 선택, 환자의 체질 등에 따라 한약재를 선택, 가감하는 방제기술 행위, 첩약 복용 주의사항, 예후, 부작용 교육상담 등 실시하는 것을 의미한다.

다. 조제·탕전료

1) 한약재 관리, 첩약 조제·탕전, 포장, 복용 안내 등을 실시한 경우 조제·탕전 실시기관에 따라 산정한다.

○ 자체탕전

- 처방기관의 탕전실에서 한의사 또는 한약사(또는 한약조제약사)가 조제·탕전을 시행한 경우 산정한다.

○ 공동이용탕전

- 타기관에서 의뢰한 처방전에 따라 한약사가 조제·탕전을 시행한 경우 산정한다.

○ 약국탕전

- 원외처방전에 따라 (한)약국에서 한약사(또는 한약조제약사)가 조제·탕전을 시행한 경우 산정한다.

2) 조제․탕전료 산정 시「라-6 한방 외래·퇴원환자 조제료」,「제15장 약국 약제비」, 포장재(약포지, 약봉투

등) 및 복약설명서 비용은 별도 산정할 수 없다.

 

라. 한약재비

1) 질환별 기준처방 상한금액은 V.질환별 기준처방 목록 및 상한금액표에 따라 산정한다.

- 기준처방 중 ‘공통처방_변증’ 및 ‘공통처방_사상’에 해당하는 기준처방은 시범사업 대상 질환에 모두

처방할 수 있으며, 상한금액은 질환에 관계없이 동일하다.

- 기준처방 중 ‘질환고유처방’에 해당하는 기준처방은 시범사업 대상 질환 각각에 처방할 수 있으며,

상한금액은 질환별로 다르다.

2) 한약재비는 환자의 체질, 상태 등에 따른 한약재 가감을 반영하여 질환별 상한 금액범위 내에서

처방에 따라 실제 사용한 한약재별 구입약가로 산정한다.

- 한약재별 구입약가는 ‘[별첨6] 한약재 구입약가 적용기준’에 따라 산정한다.

3) 첩약에 사용된 한약재비의 합이 질환별 상한금액 이하인 경우는 해당금액을 산정하고, 상한금액을

초과하는 경우는 상한금액을 한약재비로 산정한다.

4) 한약재 가감은 ‘[별첨5] 한약재 목록표’에 포함된 한약재를 사용한다. 단, 해당 목록표 이외의 한약재

를 사용하는 경우에는 해당 비용을 청구하거나 환자에게 비급여로 부담시킬 수 없다.

 

Ⅳ. 행위 급여목록 및 상대가치점수 12

분류번호	코드	분류	점수
첩약	90401 90411 90412 90421 90422 90431 90432	첩약 심층변증방제기술료 조제‧탕전료 가. 자체탕전 (1) 10일분 (2) 5일분 나. 공동이용탕전 (1) 10일분 (2) 5일분 다. 약국탕전 (1) 10일분 (2) 5일분	372.16 475.49 237.80 348.00 174.00 345.23 172.61

Ⅴ. 질환별 기준처방 목록 및 상한금액표 13

가. 질환별 기준처방 목록 및 상한금액표

○ 시범사업 대상 질환에 처방할 수 있는 기준처방명, 기준처방코드 및 기준처방별 상한금액은 ‘[별첨 3]질환별 기준처방 목록 및 상한금액표’에 따라 산정한다.

질환명	처방구분	기준처방명	기준처방코드	20첩당 상한금액(원)	2첩당 단가(원)
월경통	공통처방_변증	가미소요산_변증 갈근탕_변증 귀비탕 ⁝	H00110013 H00110018 H00110037 ⁝	32,620	3,262
	공통처방_사상	가미청심탕 갈근해기탕_사상 거풍탕 ⁝	H00120016 H00120019 H00120025 ⁝	43,280	4,328
	질환고유처방	가감오적산 가감조경탕 가미당귀작약탕 ⁝	H00100001 H00100002 H00100007 ⁝	63,610	6,361
뇌혈관질환 후유증	공통처방_변증	가미소요산_변증 갈근탕_변증 귀비탕 ⁝	H00310013 H00310018 H00310037 ⁝	32,620	3,262
	공통처방_사상	가미청심탕 갈근해기탕_사상 거풍탕 ⁝	H00320016 H00320019 H00320025 ⁝	43,280	4,328
	질환고유처방	가감청간탕	H00310003
		가감팔미환 가미대보탕 ⁝	H00310004 H00310008 ⁝	48,990	4,899
안면신경 마비	공통처방_변증	가미소요산_변증 갈근탕_변증 귀비탕 ⁝	H00210013 H00210018 H00210037 ⁝	32,620	3,262
	공통처방_사상	가미청심탕 갈근해기탕_사상 거풍탕 ⁝	H00220016 H00220019 H00220025 ⁝	43,280	4,328
	질환고유처방	가감청간탕	H00210003
		가미거풍이기산 가미난간전 ⁝	H00210005 H00210006 ⁝	55,290	5,529

나. 질환별 기준처방 구성 한약재 세부사항

○ 시범사업에 포함된 178개의 기준처방 각각을 구성하고 있는 한약재 종류와 함량에 대한 세부

사항은 ‘[별첨4] 질환별 기준처방 구성 한약재 목록’을 참조한다.

- [별첨4]에 수록된 한약재 함량은 한약재 1첩을 기준으로 한다.

 

다. 한약재 목록표

○ 기준처방에 포함된 한약재 및 가감에 사용할 수 있는 한약재 목록, 한약재 주성분코드는 ‘[별첨5]

한약재 목록표’를 참조한다.

- 다만 한약재 제품코드*는 “요양기관업무포털서비스(https://biz.hira.or.kr) > 모니터링 > 첩약 건강

보험 시범사업 > 공지사항”을 참조한다.

* 제조업체별로 의약품관리종합정보센터에 표준코드를 신청하여 한약재의 제품코드를 부여받음.

 

Ⅵ. 요양급여비용 청구방법

첩약 건강보험 시범사업 요양급여비용의 청구방법이며, 이 지침에서 정하고 있지 아니한 사항은 ｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령｣에 의한다.

가. 일반원칙

1) [요양급여비용 청구 및 매체] 시범기관은 진료비청구포털로 요양급여비용을 청구한다.

2) [청구시기] 시범사업 관련 요양급여비용은 청구 가능시기로부터 2개월 이내에 청구한다.

3) [심사청구서] 시범사업 청구서는 첩약 미처방 환자의 청구서와 분리하여 작성·제출하며,

첩약을 처방받은 환자의 청구서는 시범사업 내역(첩약 진료내역)과 비 시범사업 내역(첩약

시범사업과 동시에 발생한 진료내역)을 하나의 심사청구서로 작성·제출한다.

4) [명세서의 구분 및 작성방법]

○ 동일 수진자에 대해 시범사업 내역(첩약 진료내역)과 비 시범사업 내역(첩약 시범사업과

동시에 발생한 진료내역)은 분리하여 동일 접수번호 내 명세서 일련번호를 연이어 작성한다.

※ 첩약 시범사업 진료내역 - 심층변증방제기술료, 조제·탕전료, 한약재비,「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대 가치점수」제3부 행위 비급여목록 제13장 한방 검사료

○ 본 지침의 산정기준에 따라 첩약 시범사업의 요양급여비용을 전액본인부담하는 경우에는

“U항(건강보험 100분의100본인부담)”에 작성하여 청구한다.

○ 첩약 처방 시 한방 비급여 검사를 시행하여 청구하는 경우에는 ”L항 첩약 기타내역 등“에

작성하여 청구하며, 해당 검사료는 요양급여비용에 산입하지 않는다.

5) [특정내역 기재]

○ 명일련 단위 특정내역

- 시범사업 진료내역은 명일련 단위 특정내역 구분코드(MT002)란에 특정기호 “S027”(한방

첩약 시범사업)을 기재하여 청구한다.

- 비시범사업 진료내역은 명일련 단위 특정내역 구분코드(MT002)란에 특정기호 “S028(한방

첩약 비시범사업)”을 기재하여 청구한다.

○ 줄번호 단위 특정내역

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
JT027	첩약 조제 및 탕전(자체탕전)	CCYYMMDD /X(1)/X(2)	첩약 조제 시 자체탕전으로 조제·탕전을 실시 하는 경우 “탕전일자/원내·원외탕전실/탕전실 연번”을 순서대로 기재
JT028	첩약 조제 및 탕전(공동이용탕전)	9(8)/CCYYMM DD/X(1)/X(2)	첩약 조제 시 공동이용탕전으로 조제·탕전을 실시하는 경우, “탕전기관기호/탕전일자/원내 ·원외탕전실/탕전실 연번”을 순서대로 기재

나. 청구명세서 세부작성요령

1) 심사청구서 작성요령

○ 요양급여비용 심사청구서

구분	항목설명
청구서서식버전	‘561’
명세서서식버전	‘561’
진료형태	□ F: 한방 첩약(외래) - 첩약 외래진료 및 자체탕전, 공동이용 탕전이 이루어진 경우 □ G: 한방 첩약(약국) - 첩약 약국탕전이 이루어진 경우
심사결정통보 버전	기존의 심사결과통보서 버전으로 사용

 

2) 한방 명세서 작성요령

가) 명세서 일반내역

구분	항목설명
요양급여일수	□ 해당 요양급여비용 명세서의 요양급여를 받은 실 일수를 기재하되, 내원일수에 원내투약일수를 산입하여 기재한다. 이때, 내원일수와 투약일수가 중복될 때에는 1일로 계산한다. (예시) 한의원 외래 진료 후 월경통으로 보양환오탕을 10일 처방 받은 경우, 요양급여비용 일수는 “10”일로 기재
총내원일수	□ 내원하여 진료를 받은 실 일수를 기재한다. 다만, 동일 날 시범사업 내역과 비 시범사업 내역을 모두 실시한 경우 반드시 분리하여 청구하여야 하며, 시범사업 내역의 총 내원일수는 “0” 으로 기재한다.
100분의100 전액본인부담 시 요양급여비용 산정 방법	(예시) 연간 요양급여일수 10일을 초과하여 보양환오탕 10일분(20첩)을 자체탕전하여 청구하는 경우 <진료내역>   ※요양급여비용 * 기준처방을 구성하는 세부 구성 한약재의 금액은 요양급여비용 및 100분의100 본인부담총액에 산입하지 않는다.
요양급여비용총액 1	첩약관련 진료료, 조제‧탕전료, 한약재비를 모두 합한 금액에서 10원 미만 절사한 금액을 기재하되, 100분의100미만총액, 100분의100본인 부담 및 비급여를 제외한 총금액을 기재하므로, 상기 예시의 경우 “0” 원으로 기재한다.
본인일부부담금	급여에 해당하는 경우 본 지침에 따른 첩약 본인일부부담금을 기재하는 항목으로 상기 예시의 경우 “0”원으로 기재한다.
건강보험 100분의100 본인부담금총액	건강보험 100분의100본인부담금을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재하므로 상기 예시의 경우 “118,330”원 으로 기재한다.
요양급여비용총액 2	요양급여비용총액 1과 건강보험 100분의100본인부담금총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재하므로 상기 예시의 경우 “118,330”원으로 기재한다.
청구액	요양급여비용총액 1에서 본 지침에 따른 “본인일부부담금”을 제외한 금액을 기재하므로 상기 예시의 경우 “0”원으로 기재한다.

나. 청구명세서 세부작성요령

1) 심사청구서 작성요령

○ 요양급여비용 심사청구서

구분	항목설명
청구서서식버전	‘561’
명세서서식버전	‘561’
진료형태	□ F: 한방 첩약(외래) - 첩약 외래진료 및 자체탕전, 공동이용 탕전이 이루어진 경우 □ G: 한방 첩약(약국) - 첩약 약국탕전이 이루어진 경우
심사결정통보 버전	기존의 심사결과통보서 버전으로 사용

 

2) 한방 명세서 작성요령

가) 명세서 일반내역

구분	항목설명
요양급여일수	□ 해당 요양급여비용 명세서의 요양급여를 받은 실 일수를 기재하되, 내원일수에 원내투약일수를 산입하여 기재한다. 이때, 내원일수와 투약 일수가 중복될 때에는 1일로 계산한다. (예시) 한의원 외래 진료 후 월경통으로 보양환오탕을 10일 처방 받은 경우, 요양급여비용 일수는 “10”일로 기재
총내원일수	□ 내원하여 진료를 받은 실 일수를 기재한다. 다만, 동일 날 시범사업 내역과 비 시범사업 내역을 모두 실시한 경우 반드시 분리하여 청구하여야 하며, 시범사업 내역의 총 내원일수는 “0” 으로 기재한다.
100분의100 전액본인부담 시 요양급여비용 산정 방법	(예시) 연간 요양급여일수 10일을 초과하여 보양환오탕 10일분(20첩)을 자체탕전하여 청구하는 경우 <진료내역> ※요양급여비용 * 기준처방을 구성하는 세부 구성 한약재의 금액은 요양급여비용 및 100분 의100 본인부담총액에 산입하지 않는다.
요양급여비용총액 1	첩약관련 진료료, 조제‧탕전료, 한약재비를 모두 합한 금액에서 10원 미만 절사한 금액을 기재하되, 100분의100미만총액, 100분의100본인부담 및 비급여를 제외한 총금액을 기재하므로, 상기 예시의 경우 “0”원으로 기재한다.
본인일부부담금	급여에 해당하는 경우 본 지침에 따른 첩약 본인일부부담금을 기재하는 항목으로 상기 예시의 경우 “0”원으로 기재한다.
건강보험 100분의100 본인부담금총액	건강보험 100분의100본인부담금을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재하므로 상기 예시의 경우 “118,330”원 으로 기재한다.
요양급여비용총액 2	요양급여비용총액 1과 건강보험 100분의100본인부담금총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재하므로 상기 예시의 경우 “118,330”원으로 기재한다.
청구액	요양급여비용총액 1에서 본 지침에 따른 “본인일부부담금”을 제외한 금액을 기재하므로 상기 예시의 경우 “0”원으로 기재한다.

*진료내역

항	목	코드 구분	코드		분류	단가		1회 투약량	일투		총투	금액
U	03	A	90401		첩약심층변증방제기술료	32,490		1	1		1	32,490
U	03	A	90411		조제․탕전료(자체탕전 10일분)	41,510		1	1		1	41,510
U	01	D	H00100063		보양환오탕	4,433		1	1		10	44,330
U	01	E	제품코드		황기	10.0		56.25	2		1	1,125
U	01	E	제품코드		당기	30.0		7.5	2		1	450
U	01	E	제품코드		작약	30.0		2.63	2		1	158
U	01	E	제품코드		지룡	100.0		3.75	2		1	750
U	01	E	제품코드		천궁	60.0		3.75	2		1	450
U	01	E	제품코드		도인	100.0		3.75	2		1	750
U	01	E	제품코드		홍화	100.0		3.75	2		1	750
특정내역기재란
발생단위구분				줄번호			특정내역구분			특정내역
1							MT002			S027

*요양급여비용

요양급여비용 총액 2	요양급여비용 총액 1	본인일부부담금	청구액	100분의100 본인부담총액
118,330	0	0	0	118,330

나) 명세서 상병내역

항목	세부작성요령
면허종류 및 면허번호	□ 첩약진료를 시행한 한의사의 면허종류 및 번호를 기재한다.   • 면허종류 : 3. 한의사
내원일자	□ 첩약 진료를 받은 ‘진료일자’를 기재한다.
상병분류구분 및 상병분류기호	□ 첩약 시범사업 대상 상병코드를 기재한다.   - 안면신경마비, 월경통은 해당 상병코드를 주상병으로 기재한다. - 뇌혈관질환 후유증은 해당 상병코드를 제1부상병으로 기재하며, 후유증의 원인 및 잔여병태 또는 후유증의 성격을 주진단으로 기재한다. (예시) 이전에 있었던 뇌경색으로 인한 편마비로 치료받은 경우, 주상병은 ‘상세불명의 편마비’로, 제1부상병은 ‘뇌경색의 후유증’으로 기재   - 첩약 진료내역 명세서의 상병분류기호는 첩약대상 질환 중 가장 주요한 하나의 상병만을 선택하여 기재한다. (대상질환 복수 기재 불가) 상병분류기호/상병분류구분/기재 가능여부 G510(벨마비)/1(주상병)/기재 가능 I693(뇌경색 후유증)/2(부상병)/기재 불가 (예시) 주상병에는 안면신경마비, 제1부상병에는 뇌경색 후유증 기재 불가

다) 명세서 진료내역

항목	세부작성요령
면허종류 및 면허번호	□ (심층변증방제기술료) 첩약 진료를 시행한 한의사의 면허종류 및 번호를 기재한다. •면허종류 : 3. 한의사   □ (조제·탕전료) 첩약을 조제‧탕전한 한의사 또는 한약사, 약사(한약조제약사) 의 면허번호 및 종류를 기재한다.   •면허종류 : 3. 한의사 4. 약사 5. 한약사
코드구분	□ 코드를 구분하는 구분자로서, 코드를 기재할 경우는 반드시 해당 구분자를 기재한다.   •코드구분 A : 수가(상대가치점수표에 수록된 코드) B :　준용수가 C:: 약가 D : 기준처방코드 E : 한약재 제품코드 H: 치료재료
첩약 심층변증방제 기술료	□ 본인일부부담(본인부담 50%)인 경우, ‘01항 99목 기타’에 기재한다. 항/목/코드구분/코드/단가/일투/총투/금액/면허종류/면허번호 01/99/A      /90401/32,490/1    /1   /32,490/3          /12345                               특정내역기재란                             발생단위구분/줄번호/특정내역구분/특정내역 1               /         /    MT002    /  S027     □ 전액본인부담하는 경우, ‘U항(건강보험 100분의100본인부담) 03목 진료행위’에 기재한다. 항/목/코드구분/코드/단가/일투/총투/금액/면허종류/면허번호 U/03/A /90401/32,490/1 /1 /32,490/3 /12345                                        특정내역기재란                                         발생단위구분/줄번호/특정내역구분/특정내역                      1 / / MT002 / S027
조제․탕전료	□ 본인일부부담(본인부담 50%)인 경우, ‘03항 02목 조제·복약지도료’에 기재한다.   - 시범사업 기관에서 자체 조제․탕전한 경우   → 조제‧탕전을 시행한 인력의 면허종류 및 번호를 진료내역에 기재하며, 줄번호 단위 특정내역 JT027에 “탕전일자/원내·원외탕전실/탕전실 연번”을 순서대로 기재한다. 단, 자제탕전(원내)의 경우 탕전실 연번은 “01”로 기재한다.   (예시) 11월 23일 첩약 10일분(본인부담 50%)을 자체탕전하여 ‘조제․탕전료’를 청구하는 경우   - 시범사업 기관에서 공동이용 조제․탕전한 경우   → 조제‧탕전을 시행한 인력의 면허종류 및 번호를 진료내역에 기재하며, 줄번호 단위 특정내역 JT028에 “탕전기관기호/탕전일자/원내·원외탕전실/탕전실연번”을 순서대로 기재한다. 단, 공동이용탕전(원내)의 경우 탕전실 연번은 “01”로 기재한다.   (예시) 11월 23일 첩약 10일분(본인부담 50%)을 공동이용탕전실(요양 기관기호 23456789)을 이용하여 한약사(면허번호 45678)가 조제․탕전하여 ‘조제․탕전료’ 청구 하는 경우     □ 전액본인부담하는 경우, ‘U항(건강보험 100분의100본인부담) 03목 진료행위’에 기재한다.   - 시범사업 기관에서 자체 조제‧탕전한 경우   → 조제‧탕전을 시행한 인력의 면허종류 및 면허번호를 진료내역에 기재하며, 줄번호 단위 특정내역 JT027에 “탕전일자/원내·원외탕전실/탕전실 연번”을 순서대로 기재한다. 단, 자제탕전(원내)의 경우 탕전실 연번은 “01”로 기재한다.   (예시) 11월 23일 첩약 10일분(전액본인부담)을 자체탕전하여, ‘조제․탕전료’를 청구하는 경우     - 시범사업 기관에서 공동이용 조제․탕전한 경우   → 조제‧탕전을 시행한 인력의 면허종류 및 번호를 진료내역에 기재하며, 줄번호 단위 특정내역 JT028에 “탕전기관기호/탕전일자/원내·원외탕전실/탕전실연번”을 순서대로 기재한다. 단, 공동이용탕전(원내)의 경우 탕전실 연번은 “01”로 기재한다.   (예시) 11월 23일 첩약 10일분(전액본인부담)을 공동이용탕전실(요양 기관기호 23456789)을 이용하여 한약사(면허번호 45678)가 조제․탕전하여 ‘조제․탕전료’ 청구 하는 경우
(첩약 기준 처방 및 한약재 )
코드	□ 첩약 관련 한약재비 청구 시 본인일부부담(본인부담 50%)에 해당하는 경우 “03항 01목 내복약”에 기재하며, 전액본인부담하는 경우에는 “U항 01목 의약품” 란에 기재한다.   □ 첩약 관련 한약재비는 아래의 코드를 기재한다.   (예시) 월경통으로 보양환오탕 10일분(20첩)를 조제․탕전하여 한약재비를 청구하는 경우
단가	□ 기준처방 (코드구분 “D: 기준처방코드”) - 기준처방에 포함된 한약재 제품코드의 ‘금액’을 모두 합한 금액을 기재한다. - 단, [별첨 3] 질환별 기준처방 목록 및 상한금액표의 두 첩당 단가를 초과하는 경우에는 두 첩당 단가로 기재한다.   □ 구성 한약재(코드구분 “E: 한약재 제품코드”) 기준처방에 포함된 한약재 제품코드의 gram당 단가(구입약가)를 기재한다. 단, 단가가 1원 미만인 경우는 1원으로 기재하며, 요양급여비용에는 산입하지 아니한다.
1회투약량	□ 기준처방 (코드구분 “D: 기준처방코드”) ‘1’로 기재한다.   □ 구성 한약재(코드구분 “E: 한약재 제품코드”) 첩약 한 첩을 구성하는 한약재 별 투여 용량(gram)을 기재하며, 이 때 용량(gram)은 소수 셋째자리에서 4사5입한다.   (예시) 월경통으로 보양환오탕 10일분(20첩) 처방 시
1일투여량, 투여(실시)횟수	□ 기준처방 (코드구분 “D: 기준처방코드”) ‘1’로 기재한다.   □ 구성 한약재(코드구분 “E: 한약재 제품코드”) ‘2’로 기재한다.(기준처방에 포함된 1일당 한약재 첩수를 기재)
총투여일수, 실시횟수	□ 기준처방 (코드구분 “D: 기준처방코드”) 5일 또는 10일 처방이 가능하므로, ‘5’ 또는 ‘10’으로 기재   □ 구성 한약재(코드구분 “E: 한약재 제품코드”) ‘1’로 기재한다.
금액	□ 기준처방 (코드구분 “D: 기준처방코드”) 기준처방의 단가에 1회투약량, 1일투여량(투여횟수), 총투여일수(실시횟수)를 곱한 금액을 기재하되, 원미만 4사 5입한다.   □ 구성 한약재(코드구분 “E: 한약재 제품코드”) - 각 한약재별 단가에 1회투약량, 1일투여량(투여횟수), 총투여일수(실시횟수)를 곱한 금액을 기재하되, 원미만 4사 5입한 금액을 기재한다. - 단, 해당 금액은 요양급여비용에 산입하지 아니한다. ※ 한약재 2첩에 포함된 금액이 계산된다.
가감 등 구분	□ 기준처방에 한약재 등을 가‧감하는 경우에는 기준처방과 기준처방을 구성하는 기본 한약재, 가감하는 한약재를 모두 기재한다. 또한, 기준처방, 가감 등 유형 구분코드를 다음과 같이 기재한다. “#########”의 자리에는 「질환별 기준처방 목록 및 상한금액표」에 등재되어 있는 기준처방코드와 동일한 9자리 코드를 기재한다.   •유형 - 기준처방과 기준처방을 구성하는 기본 한약재 : L######### - 제품을 가(加)하는 경우 : M######### - 용량을 가(加)하는 경우 : N######### - 제품을 감(减)하는 경우 : O######### - 용량을 감(减)하는 경우 : P#########   (예시) ‘보양환오탕’ 기준처방에 갈근(기준처방 미포함)을 가(加)하고, 홍화(기준처방 포함)를 감(减)하여 10일분(20첩) 처방하는 경우
한방 비급여 검사료	□ ‘L항(첩약 내역 등) 93목 비급여’에 기재하되, 단가는 ‘0’원으로 기재한다.   (예시) 첩약 처방 시 한방 비급여 검사인 ‘호-1 경근무늬측정검사’를 동시에 실시한 경우

  라) 명세서 처방내역

항목	세부작성요령
코드구분	□ 코드를 구분하는 구분자로서, 코드를 기재할 경우는 반드시 해당 구분자를 기재한다.   •코드구분 D : 기준처방코드 F : 한약재 주성분코드
코드	□ 처방전에 의한 첩약 관련 한약재비는 아래의 코드를 기재한다.     (예시) 2020년 11월 23일에 월경통으로 보양환오탕 10일분 (20첩)을 약국으로 원외 처방한 경우(본인부담 50%)
1회투약량	□ 기준처방 (코드구분 “D: 기준처방코드”) ‘1’로 기재한다.   □ 구성 한약재(코드구분 “F: 한약재 주성분코드”) 첩약 한 첩을 구성하는 한약재별 투여 용량(gram)을 기재하며, 이 때, 용량(gram)은 소수 셋째자리에서 4사5입한다.   (예시) 월경통으로 ‘보양환오탕’ 10일분(20첩)을 처방 시(본인부담 50%)
1일투여횟수	□ 기준처방 (코드구분 “D: 기준처방코드”) ‘1’로 기재한다.   □ 구성 한약재(코드구분 “F: 한약재 주성분코드”) ‘2’로 기재한다.
총투약일수	□ 기준처방 (코드구분 “D: 기준처방코드”) 5일 또는 10일 처방이 가능하므로, ‘5’ 또는 ‘10’으로 기재   □ 구성 한약재(코드구분 “F: 한약재 주성분코드”) ‘1’로 기재한다.
가감 등 구분	□ 기준처방에 한약재 등을 가감하는 경우에는 기준처방과 기준처방을 구성하는 기본 한약재, 가감하는 한약재를 모두 기재한다. 또한, 기준처방, 가감 등 유형 구분코드를 다음과 같이 기재한다. “#########”의 자리에는 「질환별 기준처방 목록 및 상한금액표」에 등재되어 있는 기준처방코드와 동일한 9자리 코드를 기재한다.   •유형 - 기준처방과 기준처방을 구성하는 기본 한약재 : L######### - 제품을 가(加)하는 경우 : M######### - 용량을 가(加)하는 경우 : N######### - 제품을 감(减)하는 경우 : O######### - 용량을 감(减)하는 경우 : P#########   (예시) 월경통으로 ‘보양환오탕’ 기준처방에 갈근(기준처방 미포함)을 가(加)하는 경우
본인부담률 코드	□ 첩약을 처방한 경우, 본 시범사업 산정지침에 따라 본인이 부담할 비용의 부담률에 부여된 해당 코드를 기재한다.   • 구분코드 A : 100분의50 본인부담 U : 100분의100 본인부담

마) 명일련 특정내역기재란 ○ 명일련 단위

구분코드	특정내역	세부작성요령
MT002	특정기호 (*)	□ 첩약 시범사업 대상 명세서에 ‘S027’, 첩약 시범사업과 동시에 발생한 진료내역은 ‘S028’ 기재   □ 기재형식: X(4)   (예시) 초진환자에게 첩약 원외처방을 실시한 경우 ‘심층변증방제기술료’ 명세서 MT002 S027 ‘외래환자진찰료-초진’ 명세서 MT002 S028

특정내역 구분코드

 

 

○ 줄번호 단위 특정내역 구분코드

구분코드	특정내역	세부작성요령
JT027	첩약조제 및 탕전 (자체탕전)	□ 자체탕전으로 조제·탕전을 실시하는 경우, 줄번호 단위 특정내역 JT027에 “탕전일자/원내·원외탕전실/탕전실 연번”을 순서대로 기재한다.   ※ 면허종류 및 면허번호는 진료내역에 기재   ◆ 기재형식: CCYYMMDD/X(1)/X(2)   ◆ 기재대상 : •조제․탕전료 (자체탕전)   (예시) 한의사가 2020.11.23.에 원내탕전실에서 보양환오탕 5일분(10첩)을 자체 조제․탕전 실시한 경우 주) ‘자체탕전’ 임을 표시하는 특정내역 구분코드
JT028	첩약 조제 및 탕전(공동이용 탕전)	□ 공동이용탕전으로 조제·탕전을 실시하는 경우, 줄번호 단위 특정내역 JT028에 “탕전기관기호/탕전일자/원내·원외탕전실/탕전실 연번”을 순서대로 기재한다.   ※ 단, 면허종류 및 면허번호는 진료내역에 기재 ◆ 기재형식: 9(8)/CCYYMMDD/X(1)/X(2) ◆ 기재대상 : •조제․탕전료 (공동이용 탕전) •첩약 한약재비 (기준처방, 세부 구성 한약재)   (예시) 2020년 11월 23일에 A기관에서 한의사가 월경통으로 보양환오탕 5일분(10첩)을 처방하여 공동이용 탕전기관(요양기관기호 34567890) 원외탕전실(연번 2번)에서 한약사(면허번호 45678)가 조제·탕전한 경우 주) ‘공동이용탕전’ 임을 표시하는 특정내역 구분코드

 

3) 약국 명세서 작성요령

가) 명세서 상병내역

항목	세부작성요령
면허종류 및 면허번호	□ 첩약을 조제․탕전한 (한)약사의 면허종류 및 번호를 기재한다.   •면허종류 : 4.약사 5.한약사
상병분류기호	□ 첩약 시범사업 대상 상병분류기호를 ‘필수 ’기재한다.

 

나) 명세서 조제투약내역

항목		세부작성요령
면허종류 및 면허번호		□ 첩약을 조제․탕전한 (한)약사의 면허 종류 및 면허번호를 기재한다.   •면허종류 : 4.약사 5.한약사 •기재대상 시범사업 지침 Ⅳ. 행위 급여목록 및 상대가치점수표의 ‘조제·탕전료’를 산정하는 경우 해당 (한)약사   (예시) 한약사(면허번호: 45678)가 첩약 10일분을 조제․탕전하여 청구하는 경우
코드구분		□ 코드를 구분하는 구분자로서, 코드를 기재할 경우 반드시 해당 구분자를 기재한다.   •코드구분 A : 수가 D : 기준처방코드 E : 한약재 제품코드
조제‧탕전료		□ 본인일부부담(본인부담 50%)인 경우, ‘02항 01목 조제료 등’에 기재한다.   (예시) 한의원에서 본인일부부담(본인부담 50%)으로 첩약 10일분을 원외처방하여 약국에서 ‘조제·탕전료’ 청구하는 경우   □ 전액본인부담인 경우, ‘U항(건강보험 100분의100본인부담) 04목 조제행위’에 기재한다.   (예시) 한의원에서 전액본인부담으로 첩약 10일분을 원외처방하여 약국에서 ‘조제·탕전료’ 청구하는 경우
(첩약 기준 처방 및 한약재 )
코드		□ 본인일부부담(본인부담 50%)인 경우 “01항 01목 내복약”에 기재하며, 전액본인부담인 경우에는 “U항 01목 내복약” 란에 기재한다.   □ 첩약 관련 한약재비는 아래의 코드를 기재하여 청구한다.   (예시) 한의원에서 ‘월경통’ 상병으로 보양환오탕 10일분(20첩)을 본인일부부담(100분의 50 본인부담)으로 처방하여 (한)약국으로 조제․탕전한 경우
단가		□ 기준처방 (코드구분 “D: 기준처방코드”) - 기준처방에 포함된 한약재 제품코드의 ‘금액’을 모두 합한 금액으로 기재한다. - 단, [별첨 3] 질환별 기준처방 목록 및 상한금액표의 두 첩당 단가를 초과하는 경우에는 두 첩당 단가로 기재한다.   □ 구성 한약재(코드구분 “E: 한약재 제품코드”) 기준처방에 포함된 한약재 제품코드의 gram당 단가(구입약가)를 기재한다. 단, 단가가 1원 미만인 경우는 1원으로 기재하며, 요양급여비용에는 산입하지 아니한다.
1회투약량		□ 기준처방 (코드구분 “D: 기준처방코드”) ‘1’로 기재한다.   □ 구성 한약재(코드구분“E: 한약재 제품코드”) 첩약 한 첩을 구성하는 한약재별 투여 용량(gram)을 기재하며, 이 때,용량(gram)은 소수 셋째자리에서 4사5입한다.   (예시) 월경통으로 보양환오탕 10일분(20첩)을 본인일부부담(100분의50 본인부담)으로 조제․탕전한 경우
1일 투약량, 투약(실시)횟수		□ 기준처방 (코드구분 “D: 기준처방코드”) ‘1’로 기재한다.   □ 구성한약재(코드구분 “E: 한약재 제품코드”) ‘2’로 기재한다.
총투약일수 (실시횟수)		□ 기준처방 (코드구분 “D: 기준처방코드”) 5일 또는 10일 처방이 가능하므로, ‘5’ 또는 ‘10’으로 기재   □ 구성 한약재(코드구분 “E: 한약재 제품코드”) ‘1’로 기재한다.
금액		□ 기준처방 (코드구분 “D: 기준처방코드”) 기준처방의 단가에 1회투약량, 1일 투약량(투약횟수), 총 투약일수(실시횟수)를 곱한 금액을 기재하되, 원미만 4사 5입한다.   □ 구성 한약재(코드구분 “E: 한약재 제품코드”) 각 한약재별 단가에 1회투약량, 1일 투약량(투약횟수), 총 투약일수(실시횟수)를 곱한 금액을 기재하되, 원미만 4사 5입한 금액을 기재한다. 단, 해당금액은 요양급여비용에 산입하지 아니한다. ※ 한약재 2첩에 포함된 금액이 계산된다.
가감 등 구분		□ 기준처방에 한약재 등을 가‧감하는 경우에는 기준처방과 기준처방을 구성하는 기본 한약재, 가감하는 한약재를 모두 기재한다. 또한, 기준처방, 가감 등 유형 구분코드를 다음과 같이 기재한다. “#########”의 자리에는 「질환별 기준처방 목록 및 상한금액표」에 등재되어 있는 기준처방코드와 동일한 9자리 코드를 기재한다.   •유형 - 기준처방과 기준처방을 구성하는 기본 한약재 : L######### - 제품을 가(加)하는 경우 : M######### - 용량을 가(加)하는 경우 : N######### - 제품을 감(减)하는 경우 : O######### - 용량을 감(减)하는 경우 : P#########   (예시) ‘보양환오탕’ 기준처방에 갈근(기준처방 미포함)을 가(加)하고, 홍화(기준처방 포함)를 감(减)하여 10일분(20첩)을 본인일부부담(100분의 50 본인부담)으로 조제ㆍ탕전한 경우

 

 

다) 명세서 처방내역

항목	세부작성요령
처방전발급번호	□ 첩약 처방전(별지 제5호 서식)의 발급번호를 기재
처방내역 사항	□ 첩약 처방전(별지 제5호 서식)의 ‘기준처방’ 내역을 반드시 기재하고, ‘한약재 세부사항’ 내역은 기재 생략한다. - 다만, ‘한약재 세부사항’ 내역은 명세서 조제투약내역에 처방전과 동일하게 기재한다.
코드구분	□ 코드를 구분하는 구분자로서, 코드를 기재할 경우 반드시 해당 구분자를 기재한다. •코드구분 D : 기준처방코드
코드	□ 첩약 관련 한약재비는 아래의 코드를 기재하여 청구한다. (예시) 2020년 11월 23일에 한의원에서 보양환오탕 10일분(20첩)을 본인일부부담(100분의50 본인부담)으로 처방한 경우
1회투약량	□ 기준처방 (코드구분 “D: 기준처방코드”) 첩약 처방전의 ‘기준처방’ 1회 투약량을 기재한다.
1일 투여횟수	□ 기준처방 (코드구분 “D: 기준처방코드”) 첩약 처방전의 ‘기준처방’ 1일 투여횟수를 기재한다.
총투약일수	□ 기준처방 (코드구분 “D: 기준처방코드”) 5일 또는 10일 처방이 가능하므로, ‘5’ 또는 ‘10’으로 기재
본인부담률 구분코드	□ 첩약 처방전의 ‘기준처방’ 본인부담률코드를 기재한다. • 구분코드 A : 100분의50 본인부담 U : 100분의100 본인부담

 

라) 명세서 특정내역기재란

○ 명일련 단위 특정내역 구분코드

구분코드	특정내역	세부작성요령
MT002	특정기호 (*)	◆ 첩약 시범사업 대상 명세서에 ‘S027’를 기재한다.   ◆ 기재형식: X(4) ◆ (예시) 한의원에서 첩약 10일분(20첩)을 본인일부부담 (100분의50 본인부담)으로 처방하여 약국에서 한약사가 조제·탕전한 경우 ‘조제‧탕전료(약국)’ 명세서 MT002 S027

 

4) 보완청구 및 추가청구

가) 시범기관에서 요양급여비용을 청구하였으나, 심사평가원에서 심사불능 처리된 건에 대하여는 해당사유를 보완하여 보완 청구한다.

나) 시범기관이 요양급여비용을 지급받은 명세서 중 진료내역의 일부가 당초 청구 시 누락된 경우에는 첩약 처방 당일 요양급여비용(S027, S028)을 모두 환수처리 후 재청구한다.

 

 

제3장. 시범기관 준수사항 및 평가

Ⅰ. 시범기관 준수사항 37

가. 시범사업 목적 달성 노력

○ 첩약 시범사업이 성공적으로 수행될 수 있도록 시범기관 지정 기준을 관리․유지하며 양질의 서비스를 제공한다.

 

나. 요양급여 안내 및 동의서 작성

○ 첩약 시범사업에 참여한 처방기관은 첩약 진료가 필요한 대상자에게 시범사업 내용에 대해 충분히 설명하고 ‘[별지 제3호 서식]첩약 시범사업 참여 및 개인정보 수집‧이용, 제공 동의서’를 작성 받아 보관하여야 한다.

○ 시범기관은 당해 기관이 시범기관인 점과 시범사업 대상 및 수가, 환자 본인부담 내역 등 시범사업의 주요 사항을 환자 또는 보호자가 쉽게 볼 수 있는 장소(수납창구 등)에 적절한 방법으로 게시하여야 한다.

 

다. 자료제출 및 현지방문 협조

○ 시범기관은 모니터링, 평가, 연구 등을 위해 보건복지부, 심사평가원 등이 현지방문 및 자료제출 등을 요구할 때에는 적극적으로 협조하여야 한다.

 

라. 제재 조치 등

○ 시범기관은 시범사업 지침 등에서 정하는 산정기준을 위반하여 착오, 허위 기타 부당한 방법으로 관련 수가를 지급받은 경우에는 그 금액의 전부를 공단에 반환하여야 한다.

○ 심사평가원 및 공단은 위 사항에 대한 현지방문 및 자료열람을 요구할 수 있다. 이 경우, 요양기관은 이에 적극적으로 협조할 의무가 있으며, 이를 거부하는 경우에는 관련 수가 등 지급을 유예하거나 지급하지 아니할 수 있다.

 

마. 처방·조제내역 제공 및 현황신고 의무

○ 처방 또는 조제‧탕전기관은 환자에게 처방․조제내역을 안내 및 제공하여야 한다.

○ 시범기관 인력·시설 등 현황 변경 발생 시 지체 없이 심사평가원에 변경 신고하여야 한다.

 

바. 의무기록 등 성실작성

○ 시범기관은 의무기록, 첩약 표준 진단체크리스트 등의 내역을 성실하게 작성 및 보관하여야 한다.

 

사. 준수사항 이행 약정 체계

○ 시범기관은 시범사업 지침 등 관련 규정을 준수하여야 하며, 이를 준수하지 않을 경우 시범사업 중단 및 시범기관 지정이 취소될 수 있다.

○ 시범기관은 승인기준 및 참여기준에 부합하도록 인력·시설 등의 기준을 유지하여야 한다.

 

Ⅱ. 시범기관 평가 39

가. 평가 주체

○ 시범사업 평가는 보건복지부에서 주관한다.

 

나. 평가 내용

○ 운영현황 분석, 사업의 적절성 및 타당성 등을 종합적으로 평가한다.

 

다. 평가 방법

○ 요양급여비용 청구·지급자료, 진료기록, 요양기관별 소요 비용 자료 등 분석 및 모니터링 필요 시 시범기관 방문, 설문조사를 할 수 있다.

 

라. 평가 시기

○ 시범사업 기간 중 실시 내용을 토대로 하되, 평가시기 및 기간 등은 일부 변동이 가능하다.

 

마. 평가 관련 자료 제출

○ 시범기관은 평가 등 관련하여 진료기록부, 관련 점검 자료, 진료비 계산서 등 필요한 자료제출을 요구받을 시 지체 없이 제출하여야 한다.

 

Ⅲ. 시범기관 확인 및 현황신고 40

가. 시범기관 확인

○ (한의원 및 인증 원외탕전실) 시범사업 선정기간 이후 확인

○ ((한)약국) 시범사업 참여 신청 후 확인

- 확인 경로

요양기관업무포털서비스(https://biz.hira.or.kr) 접속 > 모니터링 > 환자 유형별 재택의료서비스 > 시범사업 대상기관 통합신청 > 사업명 ‘첩약 건강보험 시범사업’ 선택 > 진행상황을 안내팝업 통해 확인

- 진행상황 결과

진행상황	내용
승인	시범기관으로 승인
승인 (탕전실 재신고 필요)	시범기관으로 승인 - 단, 시범사업 신청 시 제출한 공동이용탕전 설치기관이 시범기관으로 승인되지 않아 재신고가 필요한 경우
미승인	시범기관으로 승인되지 않은 경우
반려	시범사업 대상 기관이 아닌 경우 등

 

나. 시범기관 현황신고

1) 시범기관 최초 현황신고는 시범사업 신청 시 제출한 현황으로 갈음하며, 시범기간 중 시범기관의 인력, 시설 등 현황 변경이 발생한 경우 변경사항을 지체 없이 심사평가원에 신고하여야 한다.

2) 시범기관 확인 결과 ‘승인(탕전실 재신고 필요)’ 기관은 시범기관으로 승인받은 공동이용탕전실 설치기관을 재신고 하여야 한다.

3) (한)약국 중 시범사업 시행 이후 사업에 참여하고자 하는 경우, 요양기관업무포털서비스에서 신청서 작성 및 탕전실 세부현황 신고를 하여야 한다.

요양기관업무포털서비스(https://biz.hira.or.kr) 접속 > 모니터링 > 환자 유형별 재택의료서비스 > 시범사업 대상기관 통합신청 > 사업명 ‘첩약 건강보험 시범사업’ 선택 > ‘신청서 작성 및 탕전실 세부현황 신고’ 실시

 

 

제4장. 첩약 시범사업 정보시스템

Ⅰ. 첩약 수진자관리 시스템 41

○ 수진자별 첩약 진료이력 관리를 위하여, 처방기관에서 첩약 처방 전 수진자 정보(타 기관 처방이력 등)를 조회하고, 첩약 처방이 이루어진 경우 수진자관리 시스템에 첩약 진료정보를 즉시 제출하여야 한다.

 

○ 제출시기

- (첩약 처방 전) 수진자 정보 조회

- (첩약 처방 시) 첩약 처방정보 제출

 

○ 제출방법

- 청구프로그램을 통한 자동제출

- E-form 포털을 통한 제출

(경로: e-form포털(https://ef.hira.or.kr) > 진료지원(한방 등)
> 한방 첩약 > 한방 첩약내역 조회 및 등록)

 

○ 요양기관 제출정보 삭제 가능기한

- 월~목 진료건: 해당 주 금요일 18시 이전까지 삭제 가능

- 금, 토, 일 진료건: 당일 삭제 가능

※ 단, 해당 월의 말일이 일요일이 아닌 경우, 해당 월 마지막 주는 진료 당일만 삭제 가능

 

Ⅱ. 첩약 표준 진단체크리스트(요양기관업무포털) 43

○ 첩약 처방 시 표준화된 진단체크리스트 서식을 활용하여 환자 상태 확인 및 치료계획을 수립하고, 이를 제출하여야 한다.

 

○ 경로

- 홈 > 모니터링 > 첩약 건강보험 시범사업 > 첩약 표준 진단체크리스트

 

- 첩약 표준 진단 체크리스트 입력 (세부내용 [별지 제4호 서식] 참조)

* (입력순서) ‘체크리스트 신규작성’ 클릭→ 첩약 표준 진단체크리스트 세부 작성→ 임시저장 클릭→ 최종제출 클릭(최종제출 눌러야 제출완료됨)

※ 입력내용 저장 시 참고사항 (임시저장) 체크리스트 입력 도중 기 입력한 내용을 저장하고자 할 때 (닫음) 체크리스트에 입력한 내역을 저장 및 제출하지 않고 종료하고자 할 때 최종제출) 체크리스트 입력 후 해당 진료내역을 제출하고자 할 때

 

* (입력 시 주의사항)

· 체크리스트 작성 중 임시저장 가능하며, ‘최종제출’을 클릭하여야 제출 완료됨

· 제출 완료 후 1.2 주민등록번호, 3.1 진료일자는 수정불가하며, 이외 항목은 수정 가능함

· 제출완료 후 주민등록번호 및 진료일자 변경이 필요한 경우 기 작성내역을 삭제 후 재입력해야 함

· 첩약 처방 시 작성 후 제출하여야 하며, 누락한 경우 청구 전까지 제출 완료하여야 함

○ 요양기관 제출정보 삭제 가능기한

- 월~목 진료건: 해당 주 금요일 18시 이전까지 삭제 가능

- 금, 토, 일 진료건: 당일 삭제 가능

※ 단, 해당 월의 말일이 일요일이 아닌 경우, 해당 월 마지막 주는 진료 당일만 삭제 가능

※ 환자주민번호, 진료일자를 제외한 나머지 내용은 수정가능(기한 제한 없음)

 

Ⅲ. 요양기관 탕전실 및 인력 현황 변경신고 45

○ 요양기관의 탕전실 및 인력 현황변경 시「보건의료자원신고포털(탕전실의 경우, 지자체 서면신고 포함)」신고 후,「요양기관업무포털」에도 신고하여야 한다.

※ 변경 신고 시 유의사항 - 시범사업 신청 당시 입력한 탕전실 및 인력은 삭제 불가하므로, 탕전실 운영을 종료(또는 미운영)하거나 해당 인력이 근무를 하지 않는 경우 적용 종료일만 변경 가능

 

1) 탕전실 현황신고 변경

- 해당 기관의 탕전실 운영 및 공동이용 변경내역이 있는 경우

? 보건의료자원통합신고포털 또는 관할 지자체(보건소·시도 등) 서면신고	→	? 요양기관업무포털
탕전실(지자체 허가사항) 변경내역 신고		탕전실 변경내역 신고

? 보건의료자원통합신고포털 또는 관할 지자체 서면 신고

? 요양기관업무포털에서 탕전실 현황 변경 관련 추가 신고
* (경로) 홈 > 모니터링 > 첩약 건강보험 시범사업 > 탕전실 현황조회 및 재신고

 

 

※ 입력내용 저장 시 참고사항
(임시저장) 탕전실 세부 현황 입력 후 입력 내용을 저장하고자 할 때
(최종제출) 탕전실 세부 현황 입력 후 최종 제출하고자 할 때
(이전) 탕전실 세부현황을 입력 후 제출 및 저장하지 않고 이전 화면으로 전환하고자 할 때
* (입력 순서) 화면 하단 ‘재신고’ 클릭 → 현황이 변경된 탕전실의 세부 변경내역 입력 → 임시저장 클릭→ 최종제출 클릭(최종제출 눌러야 제출완료됨)

* (입력 시 주의사항)
· 입력 중 임시저장 가능하며, ‘최종제출’을 클릭하여야 제출완료 됨
· 현황 변경 시 지체 없이 신고하여야 함
- 지자체 허가병실현황이 “N” 인 경우 탕전실 운영현황 입력불가
· 탕전실 운영기관은 보건의료자원통합신고포털 신고내역 확인(또는 변경신고) 후 요양기관업무포털에 재신고 필요
- 지자체 허가병실현황이 “Y” 인 경우
· 첩약 시범사업 조제·탕전을 위해 탕전실을 자체운영(원내/원외) 하는 경우 →
탕전실 운영현황 입력
· 첩약 시범사업 조제·탕전 위해 타기관의뢰(공동이용) 하는 경우 → 탕전실 운영현황에 조제·탕전 실시기관기호 입력
· 단, 지자체 신고 및 운영중인 탕전실이 있으나 첩약 시범사업 조제·탕전을 시행하지 않는 경우 → 탕전실 운영현황 미입력(빈값)

<탕전실 운영현황 신고 화면>

2) 요양기관 인력현황 변경 신고 절차 및 경로

? 보건의료자원통합신고포털	→	? 요양기관업무포털
해당 기관의 근무인력 변경사항 신고		변경된 근무인력이 탕전실 근무인력인 경우 변경사항 추가신고

<보건의료자원통합신고포털 신고방법>

①「보건의료자원통합신고포털(www.hurb.or.kr)」 접속하여 공인인증서 로그인② 현황신고·변경 > 인력현황 > ‘의(약/조산)사 신고’ 선택 > 버튼 클릭

③ 변경신고의 경우 인력목록의 을 선택, 신규등록인 경우 버튼 클릭

④ 의료인력 정보 입력 후
- 해당 기관에 근무하는 한약사 및 한약조제약사(➄) 반드시 신고 필요

⑤ 약사의 한약조제 자격 신고: 자격등록 탭에서 자격추가 후 등록

⑥「최종제출」 화면에서 작성자 정보등록 후, 버튼 클릭하여 제출
? 보건의료자원통합신고포털에서 해당 기관의 근무인력 변경사항 신고

? 요양기관업무포털에서 탕전실 근무인력 변경사항 신고
- 보건의료자원통합신고포털에서 변경된 근무인력이 탕전실 근무인력인 경우 변경사항 추가신고 필요

* (경로) 홈 > 모니터링 > 첩약 건강보험 시범사업 > 탕전실 현황 조회 및 재신고

 

 

* (입력 순서) 화면 하단 ‘재신고’ 클릭 → 근무인력 ‘등록’ 클릭 → (팝업) ‘선택’ 클릭 후 탕전실 근무인력 변경내역 입력 → ‘저장’,‘닫기’ → 임시저장 클릭→ 최종제출 클릭(최종제출 눌러야 제출완료됨)

※ 입력내용 저장 시 참고사항
(임시저장) 탕전실 세부 현황 입력 후 입력 내용을 저장하고자 할 때
(최종제출) 탕전실 세부 현황 입력 후 최종 제출하고자 할 때
(이전) 탕전실 세부현황을 입력 후 제출 및 저장하지 않고 이전 화면으로 전환하고자 할 때

<탕전실 근무인력 현황 신고 화면>

* (입력 시 주의사항)
· 입력 중 임시저장 가능하며, ‘최종제출’을 클릭하여야 제출완료 됨
· 현황 변경 시 지체 없이 신고하여야 함
- 인력 추가 입력 시: 해당 근무인력 선택 후 근무시작 및 종료일 입력
- 인력 퇴사 등 근무 종료 시: 기 등록된 인력(해당 줄)의 근무 종료일 입력

 

[별지서식]

[제1호 서식] 첩약 건강보험 시범사업 참여 신청서 52

[제2호 서식] 첩약 건강보험 시범사업 참여 약정서 53

[제3호 서식] 첩약 시범사업 참여 안내 및 개인정보 수집·이용, 제공 동의서(환자용) 55

[제4호 서식] 첩약 표준 진단체크리스트 58

[제5호 서식] 처방전 서식 61

[제6호 서식] 첩약 처방·조제내역 안내서식

 

[별첨]

[별첨 1] 시범사업 관련 질의응답 65

[별첨 2] 탕전실 운영기준 84

      가. 자체탕전실 기준항목 및 점검사항 86

      나. 공동이용탕전실 기준항목 및 점검사항 93

[별첨 3] 질환별 기준처방 목록 및 상한금액표 108

[별첨 4] 질환별 기준처방 구성 한약재 목록 119

[별첨 5] 한약재 목록표 182

[별첨 6] 한약재 구입약가 적용기준 190

[별첨 7] 청구명세서 서식 193

첩약_건강보험_적용_시범사업_지침.hwp

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