자문형 호스피스 건강보험수가 시범사업 질의․응답20.7.1

[시범사업 관련 질의응답]

 

자문형 호스피스 건강보험수가 시범사업  질의․응답

 

1. 시범사업 관련

Q01. 결원, 인사이동 등의 부득이한 사유로 필수인력이 호스피스 교육을 이수하지 못한 경우 교육은 언제까지 이수해야 하는지?

연명의료결정법 시행규칙 제 20조 관련 [별표 1]에 의거 제1호다목에 따른 인력의 결원에 따라 새로운 인력을 채용하는 경우, 해당 채용인력이 제2호에 따른 교육이수 기준을 충족하지 못한 때에는 그 채용 후 3개월 이내에 제2호에 따른 교육이수 기준을 충족하여야 하므로 3개월이 경과하기 전까지 해당 교육 이수증을 심사평가원에 제출하여야 함.

Q02. 자문형 호스피스 시범사업기간 동안 호스피스병동 전담 사회복지사(1급)가 자문형 호스피스를 겸임하는 경우 입원형 호스피스의 사회복지사 전담에 따른 정액수가를 가산 산정할 수 있는지?

입원형 호스피스의 전담 사회복지사 확보수준에 따른 정액수가 가산은 호스피스병동 입원환자에 대한 사회복지 업무를 전담하는 사회복지사가 1명이상 상근하는 경우 산정할 수 있으나, 시범기관은 시범사업기간에 한하여 자문형 호스피스 시범사업을 겸임하더라도 입원형 호스피스의 사회복지사 전담에 따른 정액수가를 가산 산정할 수 있음.

Q03. 다양한 유형의 호스피스 제공기관에서 돌봄상담료(초회)* 산정방법은?

｢시범사업 지침｣Ⅲ.시범사업 세부지침 3.수가 산정지침에 의거 돌봄상담료(초회)는 기관당 1회 산정하며 먼저 시행한 유형의 초회 수가 1회만 산정함

* 입원형 전인적 돌봄상담료(초회), 가정형 의사방문료(초회), 자문형 돌봄상담료(초회)

Q04. 중환자실 및 응급실에 있는 환자에게 자문형 호스피스를 실시한 경우 자문형 호스피스 시범사업 수가를 산정할 수 있는지?

일반병동 및 외래 이외의 환자는 자문형 호스피스 수가 시범사업 대상에 해당되지 아니하므로 자문형 호스피스 시범사업 수가를 산정할 수 없음. 단, 응급실의 경우 자문형 호스피스 시범수가 산정을 인정함.

Q05. 자문형 호스피스 담당의사와 해당 질환 담당의사가 동일한 경우 돌봄상담료 산정가능 여부

질환담당의사가 담당환자에게 자문형 호스피스 돌봄 상담을 제공 시 자문형 호스피스 돌봄상담료는 산정할 수 없음. 단, 2018년 9월 1일부터 기관 내 자문형 호스피스 담당 의사가 1인인 경우에는 자문형 호스피스 돌봄 상담료 산정이 가능함.

Q06. 자문형 호스피스 담당의사와 보호자만 상담한 경우 돌봄상담료 산정가능 여부

담당환자를 제외한 가족과 자문형 호스피스 상담을 제공하는 경우 자문형 호스피스 돌봄상담료는 산정할 수 없음

Q07. 자문의뢰 후 호스피스 이용 동의서 작성 전 상담수가는?

일반병동 입원의 경우 협의진찰료, 외래의 경우 진찰료를 산정함. 다만 아래의 ‘말기환자등 관리료’ 산정요건을 만족하는 경우 「연명의료결정법」관련 수가 시범사업의 ‘말기환자등 관리료’*로 산정할 수 있음.

* 말기환자등 관리료

1.「연명의료결정법」제14조에 따라 5인 이상으로 구성된 의료기관윤리위원회를 직접 운영하며 같은 법에 따른 말기환자등에게 호스피스ㆍ완화의료 및 연명의료 등 관련된 제도 안내 및 상담 등을 의사(또는 의사의 지도 감독하에 담당인력)가 제공하는 기관에 한하여 산정한다.

2. 기관당 한 환자에 대해 1회 산정하며, 연명의료계획서가 이미 작성되어 있는 경우 산정하지 아니한다.

Q08. 자문형 호스피스 이용 동의서 작성 후 돌봄상담료 산정 시 협의진찰료 및 진찰료 산정가능 여부?

호스피스 이용동의서 작성 후 자문형 돌봄상담료를 산정하는 경우 별도로 협의진찰료 및 진찰료를 산정할 수 없음

 

Q09. 전체 호스피스 이용기간의 기준일은?

입원형 호스피스는 최초 입원일, 가정형 호스피스는 최초 방문일, 자문형 호스피스는 최초 돌봄상담일 기준으로 이용기간을 산정함

Q10. 자문형 호스피스 임종실 또는 격리실료 적용 시 입원료 체감적용은?

｢시범사업 지침｣Ⅲ.시범사업 세부지침 3.수가 산정지침의 자문형 임종실료는 입원료 체감제 적용에서 제외함. 다만, 일반병동의 입원료 체감제는 임종실 또는 격리실 입원일수를 포함한 최초 입원일부터 적용함

예시) 일반병실 13일 -> 임종실 2일 -> 일반병실 2일

구분	일반병동
1. 일반병실 13일	13일 100%
2. 임종실 2일	15일
3. 일반병실 2일	17일 90%

Q11. 자문형 호스피스 환자가 입원형에 설치된 임종실 대체 사용하는 경우

｢연명의료결정법 시행규칙｣ 제20조제1항 관련〔별표1〕비고 5. 입원형 및 자문형을 함께 운영하는 호스피스전문기관의 경우 임종실을 입원형 호스피스전문기관에 설치된 임종실을 대체하여 사용 시 자문형 호스피스 대상자 중 말기암환자의 경우만 입원형 호스피스 병동으로 이동하여 사용할 수 있음

Q12. 자문형 호스피스 시범사업 임종실 또는 격리실의 경우 “감염예방 ․관리료”를 산정할 수 있는지?

감염예방․관리료는 별도의 산정기준 및 인력기준이 충족된 기관에 한해 직전분기 평균 병상 수 대비 직전분기 평균 감염관리 전담간호사수 및 감염관리 의사 수에 따른 등급에 해당되는 금액을 입원 1일당으로 산정하는 것임. 상기 기준을 충족하는 기관의 자문형 호스피스 임종실 또는 격리실도 감염예방․관리료 산정이 가능함

Q13. 자문형 호스피스 시범사업 임종실 또는 격리실을 사용한 경우 “의료질평가지원금” 산정할 수 있는지?

자문형 호스피스 임종실 또는 격리실에 입실한 환자에 대한 의료질평가지원금은 입원료 산정횟수와 동일하게 산정 가능함. (단, 의료급여환자 제외)

Q14. 응급실에서 자문형 호스피스를 실시한 경우 자문형 호스피스 시범사업 수가를 어떻게 산정할 수 있는지?

KTAS* 등급에 따라 입원환자 본인부담률이 적용되는 경우에는 입원기준으로, 외래환자 본인부담률이 적용되는 경우에는 외래 기준으로 산정함

*KTAS : 한국 응급환자 중증도 분류기준

 

 

2. 청구방법 관련

Q15. 자문형 호스피스 수가 시범사업 관련 요양급여비용 청구는 언제까지 해야 하는지?

｢시범사업 지침｣ Ⅳ.시범사업 요양급여비용 청구방법 등 1.요양급여비용 청구방법에 따라 시범사업에 해당되는 요양급여비용의 청구는 돌봄상담일이 속한 날의 다음 달 초일부터 월별로 통합하여 청구하되, 청구 가능일로부터 2개월 이내에 청구함

예시) 2020년 3월 3일, 3월 5일, 3월 8일 상담한 경우

- 상담 일자별로 요양급여비용 청구명세서를 구분하여 연이어 각각 작성하고 월별로 통합하여 2020년 4월 1일 이후부터 2020년 5월 31일까지 청구

Q16. 자문형 호스피스 수가 시범사업 시행일 전·후 명세서는 분리해야 하는지?

신규기관의 경우 시범사업 시행일 기준으로 전·후 명세서는 분리하여 청구함

 

Q17. 자문형 호스피스 돌봄상담료 청구시 상담료 특정내역(MX999) 기재방법은?

｢시범사업 지침｣ Ⅳ.시범사업 요양급여비용 청구방법 등 4.명세서 작성요령에 따라 자문형 호스피스 돌봄상담료(초회) 청구 시 진료기록지 등에 의거하여, 명일련단위 특정내역에 ‘자문형’, 초회 상담완료일을 기재함

예시) 명세서별 초회 상담시작일(2020.3.10.)부터 초회 상담완료일(2020.3.10.)을 작성

돌봄상담료 (초회)	초회 상담일	발생횟수	특정내역 기재 방법
IP	2020.03.10.	1	IP/20200310

Q18. 자문형 호스피스 돌봄상담료 청구 시 상담료 특정내역(JX999) 기재방법은?

｢시범사업 지침｣ Ⅳ.시범사업 요양급여비용 청구방법 등 4.명세서 작성요령에 따라 자문형 호스피스 돌봄상담료(초회, 재회) 청구 시 진료기록지 등에 의거하여, 줄번호단위 특정내역에 상담시작일과 종료일, 소요시간(분)을 기재함

예시) 면허종류 구분 1 의사 6 전담간호사 7 사회복지사

돌봄상담료	구분	시작일	종료일	발생횟수	특정내역 기재 방법
담당의사	1	2020.03.11	2020.03.11	1	1/20200311/20200311/60
전담 간호사	6	2020.03.11	2020.03.11	1	6/20200311/20200311/60
사회복지사	7	2020.03.11	2020.03.11	1	7/20200311/20200311/60

Q19. 자문형 호스피스 임종관리료 및 임종실료 적용 시 특정내역(JX999) 기재방법은?

｢시범사업 지침｣ Ⅳ.시범사업 요양급여비용 청구방법 등 4.명세서 작성요령에 따라 진료기록지 등에 의거, 환자가 임종실에서 임종한 경우 또는 임종관리료를 산정하는 경우 타 호스피스기관에 입원한 이력을 포함하여 최초 호스피스를 이용한 일자를 기재

예시) 2020.3.1일 A호스피스전문기관(요양기관기호 : 11100010)에 최초 입원한 내역이 있는 환자가 2020.4.1일 B종합병원 호스피스전문기관에 입원하여 입원 초일부터 임종실에 입원 후 2020.4.3일 사망한 경우

발생단위구분	줄번호	특정내역구분	JX999 특정내역 기재 방법
2	0001	JX999	최초이용/11100010/20200301

 

Q20. 자문형 호스피스 임종실료 적용 시 특정내역(JT003) 기재방법은?

｢시범사업 지침｣ Ⅳ.시범사업 요양급여비용 청구방법 등 4.명세서 작성요령에 따라 진료기록지 등에 의거, 환자가 임종실에서 임종한 경우 입원기간 From/To를 기재한다.

예시) 2020.4.1일 종합병원 임종실에 입실하여 2020.4.2일 사망한 경우

줄	항	목	코드 구분	코드	단가	일투	총투	금액
001	02	99	1	IP240	229,280	1	1	229,280
특정내역기재란
발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
2	002	JT003	20200401/20200402

3. 각종 자료안내

Q21. 자문형 호스피스 관련 권고 서식 준수여부

○ 자문형 호스피스의 돌봄계획서 및 기타 서식은 「호스피스·완화의료 사업안내」 관련서식 양식을 준수하여 작성하며, 해당 자료에 대하여 제출 요청을 받은 경우 심사평가원 자료 제출에 협조하여 송부하여야 함

 

Q22. 심사참고자료 제출

○ 심사참고자료는 해당 명세서 청구 시 함께 송부하여야하며 서면자료는 해당 본·지원으로 송부해야 함

Q23. 시범사업 관련 자료 다운로드

○ 시범사업 지침, 설명회 및 교육자료 등

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