분만취약지 임신부 재택의료 시범사업」지침 통보20.6.30

분만취약지 임신부 재택의료 시범사업」 지침이 보건복지부로부터 통보되어 안내하오니 첨부파일을 확인하여 관련 업무에 참고하시기 바랍니다.

 

※ 본 시범사업은 보건복지부장관으로부터 승인받은 기관에 한하여 적용됩니다.

 

○ 관련근거: 보건복지부 보험급여과-2766(’20.6.29.) “「분만취약지 임신부 재택의료 시범사업」지침 통보”

 

○ 시행일자: '20.6.30.(화)

 

※ 문의: 재택의료수가부 ☎ 033)739？1606, 1607

 

Ⅰ. 시범사업 목적 및 개요
1 추진배경
가. 분만취약지 거주 임신부의 낮은 의료 접근성
○ 분만취약지 거주 임신부는 산부인과 접근성이 낮아 임신기간 중 문제점 조기발견 및 적정 치료에 빠른 대응이 어려움
나. 분만취약지 거주 임신부의 의료적 요구에 대한 관리 지원
○ 안전한 분만을 위한 임신부의 의료적 요구에 대하여 체계적인 교육·상담과 환자관리 서비스를 제공하는 등 지원 필요
2 사업목적
가. 분만취약지 거주 임신부를 지속적으로 관리하고 피드백을 제공해 임신부의 건강유지 및 안전한 분만 환경 조성
나. 재택 임신부의 자가 관리를 위한 교육·상담, 임신부 건강 상태 정기적 모니터링 등 재택의료 서비스 제공에 대한 보상 마련
3 근거
가.「보건의료기본법」제44조(보건의료 시범사업) ① 국가와 지방자치단체는 새로운 보건의료제도를 시행하기 위하여 필요하면 시범사업을 실시할 수 있다

4 시범사업 개요
가. 사업개요
○ 의료적 접근성이 떨어지는 분만취약지에 거주하는 임신부를 대상으로 환자 교육·상담 및 비대면 관리 등 의료서비스 제공
나. 사업대상
1) (대상 기관) 의료법 제3조제2항제1호,3호에 따른 의원급* 및 병원급**이상 의료기관으로서 분만취약지 임신부 재택의료 시범사업(이하‘시범사업’이라 함) 참여 신청을 통해 참여기관으로 등록 완료된기관(이하 ‘시범기관’이라 함)
* 「의료법」제3조제2항제1호에 따른 의원급 의료기관(단, 치과의원, 한의원 제외)
**「의료법」제3조제2항제3호에 따른 병원급 의료기관(단, 치과병원, 한방병원,요양병원 제외)

2) (대상자) 분만취약지에 거주하는 임신부로 아래의 요건을 모두충족하는 자
《시범사업 참여 대상자 자격요건 》
가. 산부인과 전문의에 의하여 임신 사실이 확인된 자
나. 보건복지부 「분만취약지 지원사업 안내」의 분만취약지 선정기준에 따르는‘분만취약지’1)에 거주하는 자
다. 시범사업 참여에 동의한 날 ‘분만취약지’에 「주민등록법」에 따른 주민등록2)이 되어 있는 자
라. 시범사업 서비스 내용 등에 대해 설명을 듣고 참여에 동의한 자
1) 해당 지역은 매년 변동될 수 있음
2) 건강보험 가입자 및 의료급여 수급권자로서 외국인 또는 외국국적동포의 경우
- (외국인) 「출입국관리법」에 따른 외국인등록 시 신고된 주소지가 분만취약지인 경우
- (외국국적동포) 「재외동포의 출입국과 법적 지위에 관한 법률」에 따른 국내거소
신고된 주소지가 분만취약지인 경우를 말함
다. 분만취약지 임신부 재택의료 서비스 제공 절차
1) 운영 프로세스

보건복지부	국민건강 보험공단	시범기관	건강보험 심사평가원	국민건강 보험공단
분만취약지 선정 및 통보	① 분만취약지 거주 대상자 관리및정보제공 ② 자가측정기 대여 및 관리	① 대상자 자격확인 및 등록 ② 서비스 제공 및 비용 청구	급여비용 심사 및 결과 통보	급여비용 지급

2) 서비스 제공절차

시범사업 참여대상자 ▷	참여 신청 (개인정보 수집.이용, 제3자 제공 동의서 작성) ▷	재택의료 서비스 제공	▷ 자가격리
시범기관 ▶	환자동의서 개별 요양기관 보관 ▶		▶ 환자상태 확인	▶ 재택의료 점검서식 등 작성.제출

라. 서비스 내용
1) (교육상담료 I) 의사가 외래에 내원한 분만취약지 거주 임신부(보호자 포함)를 대상으로 안전한 자가 관리를 위한 별도의 교육이 필요하다고 판단하여 일반진찰 행위와는 별도로 전문적·심층적 교육상담을 제공
2) (교육상담료 II) 의사 또는 간호사가 외래에 내원한 분만취약지 거주 임신부(보호자 포함)를 대상으로 임신 중 건강관리, 합병증예방, 기기 사용법 등 자가 관리를 할 수 있도록 교육상담을 제공
                                     < 교육 상담 Ⅰ, Ⅱ 세부내용(예시) >

세 부 내 용

- 임신부가 임신 기간 전반에 걸친 신체변화 및 태아성장에 대해 이해하고 스스로 건강관리를 할 수 있도록 반복하여 교육 ✓ 임신의 확인과 출산예정일 ✓ 임신 주기에 따른 임신부의 신체변화와 태아의 성장 ✓ 산전 검사의 종류와 시행 시기, 검사 시행의 의미 ✓ 임신부와 태아 건강에 영향을 미치는 위험요인 ✓ 기저질환(고혈압, 당뇨, 갑상선 질환 등)이 있는 임신부가 주의해야 할 점 ✓ 임신과 관련된 일반적인 증상과 반드시 진료를 담당하는 의료인에게 확인 받아야 할 이상 증상     (태동의 감소, 질 출혈, 질 분비물의 증가 등) ✓ 일상생활 중 병원 방문이 필요한 상황, 응급 시 대처방법(조산의 징후 등) ✓ 임신부의 정신건강관리 ✓ 임신성 당뇨, 임신성 고혈압의 이해와 자가관리 ✓ 산후 관리 교육(산욕기 건강관리, 산후우울, 신생아 관리, 유방관리, 모유수유 등)

3) (환자관리료) 의사 또는 간호사가 재택 임신부의 임상정보 등을
주기적으로 확인하고 재택관리에 필요한 비대면 상담(건강상태
변화 모니터링 및 관리)등을 임신부(보호자 포함)에게 제공
                                    < 환자관리 점검 및 서비스 세부내용(예시) >

세 부 내 용

- 전화상담 등을 통해 임신부의 임상수치 변화 및 건강상태를 주기적으로 확인 및 관리 서비스 제공 ✓ 임신부의 임상정보 (체중, 혈압 등) ✓ 산전검사 결과에 대한 상담 ✓ 산모 수첩 기록 상황 ✓ 기타 문제 상황 등 - 교육상담 시 제공한 교육 내용에 대한 이해도 확인 및 반복교육 실시 - 예상하지 못한 환자의 상태변화를 확인한 경우 내원할 수 있도록 안내

마. 시범사업 기간
○ 시범사업 시행일로부터 3년*으로 하되, 사업성과에 따라 필요한
경우 단축 또는 연장 가능
* 2020.6.30. ~ 2022.12.31.

 

Ⅱ. 추진체계 및 운영
가. 수행 주체별 역할
1) 보건복지부
○ 시범사업에 관한 주요 정책 결정 등 시범사업 추진 총괄
2) 건강보험심사평가원(이하 ‘심평원’이라 함)
○ 시범사업 운영 및 지원, 수가 및 급여기준 개발, 시범사업 운영 지침 관리, 요양급여비용 심사·점검, 시범사업 평가 등 사후관리, 정보시스템 구축 및 운영 등
3) 국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라 함)
○ 분만취약지 거주 대상자 관리 및 자격 정보제공, 시범사업 대상자 자격 조회 시스템 구축 및 운영, 시범사업 참여 안내 및 홍보, 자가 측정기 대여 및 관리, 요양급여비용 지급 및 사후관리
* 국민건강보험법에 따른 각 기관별 세부업무 수행
** 향후 재택의료 시범사업 전산시스템 구축 완료 후에는 시범사업 평가 등 사후관리에 필요한 사항 발생 시 협조
4) 시범사업 협의체
○ (구성) 보건복지부, 심평원, 공단, 관련 학회, 전문가 등으로 구성·운영
○ (역할) 시범사업 추진 필요사항 도출 및 개선방안 등 논의
5) 시범기관
○ 시범사업 대상자 자격확인 및 대상자 등록
○ 시범사업 안내 및 서비스 제공
○ 분만취약지 임신부 재택의료 관리료 점검서식 제출 및 비용 청구 등

나. 추진 절차도

단계	사업절차	주관기관
시범사업 공고 및 신청서 접수	시범사업 참여 의료기관 공고	보건복지부
	시범사업 참여 신청 및 접수	보건복지부,심평원
필요시	시범사업 추진 필요사항 도출 및 개선방안 등 논의	시범사업 협의체
시범사업 대상기관 선정	시범사업 대상기관 선정‧통보	보건복지부
시범사업 등록	시범사업 등록	심평원
시범사업 수행	대상 환자 시범사업 참여 신청 (시범사업 대상자 자격요건 확인, 환자등록)	시범기관
	시범사업 대상자 분만취약지 거주 정보 제공 및 관리, 자격조회시스템구축및운영, 자가측정기대여및관리	공단
	분만취약지 임신부 재택의료 시범사업 서비스 제공	시범기관
자료제출 및 급여비용 청구.지급	분만취약지 임신부 재택의료 점검서식 등 제출	시범기관
	요양급여비용 청구	시범기관
	요양급여비용 지급 및 사후관리	공단
사업평가	사업추진 결과 및 실적보고	심평원
	시범사업 효과평가	보건복지부

 

Ⅲ. 시범사업 대상자 자격확인 및 기기대여

1 시범사업 대상자 자격확인
가. 자격확인 방법
○ 국민건강보험공단 홈페이지(https://www.nhis.or.kr)에서 확인 가능
나. 자격확인 절차
○ 시범사업 참여기관은 ‘요양기관 정보마당’ 회원 로그인
○ 수진자 자격확인에서 성명, 주민등록번호 입력 및 조회
○ 분만취약지 임신부 시범사업 지역 거주 여부* 확인
* 분만취약지 거주(Y), 그 외 지역(N)
※ 대상자의 행정전산망 주소지를 기준으로 지역거주 여부 결정
2 기기대여
가. 대여 대상
○ 분만취약지 임신부 재택의료 시범사업 참여에 동의한 자 중 자가측정기대여서비스를 신청한 건강보험 또는 의료급여 수급권자
나. 대여물품
○ 자가 측정기 : 혈압계

다. 대여 신청 및 방법
○ 시범사업 참여 기관은 시범사업 참여 대상자가 작성한 [별지 제6호 서식] 의사본을 국민건강보험공단으로 통보(팩스, 이메일, 우편)
※ 전화: 033-736-4375~7, 팩스: 033-749-9615, 이메일: 00B1040@nhis.or.kr
※ 우편: (26464) 강원도 원주시 건강로 1 리젠트빌딩 3층 국민건강보험공단 보장지원실분만취약지 임신부 재택의료 시범사업 담당자 앞
○ 공단은 시범사업 참여 대상자의 신청서 사본을 수시 접수하여접수일로부터 5일 이내 자가측정기(혈압계)를 참여신청자 자택으로우편(등기소포) 발송

○ 공단은 자가측정기(혈압계) 발송 시 기기 사용방법, 물품 고장 시A/S 신청 방법 및 시범사업 참여 철회 또는 종료 시 해당물품을공단에 반드시 반납해야 함을 안내
라. 기기 대여 기간 및 반납
○ 분만으로 인해 시범사업이 종료된 경우, 분만일로부터 1개월 이내공단으로 기기 반납(등기 우편, 방문 등)

○ 사업참여를 철회하는 경우, 철회일로부터 15일 이내 공단으로 기기반납(등기 우편, 방문 등)
※ 대상자 사업참여 철회 시 시범기관에서 공단으로 대상자 명단 통보

 

 

Ⅳ. 요양급여비용 산정 및 청구방법

1. 요양급여의 범위
○ 요양급여의 적용 및 방법은「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제1항에 의한 ‘요양급여의 적용기준 및 방법’(별표1)에 따르며, 요양급여의 범위는 동 규칙 제9조제1항에 의한 ‘비급여 대상’(별표2)을 제외한 일체의 것으로 한다.
나. 급여비용의 부담
○ 본 지침 ‘Ⅳ - 3. 급여목록 및 상대가치점수’의 항목에 한하여 건강보험 가입자 또는 피부양자는 해당 요양급여비용의 100분의 10을 본인이 부담한다. 다만 ‘환자관리료’는 요양급여비용 전액을 국민건강보험공단이 부담한다.
- 아울러, 「국민건강보험법 시행령」별표2 및 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 의거 100분의 10보다 낮은 본인부담률을 적용하는 본인부담 경감대상자는 특정기호에 따른 본인부담률을 적용한다.
○ 차상위 계층 및 의료급여 수급권자는 본인 일부부담금을 면제한다.
○ 그 외 요양급여의 부담은 「국민건강보험법」제44조, 동법 시행령 제19조제1항, 동법 시행규칙 제13조제1항 및 「의료급여법 시행령」제13조제1항의 규정에 따른다.

2 산정지침
가. 분만취약지 임신부 재택의료 관리료(이하 ‘재택의료 관리료’라 함)
1) 재택의료 관리료는 시범사업에 대하여 충분한 설명을 듣고 ‘분만취약지 임신부 재택의료 시범사업 참여 동의서’ [별지 6호 서식] 및‘분만취약지 임신부 재택의료 시범사업 참여를 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서’ [별지 7호 서식]를 작성하여 등록한환자에게 재택의료 서비스를 실시한 경우에 산정한다.
2) 재택의료 관리료는 교육상담료 I, 교육상담료 II, 환자관리료로구분한다.
3) 재택의료 관리료는 외래진료 시 산정한다.
4) 재택의료 관리료는 요양기관 종별가산율 및 공휴･야간 등 각종가산을 적용하지 아니한다.
5) 재택의료 관리료는 정보시스템*에 관련 내용 등을 작성한 경우에산정한다.
* ‘요양기관업무포털’(재택의료 점검서식 등 자료 제출을 위한 시스템)과 ‘보건의료자원통합신고포털’(재택의료 인력현황 신고를 위한 시스템)에 시범사업 관련 메뉴를 개발중(’20.9월중 완료예정)이며, 개발 완료 후 별도 공지 예정임
※ 시범사업의 정보시스템 개발이 완료될 때까지 심평원이 제공한 작성서식에 따라 분만취약지 임신부 재택의료 관리료를 적용할 수 있다.
6) 재택의료 관리료 외 별도로 이루어진 진찰료, 검사료, 처치료 등은 건강보험 및 의료급여 요양(의료)급여비용 산정기준에 따라 별도 산정한다

7) 재택의료 관리료의 세부항목은 임신유지 기간 산정횟수를 초과하여 산정할 수 없다.
나. 교육상담료
1) 교육상담료는 안전한 자가관리를 위한 교육이나 임신 주기에 따른 임신부의 신체변화·태아의 성장에 대한 상담 등을 제공한 경우에 산정한다.
2) ‘교육상담료Ⅰ’은 의사가 외래에 내원한 분만취약지 거주 임신부(보호자 포함)를 대상으로 진찰행위와 별도로 개별 교육을 실시하여야 하며, 매회 최소 15분 이상의 교육상담을 제공한 경우 임신유지 기간 동안 5회 이내로 산정한다.
3) ‘교육상담료 I’의 실시인력은 시범기관에 소속된 의사로서 산부인과 전문의를 말한다.
4) ‘교육상담료Ⅱ’는 의사 또는 간호사가 외래에 내원한 분만취약지 임신부(보호자 포함)를 대상으로 기기사용법, 임신 중 건강관리 및 합병증 예방 등에 대해 최소 20분 이상 개별 교육을 실시한 경우 임신유지 기간 동안 8회 이내로 산정할 수 있다.
5) ‘교육상담료Ⅱ’의 실시인력은 시범기관에 소속된 의사 또는 간호사를 말한다. 의사는 시범기관에 소속된 산부인과 전문의를 말하며, 간호사*는 시범기관에 소속된 간호사면허 소지자를 말한다.
* 단, 간호사의자격요건은해당분야(산부인과병동, 외래, 분만실, 신생아실등) 경력자로권고함
6) 시범기관은 교육상담을 제공한 후에 교육상담 내용 등에 대하여 ‘교육상담료Ⅰ 점검서’[별지 제1호 서식] 또는 ‘교육상담료Ⅱ 점검서’ [별지 제2호 서식]를 작성한 뒤 심평원에 제출하여야 한다.
다. 환자관리료
1) 환자관리료는 의사 또는 간호사가 임신부의 임상정보 등 상태를 주기적으로 확인하고 전화 등 양방향 의사소통 수단을 활용하여 재택관리에 필요한 비대면 상담(임신부 건강상태 모니터링 및 관리, 산전검사 결과 관련 정보제공 및 상담) 등을 제공한 경우 월 1회 산정하며, 다음 기준에 의한다.
* 원칙적으로 ‘월’단위는 매월 1일부터 말일까지를 기준으로 함. 다만, 환자가 시범사업 참여 동의서를 작성하고 시범사업을 시작한 월의 경우 시범사업 등록일이 15일 이전이면 당월부터 환자관리료 산정이 가능하고, 16일 이후면
익월부터 산정 가능
가) 시범기관은 임신부가 자가측정기를 제공받아 스스로 임상수치를 측정할 수 있도록 기기대여 절차 및 기기사용법 등에 대해 정보를 제공하고 임상수치를 포함한 건강정보를 산모수첩 등에 기록할 수 있도록 교육한다.
나) 의료인은 월 2회 이상 전화 또는 문자메시지 등 양방향 의사소통이 가능한 방법으로 임신부의 건강상태 변화와 산모수첩 등에 기록된 임상정보를 확인하고, 임신부(보호자 포함)에게 필요한 건강관리 정보(산전검사 결과 관련 정보제공 및 상담 포함)를 제공한다. 또한, 내원이 필요한 상황에 대해 교육하여 이상징후 인지 시 즉시 의료인에게 연락할 수 있도록 사전에 적절히 안내한다.
다) 시범기관은 대상자의 임상수치, 이상징후 발생유무, 양방향 의사소통 관리 서비스 등을 기록한 ‘환자관리료 점검보고서’[별지제3호 서식]를 작성한 뒤 심평원에 제출하여야 한다.

2) ‘환자관리료’의 실시인력 기준은 교육상담료 Ⅱ의 기준과 동일하다

구분1	교육상담료
세부구분	교육상담료 I	교육상담료 II
실시인력	의사	의사 또는 간호사
교육내용	전문적·심층적 교육	기기사용법, 질환·건강관리 등
실시횟수 및 시간	임신기간 중 5회 이내(매회 15분 이상)	임신기간 중 8회 이내(매회 20분 이상)
수가(20면 기준)	39,380원 (진찰료별도산정可) 환자 본인부담률 10% 적용	24,810원 환자 본인부담률 10% 적용

 

구분2	환자관리료
실시인력	의사 또는 간호사
환자관리 서비스	· 임상수치 확인: 환자가 자가 측정한 체중, 혈압 등 · 대상자 상태 확인: 합병증 발생 여부 등 · 서비스 제공: 합병증 예방 등에 대한 종합적인 관리 · 정보시스템 입력: 요양기관업무포털(http://biz.hira.or.kr) ※ 양방향 의사소통이 가능한 방법으로 임신부가 산모수첩에 기록한 임상정보 수치를비대면(전화등)으로확인하고, 환자관리서비스를제공
실시횟수 및 산정횟수	월 2회 이상의 환자 관리 서비스를 제공한 경우 매월 1회 산정
수가(20년 기준)	26,610원, 환자 본인부담 면제

[그림] 분만취약지 임신부 재택의료 시범사업 서비스 모형

 

3 급여목록 및 상대가치점수

(ʹ20년 점수당 단가: 의원 85.8원, 병원 76.2원)

분류코드

코드 / 분류  /  점수  /금액(원

분만취약지 임신부 재택의료 관리료

분만취약지 임신부 재택의료             가. 교육상담료               (1) 교육상담료 Ⅰ IB810        (가) 상급종합병원, 종합병원, 병원      516.82        39,380 IB811        (나) 의원                                      458.98        39,380               (2) 교육상담료 Ⅱ IB820        (가) 상급종합병원, 종합병원, 병원      325.63        24,810 IB821        (나) 의원                                      289.16        24,810             나. 환자관리료 IB830      (1) 상급종합병원, 종합병원, 병원          349.26        26,610 IB831      (2) 의원                                          310.17        26,610

4 요양급여비용 청구방법
분만취약지 임신부 재택의료 시범사업의 요양급여비용 청구방법이며, 이 지침에서 정하고 있지 아니한 사항은 ｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령｣에 의함
가. 청구원칙
1) (요양급여비용 청구 및 자료제출 매체) 시범기관은 정보통신망 또는 전산 매체로 요양급여비용을 청구한다.
2) (청구 시기) 분만취약지 임신부 재택의료 관리료는 요양급여비용청구 가능 시기로부터 2개월 이내에 청구한다.
3) (심사청구서) 시범사업내역과 비시범사업내역의 심사청구서는 구분없이 하나의 심사청구서로 작성한다.
4) (명세서 작성방법) 동일 수진자에 대해 시범사업내역(분만취약지 임신부 재택의료 관리 내역)과 비시범사업 내역(다른 진료내역)은 분리하여 의과 요양급여비용 명세서에 연이어 작성한다.
5) (특정내역 기재)
가) 시범사업 명세서의 명일련단위 특정내역 구분코드(MT002)란에 특정기호 “S024”(분만취약지 임신부 재택의료 시범사업 대상)를 기재하여 청구한다.
나) 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」및「국민건강보험법 시행령」별표 2에 따른 본인부담경감 대상자의 경우 시범사업 명세서의 명일련 단위 특정내역 구분코드(MT002)란에 관련 특정기호 코드를 본 시범사업 특정기호(S024)와 같이 기재하여 청구한다

나. 명세서 작성요령
1) 일반내역
항목                         세부작성요령
요양급여일수 - □ 해당 요양급여비용 명세서의 요양급여를 받은 실 일수를 기재한다.
총내원일수    - □ 내원하여 진료를 받은 실 일수를 기재한다.
                        다만, 동일 날 시범사업 내역과 비시범사업 내역을 모두 실시
                        하는 경우 반드시 분리하여 청구하여야 하며, 시범사업 명세서의
                        총내원일수는 “0”으로 기재한다.
2) 상병내역
항목                        세부작성요령
면허종류,면허번호 - □ 명세서 상병내역에는 시행의사의 면허종류, 면허번호를 기재한다.
내원일자            -  □ 외래 요양급여비용 명세서의 진료 일자를 기재한다.
                              - 교육상담료의 경우 내원한 일자를 기재한다.
                              - 환자관리료의 경우 환자별 매월 두번째 환자관리를 실시·기록한 일자에 산정한다.
3) 명세서 진료내역 및 특정내역
○ (진료내역) “01항 03목 응급 및 회송료 등”란에 기재하고, 진료내역
(줄단위)의 면허종류, 면허번호란에 시행 의사 또는 간호사의 면허종류, 면허번호를 기재한다.
○ (특정내역) 특정내역 구분코드(MT002)란에 특정기호 ‘S024’를 기재한다. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」및 「국민건강보험법 시행령」별표2에서 정한 본인 부담 경감 대상자의 경우 관련 특정기호를 같이 기재한다

 

항목- 분만취약지 임신부 재택의료 관리료

세부작성요령

□ “01항 03목 응급 및 회송료 등”란에 기재하고, 특정내역 구분코드(MT002)란에 특정기호 ‘S024’를 기재한다.

□ (교육상담료Ⅰ) 시범기관에서 분만취약지 임신부에게 의사가 교육상담을 제공하는 경우
○ 임신기간 동안 5회 이내 산정

□ (교육상담료Ⅱ) 시범기관에서 등록한 분만취약지 임신부에게 의사 또는 간호사가 기기사용법, 임신 중 건강관리 및 합병증 예방 등에 대해 교육상담을 제공하는 경우

○ 임신기간 동안 8회 이내 산정

□ (환자관리료) 시범기관에서 등록한 분만취약지 임신부에게 환자관리를 실시한 경우

4) 특정내역 구분코드 작성요령

구분코드	특정내역	작성요령 및 기재형식
MT002	특정기호	◆ 분만취약지 임신부 재택의료 시범사업 대상의 경우 “S024”을 기재 ◆ 기재형식: X(4) ◆ (예시) 분만취약지 임신부 재택의료 관리료를 산정할 경우 MT002 S024

다. 보완청구 및 추가청구
1) 보완청구
○ 시범기관이 요양급여비용을 청구하였으나, 심평원에서 심사 불능처리된 건에 대하여는 해당 사유를 보완하여 보완 청구한다.
2) 추가청구
○ 시범기관이 요양급여비용을 지급 받은 명세서 중 진료내역의 일부가 당초 청구 시 누락된 경우에는 누락된 진료내역만을 추가청구한다.
3) 보완·추가청구 시 기재하는 구분코드 및 청구방법은 “요양급여비용청구방법 심사청구서·명세서 서식 및 작성요령”에 따른다.

 

Ⅴ. 시범사업 준수사항
1 시범사업 및 요양급여 안내
○ 시범기관은 시범사업에 참여하는 대상자에게 시범사업 및 요양급여내용에 대하여 적절한 안내를 하고 동의를 구하여야 한다.
○ 시범기관은 당해 기관이 시범사업 참여기관인 점과 시범사업 대상및 수가, 환자 본인부담내역 등 주요사항을 환자 또는 보호자가보기 쉬운 장소(의료기관 입구, 진료비 수납 창구 등)에 적절한방법으로 게시하여야 한다.
2 자료제출 및 현황신고 의무
가. 자료제출
○ 시범기관은 시범사업 수행에 따라 생성된 관련 문서, 전자적 기록등의 자료를 보건복지부 및 심평원이 시범사업에 대한 연구용역, 모니터링, 사업평가, 설문조사(만족도·요구도) 등에 필요하여요청 시 지체 없이 제출하여야 한다.
나. 현황신고
1) 신고방법
○ 시범기관이 요양급여비용을 최초로 청구하는 때에 요양기관의인력 등에 대한 현황을 심평원에 신고하여야 한다.
2) 인력 등 현황제출
○ 의사, 간호사 등 시범사업의 인력 현황은 보건의료자원통합신고포털(http://www.hurb.or.kr)/ 현황신고·변경/ 인력에서 신고하여야 한다.
○ 시범기관은 시범 수가와 관련하여 소속된 의사, 간호사 인력에 대한 변동이 있을 시, 이를 지체 없이 심평원에 신고하여야 한다.
3 연구과제 참여 협조 의무
○ 시범기관은 보건복지부 또는 심평원이 시범사업과 관련된 연구를 수행하는 과정에서 참여기관에 소속된 의료인에게 연구진으로 연구참여를 요청할 경우 이에 적극적으로 협조하여야 한다.
4 개인정보 제공 동의서 작성 및 보관
○ 시범기관 및 소속 의료인은 시범사업 참여 대상자 및 보호자에게 시범사업에 대하여 충분히 설명하고 개인정보 이용·제공에 대한 동의서를 작성 받아 보관하여야 한다.
5 제재조치 등
○ 시범기관은 시범사업 운영지침 등에서 정하는 급여 기준을 위반하여 착오, 허위 기타 부당한 방법으로 관련 수가를 지급받은 경우에는 그 금액의 전부를 공단에 반환하여야 한다.
○ 공단 및 심평원은 위 사항에 대한 확인점검 및 자료제출을 요구 할 수 있다. 이 경우 시범기관은 이에 적극적으로 협조할 의무가 있으며, 이를 거부하는 경우에는 관련 수가 등 지급을 유예하거나 지급하지 아니할 수 있다.

6 준수사항 이행 약정체계
○ 시범기관은 시범사업 지침 등 관련 규정을 준수하여야 하며, 이를 준수하지 않을 경우 시범사업 중단 및 시범기관 지정이 취소될 수 있다.

 

Ⅵ. 시범사업 효과평가
1 평가 주체
○ 시범사업 평가는 심평원에서 주관하여 외부 연구용역 등을 통해 진행
2 평가 내용
○ (서비스 내용) 수가별 서비스 제공 및 관리 내용
○ (대상환자) 의료적 필요성, 본인부담 등
○ (시범사업 평가) 운영 현황 분석, 사업의 적절성 및 타당성, 의료체계의 전반적인 문제 및 건강보험 지원체계의 종합적 평가
○ (기타) 그밖에 시범사업 평가를 위하여 필요하다고 판단되는 사항
3 평가 방법
○ 요양급여비용 청구·지급자료, 진료기록, 요양기관별 소요비용 자료(비급여 포함), 요양기관 제출 점검서식 등을 분석
○ 의료기관, 의료인, 임신부 및 보호자 등을 대상으로 교육상담·대상자관리전반에 대한 만족도, 비용 등에 대해 인터뷰 또는 설문조사 시행
○ 교육상담 현황 및 대상자 관리 방법 등에 대한 파악 필요시 시범기관 방문
4 평가 시기
○ 시범사업 기간 중 실시내용을 토대로 하되, 평가시기 및 기간 등은 일부변동 가능

5 평가 관련 자료제출
○ 시범기관은 평가 등 관련하여 진료기록부, 관련 점검 자료, 진료비 계산서 등 필요한 자료제출을 요구받을 시 지체 없이 제출하여야 함

별첨 시범사업 관련 질의응답

▣ 시범사업 참여 기관 관련
Q1 시범사업에 참여하는 의료기관은 어떤 조건이 있나요?
❍ 의원급 의료기관 및 병원급 이상의 의료기관으로서 「분만취약지 임신부재택의료 시범사업」참여 신청을 통해 보건복지부 장관 승인을 받은 의료기관을 대상으로 합니다.
(※ 치과의원, 한의원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 제외)
▣ 시범사업 참여 대상자 관련
Q2 시범사업에 참여하는 대상은 어떻게 되나요?
❍ 건강보험 가입자‧피부양자, 의료급여 수급권자와 차상위계층 환자 모두해당됩니다.
(※ 보훈환자 제외)
Q3 시범사업에 어떤 대상자가 참여할 수 있나요?
❍ 산부인과 전문의에 의하여 임신 사실이 확인된 자로 시범사업 참여에 동의한 날(신청일자)에 분만취약지 거주 중임이 확인된 임신부에게 교육상담 및 환자관리 서비스가 제공됩니다.
* 분만취약지는 보건복지부 「분만취약지 지원사업 안내」에 따른 분만취약지를 말하며, 매년 말 보건복지부에서 선정함.
- 2020.6.6.기준 32개 지역(옹진군, 양평군, 평창군, 정선군, 화천군, 인제군, 양구군, 보은군, 괴산군,청양군, 진안군, 무주군, 장수군, 보성군, 장흥군, 함평군, 완도군, 진도군, 신안군, 청도군, 군위군,의성군, 청송군, 영양군, 영덕군, 봉화군, 울릉군, 영천시, 의령군, 남해군, 함양군, 합천군)
- 상기 32개 지역은 변경될 수 있음
** 분만취약지 거주 임신부는「분만취약지 지원사업」에서 정하는 ‘분만취약지’에 「주민등록법」에 따르는 ‘주민등록’이 되어 있는 자를 말함

Q4 시범사업 참여 중 분만취약지 지역이 변경이 된 경우에도 시범사업 대상자로 계속 적용이 되는 건가요?
❍ 시범사업 신청일에 분만취약지 거주중이 확인되어 대상자로 등록이 되면 임신이 유지되는 기간 동안 대상자로 적용이 가능합니다.
Q5 분만취약지 거주 임신부임을 어떻게 확인할 수 있나요?
❍ 국민건강보험공단 홈페이지에서 분만취약지 거주 임신부임을 확인할 수 있습니다.
* 국민건강보험공단 홈페이지(https://www.nhis.or.kr) > 요양기관 > 요양기관정보마당 > 회원 로그인 서비스 > 자격확인 > 수진자 자격확인 > 주민등록번호, 성명 입력‧조회 > 분만취약지 거주여부 확인(YES or NO)
❍ 분만취약지 거주자임을 확인한 후 시범사업 대상자 등록을 하여야 합니다.
Q6 외국인인 경우 시범사업에 참여할 수 있나요?
❍ 건강보험 가입자 피부양자 및 의료급여 수급권자인 외국인 또는 외국국적동포의 경우 시범사업에 참여할 수 있습니다.
- 단, 산부인과 전문의에 의하여 임신 사실이 확인된 자로 시범사업 참여에 동의한 날(신청일자)에 분만취약지 거주 중임이 확인된 임신부로 아래의 경우에 해당하여야 합니다.
* (외국인) “출입국관리법”에 따른 외국인등록시 신고된 주소지가 분만취약지인 경우
* (외국국적동포) “재외동포의 출입국과 법적 지위에 관한 법률”에 따른 국내거소신고된 주소지가 분만취약지인 경우

▣ 시범사업 실시인력 관련
Q7 교육상담료 I의 실시인력 기준은 어떻게 되나요?
❍ 시범기관에 소속된 의사로서 산부인과 전문의를 말합니다.
- 시범기관 소속여부는 「국민건강보험법 시행규칙」제12조에 따른 요양기관 현황(변경)신고에 따라 확인할 수 있습니다.
Q8 교육상담료 Ⅱ의 실시인력 기준은 어떻게 되나요?
❍ 시범기관에 소속된 인력으로서 의사는 교육상담료Ⅰ의 의사자격과 동일하며,간호사는 간호사면허 소지자로 합니다.
* 단, 간호사의 자격요건은 해당분야(산부인과 병동, 외래, 분만실, 신생아실 등)경력자로 권고
- 시범기관 소속여부는 「국민건강보험법 시행규칙」제12조에 따른 요양기관 현황(변경)신고에 따라 확인할 수 있습니다.
Q9 환자관리료의 실시인력 기준은 어떻게 되나요?
❍ 시범기관에 소속된 인력으로서 의사는 교육상담료Ⅰ의 의사자격과 동일하며,간호사는 간호사면허 소지자로 합니다.
* 단, 간호사의 자격요건은 해당분야(산부인과 병동, 외래, 분만실, 신생아실 등)경력자로 권고
- 시범기관 소속여부는 「국민건강보험법 시행규칙」제12조에 따른 요양기관 현황(변경)신고에 따라 확인할 수 있습니다

Q10 서비스 제공인력의 변경이 발생 할 경우 어떻게 하나요?
❍ 서비스 제공 인력현황은 보건의료자원통합신고포털(http://www.hurb.or.kr)/
현황신고․변경/인력에서 신고하여야 하며, 현황 변경 발생 시 즉시 변경신고하여야 합니다.
※ 시범사업 점검서식 등 자료제출을 위한 정보시스템의 개발을 진행 중으로정보시스템 개발이 완료될 때까지 심평원에서 제공한 별도의 작성서식에따라 작성할 수 있으며, 이 경우에도 재택의료 관리료를 적용할 수 있음
▣ 수가 산정기준 관련
Q11 교육상담료 I은 최대 몇 회까지 산정가능 한가요?
❍ 교육상담료Ⅰ은 의사가 회당 최소 15분 이상의 개별 교육상담을 제공하는경우 1일 1회 이내로 산정가능하며, 임신유지기간 동안 총 5회 이내로산정 가능합니다. 단, 임신기간 동안 횟수를 초과한 경우 산정할 수 없습니다.
Q12 교육상담료 II는 최대 몇 회까지 산정가능 한가요?
❍ 교육상담료Ⅱ는 의사 또는 간호사가 기기사용법, 임신 중 건강관리 및 합병증예방 등에 대해 회당 최소 20분 이상 개별 교육상담을 실시한 경우 1일 1회이내로 산정가능하며, 임신유지기간 동안 총 8회 이내 산정 가능합니다. 단,
임신기간 동안 횟수를 초과한 경우 산정할 수 없습니다.

Q13 교육상담료 I과 교육상담료 II를 동일한 날짜에 산정가능 한가요?
❍ 의사가 안전한 자가관리를 위해 임신관련 교육상담 등을 위하여 15분 이상 교육상담을 실시하고, 의료인(의사, 간호사)이 임신 중 건강관리 및 합병증예방, 기기사용법 등 자가관리를 할 수 있도록 교육상담을 별도로 20분
이상 실시한 경우 교육상담료 I, II를 모두 산정할 수 있습니다.
- 이 경우, 교육상담료 I과 교육상담료 II를 하나의 명세서로 작성하여 명일련단위 특정내역 구분코드(MT002)란에 특정기호 “S024”를 기재하여 청구해야합니다.
Q14 교육상담료 I, II는 진찰료 등과 동시에 산정할 수 있나요?
❍ 의료기관에서 해당 환자에 대한 별도의 진찰행위가 이루어진 경우 진찰료를 산정할 수 있으며, 이 경우 실시한 행위나 치료재료 등에 대한 수가도산정 가능합니다.
- 이때, 비시범사업 내역(행위, 치료재료, 원외처방내역 등)은 시범사업 내역(교육상담료 I, II)과 명세서를 분리·작성하여 청구해야 합니다.
Q15입원환자에게 교육상담을 실시한 경우 교육상담료 I, 교육상담료 II수가산정이 가능한가요?
❍ 동 수가는 외래환자에게 적용되는 수가이므로 입원환자에게는 수가산정이 불가합니다.

Q16 등록한 월이나 입원한 월의 환자관리료 산정은 어떻게 하나요?
❍ 환자관리료는 집에 있는 임신부를 1개월 동안 모니터링하면서, 월 2회 이상의 환자관리 서비스를 제공한 경우 산정할 수 있습니다. 즉 1개월이라는 기간과 환자관리 2회 요건이 모두 충족해야 합니다.
- 다만, 시작 월이나 환자관리 실시 중에 입원 등으로 1개월을 못 채우는 경우라도 시범사업의 탄력적 운영 및 수가의 유연한 적용을 위해 환자관리료를 산정할 수 있습니다. 이 경우에 환자관리 기간은 해당 월의 50%가 넘고,
환자관리를 월 2회 이상 시행해야 합니다.
❍ (시범사업 참여 등록 월) 환자의 시범사업 등록일자*가 1~15일이면서, 당월 환자관리를 월 2회 이상 실시한 경우라면 당월부터 환자관리료 산정이 가능하고, 그 이외의 경우에는 익월부터 환자관리료 산정이 가능합니다.
❍ (입원이 포함된 월) 해당 월에 환자가 15일을 초과하여 입원한 경우에는, 관리기간이 1개월의 50% 미만이므로 환자관리료를 산정할 수 없습니다.
*분만취약지 임신부 재택의료 시범사업 참여 동의서 작성일
Q17 재택의료 관리료는 언제부터 산정가능 한가요?
❍ 재택의료 관리료는 공지된 사업 시작일 이후 분만취약지 임신부 재택의료시범사업 서비스를 제공한 날부터 산정할 수 있습니다.
※ 분만취약지 임신부 재택의료 시범사업 정보시스템 개발 이후 분만취약지 임신부 재택의료 관리료를 지급받기 위해서는 진료비 청구방법 및 절차에 따라 청구해야 함.

Q18 재택의료 관리료와 그 외 의료행위·약제·치료재료에 대한 비용을 별도로 산정할 수 있나요?
❍ 분만취약지 임신부 재택의료 관리료 이외 진찰, 검사, 투약 등과 같은 진료행위가 별도로 이루어진 경우에는 건강보험요양급여비용 산정기준에 의거별도 산정토록 정한 경우에 한하여 산정할 수 있습니다.
Q19 분만취약지 임신부 재택의료 시범사업 적용기간은 어떻게 되나요?
❍ 분만취약지에 거주하는 임신부로 임신이 확인된 이후부터 임신이 유지되는 기간까지를 말하며 유산, 사산으로 인한 기간까지 포함합니다.
Q20 분만취약지 임신부 재택의료 관리료의 본인부담률은 어떻게 되나요?
❍ 건강보험 가입자 및 피부양자의 경우 분만취약지 임신부 재택의료 관리료 중 교육상담료I, 교육상담료 II는 해당 진료비(요양급여비용) 총액의 10%에 해당하는 비용을 부담하게 되며, 환자관리료는 환자 본인부담금이 면제
입니다.
※ 다만, 「국민건강보험법 시행령」별표2 및 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(별표3,4,5에 한함)」에 의거 100분의 10보다 낮은 본인부담률을 적용하는 본인부담 경감대상자는 특정기호에 따른 본인부담률을 적용함
❍ 의료급여 수급권자 및 차상위 계층의 경우 분만취약지 임신부 재택의료관리료의 환자 본인부담금은 없습니다.
❍ 분만취약지 임신부 재택의료 관리료 이외 별도 의료행위에 대한 비용에 대해서는 국민건강보험법 시행령 제19조제1항 별표2 및 의료급여법 시행령제13조 별표1에 의거 법정 본인부담률을 환자가 부담합니다.

Q21 재택의료 관리료 중 교육상담료Ⅰ, Ⅱ나 환자관리료에 대한 1개 항목의 서비스만 제공하고 해당 비용을 산정해도 되나요?
❍ 동 시범사업은 분만취약지에 거주하는 재택 임신부에게 의료적 환자 관리서비스를 제공하는 것으로, 교육상담(Ⅰ또는 Ⅱ)과 비대면 환자관리 서비스는 반드시 함께 이루어져야 합니다.
▣ 청구방법 관련
Q22 분만취약지 임신부 재택의료 시범사업 내역과 다른 진료내역을 분리청구해야 하나요?
❍ 동일 수진자에 대해 시범사업 내역(교육상담료, 환자관리료)과 비시범사업내역(다른 진료내역)을 분리하여 명세서를 각각 작성하여야 합니다.
❍ 이 때, 시범사업 명세서의 특정내역 구분코드(MT002)란에는 ‘S024’를 기재하고, 총내원일수란에는 “0”으로 기재합니다.

Q23 환자관리료 청구 시 내원일자는 어떻게 작성하나요?
❍ 환자관리료는 진료담당의사 또는 간호사가 환자상태를 확인하고 임신 중 건강 관리 서비스 및 생활습관 개선 지원업무 등을 포함한 전화, 문자 등 양방향 의사소통 관리서비스를 제공한 경우, 월별로 산정하는 수가입니다.
환자관리료 청구 시 내원일자는 환자별 매월 두 번째 환자관리를 실시‧기록한 일자를 작성합니다.

Q24산정특례 환자의 경우, 분만취약지 임신부 재택의료 관리료 청구 시 특정기호는 어떻게 기재하나요?
❍ 시범사업 청구명세서의 명일련 단위 특정내역 구분코드(MT002)란에 특정기호‘S024’를 기재하여 청구합니다.
❍ 환자가 특정기호를 2개 이상 가지고 있는 경우, 해당 기호를 모두 기재합니다.
Q25 분만취약지 임신부 재택의료 시범사업의 청구소멸 시효기간은 어떻게 되나요?
❍ 별도로 명시된 청구소멸 시효기간은 없으며, 「국민건강보험법」제91조에 따라 3년 동안 청구권리를 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니다.
Q26건강보험 또는 의료급여 이중자격이 있는 보훈환자의 명세서가 지급불능처리된 경우, 어떻게 하나요?
❍ 요양급여비용 명세서 작성 시, 공상 등 구분란에 보훈자격을 삭제하여 보완청구 해주시기 바랍니다.
Q27동일 날 환자에게 교육상담 또는 환자관리를 시행한 후 환자가 당일 입원한 경우, 어떻게 청구하나요?
❍ 외래에서 교육상담(또는 비대면 환자관리)을 시행한 후 환자가 당일 입원한 경우, 외래 명세서에 분리하여 청구하시기 바랍니다.

Q28 환자가 병원에 내원하지 않은 달의 ‘환자관리료’는 어떻게 산정하나요?
❍ 외래 진료 등 접수단계를 거치지 않고 ‘환자관리료’ 단독 수가만 청구하여야 합니다. 이에 대한 접수 및 청구 방법은 병원 내에서 별도 관련 업체(부서)와 협의하여 청구방법을 마련하여야 합니다

▣ 자료제출 관련
Q29
분만취약지 임신부 재택관리 시범사업 참여 및 개인정보 수집이용,
제공동의서의 경우 수가를 산정할 때마다 작성하나요?
❍ 시범사업 참여 및 개인정보 수집이용, 제공동의서는 시범사업 최초 참여 시 1회만 작성합니다.

「분만취약지 임신부 재택의료 시범사업 」지침.pdf

0.87MB