II. 주요 질환별 분류 지침
II-A. 특정 감염성 및 기생충성 질환 (1)
일반 원칙
이 장 제목의 ‘특정’은 전체 감염성 또는 기생충성 질환의 일부가 이장에 분류되어 있음을 의미한다. 따라서 KCD의 다른 장에도 감염성 및 기생충성 질환이 분류되어 있다.
II-A-1. 결핵
결핵이란 결핵균 복합체(Mycobacterium tuberculosis complex)와 기타결핵균의 마이코박테리아(Mycobacteria other than Tuberculosis MOTT)에 의한 감염을 말한다. 결핵균복합체에는 결핵균(M. tuberculosis), 우형결핵균(M. bovis), 아프리카결핵균(M. africanum) 세 종류가 있으나 우리나라에서는 주로 결핵균(M. tuberculosis)에 의한 감염이 일어난다.
폐결핵 중 일부는 조직액화(liquefaction)로 인해 공동(cavity)이 형성될 수 있다.
공동(cavity)이 형성된 결핵환자는 기관지를 통한 전파감염력이 높기 때문에 타인 뿐 아니라 본인에게도 새로운 병터를 형성시킬 수 있다. 또한 이 경우, 항결핵제의 통과가 어렵고, 대량 출혈 또는 진균종(fungal ball)이 형성될 수 있으며, 다른 세균이 공동(cavity)내부에서 농양을 형성시킬 수도 있다.
결핵 분류는 기본적으로 침범 부위와 진단 방법에 따라 분류한다.
폐결핵을 확진하는 기본 진단법은 다음과 같다:
• 가래검사
• 도말검사(항산성 간균염색 acid-fast bacillus stain -AFB): 현미경
• 배양검사
• 흉부 방사선검사: 단순흉부촬영, CT
• 조직검사
• 피부반응검사
• 기관지경검사
• 체액검사
• 중합효소연쇄반응검사(polymerase chain reaction, PCR)
현미경검사는 가장 간단하고 신속한 방법으로 가래를 얻어 항산성간균염색을 한 후 현미경으로 직접 확인하는 검사법으로 현미경 검사로 확인된 폐결핵은 다른 검사결과에 관계없이 A15.0_ 배양 유무에 관계없이 가래 현미경 검사로 확인된 폐결핵(Tuberculosis of lung, confirmed by sputum microscopy with or without culture)으로 분류한다.
배양검사는 활동성 결핵을 확진할 수 있는 유일한 방법이나 결과를 확인하는데 6-8주가 소요되고 위음성율이 높은 단점이 있다. 다른 검사법으로는 확인되지 않았으나 배양검사로만 확인된 폐결핵에는 A15.1_ 배양만으로 확인된 폐결핵(Tuberculosis of lung, confirmed by culture only) 코드를 부여한다.
조직학적검사는 림프절 결핵, 복막강 결핵, 기관지 결핵 등에서 시행될 수 있다.
조직학적 검사로 확인된 모든 폐결핵에는 A15.2_ 조직학적으로 확인된 폐결핵(Tuberculosis of lung, confirmed histologically) 코드를 부여한다.
현미경검사, 배양검사, 조직학적검사 중 하나로 진단되었으나 어느 것으로 진단했는지 알 수 없는 경우에는 A15.3_ 상세불명의 수단으로 확인된 폐결핵(Tuberculosis of lung, confirmed by unspecified means) 코드를 부여한다.
폐결핵에 관련된 분류 우선순위는 A15.0_ > A15.1_ > A15.2_ > A15.3_ 이다.
후두나 기관 또는 기관지에 결핵이 발생한 경우에는 기관지경을 이용하여 확인할 수 있다. 기관지경은 폐암과의 감별이 필요하거나 무기폐가 있는 경우 또는 원인 미상의 객혈이 발생한 경우 등에서도 시행될 수 있다.
단순흉부촬영은 결핵이 의심되는 환자에서 반드시 시행되는 검사 중 하나이다.
일반적으로 임상에서 호흡기 질환이 있는 환자의 폐결핵을 의심하는 첫 번째 소견은 비정상 단순흉부촬영 소견으로 활동성(Active)은 엑스선사진의 소견이 계속적으로 변화하며, 비활동성(Inactive)은 엑스선사진이 6개월 이상 현저한 변화 없거나 객담균검사에서 6개월 이상 음성일 때이다.
흉부 CT는 폐의 결절(nodule), 공동(cavity), 낭(cyst)이나 석회화가 있을 때 폐암 등과의 감별에 필요하며 폐첨촬영(apicogram)은 폐첨 병변의 발견에 아주 유용하다.
피부반응검사는 결핵균에 대한 세포면역의 활성화 여부를 보는 투베르쿨린(Tuberculin) 검사로, 0.1ml의 PPD(purified protein derivative)를 전박 내측에 피내주사하여 48-72시간 뒤에 판독하며 경결(induration)의 크기로 판단한다.
다른 소견에서는 음성으로 나왔으나 단순흉부촬영이나 피부반응검사만으로 폐결핵을 진단한 경우에는 A16.0_ 세균학적 및 조직학적으로 음성인 폐결핵(Tuberculosis of lung, bacteriologically and histologically negative) 코드를 부여한다. 또한 세균학적 및 조직학적 검사를 시행하지 않은 폐결핵은 A16.1_ 세균학적 및 조직학적 검사를 하지않은 폐결핵(Tuberculosis of lung, bacteriological and histological examination not done) 코드를 부여하고, 세균학적 및 조직학적 검사 실시 여부를 알 수 없는 폐결핵은 A16.2_ 세균학적 또는 조직학적 확인의 언급이 없는 폐결핵(Tuberculosis of lung, without mention of bacteriological or histological confirmation) 코드를 부여한다
사례 A-1 최종진단: 폐결핵, 결핵성 흉막염 (Tuberculosis of lung, confirmed histologically without cavitation or unspecified) histological confirmation, without cavitation or unspecified)) |
II-A-2. 냉방병
냉방병(또는 냉방증후군)은 주로 냉방 중인 사무실 또는 일반 가정의 실내 온도차가 5-8℃이상 지속되는 환경에서 생활 할 때 나타나는 증상으로 두통, 콧물, 재채기, 코막힘,피로 및 무력감, 집중력 장애, 위장 장애 등이 나타난다.
1. 과도한 실내외 기온 차
여름의 무더운 외부 기온에 비해서 실내 온도가 너무 낮아 우리 몸이 과도한 실내외 기온 차이에 제대로 적응을 못해서 발생한다. 세균감염이 확인되지 않은 상태에서 냉방병 증상을 보일 때 이 원인을 의심해 볼 수 있다.
이 경우는 증상코드를 먼저 분류하고, 부가분류로 ‘T69.8 저하된 온도의 기타 명시된 영향(Other specified effects of reduced temperature)’으로 분류한다.
2. 레지오넬라증
에어컨의 냉각수나 공기가 레지오넬라균에 오염되어 발생하는 것으로 균이 호흡기를 통해 감염되고, 냉방병 증상이 나타나며 심할 경우 폐렴 증상을 보인다. 레지오넬라균에 의한 냉방병은 “재향군인병”이라고도 한다.
이 경우는 ‘A48.1 재향군인병(Legionnaires’ disease)’ 또는 ‘A48.2 비폐렴성 재향군인병[폰티액열](Nonpneumonic Legionnaires’ disease [Pontiac fever])’으로 분류한다.
II-A-3. 패혈증
1. 용어 정의
감염의 반응인 패혈증은 즉시 치료를 해야 하는 심각한 병태로 만일 패혈증이 더 심해지면 광범위한 조직 손상이나 장기부전, 혹은 사망에 이를 수도 있다. 패혈증은 박테리아, 진균, 혹은 바이러스감염에 의해 생길 수 있으며 혈류에서 진행된다. 패혈증이 인플루엔자나 비뇨계 감염처럼 작은 감염에서 발생되면 그 환자는 대부분 심각한 상처가 있거나 면역체계가 극도로 약해져 있거나 개방성 혹은 카테터로 노출된 부위에서 발전된 것이다.
패혈증(sepsis), 중증 패혈증(severe sepsis), 패혈성 쇼크(septic shock) 등의 용어들은 감염에 대한 전신성 염증반응을 묘사하기 위해서 사용되는 것으로 생명을 위협하는 중증도 순으로 연속선상에 있는 것을 볼 수 있다. 다음의 정의는 이러한 개념간의 관계를 이해하는데 도움을 줄 수 있다.
□ 전신염증반응증후군(Systemic inflammatory response syndrome, SIRS)
전신염증반응증후군은 감염뿐만 아니라 췌장염, 허혈증, 다발성 외상, 출혈성 쇼크, 면역매개 장기 손상 등 다양한 비감염성 원인에 의해 발생하는 전신적인 염증성 반응으로 정의할 수 있다.
□ 세균혈증(Bacteraemia)
병원체가 신체 한 부분의 병소(1차)에서 혈액 내부로(2차) 이동하는 증세를 일컫는다.
즉, 세균혈증은 ‘혈액 내 세균의 존재’를 의미한다. 세균혈증이 발병한 환자의 경우 식별 가능한 구체적인 증상이 유발되지 않을 수도 있다.
□ 패혈증(Sepsis or Septicaemia)
패혈증이란 인체에 침입한 세균에 혈액이 감염됨으로써 나타나게 되는 전신성 염증반응 증후군을 의미한다.
의사가 ‘패혈증’으로 기록한 경우에만 패혈증 코드를 부여한다. 국소적 감염(예:요로감염)에 의한 패혈증이라고 기재되어 있는 경우 국소적 감염에 대해 추가 코드를 부여한다.
□ 중증 패혈증(Severe sepsis)
중증 패혈증은 신체기관(organ)의 기능장애(dysfunction)나 부전(failure)을 동반하는 패혈증을 의미한다.
□ 패혈증성 쇼크(Septic shock)
패혈증성 쇼크는 신체기관의 기능장애 혹은 저관류(hypoperfusion) 징후와 순환기계 쇼크를 동반하는 중증 패혈증으로 정의된다.
2. 분류
a) 전신염증반응증후군(Systemic inflammatory response syndrome, SIRS)
전신염증반응증후군에 대한 기록이 있을 경우 원인을 나타내는 코드를 우선 부여하고, 'R65 전신염증반응증후군' 코드를 부가로 사용한다. 'R65'는 일차 분류로 사용하지 못하는 코드로 원인이나 근본 질환을 표시하기 위해 다른 장의 코드가 우선적으로 부여되어야 한다.
패혈증이 전신염증반응증후군의 원인일 경우 패혈증의 개념에 전신염증반응증후군의 내용이 포함되기 때문에, 신체기관의 부전을 동반하지 않는 한 별도로 ‘R65.0 기관의 부전을 동반하지 않은 감염성 기원의 전신염증반응증후군(Systemic Inflammatory Response Syndrome of infectious origin without organ failure)’코드를 사용할 필요는 없으나 진단에 기재된 경우 사용한다.
만약 전신염증반응증후군과 관련하여 감염성과 비감염성 원인이 함께 기록되어 있을 때, 예를 들어 외상 후 감염이 발생한 경우는 ‘R65.0 기관의 부전을 동반하지 않은 감염성 기원의 전신염증반응증후군(Systemic Inflammatory Response Syndrome of infectious origin without organ failure)’이나 ‘R65.1 기관의 부전을 동반한 감염성 기원의 전신염증반응증후군(Systemic Inflammatory Response Syndrome of infectious origin with
organ failure)’에서 적절한 코드를 부여한다.
신체기관의 부전이 존재하는지가 불명확할 경우에는 ‘R65’ 범주에서 기관부전이 없는 코드를 사용한다. 기관 부전이 있는 경우는 기관 부전의 상세내용에 대한 코드를 부가로 부여할 수 있다.
사례 A-2 (선택적으로 사용)
사례 A-4 (Mental and behavioural disorders due to use of alcohol, dependence syndrome) |
b) 세균혈증(Bacteraemia)
임상적 환경에서 세균혈증이라는 용어는 증상이 있는 균혈증을 가진 환자를 의미하는데 쓰이며, 그런 사례에는 해당 균주의 종류에 따라 분류한다. 세균의 종류가 알려져 있지않을 경우는 ‘A49.9 상세불명의 세균감염(Bacterial infection, unspecified)’코드가 부여되어야 한다.
c) 패혈증(Sepsis or Septicaemia)
의사가 패혈증에 대한 기록을 하였을 경우에만 패혈증 코드를 부여한다. 검사결과에만 의존하여 패혈증이 가정되거나 배제되어서는 안 된다. 국소적 감염에서 발전하여 전신성 감염 즉, 패혈증이 발생한 경우 입원의 이유가 무엇인지에 따라 주진단을 분류한다. 입원 시 패혈증이 이미 발생한 상태로 패혈증의 치료를 위해서 입원한 경우는 패혈증이 주진단이 되고, 국소적 감염은 기타진단으로 기재한다. 반대로 국소적 감염의 치료를 위해서 입원한 이후 진료과정에서 패혈증이 발생한 경우에는 국소적 감염이 주진단이 되고, 패혈증은 주진단과 관련된 합병증으로 간주하여 기타진단으로 기재한다.
※ 관련 지침: I-1-2 주진단 선정원칙 참조
사례 A-5
|
패혈증의 원인균이 하나 이상인 경우, 각각에 대해 코드를 부여한다.
사례 A-7 |
패혈증 기록을 해석할 때 주의해야 한다. 패혈증이 전신성 감염, 예를 들어 폐렴구균패혈증(pneumococcal sepsis)을 의미할 수도 있고, 국소적 감염, 예를 들어 상처 패혈증(wound sepsis)을 의미할 수도 있다. 의미가 불명확할 경우 임상의사로부터 명확한 정보를 얻어야 한다. 만약 패혈증이 국소적인 감염을 의미하는데 사용된 것으로 확인되면, 색인에서 패혈증(sepsis)이 아닌 감염(infection)으로 검색해야 한다. 전신성 감염인
경우는 패혈증이라는 명칭을 가진 코드 중에서 적절한 코드를 선택하여 사용한다.
사례 A-8 최종진단 : 자궁유착, 표피포도구균에 의한 상처 패혈증 (Infection following a procedure, not elsewhere classified) (Other staphylococcus as the cause of diseases classified to other chapters) 이 된 기타 기관의 (부분, 전체) 절제 (Removal of other organ (partial) (total) as the cause of abnormal reaction of the patient, or of later complication, without mention of misadventure at the time of the procedure) 에 영향을 준 질환으로 기재된 것이 없으므로 패혈증코드를 부여하지 않는다. |
요로성 패혈증(urosepsis)이라는 용어가 사용될 경우 더 주의가 필요하다. 요로성 패혈증이 전신성 패혈증을 의미할 수도 있고, 세균이나 세균의 부산물 혹은 다른 독성물질에 오염된 소변을 의미할 수도 있기 때문에 임상의사에게 이를 확인해야 한다.
환자가 아래 중 하나로 분류되는 패혈증을 가지고 있는 경우, 패혈증의 원인을 나타내기 위해서 ‘A40._ 연쇄구균패혈증(Streptococcal sepsis)이나 A41._ 기타 패혈증(Other sepsis)’을 부가 분류로 사용한다
O03-O07 유산된 임신(Pregnancy with abortive outcome)
O08.0 유산, 자궁외임신 및 기태임신에 따른 생식관 및 골반 감염(Genital tract and pelvic infection following
abortion and ectopic and molar pregnancy
O75.3 진통 중 기타 감염(Other infection during labour)
T80.2 주입, 수혈 및 치료용 주사에 의한 감염(Infections following infusion, trans-fusion and therapeutic
injection)
T81.4 달리 분류되지 않은 처치에 따른 감염(Infection following a procedure, NEC
T82-T85 인공삽입장치, 삽입물 및 이식에 따른 합병증(Complication due to prosthetic devices, implants
and grafts)
T88.0 예방 접종에 따른 감염 (Infection following immunization
사례 A-9 |
d) 중증 패혈증(Severe sepsis)
중증 패혈증에 대한 기록이 있을 경우 국소적 혹은 전신성 감염에 대한 코드와 함께
‘R65.1 기관의 부전을 동반한 감염성 기원의 전신염증반응증후군(Systemic Inflammatory
Response Syndrome of infectious origin with organ failure)’을 부가로 사용한다.
감염원에 대한 언급이 없을 경우는 전신성 감염 코드를 부여한다. 그리고 특정 기관의
부전에 대한 코드를 적절히 사용한다.
사례 A-12 |
e) 패혈성 쇼크(Septic shock)
패혈성 쇼크는 일반적으로 중증 패혈증과 관련된 순환기 부전에 기인한다. 그러므로
급성 기관 기능장애의 형태를 나타낸다. 패혈성 쇼크가 있는 경우 패혈증 코드와 함께
항상 ‘R57.2 패혈성 쇼크(Septic shock)’를 사용해야 한다. 기관의 부전에 대해서는
별도의 코드를 부여할 수 있다.
사례 A-13 other specified activities |
II-B. 특정 감염성 및 기생충성 질환 (2)
II-B-1. HIV병 코드
HIV감염은 수많은 단계를 거치게 되며, 각 단계는 고유의 중증도와 증상을 나타낸다.
HIV에 감염된 사람은 일반적으로 유사한 경과를 밟는다(즉, HIV 항체 양성으로 처음진단받고, 질병이 진행함에 따라 질병의 다음 단계로 나아가게 된다). 그러나 합병증이 발생하거나 질병이 진행된 후에 처음으로 HIV감염을 진단받는 경우도 흔히 있다.
HIV병 관련 코드는 다음과 같다:
기타진단 기준에 부합하지 않더라도 HIV 상태에 대한 기록은 항상 분류되어야 하며, 서로 배타적이기 때문에 동일 치료기간에 대해 같이 부여될 수는 없다.
R75 인체면역결핍바이러스[HIV]의 검사실 증거(Laboratory evidence of human immunodeficiency virus [HIV])(즉, 혈청검사에서 불확정 된/확정적이 아닌 상태)
B23.0 급성 인체면역결핍바이러스[HIV]감염증후군(Acute HIV infection syndrome)
Z21무증상 인체면역결핍바이러스[HIV]감염상태(Asymptomatic human immunodeficiency virus [HIV] infection status) (즉, 감염상태, HIV 양성 NOS)
B20-B24 인체면역결핍바이러스병(Human immunodeficiency virus [HIV] disease)
1. 인체면역결핍바이러스의 검사실 증거 – R75
이 코드는 HIV 항체검사결과가 확진되지 않은 소수의 환자군에게만 부여되어야 한다.
이는 HIV에 대한 선별검사결과는 양성이지만, 확진 검사에서는 음성이거나 중간인 경우 흔히 일어난다. 이 환자들은 HIV에 감염되었거나 선별 검사결과가 위 양성(false positive)을 보인 경우이다. 이들은 일반적으로 추후 반복 검사를 통해 구분된다.
‘R75’가 비확정적인 HIV 검사결과를 가진 환자와 관련이 있기 때문에, 이 코드는 주진단으로 부여될 수 없다.
2. 급성 인체면역결핍바이러스감염증후군 – B23.0
환자 중 상당비율(40-60%)에서 HIV에 감염된 후 바로 급성 질환이 발병하게 된다.
이 질환은 전염성 단핵구증과 유사한 증상을 나타내는데, 발열, 인후통, 림프절비대,발진 그리고 간혹 수막염 등의 합병증을 나타낸다. 일반적으로 급성 HIV감염 증후군(또는 1차성 HIV 감염)이라는 진단은 환자에게 HIV에 대한 항체가 나타날 때까지(즉,혈청전환)는 확진되지 않는다. 그러나 바이러스검출검사(viral detection assay)에 의해 HIV가 발견되는 경우는 항체가 나타나기 전이라도 진단이 내려질 수 있다. 이런 혈청전환은 흔히 바이러스 감염 후 3-6주 사이에 일어난다. 급성 HIV감염증후군 진단이 퇴원시점에서 강력히 의심될 수는 있어도 보통 이 시기에는 확진되지 않는다. 입원기간동안 급성 HIV감염증후군에 대한 보조적인 증거로 ‘HIV p24 항원검사 양성’ 소견이 포함될 수 있다. 급성 HIV감염증후군의 가능성은 임상기록에 기록되어 있어야 한다.
입원기간 동안의 ‘HIV 항체검사 음성’ 소견이 그 진단을 배제하지는 않는다.
‘급성 HIV감염증후군’이라는 진단(확진되었든 또는 의심되든)이 기록되어 있는 경우, ‘B23.0 급성 인체면역결핍바이러스[HIV]감염증후군(Acute HIV infection syndrome)’ 코드를 주진단으로 부여하고, 나타나는 증상(예: 림프절비대, 발열)이나 합병증(예:수막염)에 대한 코드를 기타진단으로 부여한다.
초기 질환이 완전히 해결된 이후 대부분의 환자는 특별한 증상 없이 수년 동안 생활 할 것이다. 후속 입원에 대한 코딩은 현존 지침에 의해 결정된다. 일단 환자가 초기질환에서 회복되었다면, ‘급성 인체면역결핍바이러스[HIV]감염증후군 코드(B23.0)’가 다시 사용되어서는 안 된다. 질병분류전문가가 적절한 HIV 코드 [즉, R75, Z21, B20-B22, B23.8, B24]를 확신할 수 없는 경우 임상의사에게 질의해야 한다.
3. 무증상 HIV 감염상태 – Z21
‘Z21 무증상 인체면역결핍바이러스(HIV) 감염상태 (Asymptomatic human immunodeficiency virus (HIV) infection status)’ 코드는 어떤 형태든지 HIV병 증상이 발생했던 환자가 증상 발현 이후 입원하는 경우에는 사용하지 않는다.
‘Z21’은 증상이 없고 HIV병과 관련 없는 병태의 치료를 위해 입원한 환자에게 부여되기 때문에, 이 코드는 주진단이 될 수 없다.
4. HIV병 – B20, B21, B22, B23, B24
환자에게 발현증세가 생긴 경우, 이는 그들에게 HIV 관련 병(AIDS 질환일 수도 있고 아닐 수도 있는)이 발생했음을 의미한다. 그런 환자의 입원은 ‘B20-B24’ 범주내에서 분류되어야 한다. 이런 증상이 발생한 환자에서는 ‘R75’나 ‘Z21’코드를 다시 사용할 수 없다.
환자가 HIV감염과 관련되지 않은 어떤 병태로 병원에 왔으며 환자의 현재 HIV상태에 대한 기록도 분명하지 않은 경우, 감염 여부를 알려줄 질병의 적합한 단계와 적합한 HIV병 코드(Z21 또는 B20-B24)를 결정하기 위하여 임상의사에게 확인한다. 이러한 사례에서는 HIV병 코드가 주진단이 아니다.
II-B-2. 발현증세를 동반하는 HIV병의 코드 선정
발현증세를 동반한 HIV병은 B20-B24의 4단위 세분류를 이용해서 발현증세를 표현한다.
예를 들어 주진단에 HIV병과 카포시육종(HIV disease and Kaposi sarcoma)이 기재되어 있다면, ‘B21.0 카포시육종을 유발한 인체면역결핍바이러스[HIV]병(HIV disease resulting in Kaposi’s sarcoma)’을 주진단으로 선정한다.
‘B20-B24’의 4단위 세분류를 사용할 것인가는 정책적으로 결정될 수 있다고 되어 있으나 우리나라의 경우 4단위 세분류를 우선 사용하는 것으로 한다.
‘B20-B24’의 4단위 세분류로 구분되지 않는 발현증세를 보다 구체적으로 표현하기 위해서 다른 곳에 분류된 코드를 추가로 사용할 수 있다. 위 사례에서 카포시육종이 림프절에 국한되어 있다고 명시되어 있는 경우 ‘B21.0’과 함께 부가로 ‘C46.3 림프절의 카포시육종(Kaposi’s sarcoma of lymph nodes)‘을 기타진단 코드로 선정할 수 있다.
사례 B-1 disease resulting in candidiasis) |
HIV병으로 인해 면역체계에 문제가 있는 환자는 같은 진료기간 동안에 한 가지 이상의 질병에 대하여 치료를 받을 수 있다. 예를 들면, 마이코박테리아와 거대세포바이러스 감염에 대한 치료를 같이 받을 수 있다. 같은 3단위 분류에서 2개 이상의 4단위 세분류로 분산되는 경우는 해당 3단위 분류의 .7로 분류해야 한다. ‘B20-B22’ 내에서 2개 이상 3단위분류로 분류되는 경우에 4단위 세분류 ‘B22.7’로 코드를 부여한다.
나열된 병태를 더욱 자세히 설명하기 위해서는 ‘B20-B24’를 임의로 사용할 수 있다.
또한, 각 병태를 보다 더 자세하게 나타내기 위해서 다른 곳에 분류된 코드를 사용할 수 있다. 이 경우 ‘B20-B24’코드 바로 다음에 관련 코드를 기재한다.
HIV감염보다 명백하게 먼저 발생한 병태가 있는 희귀한 경우는 위의 설명에 따른 복합된 코드를 부여해서는 안 된다.
사례 B-2 virus [HIV] disease resulting in candidiasis) disease resulting in multiple diseases classified elsewhere) (Human immunodeficiency virus [HIV] disease resulting in candidiasis) |
1. 임신, 분만, 산후기에 관련된 HIV감염
임신, 출산 또는 산후기 중 HIV 관련 질병으로 인해 내원한 환자는 O98.7 임신, 출산 및 산후기에 합병된 인체면역 결핍바이러스[HIV]병(Human immunodeficiency [HIV] disease complicating pregnancy, childbirth and the puerperium)이 주진단 코드가 되어야 하고, HIV 관련 질환 코드가 기타진단으로 분류되어야 한다. 임신, 출산 및 산후기 장(15장)의 코드는 배열에서 항상 우선한다. 임신, 출산 또는 산후기 중 무증상HIV 감염 상태(asymptomatic HIV infection status)로 입원(또는 내원)한 환자에게는 O98.7 및 Z21 코드가 부여되어야 한다.
2. 카포시육종(Kaposi‘s sarcoma)
카포시육종은 항상 일차성 종양이다. 그러므로, 상세한 모든 부위에 대해 'C46.-카포시육종(Kaposi's sarcoma)' 범주에서 한 가지 코드를 찾아 분류한다. 형태분류코드는 M9140/3이다. 초기진단 이후 이어지는 각각의 후속 입원기간 동안에 대해서도 카포시육종은 분류되어야 한다. 원인 병원체인 Human Herpes Virus (HHV–8)[Kaposi Sarcoma Herpes Virus (KSHV)로 알려진]도 유발 병원체로 분류될 수 있다.
사례 B-4 (HIV disease resulting in Kaposi's sarcoma) 기타진단으로 부여한다. |
II-B-3. 항레트로바이러스 치료 합병증 또는 유해작용
항레트로바이러스 치료는 빈혈, 신경병증, 요로결석 등과 같은 합병증을 초래할 수 있다. 지도부딘(Zidovudine, AZT)은 수많은 허가된 항레트로바이러스 약제 중의 하나이다.
사례 B-5 (Drug-induced nonautoimmune haemolytic anaemia) (Antiviral drugs causing adverse effects in therapeutic use) (Asymptomatic human immunodeficiency virus [HIV] infection status) 외인코드와 HIV 관련 질환은 기타진단으로 분류한다. (Antiviral drugs causing adverse effects in therapeutic use) (Human immunodeficiency virus [HIV] disease) |
II-B-4. HIV병에 대한 화학요법
1. HIV병에 대한 화학요법
분류에 있어 화학요법이란 혈액이나 혈액제제를 제외한 어떤 치료적 약물(흔히 약)을 투여하는 것을 말한다. HIV 발현증세에 대한 계획된 화학요법을 위해서 특별히 입원하는 경우 ‘Z51.2 기타 화학요법(Other chemotherapy)’을 주진단으로 분류하고, 기타진단으로 HIV병에 대한 코드를 부여한다. 하지만 화학요법을 포함한 HIV병의 전반적 관리를 위해서 입원하는 경우는 HIV병이 주진단이 되어야 한다.
사례 B-7 (Human immunodeficiency virus[HIV] disease resulting in mycobacterial infection) |
2. 카포시육종에 대한 통원 화학요법
HIV/AIDS환자가 카포시육종을 치료하기 위해 통원 화학요법으로 입원한다면, 주진단 코드는 ‘Z51.1 신생물에 대한 화학요법기간(Chemotherapy session for neoplasm)’이 되어야 하는데, 그 이유는 치료의 초점이 HIV/AIDS라기 보다는 신생물이기 때문이다. 이때 카포시육종을 유발한 HIV병과 카포시육종은 기타진단으로 분류한다.
3. 예방적 화학요법
증상이 없는 HIV 감염환자가 예방적 목적의 화학요법을 위하여 입원한 경우는 ‘Z29.2 기타 예방적 화학요법(Other prophylactic chemotherapy)’을 주진단으로 분류해야 한다. HIV 감염상태는 기타진단으로 분류한다.
사례 B-8 (Asymptomatic human immunodeficiency virus [HIV] status) |
II-B-5. 감염성 및 기생충질환의 후유증(B90-B94)
이 코드는 잔여병태의 특성이 기록되어 있다면 주진단을 나타내는 우선 코드로 사용할 수 없다. 잔여병태를 주진단으로 코드를 부여할 때 ‘B90-B94’는 부가코드로 부여할 수 있다.
II-B-6. 약제 내성이 있는 미생물에 의한 감염
약제에 대한 내성은 대부분의 세균에서 나타날 수 있다. 약제 내성이 있는 미생물에 의한 감염이 있을 경우 미생물에 대한 부가코드를 부여하기 전에 감염(상처감염, 요로감염, 폐렴 등)을 우선 부여한다. 그리고 세균성 병원체가 저항하고 있는 항생제를 밝히기 위하여 부가로 ‘U82-U85 항균제 및 항암제 내성(Resistance to antimicrobial and antineoplastic drugs)’의 범주에서 코드를 선정하여 부여한다. 이때 U 코드는 주진단 코드로 절대 사용할 수 없다.
의료환경에서 메티실린 내성 황색포도구균(Methicillin resistant staphylococcus aures,MRSA), 광범위 베타락탐계(Extended spectrum beta-lactamase, ESBL) 생성균과 반코마이신 내성 장내구균 (Vancomycin resistant enterococcus, VRE)등 약제 내성 균이 증가하고 있다. 이들 약제 내성 균은 치료하기도 어렵고, 면역력이 약한 환자에게 더 위협적이며 다른 환자에게 확산될 수 있다.
1. 메티실린내성 황색포도구균(MRSA) – MRSA 감염의 분류
MRSA의 M은 메티실린(methicillin)을 언급하는 것이며 가장 일반적으로 사용된다.
이것은 또한 다제내성(multi-resistant)의 뜻으로도 쓰인다.
황색포도구균(Staphylococcus aureus)은 일반적으로 피부에서 발견되는 박테리아 이지만 작은 질환부터 삶을 위협하는 질환에 이르는 많은 질환과 병태의 원인이 될 수 있다. 감염의 정도는 봉합부 농양에서부터 패혈성 정맥염, 만성골수염, 폐렴, 수막염, 심내막염 및 패혈증까지 다양하다.
MRSA의 원내감염(병원감염 또는 병원에서 획득된)은 보통 메티실린(methicillin)과 페니실린(penicillin)만이 아닌 여러 항생제(multiple antibiotics)에 내성이 생기는 것이다.
메티실린(methicillin)에 내성이 있는 황색포도구균(Staphylococcus aureus)은 일반적으로 다제내성이다.
< 감염에 대한 코드 >
• B95.6 다른 장에서 분류된 질환의 원인으로서의 황색포도구균(Staphylococcus aureus as the cause of diseases classified to other chapters) (세균이 감염코드에 포함되지 않은 경우)
• U82.1 메티실린 내성(Resistance to methicillin)
주) MRSA가 메티실린 뿐만 아니라 여러 약제에 내성을 보이고, 어떤 항생물질이 ‘주진단’에 가장 기여하는지 결정하기 어려운 경우 ‘U83.7 여러 항생제 내성(Resistance to multiple antibiotics)’ 코드를 부여한다.
2. 반코마이신 내성 장내구균(VRE)–반코마이신에 내성이 있는 감염의 분류
장내구균은 장내 정상 균무리(상재균)로 장, 입 안, 질, 요도에 서식하는 균으로 병을 일으키는 능력이 낮아 건강한 사람에게는 영향이 없으나, 체력이 쇠약하거나 고령자가 되면 급속히 증식, 활성화하여 복막염이나 패혈증 등을 일으키는 기회성 감염균의 하나이다.
장내구균은 환자 장관에 정착한 균에 의한 내인성 감염(환자 장내에 원래 있던 장내구균이 그 환자에게 질병을 유발한 것)뿐 아니라, 환자나 보균하고 있는 의료 종사자의 손이나 의료기기, 병원 환경으로부터 감염될 수 있다.
반코마이신 내성 장내구균(VRE)은 1986년 처음 보고되었는데, 메티실린 내성 황색포도구균(MRSA)과 함께 병원 감염의 중요한 원인균이며, 치료가 어려운 감염 관리의 주요 대상 세균이다. 미국에서는 1994년도 조사에서 집중치료실 환자에서 분리한 장내구균 중 14%가 이 VRE라는 것이 확인되었고, 우리나라에서도 반코마이신 내성 장내구균이 급증하고 있다. 몸에 침입한 반코마이신 내성 장내구균(Vancomycin-resistant enterococcus)이 감염을 일으킨다면 요로 감염이 가장 흔하다.
< 감염에 대한 코드 >
• B96.88 다른 장에서 분류된 질환의 원인으로서의 기타 명시된 세균감염체(Other specified bacterial agents as the cause of diseases classified to other chapters) (세균이 감염코드에 포함되어 있지 않은 경우)
• U83.0 반코마이신내성 (Resistance to vancomycin)
사례 B-9 (Escherichia coli [E. coli] as the cause of diseases classified to other chapters) 사례 B-10 |
여하지 않는다.
여러 항생제에 내성을 보이는 감염체(Agent resistant to multiple antibiotics) 코드는 병태의 원인이 되는 세균에 내성을 보이는 2개 이상의 항생제 중 주진단에 가장 기여하는 항생제를 감별하기 어려운 경우에만 사용된다. 즉, 임상의사가 MRSA라고 기록하였고, 미생물 검사에서 다양한 약제에 내성을 보인 것으로 보고된 경우에도 치료에 주로 영향을 미친 내성 항생제가 메티실린이라면, '다제내성 황색포도구균' 등의 별도의 언급
이 없는 한, U83.7 여러 항생제 내성(resistance to multiple antibiotics) 코드를 부여하지 않는다.
사례 B-11 |
4. 감염(infection)과 상재화(colonization)의 차이
상재화(colonization)는 MRSA나 VRE가 질환 없이 현재 존재하는 것을 의미한다. 환자에게 균에 의한 감염의 징후나 증상이 없다. 미생물검사 보고서에 MRSA나 VRE가 나타날 수 있지만 환자는 실질적인 감염질환을 가진 것이 아니라 보균자이다. 보균자의 치료는 보통 필요치 않으나 때때로 코에 특별한 항생제 연고를 바르거나 특별한 조제용 항생제로 씻는 것으로 치료할 수 있다.
사례 B-12 (Other and unspecified congestive heart failure) (Carrier of other specified bacterial disease) |
II-B-7. 세균 바이러스 및 기타 감염체 (B95-B98)
이 코드는 주진단을 나타내는 코드로 사용할 수 없으며, 1장 이외의 다른 장에 분류된 질환의 감염원을 표시하고자 할 때 선택적으로 코드를 추가하여 사용할 수 있다.
이러한 감염원으로 인한 상세불명 부위의 감염은 1장에 있는 코드를 부여한다. 원인균을 모르는 감염은 부위에 따른 감염으로 분류한다.
사례 B-13 (Escherichia coli [E.coli]as the cause of diseases classified to other chapters)
|
원인균을 아는 경우, 다음 세 가지 방법 중 하나로 분류한다.
- 감염균과 발현증세를 이원분류 한다(검표(†)/별표(*)). 감염질환을 확인하기 위해서 두 개의 코드를 모두
부여해야 한다.
- 결합코드를 사용한다.
- 국소적으로 발현된 질병을 확인하는 코드와 감염균을 확인하는 코드인 두 개의 코드를 같이 부여한다.
감염균은 B95-B98 범주의 코드로 분류하며, 기타진단으로 부여한다.
사례 B-16 균)을 확인한다. (Vaginitis, vulvitis and vulvovaginitis in infectious and parasitic diseases classified elsewhere) 사례 B-17
(Escherichia coli[E.coli]as the cause of diseases classified to other chapters) 하여 분류한다. 한 코드는 국소적으로 발현된 질환을 확인하고, 다른 코드는 기재된 감염원(대장 균)을 확인한다. |
II-B-8. 바이러스간염
바이러스간염은 간 세포의 염증 및 괴사 질환이다. A, B, C, D 및 E형 바이러스가 급성 바이러스간염을 일으킬 수 있으며, 이 중 B, C, D형 바이러스에 의한 급성 바이러스간염은 만성 바이러스간염으로 진행될 수 있다.
6개월 이상 지속되는 바이러스간염은 일반적으로 ‘만성’으로 진단되나 이러한 정의가 절대적 기준은 아니다. 만성 바이러스간염은 간경변증 및 간부전을 초래할 수 있는 진행성 질환이다. 만성 간염은 혈청학검사 양성, 바이러스검사 양성 등의 근거로 진단된다.
1. 간염 바이러스 종류
□ Hepatitis A
A형 감염은 전염성이고 장내로 전염되는 질환이다(분변-구강경로). HAV는 알려진 보균자 상태(carrier state)가 없고, 만성 간염이나 간경변으로 진행하지 않는다.
□ Hepatitis B
B형 간염은 급성 질환으로 나타나고, 만성 감염으로 진행될 수 있다. B형 간염 바이러스(HBV)는 혈액, 성관련액체(sexual fluid, 정액 및 자궁분비물)와 같은 감염된 신체의 액, 이식된 조직 및 혈액제제, 드물게 타액을 통해서 전염된다.
만성 B형간염의 경과는 HBV 감염 후 면역 관용기, 면역 제거기, 비활동성 B형간염 바이러스 보유기, HBeAg 음성 만성간염 및 HBsAg 소실기 등의 5개 임상 단계로 나누어지는데, 환자는 비록 연속적이지는 않지만 개인마다 다양한 임상 단계를 거치게 된다.4)
□ Hepatitis C
C형 간염은 급성 질환으로 나타 날 수 있으며 만성 간염으로 진행될 수 있다. C형간염 바이러스(HCV)는 일반적으로 비경구적(예: 수혈, 주사 약물 남용, 혈액 또는 혈액제품에 대한 직업적 노출)으로 얻어진다. C형 간염은 출생 시 산모에게서 태아로 또는 감염된 개인과의 성적 접촉을 통해 드물게 전염된다.
□ Hepatitis D
D형 간염 바이러스(HDV)는 절대 단독으로 발생하지 않으며 HBV가 있는 경우에만 발생할 수 있다. 이는 급성 B형간염과 동시에 감염되거나 이미 발생한 만성 B형간염에 중복 감염되는 형태로 발생한다. HDV는 주로 비경구적(예: 주사바늘 및 혈액)으로 퍼진다. 이것을 델타 병원체(delta agent)라고도 한다.
□ Hepatitis E
E형간염 바이러스(HEV)는 장내로 전염되며(분변-구강경로), 급성 간염의 원인이 되고 임상적으로 A형간염과 유사하다. HEV는 A형간염과 비슷한 중증도를 보이나 임산부에서는 10-20%에서 전격성 간염으로 진행하여 사망할 수 있으므로 주의가 필요하다.
HEV는 일반적으로 만성 간염으로 진행되지 않는다. 그러나 특히 장기이식을 받은 환자와 같이 면역이 억제된 경우 E형간염이 만성 감염으로 발전될 수 있다는 것이 최근에 알려졌다.
2. 분류
기록이 불분명하고 ‘hepatitis B’, ‘hepatitis C’, ‘hepatitis D’, ‘hepatitis B positive’, ‘hepatitis C positive’, ‘hepatitis D positive'와 같이 모호한 용어가 기재되었을 때, 질병의 단계가 급성인지 만성인지 임상의사에게 확인한다
a) 간염의 과거력
• 의사가 명확하게 'B형 간염의 병력이 있음'이라고 기재한 경우, 이를 ‘B형 간염바이러스 보유자’ 혹은 ‘현재 급성/만성 B형 간염환자’로 가정하지 않아야 한다.
• 'C형 간염' 또는 'C형 간염 양성' 같은 모호한 용어로 기록되어 있으나, 환자에게 C형간염의 증상이 있는데 급성인지 만성인지 명확하게 기술되지 않았으며, 임상의사에게 질의도 어려운 경우, B18.2 만성 바이러스C형 간염(Chronic viral hepatitis C) 코드로 분류한다.
사례 B-19 |
b) 임신, 출산, 산후기에 합병된 간염
바이러스간염이 임신, 출산, 산후기에 발생할 경우, ‘O98.4 임신, 출산 및 산후기에 합병된 바이러스간염(Viral hepatitis complicating pregnancy, childbirth and the puerperium)’ 코드를 부여하고, 간염은 특정 유형에 따라 분류한다.
c) 간염의 발현증세
바이러스간염의 발현증세가 기재된 경우, 바이러스간염뿐만 아니라 발현증세도 분류한다
사례 B-20 (Other and unspecified cirrhosis of liver, child-pugh unspecified) |
d) 치료된/제거된 C형 간염 (Cured/cleared hepatitis C)
항바이러스 요법은 바이러스 치료를 목적으로 HCV 감염 환자를 치료하는데 사용된다.
요법은 일반적으로 24주 또는 48주와 같이 정의된 시기에 행해진다. HCV 감염은 SVR(sustained virological
response)에 도달할 때 성공적으로 치료된 것으로 간주된다.
SVR이란 치료 중단 후 24주 뒤 혈청에서 HCV RNA가 없는 상태를 말한다.
급성 HCV 감염 후 바이러스의 자연적 제거는 환자의 30-40%에서 치료 없이 발생하며,일반적으로 감염 후 처음 6개월 이내에 일어난다.
‘cured hepatitis C’, ‘cleared hepatitis C’ 또는 ‘hepatitis C with SVR’ 같은 용어가 기록되어 있고 환자가 아래에 해당 될 때
• 발현증세가 있을 때: 발현증세와 B94.2 바이러스간염의 후유증(Sequelae of viral hepatitis) 코드를 부여한다.
• 발현증세가 없을 때: Z86.1 감염성 및 기생충성 질환의 개인력(Personal history of infectious and parasitic disease) 코드를 부여한다.
사례 B-21 (Other and unspecified cirrhosis of liver, child-pugh unspecified) |
e) B형간염 바이러스 보유자 (Hepatitis B virus carrier)
B형간염 보균상태를 분류하던 Z22.5 바이러스간염 보균자(Carrier of viral hepatitis)코드는 WHO-FIC 연례회의에서 삭제하기로 결정되어 KCD-7에서는 사용하지 않는다.
바이러스간염의 보균자라는 개념이 사라진 것으로 그 동안 Z22.5로 분류되었던 '바이러스간염 보유자'도 현증인 만성바이러스간염으로 분류된다.
KCD-7에서 국내세분화코드로 'B18.18 만성바이러스 B형간염 면역관용기'를 추가한것은 B형 간염 발병이전의 B형간염 바이러스 보유자로 진단되는 비중이 높은 국내상황을 나타내기 위한 통계작성 목적이므로 '간염 바이러스 보유자'(HBsAg(+))로 진단되고, 간초음파상 정상 간 소견을 보이면서 간기능이 정상이고 간염바이러스 정량 검사(HBV DNA 정량검사)상 고농도의 경우 B18.18코드를 적용한다.
II-C. 악성 신생물
II-C-1. 악성 신생물의 합병증 분류
1. 악성 신생물에 대한 직접적 치료 없이 특정 합병증의 치료를 위해 입원하는 경우, 특정 합병증을 주진단으로 하며, 악성 신생물은 기타진단으로 분류한다. 단, 악성 신생물에 대한 치료를 병행한 경우는 악성 신생물 코드를 주진단으로 한다. 악성 신생물에 대한 직접적 치료란 수술, 항암화학요법, 방사선요법, 암 검사 등을 의미한다.
사례 C-1 환자는 연쇄구균패혈증으로 입원하게 되었다.
항암화학요법을 받고 퇴원하였다. |
예외: 원인과 발현증세(검표(†)와 별표(*))로 연결된 코드에서는 신생물에 대한 합병증이 있더라도 원인을
나타내는 검표(†)코드인 신생물코드를 별표(*)코드(합병증)보다 우선하여 주진단으로 선정한다.
사례 C-3 |
2. 신생물 치료의 유해작용 관리를 위해 입원하는 경우에는 유해작용을 주진단으로 분류한다.
사례 C-4 (Primarily systemic agents,other antineoplastic drugs) (Malignant neoplasm of lower lobe, bronchus or lung, left) 사례 C-5 분류하지 않는다. |
3. 입원 후 발생한 합병증은 기타진단 선정원칙(I-2-2)을 충족하는 경우 기타진단으로 분류한다.
사례 C-6 (Other and unspecified acute lymphoblastic leukaemia) (Primarily systemic agents, other antineoplastic drugs) |
II-C-2. 신생물 부위에 발생한 출혈
신생물 부위에 출혈이 발생한 경우 암의 한 증상이라고 볼 수 있기 때문에 신생물 부위에 발생한 출혈의 코드는 따로 부여하지 않으며, 만일 출혈로 인해 어떤 질환이 나타났다면 그 질환의 코드를 부가코드로 부여할 수 있다.
사례 C-7 부위의 출혈로 진단받았다. (Malignant neoplasm of stomach, unspecified, advanced) |
조혈계 암인 백혈병이나 골수형성이상증후군(myelodysplastic syndromes, MDS), 골수증식질환(myeloproliferative disorders)에 동반되는 빈혈은 그 질환에 자연히 존재하는 것이라서 통상 별도의 진단으로 기재되지 않으면 분류하지 않는다. 그러나 위장출혈과 같이 발현되는 병태는 별도로 분류한다.
사례 C-8 shock), 토혈(hematemesis) (Other and unspecified acute lymphoblastic leukemia) |
II-C-3. 악성 신생물의 개인력 및 재발
1. 원발암이 이전에 절제된 경우의 개인력
원발암이 이전에 절제되거나 해당 부위에서 근치되었으며 그 부위에 대해 더 이상의 치료가 없으며 원발암의 잔존에 대해 어떠한 증거도 없는 경우, ′Z85 악성 신생물의 개인력(Personal history of malignant neoplasm)′ 코드를 부여하여 이전 암 발생 부위를 나타낸다.
에서 해당 코드만 부여한다
Z85 코드가 기타진단 코드로 사용되는 경우, 전이부위는 주진단이나 선행 기타진단이 될 수 있다.
2. 현재 암이 있는 경우와 암의 개인력이 있는 경우
원발암이 절제되었으나 해당 부위 암에 대한 추가 치료(암에 대한 추가 수술, 방사선치료, 항암 화학요법)가 시행되는 경우, 치료가 종결될 때까지 원발암 코드가 부여되어야 한다.
원발암이 이전에 절제되거나 근치되었고 해당부위에 대한 추가 치료가 없으며 원발암의 잔존에 대한 증거가 없는 경우, Z85 악성 신생물의 개인력(Personal history of malignant neoplasm) 코드를 부여하여 이전 암 발생부위에 대한 정보를 제공한다.
3. 백혈병, 다발성 골수종 및 악성형질세포 신생물이 관해상태인 경우와 개인력인 경우
백혈병, 다발골수종 및 악성형질세포 신생물은 관해상태인지 여부가 의무기록에 표기 되는데, 이는 암의 완치를 의미하는 것이 아니므로 병력으로 분류할 수 없다.
관해기간이란 질환의 활동성이 약화되었지만 아직 그 병태가 남아있다는 의미이다.
의무기록에 백혈병 관해기간(leukaemia in remission)이라 기재되어 있는 경우 C91-C95에서 해당 코드만 부여한다
사례 C-9 (Leukaemia of unspecified cell type, leukaemia, unspecified) |
조혈계 암이 완치된 경우 개인 병력은 다음과 같이 분류한다:
• 백혈병의 병력은 Z85.6 백혈병의 개인력(Personal history of leukaemia)
• 림프종이나 다발골수종, 악성형질세포 신생물의 병력은 Z85.7 림프, 조혈조직 및 관련 조직의 기타 악성
신생물의 개인력(Personal history of other malignant neoplasms of lymphoid, hematopoietic and related
tissues)
4. 암의 재발
이전의 악성 신생물이 완전히 치유된 이후 치유기간이 지속되다가 이전에 발생했던 부위이든 다른 부위이든 병변에 관계없이 재발로 진단된 경우, 재발한 부위의 악성 신생물을 먼저 분류하고, U99 코드를 이용해서 재발하였다는 것을 표시한다. 악성 신생물이 원발부위가 아닌 다른 부위에 재발하였다면 부가로 ‘Z85.- 코드(악성 신생물의 개인력)’ 중 적당한 코드를 선택하여 원발부위를 별도로 표시한다.
과거의 악성 신생물은 이미 수술이나 기타 방법으로 치료되어 현재 더 이상 없지만, 이와는 상관이 없는 새로운 악성 신생물이 발생하였거나 이로 인한 후유증으로 입원한 경우, 새롭게 발생한 악성 신생물이나 후유증을 주진단으로 분류하고, 필요시 악성신생물의 과거력은 Z85._ 코드를 이용해서 표기한다.
사례 C-10 원발성 종양으로 간주하므로 C20으로 분류한다. 신생물의 개인력(Personal history of malignant neoplasm of digestive organs) 코드는 부여하지 않는다.
|
임상기록에 '유방절제술 흉터에 재발'이라고 기록되어 있으나 보다 상세한 정보가 없다면, C79.2 피부의 이차성 악성 신생물(Secondary malignant neoplasm of skin)로 분류한다. 원발암이 다른 기관/조직으로 전이된 경우이기 때문에 이차성 악성 신생물로 분류한다.
사례 C-12 |
II-C-4. 서로 다른 장기의 다발성 악성 신생물
둘 이상의 독립된 부위에 일차성 악성 신생물이 있고 어느 곳도 우세하지 않게 기록되어 있다면 C97 독립된(원발성) 여러 부위의 악성 신생물(Malignant neoplasms of independent (primary) multiple sites)을 주진단 코드로 사용해야 하고, 각각의 악성신생물을 표시하기 위해 부가 코드를 사용한다.
단, 어느 쪽이 우세한지 분명할 경우에는 우세한 악성 신생물을 주진단으로 분류하고, 다른 곳의 악성 신생물은 기타진단으로 분류한다.
사례 C-13 (Malignant neoplasms of independent(primary) multiple sites) |
II-C-5. 같은 장기 내 다발성 악성 신생물
동일 장기 내에서 인접하지 않은 부위에 다발성 신생물이 있는 경우 각각의 부위에 대해 코드를 부여한다.
예를 들면 오른쪽 유방 내에서 다른 사분(quadrants)에 종양이 있는 경우 각각 분류한다.
환자의 같은 장기 내 비인접 부위에 여러 개의 원발성 악성 신생물이 있는 경우, 우세한 부위를 우선 분류하고 이어서 다른 악성 신생물을 분류한다. 하지만 어느 것도 우세하지 않은 경우, 의무기록에 기재된 순서에 따라 각각의 코드를 부여한다.
사례 C-14 또 발견되었다. (Malignant neoplasm of bladder, posterior wall of bladder) pendent(primary) multiple sites) 코드를 기타진단으로 부여하지 않는다. 경우 주진단 코드로만 사용할 수 있기 때문이다. |
II-C-6. 같은 장기 내 중증도가 서로 다른 다발성 신생물
환자가 같은 장기내의 비인접 부위에 원발성 악성 신생물과 상피내암 등 중증도가 서로 다른 다발성 신생물을 모두 가지고 있는 경우, 중증도가 높은 신생물을 우선 분류하고 나머지는 기타진단으로 분류한다.
사례 C-15 (Malignant neoplasm of breast, upper- outer quadrant of breast, left) 기타진단 코드: M8500/3 침윤성 관 암종(Infiltrating duct carcinoma) NOS (Carcinoma in situ of breast,Intraductal Carcinoma in situ, left) |
II-C-8. 같은 장기 내 악성 신생물
1. 같은 장기 내 경계가 중복되는 악성 신생물
같은 3단위 항목 내에서 두 군데 이상의 인접 부위에 걸쳐 있고, 어떤 부위가 일차부위인지 알 수 없는 신생물은 그런 병태가 달리 특별히 지정되어 있지 않으면 세항목 .8중복병변으로 분류되어야 한다. 중복(overlapping)이란 침습된 장소가 연속적(서로 인접한)임을 의미한다. 숫자로 연속인 세항목이 대개의 경우 해부학적으로 연속이지만, 항상 그런 것은 아니다(예, 방광 C67._). 부위 관계를 결정하기 위하여 해부학 교과서를 참조할 필요가 있다.
사례 C-16 기타진단 코드: M8895/3 근육종(Myosarcoma) |
원발부위를 알 수 있는 경우는 원발부위의 신생물에 대해서만 분류한다.
사례 C-17 (Malignant neoplasm of other and unspecified parts of tongue, border of tongue) |
2. 두 군데 이상의 비인접 부위에 암이 있는 경우
같은 장기 내에 하나 이상의 악성종양이 있을 수 있다. 이러한 종양은 부위에 따라 상이한 원발암이거나 전이성 질환일 수 있다. 기록이 명확하지 않은 경우, 올바른 코드를 선정하기 위하여 각각의 종양의 상태에 대하여 의사에게 질의한다.
하나 이상의 원발암이 같은 장기 시스템에서 발생한 경우, 동기 원발암(synchronous primary cancers)이라고 한다. 이런 병태는 폐에서 발생할 수 있는데, 표적장기(이 경우 에서는 호흡기 상피)가 자극제(예: 담배연기)에 의해 공격/변경되는 경우이다. 의사가 어떤 종양이 원발암인지 전이암인지에 대하여 지정해야 한다.
사례 C-18 (Secondary malignant neoplasm of lung, right) (Secondary malignant neoplasm of retroperitoneum and peritoneum) (Secondary malignant neoplasm of liver and intrahepatic bile duct) |
II-C-9. 인접한 서로 다른 장기에 발생한 신생물
서로 다른 3단위 항목을 사용하지만 해부학적으로 인접한(즉 연속된) 두 군데 이상의 장기에 걸쳐 있고 일차 부위를 알 수 없는 신생물은 색인에서 결합코드를 달리 명시하지 않는 경우에 한해서, 아래의 코드를 이용해서 단일 코드를 부여한다. 이때 각각의 코드를 부가로 부여할 수 없다.
C02.8 혀의 중복병변(Overlapping lesion of tongue)
C08.8 주침샘의 중복병변(Overlapping lesion of major salivary glands)
C14.8 입술, 구강 및 인두의 중복병변(Overlapping lesion of lip, oral cavity and pharynx)
C21.8 직장, 항문 및 항문관의 중복병변(Overlapping lesion of rectum, anus and anal canal)
and other parts of central nervous system)
C26.8 소화계통의 중복병변(Overlapping lesion of digestive system)
C39.8 호흡기 및 흉곽내기관의 중복병변(Overlapping lesion of respiratory and intrathoracic organs)
C41.8 골 및 관절연골의 중복병변(Overlapping lesion of bone and articular cartilage)
C49.8 결합조직 및 연조직의 중복병변(Overlapping lesion of connective and soft tissue)
C57.8 여성생식기관의 중복병변(Overlapping lesion of female genital organs)
C63.8 남성생식기관의 중복병변(Overlapping lesion of male genital organs)
C68.8 비뇨기관의 중복병변(Overlapping lesion of urinary organs)
C72.8 뇌 및 중추신경계통의 기타 부분의 중복병변
(Overlapping lesion of brain and other parts of central nervous system)
사례 C-19 lesion of digestive system) 코드로 분류한다. |
색인 등에서 특별히 결합코드를 명시하는 경우에는 지정된 코드를 사용한다
사례 C-20 |
II-C-10. 부위가 명시되지 않은 악성 신생물
부위의 명시 없이 일차부위 미상으로 언급된 악성 신생물은 C80.0 원발부위 미상으로 언급된 악성 신생물(Malignant neoplasm, primary site unknown, so stated)로 분류하고, 암(cancer), 암종(carcinoma) NOS, 악성 종양(malignancy) NOS, 악성 카켁시아(malignant cachexia) NOS는 C80.9 원발부위 상세불명인 악성 신생물(Malignant neoplasm, primary site unspecified)로 분류한다.
C80.9 원발부위 상세불명인 악성 신생물(Malignant neoplasm, primary site unspecified)은 상세불명의 암(unspecified cancer)과 같은 의미이다. 악성의 원발부위에 대해 아무런 결정도 이루어질 수 없는 경우에만 부여된다. 이 코드는 입원환자에게는 거의 사용되지 않는 코드이다.
진단명에 부위는 명시되지 않았으나 형태 유형이 전이성임을 알 수 있게 하는 경우, 해당 형태 유형에 대해 제공되는 코드가 원발부위 진단에 대해 부여된다. 기타진단으로 상세불명 부위의 이차 암에 대한 코드를 부여한다.
사례 C-21 (Secondary malignant neoplasm, unspecified site) |
II-C-11. 림프, 조혈 및 관련 조직에서의 전이
고형종양과 달리 림프나 조혈조직에서 발생하는 신생물은 다른 부위로 전이되지 않는다. 악성세포는 림프나 혈액조직 내에서 순환을 하게 되고, 다른 부위의 림프나 혈액조직에서 발견될 수도 있지만 이러한 경우 전이로 간주하지 않고, 원발성 신생물의 일부 라고 여긴다.
의사들은 이러한 암의 범위를 '〜로 확산(spread to)'나 ‘〜로 전이(metastasis to)'와 같은 용어로 기재할 수 있으나, 이렇게 퍼지거나 전이된 신생물도 결국 C81-C96 코드에 포함되기 때문에 별도의 전이 코드는 부여하지 않는다.
사례 C-22 |
II-C-12. 초기 단계에 제거된 악성 신생물
악성 신생물이 검사 단계에서 이미 절제된 후 근치적 외과 수술을 위해 입원한 경우, 원발성 악성 신생물 코드를 주진단으로 부여한다. 수술 후 병리검사 결과에서 악성신생물이 나오지 않더라도 원발성 악성 신생물 코드를 부여한다.
사례 C-23 (Malignant melanoma of upper limb, including shoulder) 상기 사례처럼 의사는 주로 초기의 조직검사나 제거술에 따라 악성신생물이라는 진단명 을 기재하게 된다. 수술은 악성 병태에 대한 치료계획의 일부이기 때문에 병리검사결과 에서 암세포가 음성으로 나오더라도 의사가 초기에 내린 진단명을 인정하고 그에 따라 분류해야 한다. |
II-C-13. 가족성 선종성 폴립증
가족성 선종성 폴립증(familial adenomatous polyposis, FAP)은 APC 유전자의 돌연변이에 의해 발생한다. APC 유전자는 모든 사람이 갖고 있지만, FAP 환자는 결손이나 변이를 일으킨 유전자를 갖고 있다. 일단 이러한 변화가 유전자 내에서 일어나면 부모로부터 아이에게 물려질 수 있다(유전됨). FAP에서는 잠재적으로 암성인 수천 개의 폴립들이 결장 내부에 발생하는데, 이런 폴립은 10세와 같이 이른 나이에도 시작될 수 있다. FAP를 가지고 있는 사람 중 90% 이상은 50세 이전에 결장암이 발병한다. 결장의 (유전성) 폴립증은 D12.6 상세불명의 결장의 양성 신생물(Benign neoplasm of colon, unspecified)로 분류된다.
가족성 선종성 폴립증을 가진 환자는 다음과 같이 분류한다.
D12.6 상세불명의 결장의 양성 신생물(Benign neoplasm of colon, unspecified)
M8220/0 선종성 결장 폴립증(Adenomatous polyposis coli)
Z83.7 소화계통질환의 가족력(Family history of diseases of the digestive system) 또는
Z80.0 소화기관의 악성 신생물의 가족력(Family history of malignant neoplasm of digestive organs)
가족성 선종성 폴립증을 가지고 있는 환자에게 결장의 선암종이 발병한다면, 적합한 형태 코드는 M8220/3 선종성 결장 폴립증내의 선암종(Adenocarcinoma in adenomatous polyposis coli)이다.
II-C-14. 유전성 비-폴립증 결장암
유전성 비-폴립증 결장암(hereditary non-polyposis colon cancer, HNPCC)은 가족성 선종성 폴립증(FAP)과 유사하게 유전자 돌연변이에 의해 발생한다. '비-폴립증(non-polyposis)'이라는 용어는 이 병태를 가족성 선종성 폴립증(FAP)으로부터 구분하기 위해 사용된 것이다. 유전성 비-폴립증 결장암(HNPCC)은 모든 유형의 결장암 중 대략 1-5%를 차지한다. 이 유전자 돌연변이를 물려받은 사람의 약 80%에서 결장암이 발병한다.
유전성 비-폴립증 결장암(HNPCC)이 기록되어 있다면 다음의 코드를 부여한다.
C18._ 결장의 악성 신생물(Malignant neoplasm of colon)
Z80.0 소화기관의 악성 신생물의 가족력(Family history of malignant neoplasm of digestive organs)
II-C-15. 원발성 및 속발성 종양
종양에 대한 코드를 적절하게 부여하려면, 우선 종양의 생물학적 행태가 무엇인지(예: 양성, 제자리암, 악성, 불명) 의무기록을 통해 확인하는 것이 필요하다.
환자에게 전이가 있는 원발 신생물이 진단되고 치료가 원발부위와 전이부위 양쪽에 균등하게 시행되는 경우, 원발부위에 대한 코드가 전이부위 코드 보다 우선한다.
원발암이 해당 부위에서 이전에 절제되거나 근치되었고 추가 치료가 없으며 원발암 잔존의 증거도 없는 경우, Z85 악성 신생물의 개인력(Personal history of malignant neoplasm) 코드를 부여하여 이전 원발암에 대한 정보를 나타내야 한다. 전이(metastasis) 했다면, 해당 부위의 이차성 악성 종양으로 분류한다. 이 경우 전이부위암에 대한 코드가 주진단이 되며, Z85 코드는 기타진단이 된다.
사례 C-24 기타진단 코드: M8972/3 폐모세포종(Pulmonary blastoma) (Malignant neoplasm of breast, unspecified breast, right) |
II-C-16. 전이부위 신생물 분류
두 개 이상 부위의 전이성 병변이 기록되어 있으며 어느 것도 우세하지 않은 경우 (예: 흉막 및 뇌의 전이성 병변(metastatic lesions of pleura and brain), 언급된 부위는 모두 이차성 신생물로 분류하며, 원발부위 미상이라고 기록되어 있는 경우 C80.0(원발부위 미상으로 언급된 악성 신생물)으로 분류한다.
예를 들면 원발부위를 알아내기 위한 일련의 검사를 시행하였으나 끝내 밝히지 못하여 ‘원발부위 미상’이라는 진단이 기록되어 있는 경우 C80.0으로 분류할 수 있다
사례 C-26 (Malignant neoplasm,primary site unknown, so stated) 사례 C-27 (Secondary malignant neoplasm of lung, unspecified side) 한다. |
신생물 질환을 기술하는데 있어 전이성(metastatic), 전이(metastasis)라는 용어가 흔히 모호하게 사용된다. 거론되는 부위가 원발부위일 수도 있고 속발부위일 수도 있다.
이러한 면에서 진단이 명확하지 않은 경우, 임상의사에게 확인하거나 의무기록에 추가정보가 있는지 검토해야 한다.
아무런 정보도 얻을 수 없는 경우 다음의 지침을 적용한다:
1) ~로 전이
• ~로 전이(metastatic to)라는 용어는 언급된 부위가 속발성임을 나타낸다.
• 예를 들어, 폐로의 전이성 암종(metastatic carcinoma to the lung)은 폐의 이차성 악성종양이다(C78.0_).
2) ~로부터 전이
• ~로 부터 전이(metastatic from)는 언급된 부위가 원발부위임을 나타낸다. 예를 들면,
유방으로부터 전이된 암종(metastatic carcinoma from the breast)은 유방(C50.9_)이 원발부위이다.
• 전이부위에 대한 코드도 부여한다.
3) 여러 전이부위가 명시되어 있는 경우
• 진단명에 전이성(metastatic)으로 기술되는 2개 이상의 부위가 있는 경우, 각각의 부위가 이차성으로 분류되어야 한다.
• 원발부위에 대한 정보가 있는 경우, 원발부위 코드가 부여되어야 한다. 원발부위 미상으로 기재되어 있으면 C80.0 원발부위 미상으로 언급된 악성 신생물(Malignant neoplasm, primary site unknown, so stated) 코드로 분류하고, 아무런 정보도 없다면 C80.9 원발부위 상세불명인 악성 신생물(Malignant neoplasm, primary site unspecified) 코드로 분류한다.
4) 전이부위가 하나인 경우
• 추가 정보 없이 한 부위만이 전이성(metastatic)이라고 기술되어 있으며 의무기록을 검토해도 더 이상의 정보가 없는 경우, 다음 단계에 따라 분류한다:
① 알파벳 색인에서 형태 유형(morphology type)을 먼저 찾아보고 그 부위에 대한 원발병태로 분류한다.
예를 들어, 폐의 전이성 신장세포 암종(metastatic renal cell carcinoma of the lung)은 원발부위가 신장이고 전이부위가 폐임을 나타내므로 아래의 코드로 분류한다. (Malignant neoplasm of kidney, except renal pelvis, unspecified side) (Secondary malignant neoplasm of lung, unspecified side) |
② 형태(morphology)에 대한 특정 부위가 코드 목록에 명시되거나 색인되어 있지 않은 경우, 해당 해부학적 부위 내에서 상세불명 부위에 대한 코드를 부여한다.
예를 들어, 소세포암종(small cell carcinoma)과 같이 상세부위가 명시되지 않은 경우 아래의 코드로 분류한다. |
• 형태 유형이 명시되지 않거나 선택할 수 있는 유일한 코드가 C80.0 또는 C80.9인 경우, 가능하면 의사에게 질의하여 확인한 후 분류한다.
• 다음은 전이가 잘되는 부위로 추정할 수 있다.
뼈(bone)
뇌(brain)
횡격막(diaphragm)
간(liver)
폐(lung)
림프절(lymph nodes)
종격(mediastinum)
수막(meninges)
복막(peritoneum)
흉막(pleura)
불명확한 부위(C76 해당부위)
척수(spinal cord)
불명확한 부위(C76 해당부위)
사례 C-28 (Malignant neoplasm, primary site unknown, so stated) C80.0으로 분류한다. |
II-C-17. 암종증
1. 원발부위가 명시되어 있으면서 최종진단에 암종증(carcinomatosis)으로 기록되어 있는 경우
상세한 전이부위에 대한 언급이 없다면 C79.9 상세불명 부위의 이차성 악성 신생물(Secondary malignant neoplasm, unspecified site) 코드로 분류한다. 상세한 전이부위에 대한 언급이 있으면, 전이부위에 대해 각각의 코드를 부여한다.
2. 원발부위가 상세불명인데 최종진단이 암종증(carcinomatosis)으로 기록되어 있는 경우 두 개의 코드를 부여한다:
• C80.9원발부위 상세불명인 악성 신생물(Malignant neoplasm, primary site unspecified)
• C79.9상세불명 부위의 이차성 악성 신생물(Secondary malignant neoplasm, unspecified site)
C80.0 원발부위 미상으로 언급된 악성 신생물(Malignant neoplasm, primary site unknown, so stated) 코드는 환자에게 진행성 종양/신생물이 있으나 원발부위가 미상으로 언급된 경우에만 부여할 수 있다. 원발부위 및 알려진 전이부위에 대한 코드를 대신하여 사용되지는 않는다.
사례 C-29 최종진단: 구불결장의 암종, 암종증
(Malignant neoplasm, primary site unknown, so stated)
(Malignant neoplasm pancreas, pancreas unspecified) (Secondary malignant neoplasm of lung, unspecified side) 코드가 부여된다. |
II-C-18. 신생물 질환에 대한 코드 순서
주진단을 정하는 기초적인 규칙은 다른 병태에 대한 규칙처럼 신생물에 대해서도 같다. 즉, 주진단은 검사 후에 밝혀진 병태로 현재 입원이나 내원을 유발한 것이다. 악성신생물 코드가 우선권을 가진다고 명시하는 지침은 없으나, 악성 종양이 있는 환자에서 주진단을 정하는 것이 어렵기 때문에 치료 시행이 흔히 주진단 선정에 길잡이로 사용 될 수 있다.
일부 신생물은 기능적으로 활동적이어서 내분비선 활동에 영향을 줄 수 있다. 모든 신생물은 기능상 활동적이든 아니든 신생물에서 분류된다. 이 경우 신생물에 대한 코드가 먼저 부여되고, 신생물과 관련된 내분비 기능이상을 나타내는 코드(4장의 내분비, 영양 및 대사 질환)가 추가로 부여된다.
사례 C-32
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1. 주진단 선정의 우선순위
1) 원발암의 치료를 위한 내원
원발암의 치료를 위해 내원했다면, 암을 주진단으로 분류한다. 원발부위를 먼저 분류하고, 전이부위에 대한
코드를 부여한다.
2) 암의 진행정도를 결정하기 위한 경우
암의 진행정도를 결정하기 위해 또는 천자(paracentesis)나 흉강천자(thoracentesis)와 같은 시술을 위해
내원했다면, 항암화학요법이나 방사선치료가 시행되더라도 원발암이나 적합한 전이부위 암이 주진단이 된다.
한다.
현재 병태인 원발/속발 암과 관련이 있는 증상(18장의 증상, 징후 및 불명확한 병태) 코드는 암을 대신하여 주진단으로 사용될 수 없다. 이는 암 치료 및 진료를 위해 입원한 횟수에 관계없이 적용된다.
4) 속발암의 치료를 위한 내원
전이가 있는 원발암으로 내원하여 치료가 전이부위에만 시행되는 경우, 원발암이 여전히 남아있다 하더라도 전이부위가 주진단으로 선정된다. 원발암은 기타진단으로 분류한다.
5) 임신한 환자에서의 암
임신한 여성에게 암이 있는 경우 15장의 임신, 출산 및 산후기 코드를 먼저 부여하고, 암에 대한 상세 코드를 후속으로 부여한다.
6) 종양과 관련이 있는 합병증으로 내원
암과 관련이 있는 합병증(예: 탈수 관리)으로 내원하여 치료가 합병증에 대해서만 시행되었다면, 합병증을
먼저 분류하고 암에 대한 코드를 후속으로 부여한다.
이 지침에 대한 예외가 빈혈이다. 암과 관련이 있는 빈혈의 관리를 위해 내원한 경우, 암에 대한 코드가 주진단으로, D63.0* 신생물질환에서의 빈혈(Anaemia in neoplastic disease) 코드는 기타진단으로 분류한다.
7) 종양의 치료를 위한 외과적 시술 후 발생한 합병증
환자가 종양치료를 위해 시행한 외과적 시술로 발생한 합병증의 치료를 위해 내원한 경우, 합병증을 주진단으로 선정한다. 종양에 대해서는 현재 병태인 경우 신생물 코드로, 병력인 경우 Z85 코드로 분류한다.
2. 치료가 원발부위에 대해 시행되는 경우
• 치료가 원발부위에 대해 시행되는 경우, 해당 부위의 악성 신생물이 주진단으로 선정된다. 이 경우 원발부위 악성 신생물을 주진단으로 하고, 전이부위 코드를 후속으로 부여한다.
• 이 지침에 대한 유일한 예외는 환자 입원의 사유가 항암화학요법, 면역요법, 방사선 치료만을 위한 경우다. 이 경우 Z51._을 주진단 코드로 부여하며, 치료를 받게 한 진단이나 문제에 대해서는 기타진단 코드로 분류
한다.
사례 C-34 되었다. sigmoid colon) (Malignant neoplasm of liver and intrahepatic bile duct) 사례 C-35 |
• 때때로 두 개의 원발부위가 있는 경우, 각각을 원발암으로 분류한다. 치료가 일차적으로 한 부위에 시행된 경우, 해당 부위의 신생물이 주진단으로 지정되어야 한다.
치료가 두 부위에 대해 동등하게 시행된다면, 어느 것이든 주진단이 될 수 있다.
• 가끔 종양이 아닌 다른 병태를 치료하기 위한 수술로 입원한 환자의 병리검사결과에서 악성 신생물이
현미경적 크기로만 발견(microscopic focus of malignancy) 되는 경우가 있다. 이런 상황에서는 입원을
유발한 병태가 주진단이 되고, 악성 신생물은 기타진단이 된다.
사례 C-36 (Hyperplasia of prostate with urinary tract obstruction) 으로 분류한다. 사례 C-37 (Carcinoma in situ of cervix uteri, cervix unspecified) 코드는 기타진단으로 분류한다. |
된다.
• 전이를 동반한 원발성 신생물로 입원한 환자에서 치료가 전이부위에 대해서만 시행되었다면, 원발성 암이 여전히 있더라도 전이부위(코드)가 주진단으로 선정된다.
원발성 악성 신생물에 대한 코드는 기타진단으로 분류한다.
• 전이를 동반한 원발성 신생물로 입원한 환자에서 치료가 원발부위와 전이부위에 대해 동등하게 시행되었다면, 원발성 암이 주진단이 되고 전이성 암은 기타진단이 된다.
4. 악성 신생물과 관련된 합병증의 치료를 위한 입원
암이나 암에 대한 치료와 관련된 합병증의 분류와 코드 순서는 다음의 지침을 적용한다:
1) 암과 관련이 있는 빈혈
악성 신생물로 입원하는 환자는 악성 신생물 자체 때문에 또는 그들이 받는 치료때문에 합병증이 발생하기도 한다. 일차적으로 합병증의 치료를 위해 입원했다면, 합병증을 먼저 분류하고, 이후 신생물에 대한 코드를 분류한다. 단, 빈혈(anaemia)은 이 지침의 예외사항에 해당된다.
암과 관련한 빈혈의 치료를 위해 입원하고 치료가 빈혈에 대해서만 시행되는 경우, 이원분류 규칙에 따라 암에 대한 코드가 주진단이 되고, D63.0*, 신생물질환에서의 빈혈(Anaemia in neoplastic disease) 코드가 기타진단이 된다.
2) 항암 화학요법, 면역요법 및 방사선치료와 관련된 빈혈
입원/내원 사유가 항암화학요법, 면역요법의 유해작용과 관련한 빈혈의 관리이며 빈혈에 대한 치료만 시행된 경우, 빈혈 분류 코드를 먼저 부여하고 신생물 코드와 항암화학요법, 면역요법 치료로 인한 유해작용(Adverse effect of antineoplastic and immunosuppressive drugs)을 나타내는 외인코드인 Y43._주로 전신에 작용하는 제제(Primarily systemic agents)를 부여한다.
입원/내원 사유가 방사선치료의 유해작용과 관련한 빈혈의 관리이며 빈혈에 대한 치료만 시행된 경우, 빈혈 분류 코드를 먼저 부여하고 신생물 코드와 방사선치료로 인한 유해작용을 나타내는 외인코드인 Y84.2 처치 당시에는 재난에 대한 언급이 없었으나 환자의 이상반응 또는 이후 합병증의 원인이 된 기타 내과적 처치, 방사선과적 처치 및 방사선 요법(Other medical procedures as the cause of abnormal reaction of the patient,
or of later complication, without mention of misadventure at the time of the procedure, radiological
procedure and radiotherapy)을 부여한다.
사례 C-38 later complication, without mention of misadventure at the time of the procedure, (Malignant neoplasm of breast, unspecified breast, right) |
3) 암으로 인한 탈수의 관리
암과 암에 대한 치료로 인해 생긴 탈수(dehydration) 치료를 위해 내원하여 탈수만이 정맥내주사로 치료되는 경우, 탈수를 먼저 분류하고 암에 대한 코드를 뒤이어 부여한다.
4) 외과적 시술로 발생한 합병증의 치료
외과적 시술로 인해 발생한 합병증의 치료를 위해 내원한 경우, 치료가 합병증을 해결하는데 있다면 합병증이 주진단으로 선정된다.
사례 C-39 reaction of the patient, or of later complication, without mention of misadventure at the time of the procedure, removal of other organ (partial) (total)) 부여한다. |
5) 주진단 결정시 치료의 초점 고려
주진단을 결정하기 어렵기 때문에, 주진단 결정시 치료의 초점을 고려한다.
사례 C-40 |
5. 항암 화학요법, 면역요법 및 방사선치료를 시행하는 경우
1) 종양에 대한 외과적 절제술이 동반되는 경우
원발 또는 전이 부위 종양의 외과적 절제술이 시행되고, 같은 입원기간 중 부가적인 항암화학요법이나 방사선치료가 시행되는 경우, 신생물에 대한 코드가 주진단이 되어야 한다.
있다.
환자의 입원/내원의 목적이 단지 항암 화학요법, 면역요법, 방사선치료인 경우, 주진단 코드로 Z51.0 방사선요법기간(Radiotherapy session)이나 Z51.1 신생물에 대한 화학요법기간(Chemotherapy session for neoplasm) 코드를 부여한다.
이러한 치료가 같은 입원기간 중 한 가지 이상 시행되는 경우, 순서에 상관없이 해당 코드를 모두 부여할 수 있다. 치료 대상 암에 대한 코드는 기타진단으로 부여한다.
외과적으로 절제되었다 하더라도, 환자가 여전히 암에 대해 치료를 받고 있기 때문에 Z85 코드 보다는 암에 대한 코드를 부여해야 한다.
3) 항암 화학요법, 면역요법, 방사선치료를 위해 내원하였는데 합병증이 발생한 경우
환자가 항암화학요법, 면역요법, 방사선치료를 위해 내원하였는데 조절되지 않는 구역, 구토, 탈수와 같은 합병증이 발생한 경우, 주진단 코드로 Z51.0 방사선요법기간(Radiotherapy session)이나 Z51.1 신생물에 대한 화학요법기간(Chemotherapy session for neoplasm) 코드를 부여하고, 합병증은 기타진단으로 분류한다.
4) 항암화학요법을 위한 케모포트 삽입
환자가 향후 항암화학요법을 위한 포트를 삽입하기 위해 입원하였으나, 같은 입원기간 중 항암화학요법이 시행되지 않은 경우, Z51.4 달리 분류되지 않은 후속 치료를 위한 예비치료(Preparatory care for subsequent treatment, NEC)을 주진단 코드로 분류하고, Z51.1 코드는 부여하지 않는다.
포트 삽입 후 항암화학요법이 같은 입원기간 중 시행되었다면, Z51.1 코드를 주진단으로 부여한다.
6. 현재 암인지 암의 개인력인지 고려
원발암이 절제되었으나 추가 치료(암에 대한 추가 수술, 방사선치료, 항암화학요법)가 해당 부위에 대해 시행되는 경우, 치료가 완료될 때까지 원발암 코드가 사용되어야 한다.
Z85._ 코드는 원발암이 이전에 절제되었거나 해당 부위에서 완전히 근치(eradicate)되어 더 이상 어떤 유형의 치료도 필요하지 않은 경우와 원발암의 증거가 없는 경우에만 부여된다.
이 지침은 고형암과 백혈병을 포함하여 조혈계 및 림프계 종양에 모두 적용된다.
그러나 백혈병이 있는 환자는 여러 가지 검사나 항암 치료 외에 다른 치료를 위해 자주 입원하므로 주의한다.
입원이 항암화학요법, 면역요법, 방사선치료만을 위한 것인지 의문이 있다면, 의사에게 질의한다.
7. 악성 복수
악성 복수(malignant ascites)는 암으로 인해 복강 내에 체액(fluid)이 비정상적으로 고인 것이다. 기저 원인을 결정하기 위한 진단목적의 검사로 혈액검사, 복부초음파, 복강천자가 시행된다. 치료는 이뇨제, 치료목적의 복강천자, 기저원인에 대한 기타 치료가 있다.
사례 C-41 (Malignant neoplasms of pancreas, pancreas, unspecified) (Secondary malignant neoplasm of retroperitoneum and peritoneum) |
neoplasms involving the stomach)은 위의 악성 신생물(C16._)로 분류한다.
악성 흉막삼출액(malignant pleural effusion)은 흉막으로의 직접적인 종양 침범(invasion) 때문이 아닌, (특히 림프종에서) 종격 종양(mediastinal tumor)으로부터 흉막림프 배출에 장애가 생겨 발생할 수 있다. 림프종이 배출시스템을 막아, 흉막강 내에서 체액의 재흡수를 조절하는 정상적인 물막이 힘을 방해하는 것이다.
원발암에 대한 치료가 시행되었다면 암에 대한 코드를 먼저 부여하고, 악성 흉막 삼출액에 대한 코드인 C78.2를 후속으로 분류한다.
9. 예방적 장기 절제를 위한 내원
암에 대한 유전적 감수성(susceptibility)이나 암의 가족력 때문에 예방 목적으로 유방, 난소, 기타 장기를 제거하기 위해 내원하는 경우, 주진단은 Z40._ 예방적 수술(Prophylactic surgery) 코드가 되어야 한다. 관련된 위험요인을 밝히기 위해 적합한 코드를 기타진단으로 부여한다.
환자가 한쪽 부위에 암을 가지고 있는데, 새로운 암 발생이나 전이를 예방하기 위해 다른 부위를 예방적으로 절제하는 경우, Z40.0 악성 신생물에 관련된 위험요인에 대한 예방적 수술(Prophylactic surgery for risk-factors related to malignant neoplasms) 외에 암에 대한 코드도 부가로 부여한다.
전립선암(prostate cancer) 치료를 위해 고환을 제거하는 경우와 같이 환자가 암의 치료를 위해 장기를 절제하는 경우, Z40.0 코드는 부여하지 않는다.
10. 추적검사를 위한 입원 및 내원
일단 악성 신생물이 절제되거나 근치되면, 원발암의 재발이나 전이가 있는지 파악하기 위하여 주기적인 추적관리 검사(follow-up examinations)를 시행한다.
원발부위나 전이부위에 재발의 증거가 없는 경우, Z08 악성 신생물에 대한 치료후 추적검사(Follow-up examination after treatment for malignant neoplasms) 코드를 주진단으로 부여한다.
암의 개인력을 나타내기 위해 Z85._ 악성 신생물의 개인력(Personal history of malignant neoplasm) 코드를, 장기의 후천적 부재를 나타내기 위해 Z90._ 달리 분류 되지 않은 기관의 후천성 결여(Acquired absence of organs, NEC) 코드를 부가로 부여한다.
원발부위에 재발의 증거가 있는 경우, 암에 대한 코드를 주진단으로 부여한다. 예를 들어 방광의 전벽(anterior wall)에 원발성 암종(primary carcinoma)이 있어 이전에 절제하였으나 측벽(lateral wall)에 재발한 경우 C67.2 방광의 악성 신생물, 방광의 측벽(Malignant neoplasm of bladder, lateral wall of bladder)과 U99 재발한 악성 신생물(Recurrent malignant neoplasm) 코드를 부여한다.
원발부위에 재발이 없으나 다른 부위로 전이한 증거가 있는 경우, Z85._ 악성 신생물의 개인력(Personal history of malignant neoplasm) 코드와 해당 부위의 이차성 신생물에 대한 코드를 부여한다. 이 경우 Z08._ 악성 신생물에 대한 치료후 추적검사(Followup examination after treatment for malignant neoplasms) 코드는 부여하지 않는다.
II-C-19. 이소성 조직의 악성 신생물
WHO의 지침 개정에 따라 KCD-7에서 이소성 또는 비정상적인 조직의 신생물은 발견된 부위의 신생물로 분류한다.
예를 들면 위를 침범한 췌장의 이소성 악성 신생물(ectopic pancreatic malignant neoplasms involving the stomach)은 위의 악성 신생물(C16._)로 분류한다.
사례 C-42 부갑상선이 아닌 종격의 종양으로 분류한다. 아닌 종격의 종양으로 분류한다. |
II-C-20. 신경내분비 종양
신경내분비종양(neuroendocrine tumors)은 몸 전체에 산재되어 있는 내분비 또는 신경내분비 세포에서 발생한다. 가장 흔한 부위는 기관지, 위, 소장, 충수, 직장(bronchi, stomach, small intestine, appendix, rectum)이다.
이 종양은 흔히 추정되는 배아의 원발부위[전장(기관지 및 위), 중장(소장 및 충수),후장(결장 및 직장)]에
따라 분류된다.
카시노이드 종양(carcinoid tumor)은 장크롬친화세포(enterochromaffin cells), 가스트린세포 등 여러 세포에서 발생할 수 있어 다양한 호르몬을 분비하게 되고, 이와 관련한 다양한 임상증상을 보일 수 있는 종양이다.
이 세포는 소장, 충수, 대장, 직장, 기관지, 췌장, 난소, 고환, 담관, 간, 기타 장기에서 정상적으로 발견되는
호르몬을 생성한다. 카시노이드 종양은 이러한 동일한 호르몬을 다량으로 생성할 수 있으며 카시노이드증후군(E34.0, Carcinoid syndrome)을 유발할 수 있다.
카시노이드 종양은 몸 어디에서나 발견될 수 있으나, 대부분은 소화관에서 발견된다. 카시노이드 종양의 대략 25%는 기도(bronchial airways)와 폐에서 발견된다.
카시노이드 종양의 증상이 있다 하더라도, 일부 사례에서는 그 원발부위를 정하지 못할 수도 있다. 카시노이드 종양은 원발성 악성, 전이성 종양, 양성종양으로 발현할 수 있다. 악성 신경내분비종양이 절제되고 추가 치료가 필요하지 않은 경우 병력코드(Z85._ 악성 신생물의 개인력(Personal history of malignant neoplasm))로 분류한다.
다발내분비선종양(multiple endocrine neoplasia, MEN) 증후군이 악성 또는 양성신경내분비종양과 관련이 있는 경우, MEN 증후군 코드도 부여한다. 그러나 의무기록에 기재되어 있지 않으면 이 코드를 부여하지는
않는다. 관련되는 내분비 증후군이 있으면, 카시노이드증후군(E34.0)과 같이 적합한 추가 코드를 부여한다.
폐에서 발생하는 소세포암은 신경내분비종양(neuroendocrine ca)의 일종이다.
아래의 그림1은 폐종양에 대한 WHO 분류(WHO Classification of Tumors for tumors of the lung)에 근거한
자료이다.
그림1. 폐에서 가장 흔히 발생하는 신생물의 형태분류 코드
자료원: http://seer.cancer.gov/tools/mphrules/mphrules_definitions.pdf
level 1 | level 2 | level 3 | level 4 |
Malignant | |||
Carcinoma, NOS, | Neuroendocrine CA, | Carcinoid, NOS (8240) | |
Small Cell CA, NOS(8041) | |||
Non-Small Cell CA | Sarcomatoid CA (8033) |
※ level 4 - Sarcomatoid CA (8033)
level 4 | level 5 | level 6 | level 7 |
Sarcomatoid CA | Pleomorphic CA | Large Cell CA, NOS | AdenoCA, NOS(8140) |
Squamous Cell CA, NOS (8070) |
II-C-21. 소화계 신생물의 형태분류 코드 목록5)
소화기계에 발생하는 신생물의 형태분류 코드는 다음의 목록을 참조할 수 있다.
그러나 임상지식의 업데이트 및 환자별 사례에 따라 행동양식코드(behavior code)는 달라질 수 있으므로
병리의사 및 임상의사의 의견을 확인한다.
1. 식도(esophagus)
가. Epithelial tumours
구분 | morphology | code |
Premalignant lesions | ||
- Squamous | Intraepithelial neoplasia(dysplasia), low grade | 8077/0 8077/2 |
- Glandular | Dysplasia (intraepithelial neoplasia), low grade Dysplasia (intraepithelial neoplasia), high grade | 8148/0 8148/2 |
Carcinoma | ||
Squamous cell carcinoma Adenocarcinoma | 8070/3 8140/3 | |
Adenoid cystic carcinoma | 8200/3 8560/3 8083/3 8430/3 8074/3 8051/3 8020/3 | |
Neuroendocrine neoplams | ||
- Neuroendocrine tumour (NET) | NET G1 (carcinoid) NET G2 | 8240/3 8249/3 |
- Neuroendocrine carcinoma (NEC) | ||
Large cell NEC Small cell NEC | 8013/3 8041/3 | |
| - Mixed adenoneuroendocrine carcinoma | 8244/3 | |
나. Mesenchymal tumours
morphology | code |
Granular cell tumour | 9580/0 9120/0 8890/0 8850/0 8936/3 9140/3 8890/3 8720/3 8900/3 9040/3 |
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[검색용] 한국표준질병·사인분류 질병코딩지침서(ver.2016).pdf
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