I. 질병분류를 위한 일반 기준
I-1. 주진단(주된 병태) [Principal diagnosis(Main condition)]
I-1-1. 주진단의 정의
주진단1)은 검사 후 밝혀진 최종 진단으로 병원 치료(또는 의료시설 방문)를 필요로 하게 만든 가장 중요한 병태이다. 단, 진료 개시 후 의료시설을 방문하게 만든 병태와는 관련이 없는 새로운 병태가 발견되고, 이로 인한 자원 소모가 더 클 때에는 새로운 병태를 주진단으로 선정한다. 진료 후 밝혀진 진단은 입원 시 진단과 일치할 수도 있고 일치하지 않을 수도 있다.
진단이 내려지지 않은 경우에는 주증상이나 검사의 이상소견 또는 문제점을 주진단으로 선정한다. 진료기간 동안 검사나 치료를 받은 병태 중 ‘주진단’은 단일병태 질병이환 분석시 사용된다
사례 1-1 |
I-1-2. 주진단 선정원칙
검사 후 밝혀진 최종 진단으로 병원 치료 또는 의료기관 방문을 필요로 하게 만든 가장 중요한 병태를 주진단으로 선정한다.
사례 1-2 |
환자가 여러 질환을 동시에 가지고 내원한 경우에는 진단이나 치료에 대한 환자의 요구가 가장 컸던 질환, 즉 의료자원을 가장 많이 사용하게 했던 질환을 주진단으로 선정한다.
여기서 의료자원이란 단순히 해당 질병과 관련된 진료비의 크기만을 의미하는 것은 아니며, 해당 질병으로 인해 유발된 재원일수, 시술비용, 약품 및 치료 재료비 등을 종합적으로 고려하여 판단한다. 즉 진료비가 높다고 하더라도 그것이 전체 서비스 제공량과는 무관하게 몇개의 고가 약이나 치료재료 때문에 발생한 것이라면 해당 질병의 자원 소모량이 반드시 높다고 말할 수 없다. 약이나 치료재료의 가격은 나라마다 상이하기 때문에 이로 인한 비용만을 기준으로 자원소모량을 판단하는 것은 국제비교 측면에서 타당하지 않기 때문이다. 자원소모량의 크기에 대해서 논란이 있는 경우에는 자원소모량에 대한 진료의사의 판단에 따른다.
사례 1-3
주 진 단 코드: S22.070 T11 및 T12 부위의 폐쇄성 골절(Fracture of T11 and T12level, closed) |
진료 개시 후 주진단과 관련된 질환이나 합병증이 발생하였을 경우에는 이로 인한 자원소모가 많다고 할지라도 기존 주진단을 유지한다.
사례 1-6
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단 진료 개시 후 의료시설을 방문하게 만든 병태와는 관련이 없는 새로운 병태가 발견되고, 이로 인한 자원 소모가 더 클 때에는 새로운 병태를 주진단으로 선정한다.
사례 1-8 |
진단이 내려지지 않은 경우에는 주증상이나 검사의 이상소견 또는 문제점을 주진단 으로 선정한다.
사례 1-9 |
RFA: Reason For Admission, 입원을 하게 만든 이유
RC: Resource Condition, RFA보다 자원 소요가 더 많은 병태
I-1-3. 주진단 정의에 동등하게 부합되는 두 개 이상의 진단
주진단 기준에 동등하게 부합하는 두 개 이상의 진단이 있지만, 입원 시 상황, 진단검사나 제공된 치료, 색인, 내용예시표(제1권 분류표) 또는 지침에 의해 순서를 정할 수 없는 경우, 임상의사에게 주진단을 명시하도록 요구해야 한다.
만약 더 이상의 정보를 얻을 수 없는 경우, 첫 번째 기재된 진단을 주진단으로 분류한다.(WHO, ICD-10, Volume 2, Rule MB22), Several conditions recorded as 'main condition')
사례 1-10
(Stroke, not specified as haemorrhage or infarction) 오래 자원을 소모하였으므로 뇌졸중이 주진단이다. |
I-1-4. 검표(†)와 별표(*)코드
WHO에 의하면 검표(†)는 아래와 같이 약정된 지침에 따라 다르게 적용한다.
이때 검표(†)는 질병의 원인별 분류이고, 별표(*)는 발현증세에 대한 번호를 나타낸다.
1. 검표(†)와 짝이 되는 별표(*)코드가 둘 다 항목 제목에 나와 있다면, 그 항목에 있는 모든 용어가 이원분류의 대상이 되고, 모두가 같은 별표(*)코드를 갖게 된다.
A17.0† 결핵성 수막염(G01*) Tuberculous meningitis
수막(뇌막,척수막)의 결핵 Tuberculosis of meninges(cerebral)(spinal)
결핵성 연수막염 Tuberculous leptomeningitis
2. 검표(†)가 항목 제목으로 나오나 짝이 되는 별표(*)코드가 있지 않은 경우, 그 항목으로 분류 될 수 있는 모든 용어는 이원분류의 대상이 되나, 각 용어에 나열된 대로 다른 별표(*)코드를 갖는다.
A18.02† 기타 뼈의 결핵 Tuberculosis of other bones
결핵성 : Tuberculosis :
유돌염(H75.0*) Mastoiditis
뼈의 괴사(M90.0*) Necrosis of bone
골염(M09.0*) Osteitis
골수염(M90.0*) Osteomyelitis
3. 검표(†)나 짝이 되는 별표(*)코드가 항목 제목에 나와 있지 않다면, 항목 전체가 이원분류의 대상은 아니나, 개별 포함 용어는 이원분류의 대상이 될 수 있다. 이런 경우 이 용어들에 해당하는 병들만 검표(†)로 표시하고 짝이 되는 별표(*)코드도 부여한다.
A54.8 기타 임균감염 Other gonococcal infections
임균성 : Gonococcal :
뇌농양† (G07*) Brain abscess
심내막염† (I39.8*) Endocarditis
수막염† (G01*) Meningitis
심근염† (I41.0*) Myocarditis
심장막염† (I32.0*) Pericarditis
복막염† (K67.1*) Peritonitis
폐렴† (J17.0*) Pneumonia
패혈증 Sepsis
피부병변 Skin lesions
4. 어떤 경우에는 이원분류하라는 지시를 색인에서만 볼 수 있다.
폐렴 Pneumonia
- 에서(에 의한) – in (due to)
- - 히스토플라스마증 B39.2† J17.2* – – histoplasmaosis
- - - 급성 B39.0† J17.2* – – – acute
- - - 만성 B39.1† J17.2* - - - chronic
사례 1-13
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I-1-5. 기저질환을 주진단으로 부여
특정 문제(증상)로 환자가 입원하였지만 치료기간 동안 기저질환이 밝혀지고 이에 대한 치료가 주로 이루어졌다면, 기저질환이 주진단으로 분류되어야 한다.
입원을 유발한 문제(증상)가 기저질환에 항상 동반되는 것이라면 별도로 분류할 필요는 없지만, 그렇지 않고 기타진단의 정의에 부합한다면 기타진단으로 분류할 수 있다
사례 1-15 |
하지만 기저질환이 입원당시 알려져 있다고 하더라도 환자가 보이는 문제(증상)에 대해서만 치료가 이루어졌다면, 그 문제(증상)가 주진단으로 분류되어야 한다. 기저질환은 기타진단으로 코딩된다.
사례 1-16 |
+ UC : Underlying Cause 기저질환
I-1-6. 보다 구체적인 정보가 기재되어 있을 경우
주진단으로 기록된 진단이 일반적인 용어로 기술되었고 그 병태의 발생 부위나 특성에 대한 정확한 정보가 다른 곳에 기록되어 있다면 후자에 기록된 것을 주진단으로 재선정한다.
사례 1-17
주 진 단 코드: J15.7 폐렴마이코플라스마에 의한 폐렴(Pneumonia due to Mycoplasma pneumoniae)
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I-1-7. 급성 및 만성 병태
한 질환에 대해 ‘급성(아급성)’과 ‘만성’이 동시에 기술되어 있으며 색인에 같은 들여쓰기 수준의 독립된 하위용어로 표기되어 있는 경우, 둘 다 코딩하며 급성(또는 아급성) 질병의 코드를 먼저 선정한다.
사례 1-20
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다음의 경우 위 기준은 적용되지 않는다.
a) KCD가 단지 하나의 코드만 사용하도록 명시하는 경우
b) 만성 또는 급성이 기재되지 않은 편도염은 수술을 시행한 경우 만성 병태로 분류 한다.
사례 1-22 |
I-1-8. 양쪽 부위에 질환이 있으나 한 쪽 부위만 치료한 경우 주진단 선정
양쪽 부위에 질환이 있어 수술을 하기 위해 입원하였으나 한꺼번에 수술하지 않고, 1차 입원 시에 한쪽 부위만 수술하고, 2차 입원 시에 다른 쪽 부위를 수술하게 된 경우, 1차 입원 시에는 양쪽 부위에 해당하는 코드를 부여하고, 2차 입원 시에는 나머지 부위에 해당하는 코드를 부여한다.
사례 1-23 |
I-1-9. 덜 중요한 병태가 주진단으로, 보다 중요한 병태가 기타진단으로 기록된 경우
중요하지 않거나 지속적인 병태 또는 부수적으로 발생한 문제를 주진단으로 기록하고, 환자에게 제공된 치료 또는 진료과와 관련이 있는 더 중요한 병태가 기타진단으로 기록되었을 때는 후자를 ‘주진단’으로 재선정한다. 단 진료의사에게 질의 후 기록을 보완하게 하여 코딩한다.
사례 1 –24 |
I-2. 기타진단(기타 병태) [Additional diagnosis (Other conditions)]
I-2-1. 기타진단의 정의
‘기타진단’3)이라 함은 진료기간 중에 주진단과 함께 있었거나 새롭게 발생된 병태로서 환자진료에 영향을 주었던 병태를 말한다. 이번 진료에 영향을 주지 않는 과거에 진료 받았던 병태는 기록하지 않는다.
사례 1-25 (Oesophageal varices without bleeding, idiopathic) |
I-2-2. 기타진단 선정원칙
분류 목적을 위해 기타진단은 다음 중 하나 이상의 측면에서 환자관리에 유의하게 영향을 미친 병태로 해석되어야 한다.
• 임상적 평가
• 치료
• 진단적 처치
• 간호처치 및 모니터링의 증가
위 요인들은 일반적으로 병원 재원일수를 증가시키게 될 것이다.
만성질환이 환자관리에 영향을 미치는 경우 기타진단의 선정원칙에 부합한다. 하지만 임상의사의 해석이 이루어지지 않은 단순한 검사결과만으로는 만성질환에 대한 코드를 부여할 수 없다.
병태가 환자관리에 영향을 미쳤는지가 불명확할 경우, 의사가 기타진단을 경과기록이나 퇴원요약지 등에 명시하였는지를 확인한다. 명시된 기록이 없는 경우 환자관리에 영향을 주지 않은 것으로 간주한다.
I-2-3. 투약 시 기타진단 분류
어떤 질환의 치료를 위해 지속적으로 약물을 복용한다는 이유만으로 해당 질병에 대해 기계적으로 분류해서는 안 된다. 그러나 만약 해당 질병이 주진단의 진료에 영향을 주었거나 투약내용이 치료기간 중 조정된 경우, 그 질병은 기타진단으로 분류해야 한다.
사례 1-26 |
I-2-4. 만성질환 기타진단 분류
당뇨병, 고혈압 등 만성질환은 환자관리에 영향을 미쳐서 재원기간을 연장시킬 수 있다. 이런 경우 기타진단의 기준에 부합한다.
하지만 임상의사의 해석이 이루어지지 않은 단순한 검사결과만으로는 만성질환에 대한 코드를 부여할 수 없다. 환자관리에 미친 영향이 불명확할 경우 경과기록이나 퇴원요약지 등에 해당 질병에 대한 기록이 있을 경우에 한해 기타진단으로 분류한다.
사례 1-27 A16.21 세균학적 및 조직학적 확인에 대한 언급이 없는 공동이 없거나 상세불명의 폐결핵 (Tuberculosis of lung, without mention of bacteriological or histological confirmation without cavitation or unspecified) 분류한다. 이번 입원기간 중 진단된 폐결핵은 기타진단으로 분류한다 |
I-2-5. 질병의 진행과정 중의 병태
1. 질병의 진행과정에서 통상적으로 동반되고 별도의 관리를 필요로 하지 않는 병태는 기타진단으로 분류하지 않는다.
사례 1-28 |
2. 질병의 진행과정에서 통상적으로 동반되지 않고, 별도의 관리를 필요로 하는 병태는 기타진단으로 분류할 수 있다.
사례 1-29 (Gastroenteritis and colitis of unspecified origin) 기타진단으로 분류할 수 있다. |
I-2-6. 다중 분류
이 지침서 'Ⅲ.코드체계 및 규약의 Ⅲ-4.다중 코딩'에 설명되어 있는 대로, 위 기타진단 기준에 부합하지 않더라도 기타진단 코드를 부여해야 하는 상황이 있다.
예를 들면 ‘I60-I69 뇌혈관질환(Cerebrovascular diseases)’ 범주에서 하나의 코드를 사용할 때, '고혈압 존재의 분류를 원한다면 부가 분류번호를 사용할 것'이라는 지시가 있으므로 고혈압이 있다면 분류할 수 있다.
사례 1-30 |
I-2-7. 마취 전 또는 입원 전 평가 시에 기록된 병태의 분류
마취 전 평가 시 마취과의사에 의해 기록된 병태는 기타진단 선정 원칙에 부합하거나 그 질병이 특정 시술에 대한 표준 치료 프로토콜을 변경하게 만드는 경우에만 분류할 수 있다.
입원 시 평가에서 기록된 병태도 기타진단 선정 원칙 중 하나에 부합할 때만 분류할 수 있다.
I-2-8. 기타진단의 순서
기타진단의 순서에 대한 특별한 지침은 없다. 그러나 코드를 기재하는 칸이 제한되어 있는 경우에는 특별히 더 중요한 진단, 특히 합병증이나 동반 질환을 먼저 기재한다.
I-3. 기타 일반 기준
I-3-1. 일반 자료 발췌 지침
입ᐧ퇴원기록/퇴원요약에 진단을 기록하는 것은 임상의사의 책임이다. 기록된 진단과 시술을 분류하기 전에, 질병분류전문가는 의무기록 본문에 있는 관련 기록을 검토함으로써 최종 기록된 정보를 검증해야 한다.
검사결과가 임상기록과 다른 경우, 예를 들면 임상진단은 ‘위궤양’이나 병리결과지에는 ‘궤양의 증거 없음’이라고 기록되어 있는 경우, 임상의사에게 반드시 확인해야 한다.
검사결과가 분류과정에서 중요하기는 하나, 일부 질병의 경우 항상 검사결과를 통해 확인되는 것은 아니기 때문이다. 예를 들면 크론병의 경우 항상 조직검사로 확진되는 것은 아니다.
다음의 경우 임상의사의 조언을 구하는 것이 중요하다.
• 입ᐧ퇴원기록/퇴원요약에 기록된 진단이 의무기록 본문을 통해 입증되기 어려운 경우는 의사의 확인을 통해
퇴원진단을 정정하거나 의무기록의 누락부분을 보완하여 기록하도록 지원한다.
• 검사결과와 임상기록이 불일치하는 경우 의사의 확인을 통해 임상기록을 정정하거나, 불일치한 이유에 대해
기록을 보충하도록 지원한다.
사례 1-31 (Fracture of neck of femur, part unspecified, closed) 폐렴이나 십이지장 궤양은 현존 병태가 아니고 기타진단 정의에도 부합하지 않기 때문에 분류하지 않는다. |
I-3-2. 진단검사결과를 분류에 사용
임상병리검사결과, 방사선검사결과 및 기타 진단검사결과는 이미 기록된 진단을 구체화 시킬 수 있고, 기타진단 정의에 부합될 때만 분류할 수 있다.
병리검사결과는 조직, 세포 등을 육안이나 현미경으로 관찰한 것으로 진단의 확진을 위해서 시행되는 검사로 진단명과 일치 하여야 하며 혹 일치 되지 않을 경우 임상의사, 병리의사와 상의 후 분류한다.
사례 1-32
(Acute bronchiolitis due to respiratory syncytial virus)
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특정 질병과의 관계나 검사결과의 임상적 유의성을 결정하는 임상의사의 해석이 이루어 지기 전에는 검사결과만을 가지고 분류하지 않는다. 단, 검사결과가 명백하고 기록누락이 의심될 경우에는 담당 임상의사에게 문의하여 기록을 보완하도록 한다.
비정상적인 검사결과로 인해 협진을 하였더라도, 추가적인 검사나 치료를 하지 않았다면, 주진료에 영향을 미친 것으로 보기 어렵기 때문에 분류하지 않는다.
사례 1-36 UTI)을 확진하여 기록하지 않았다.
대해 기록하지 않았다.
(Other and unspecified cirrhosis of liver, child-pugh unspecified)
않는다 |
I-3-3. 임박한 또는 절박한 병태
임박한(impending)/절박한(threatened) 병태가 기록되어 있으나 치료기간 중 발생하지 않은 경우, 질병분류전문가는 그 병태가 선도어 아래에 ‘임박한’ 또는 ‘절박한’으로 색인되어 있는지 확인해야 한다. 만약 색인에 나와 있다면 그대로 코드를 부여할 수 있으나, 나와 있지 않은 경우는 그 병태로 분류할 수 없다.
사례 1-41 (Atherosclerosis of arteries of extremities with ulceration) 이다. 색인에 '괴저'의 하위용어로 '임박한'이 제시되어 있지 않으므로, 선행질환인 궤양 을 동반한 동맥경화증에 대해 분류한다.
그대로 분류한다. |
I-3-4. 의심되는 병태
의심되는 병태는 다른 병원으로의 이송확인 여부에 따라 다음과 같이 다르게 분류 한다.
다른 병원으로의 이송이 확인되지 않은 경우
퇴원시 진단이 “의심되는(probable, suspected, possible)” 이라고 기술되어 있거나
기타 불확실한 표현으로 퇴원진단이 기재되어 있는 경우 다음과 같이 처리한다.
a) 임상의사에게 그 사례에 대해 확실한 진단이 내려질 수 있는지 문의한다.
b) 만약 임상의사가 퇴원진단은 불확실하다고 확정하는 경우 다음 기준에 따라 코드를 부여한다.
검사가 이루어졌으나 검사소견이 결정적이지 않으며 의심되는 병태에 대해 어떠한 치료도 이루어지지 않았다면, 증상에 대한 코드를 부여한다.
사례 1-44 |
검사소견이 결정적이지 않으나 치료가 시작되었다면, 의심되는 병태에 대한 코드를 부여한다.
사례 1-45 |
검사소견에서 가능성 있는 진단을 알 수 있을 때에는 진료기간 중 특정 치료가 시작되지 않더라도, 의심되는 병태에 대한 코드를 부여할 수 있다.
사례 1-46 |
다른 병원으로의 이송이 확인된 경우
환자가 의심되는 병태의 추가 검사를 위해 이송되는 경우, 이송 보내는 병원은 의심되는 병태(예: 수막염)에 대한 코드를 부여해야 한다. 의심되는 병태로 이송된 환자임을 밝히기 위한 '표시'로 ‘Z75.3 보건시설을 이용하지 못하거나 갈 수 없는 문제(Unavailability and inaccessibility of health-care facilities)’ 코드도 부여할 수 있다(주: 퇴원상태가 관련 정보를 제공하기 때문에, 모든 이송에 대해 이 코드가 부여되는 것은 아니다).
이송 보내는 병원의 질병분류전문가는 이송 당시 이용 가능한 정보만을 이용하여 분류하는 것이다. 환자를 이송 받은 병원에서 얻은 정보는 분류를 위한 의사결정에 이용될 수 없다. 예를 들면 이송시 환자의 진단명이 뇌막염 의심이라면, 그 사례에 대해 뇌막염으로 분류하면 된다. 만약 이송받은 병원에서 보내준 퇴원요약을 통해 검사 후 뇌막염이 없는 것으로 밝혀진 것을 알게 된다 하더라도, 이송 보낸 병원은 뇌막염에 대한 코드를 변경해서는 안 된다.
I-3-5. 증상, 징후 및 애매한 진단에 대한 코드
‘18장 달리 분류되지 않은 증상, 징후와 임상 및 검사의 이상소견(symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings,NEC)’에 나온 코드는 관련된 확진이 내려진 경우 주진단으로 사용하지 않는다.
증상 또는 징후가 주진단으로 기록되어 있고 증상, 징후, 문제임이 확실하여 치료가 이루어진 경우, 진단받은 병태를 주진단으로 재선정한다(지침 I-1-5 참조).
사례 1-47 주진단으로 재선정한다. |
보다 확실한 진단이 있는 경우 일반적으로 증상은 분류하지 않지만, 증상을 분류해야 하는 경우도 있다.
증상이나 징후가 코딩되는 경우는 아래와 같다.
a) 사례에 관한 모든 사실을 검사하였음에도 불구하고 더 이상 명확한 진단을 내릴 수 없는 경우
사례 1-48
(Type 1 diabetes mellitus without complications) |
b) 일시적인 것으로 증명되고 원인이 결정되지 않은 입원 당시의 증상 또는 징후
사례 1-50 |
c) 더 이상의 조사나 진료를 받지 않은 환자의 잠정진단
사례 1-51 (Procedure not carried out because of patient’s decision for other and unspecified reasons) |
d) 진단이 내려지기 전에 조사나 치료를 다른 곳에 위탁한 경우
사례 1-52 이 송 시 진단: 흉통 |
e) 기타 다른 이유로 더 이상의 정확한 진단이 필요하지 않은 경우
사례 1-53 |
f) 특정 질병의 증상으로 의심되나 의사가 정확한 진단을 기재하지 않고 증상만 기록한 경우
사례 1-54 |
g) 증상이나 징후가 두 가지의 전혀 다른 원인 질환으로 의심되는 경우에는 증상이나 징후를 주진단으로 선정하고, 원인으로 의심되는 질환들에 대해 부가 코드를 부여 할 수 있다.
사례 1-55 |
h) 의료에 있어서 중요한 문제임을 알리는 특정 증상이라 여겨지는 부가적인 정보는 특별히 중요하다. 따라서, 일부 ‘증상들’은 그 중요성 때문에 기저 질환과 같이 분류번호를 부여하는 것이 요구된다.
어떤 증상이 있고 그 증상의 원인이 명시되었을 때는 증상과 원인을 모두 분류하며, 이 때 원인의 분류가 주진단이 된다.
그러나 어떤 증상들은 부가로 분류하고 어떤 증상들은 분류하지 않는가 하는 것은 통계나 의학연구 등 그 용도에 따라 결정해야 하나, 징후나 증상이 그 질병의 과정에 일반적으로 관련되어진 것이라면 부가로 분류하지 않고 일반적이 아닌 것이라면 분류되어야 한다.
사례 1-56
cirrhosis of liver, child-pugh unspecified) |
I-3-6. 원래 치료계획이 이루어지지 않은 경우
예측되지 못한 상황으로 인해 치료가 이루어지지 못했다 하더라도, 입원을 유발시킨 질환을 주진단으로 분류한다.
만약 환자가 수술을 위해 병원에 입원했으나 어떤 이유로 인해 시행되지 못하고 퇴원하는 경우 다음과 같이 분류한다.
a) 수술이 행정적 문제로 이루어지지 않았을 경우
사례 1-58 |
b) 수술이 입원 후 발생한 병태나 합병증으로 인해 수행되지 못했을 경우
사례 1-59 |
만약 환자가 수술을 위해 병원에 입원했지만 입원을 요할 정도의 다른 질환 때문에 수술을 시행하지 못했다면, 그 질환을 주진단으로 부여한다.
그리고, 이어서 ‘Z53._ 수행되지 않은 특수처치를 위해 보건서비스에 접하고 있는 사람(Persons encountering health services for specific procedures, not carried out)’을 기타진단 코드로 부여한다.
사례 1-60 (Diseases of the respiratory system complicating pregnancy, childbirth and the puerperium) |
c) 계획된 특수처치를 받지 못하는 경우
특수처치를 받기 위해서 의료시설을 방문한 환자가 계획된 치료를 받지 못하는 경우, 치료받지 못한 이유에 대한 검사나 치료를 주로 시행하였다면 그 이유가 주진단이 된다. Z53._ 은 기타진단 코드로 부여한다.
사례 1-61 최종진단: 유방 중앙부의 악성 엽상 종양, 오른쪽 호중구 감소로 인한 발열 (Procedure not carried out because of contraindication) |
I-3-7. 후유증
질병의 후유증은 이전에 일어난 병태에 의해 유발된 현존 병태라고 할 수 있다. 후유증 코드를 사용할 수 있는 기간의 제한은 없다.
잔여병태(후유증)는 뇌경색증 이후 발생하는 신경학적 결함과 같이 진행과정의 초기에 나타날 수도 있고, 이전 신장 결핵으로 인한 만성 신장기능상실과 같이 몇 달 또는 몇 년 후 발생할 수도 있다.
다음과 같이 진단에 상세하게 기술되어 있는 경우 후유증으로 간주할 수 있다.
• 후유(효과의)(late effect of)
• 오래된 (old)
• -의 후유증(sequela of)
• 이전 질병으로 인한
• 이전 질병에 따른
기저 질환이 더 이상 남아있지 않은 경우, 그 질병의 급성기 형태에 대한 코드가 부여되어서는 안 된다.
질병의 후유증을 코딩할 때는 다음과 같이 두개의 코드를 부여한다. 즉 잔여병태 또는 후유증의 성격을 먼저 분류하고 후유증의 원인을 다음으로 분류한다.
• 잔여병태 또는 후유증의 성격(현존 병태)
• 후유증의 원인(이전 병태)
하지만 아래의 경우 후유증 코드를 주진단으로 부여할 수 있다.
• 여러 가지 후유증이 나타나고 그 중 현저한 것이 없는 경우
• 더 이상의 정보가 없을 경우
사례 1-62 자동차사고의 후유증(Sequelae of motor-vehicle accident)
(Sequelae of burn, corrosion and frostbite of upper limb)
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I-3-8. 관찰을 위한 입원
다음과 같이 환자의 병태를 평가하기 위해 입원하는 경우 Z03._을 주진단 코드로 분류 한다.
• 사고 또는 통상 건강문제를 일으키는 사건 이후 입원하는 경우
• 의심되는 병태를 입증할 어떠한 증거도 발견되지 않았으며 당장 치료가 요구되지도 않는 경우
관찰코드가 부가적인 관련 코드로 사용되어서는 안 된다. 만약 의심되는 병태와 관련된
증상이 발견되었다면, Z03._이 아닌 증상코드를 주진단으로 부여해야 한다.
※ 지침 I-3-4 의심되는 병태, I-3-5 증상, 징후 및 애매한 진단에 대한 코드 참조
사례 1-67 |
I-3-9. 추적검사를 위한 입원
'Z08 악성 신생물에 대한 치료후 추적검사(Follow-up examination after treatment for malignant neoplasms)' 또는 'Z09 악성 신생물 이외의 병태에 대한 치료후 추적검사(Follow-up examination after treatment for conditions other than malignant neoplasms)' 범주의 코드는 환자가 어떤 질환의 추적검사를 위해 내원하였으나 잔여병태나 재발이 발견되지 않았을 때 주진단코드로 사용한다. 이전에 받은 치료의 유형을 고려하여 이에 적합한 코드를 ‘Z08._’ 또는 ‘Z09._’ 범주에서 선택한다. 개인력에 대한 'Z85-Z87’ 범주의 코드는 기타진단이 된다. 환자가 어떤 신생물에 대해 더 나은 치료(예를 들면 이전에 절제한 병변의 광범위 절제와 같이)를 위해 입원하는 경우 이 기준은 적용되지 않는다.
사례 1-68 (Follow-up examination after radiotherapy for malignant neoplasm) (Personal history of malignant neoplasm of urinary tract)
digestive system) (Follow-up examination after other treatment for other conditions) |
질환이 재발했거나 잔여병태가 남아 있는 경우 그 질환을 주진단으로 분류하고, 치료 후 추적검사를 나타내기 위해 Z08._이나 Z09._는 기타진단 코드로 부여한다.
사례 1-70 (Follow-up examination after surgery for malignant neoplasm) |
I-3-10. 임상시험을 위한 입원
입원의 사유가 연구목적인 임상시험인 경우, 'Z00.6 임상연구프로그램에서 정상비교군 및 대조군에 대한 검사(examination for normal comparison and control in clinical research programme)'를 주진단 코드로 분류한다.
사례 1-71 |
입원의 사유가 약물시도 또는 치료적 약물농도측정인 경우, 환자의 병태를 주진단으로 분류한다.
이 경우 ‘Z00.6 임상연구프로그램에서 정상비교군 및 대조군에 대한 검사(Examination for normal comparison and control in clinical research programme)’ 코드를 부여하지 않는다.
사례 1-72 (Observation for suspected toxic effect from ingested substance)
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I-3-11. 경계선상의 진단
임상의사가 퇴원시 ‘경계선상(Borderline)’ 진단으로 기록하였으나 색인에 분류되어 있지 않다면, 그 진단은 확정된 진단으로서 분류한다. 만일 경계선상 병태가 색인에 있으면 그 번호를 부여하면 된다.
경계선상 병태는 불명확한 진단이 아니다. 기록상 경계선상 병태가 명확하지 않으면 질병분류전문가는 임상의사에게 질의하여 확인한다.
사례 1-74 |
I-3-12. 편측성
KCD에는 편측성(왼쪽, 오른쪽, 양측)을 나타내는 코드가 있다. 만약 어떤 병태에 대해 양측을 나타내는 코드가 없다면, 그 병태는 왼쪽과 오른쪽 둘 다에 대해 분류한다. 만약 의무기록상 어느 쪽인지 확인되지 않는다면 상세불명 부위로 분류한다.
사례 1-75
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I-3-13. 증후군
증후군은
1. 한 가지 이상의 증상이나 징후가 한 개체에서 동시에 나타나는 것
2. 어떤 일정한 병적 상태에 있어서의 모든 징후
3. 유전학에서는 표현형의 발현을 모두 조합한 것
4. 하나의 공통된 질환, 장애
등으로 이루어지는 일군의 증상을 의미하며, 어떤 공통성이 있는 일련의 병적징후를 총괄적으로 나타내는 말이다. 증세로서는 일괄할 수 있으나 어떤 특정한 병명을 붙이기에는 인과관계가 확실치 않은 것을 말한다(지제근, 아카데이마 발췌).
위와 같은 이유로 증후군은 질병사인분류 체계에서 별도로 코드를 가지고 있는 경우가 드물며, 각 증상 등에 따라 달리 분류되는 경우가 많다.
1. 명확하게 일치되는 코드가 있을 경우
(예) 종양융해증후군은 E88.3 종양융해증후군으로 색인과 본분류에 분류된 그대로 분류한다.
2. 명확하게 일치되는 코드가 없는 경우
임상의와 상의 후 증후군에 나타나는 질환 중 가장 적합한 코드를 분류하거나 여러 가지 증상이 복합적으로 나타난 경우에는 해당하는 코드를 중요도 순으로 선정 한다. 하나 이상의 증상이 동일한 중증도를 갖는다면, 염색체/유전적 병태를 주된 병태 코드로 선정한다.
(예) 얼렌증후군(Irlen syndrome)은 ‘R48.0 난독증 및 실독증, H53._ 시각장애, H47._ 시[제2]신경 및 시각경로의 기타 장애’에서 해당되는 병명에 대해 중요도 순으로 선정한다.
(예) 추간관절증후군(Facet joint syndrome)은 통증에 중점을 둘 경우는 ‘M54._등통증’으로 척추의 관절증에 중점을 둘 경우는 ‘M47._ 척추증’으로 분류한다.
(예) 견봉하증후군(subacromial syndrome)은 나타난 증상을 바탕으로 ‘M75._어깨 병변’에서 가장 적절한 세분류를 선택하여 분류한다.
(예) 단장증후군(short bowel syndrome)은 ‘K91.2 달리 분류되지 않은 수술후 흡수 장애’로 분류한다.
증후군이 선천적인 것이라면 이미 코딩된 특정 발현증세 외에 ‘Q87._ 다발 계통에 영향을 주는 기타 명시된 선천기형증후군’을 기타병태 코드로 부여한다. 이 코드는 하나의 증후군이 특정코드로 분류되지 않는 증후군이라는 사실을 알려준다.
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