뇌·뇌혈관 MRI 검사 필수수요 중심으로 보험기준 개선 : 2020-02-06

뇌·뇌혈관 MRI 검사 필수수요 중심으로 보험기준 개선 : 2020-02-06
 
 담당자 : 문달해/ 담당부서 : 예비급여과/044-202-2667

뇌·뇌혈관 MRI 검사 필수수요 중심으로 보험기준 개선

- 2019년 제25차 건강보험정책심의위원회(12.23.) 후속조치 -

- 건강보험 고시 개정안 행정예고(’20.2.6.∼2.25.) -

 

□ 보건복지부(장관 박능후)는 뇌·뇌혈관 자기공명영상법(MRI) 검사의 오남용을 줄이고 필수수요 중심

    으로 검사가 이뤄질 수 있도록 하는 고시 개정안*을 2월 6일부터 행정예고(’20.2.6.∼’20.2.25.) 한다.

 

*「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」고시

 

□ 보건복지부는 2018년 10월부터 뇌·뇌혈관 MRI 검사의 건강보험 적용 범위를 전면 확대하면서 불필요한 의료

   이용 증가여부 등을 분석하고 보완대책을 마련하기 위해 약 1년간 급여 청구현황을 관리·감독(모니터링)

      했다.  

○ 청구현황을 분석한 결과 주로 두통·어지럼 등 경증 증상에서의 MRI 검사가 예상보다 과도하게 증가하고

     신경학적 검사 등 충분한 사전검사 없이 MRI 검사가 이뤄지는 등 의료과남용의 우려가 있어 보험기준 개선

    필요성이 있는 것으로 평가되었다.   

○ 이에 지난 2019년 12월 제25차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 김강립 차관)에 보험기준 개선 방향을

    보고하였으며, 의료계와 논의를 거쳐 마련한 고시 개정안을 2월 6일부터 2월 25일까지 행정예고 한다.

□ 뇌·뇌혈관 MRI 보험기준 고시 개정안의 주요내용은 다음과 같다.   

○ 뇌 질환이 의심되는 두통·어지럼으로 MRI 검사를 실시하는 경우 신경학적 검사* 이상 여부 등에 따라 환자 본인

   부담률을 달리 적용한다.  

* 신경계통의 이상 유무 및 진행 과정을 평가하기 위한 검사로 뇌신경검사, 사지운동기능검사, 사지감각기능검사, 반사

   기능검사 등 7개 평가 영역으로 구성되어 있음  

- 신경학적 이상 증상이나 신경학적 검사 등에서 이상 소견이 있어 뇌졸중, 뇌종양 등 뇌 질환이 의심되는

  경우에는 기존과 같이 본인부담률 30%~60%로 건강보험이 적용된다.   

- 이 외의 두통·어지럼은 신경학적 검사 일곱 가지를 모두 실시하고 담당 의료진과 충분히 상의하여 MRI

  검사 여부를 결정해야 하며, 벼락두통, 중추성 어지럼 등 뇌 질환을 강력히 의심할만한 임상 증상이 있는 경우를

 제외하고는 본인부담률이 80%로 높게 적용된다.  

○ 또한 두통·어지럼 등 경증 증상으로 MRI 검사 시에 주로 중증질환에서 필요한 복합촬영*이 남용되지 않도록

   복합촬영 수가도 기존 최대 5촬영에서 3촬영으로 낮추어 적용한다.  

* 뇌 외의 뇌혈관, 경부혈관 등을 다양한 촬영방법(일반, 관류, 확산 등)으로 동시에 검사하는 것으로 주로 뇌경색 등

  중증 뇌 질환이 있는 경우 필요한 검사방법

 

< 두통·어지럼 등 경증 증상에 대한 보험기준 개선(안) >

구분	현행	개선(안)
대상조정	·뇌 질환을 의심할만한 두통·어지럼에 해당하여 신경학적 검사를 실시한 경우	·신경학적 검사상 이상 증상이나 뇌 질환이 강력하게 의심되는 경우는 현행과 같이 보험적용 - 이런 경우에 해당하지 않고 일반적으로 뇌 질환이 의심되는 두통·어지럼은 본인부담률 80% 적용
수가조정 (복합촬영)	·단일촬영 외의 복합촬영 시에 최대 5촬영까지 수가 산정	·두통·어지럼 등 경증 증상으로 복합촬영 시에 3촬영까지 수가 산정

 

➤ 두통·어지럼 등 경증 증상의 MRI 검사 보험적용 예시 · 55세 K씨(남)가 A병원에서 뇌 질환이 의심되는 두통으로 MRI 검사를 받는 경우 건강보험 적용 전(’18.10월 이전)   에는 기존 비급여 검사비용 66만 원을 부담하였으나, - 신경학적 검사상 이상 증상이 있거나 벼락두통 등 뇌 질환이 강력히 의심되는 두통으로 MRI 검사를 실시   하는 경우 뇌(일반) MRI 금액(27만2928원)의 본인부담률 40%를 적용하여 10만9100원을 부담(통상 보험적용) - 이러한 경우가 아닌 일반적으로 뇌 질환이 의심되는 두통만의 소견으로 MRI 검사를 실시하는 경우 본인부담률 80%   인 21만8300원을 부담

 

□ 한편 보험기준 개선과 함께 3월부터 다촬영기관과 이상청구기관에 대한 집중 모니터링과 심사도

   강화할 계획이다.

 

○ 분기별로 지나치게 검사 건수가 많거나 이상 청구경향을 보이는 의료기관은 선별·집중 모니터링하여

    해당 의료기관에 결과 통보와 함께 주의 조치*한다.

 

* ’19.7월 MRI 검사 상위기관 대상 간담회 및 주의 통보 결과 7월 대비 9월 진료분이 약 18.6% 감소하는 효과

  발생

 

○ 또한 MRI 검사에 대한 심사도 강화하여 지속적인 청구 경향 이상 기관에 대해서는 정밀심사 및 현장

   점검도 추진하는 등 사후관리를 강화한다.

 

□ 행정예고는 2월 6일부터 2월 25일까지 진행되며, 행정예고를 거쳐 고시안을 확정하고 3월 1일부터 개정안이 시행될 예정이다.

 

○ 개정안에 대한 상세한 내용은 보건복지부 누리집(www.mohw.go.kr) → 정보 → 법령 → 입법/행정예고 전자공청회란에서 확인할 수 있으며,

 

- 의견 제출은 보건복지부 예비급여과(Tel : 044-202-2668, Fax : 044-202-3982, Email : reve7@korea.kr)로 하면 된다.

□ 보건복지부 손영래 예비급여과장은 “이번 보험기준 개정안은 MRI 검사를 필수수요 중심으로 운영하기

   위한 것이며, 두통·어지럼 등 경증 증상만으로는 뇌 질환 판정을 위한 MRI 검사 필요성이 의학적으로 높지

   않으므로, 담당 의료진과 충분히 상의하고 동반 증상이나 다른 검사결과 등을 종합적으로 판단하여 MRI

      검사를 이용할 것을 국민께 당부”하였다.