복지부로부터「2018년 간호·간병통합서비스 건강보험 사업」질의응답집(Q&A)이 붙임과 같이 통보되어 안내드립니다.
* 관련근거:“「2018년 간호·간병통합서비스 건강보험 사업」질의응답집(Q&A) 통보”(보험정책과-2597호,'18.5.18.)
|
2018년 간호·간병통합서비스 사업 관련 Q&A |
|
1. 참여 신청
연번 | 질의 | 답변 | 비고 |
1 | 요양기관 입원 환자 간호관리료 차등제 산정현황을 신고하지 않은 기관의 사업 참여 방법은? | ○ “요양기관 입원 환자 간호관리료 차등제 산정현황”을 신고하지 않은 기관도 사업 참여 신청이 가능함. 다만, 요양기관은 간호간병통합서비스 병동 개시 전까지「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」의 다음 현황을 건강보험심사평가원에 신고하여야 함. (1) “요양기관 간호인력 일반현황 통보서”(별지 제4호 서식) (2) “요양기관 입원 환자 간호관리료 차등제 산정현황”(별지 제2호 서식) - 간호관리료 차등제 신고기간 : 매 분기 마지막 월 16일~20일 | 변경 |
2 | 일반병동 내에 일부 병실이 납차폐특수치료실인 경우, 해당 병동도 사업 참여가 가능한지? | ○ 간호·간병통합서비스 사업 참여 대상 병동은 일반병동으로, 일반병동의 병상은 「건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] 2.마(2)에 의한 일반병상으로서, 정신건강증진 및 정신 질환자 복지서비스 지원에 관한 법률에 의한 정신보건의료시설 중 폐쇄병동은 일반병동에서 제외하고 있음 - 따라서 별도의 병동으로 구분 운영하지 않는 납차폐특수치료실 등은 일반병동의 병상으로 포함되므로 해당 병동도 사업 참여가 가능함 | 기존 |
3 | 병동의 일부 병상만 사업에 참여 할 수 있는지? | ○ 간호·간병통합서비스는 병동 단위 제공을 원칙으로 하므로 병동의 일부 병상만은 사업에 참여 할 수 없음 - 다만, 병동의 병상 규모를 줄여 사업에 참여하고자하는 경우 병상 수 변경 내용을 관련기관에 신고한 후, 변경된 병동으로 사업에 참여 가능함 | 기존 |
4 | 요양병원과 정신병원을 사업 대상에서 제외하는 이유는? | ○ 현행 간호·간병통합서비스는 급성기 의료기관의 모형으로 요양병원과 정신병원은 중장기적인 입원 환자의 비율이 상대적으로 높아 간호필요도가 급성기 의료기관과는 차이가 있음 | 기존 |
2. 간호인력 배치 및 인력 적용 기준
연번 | 질의 | 답변 | 비고 |
1 | 한 기관에서 2개 이상의 병동을 운영할 경우, 간호인력 배치는 모든 병동에서 동일해야 하는지? | ○ 간호·간병통합서비스 간호인력 배치 기준은 병원단위로 적용하므로 간호·간병통합서비스 병동이 여러 개인 경우 병동별 환자의 특성, 간호필요도 등에 따라 달리 배치 가능함 | 기존 |
2 | 야간전담 간호사의 야간근무시간(20시~익일 08시)을 요양기관 상황에 따라 임의로 조정할 수 있는지? 예) 19시~익일 07시 또는 21시~익일 09시 등 | ○ 통상 밤번 근무가 20시부터 시작되는 점을 감안하여 20시~익일 08시 사이에 일정 시간 근무하는 경우를 야간 전담으로 규정하였으나, 요양기관별 특성이 다를 수 있음을 고려하여 밤번 근무시간이 이와 다른 경우는 해당 요양기관의 밤번 근무시간을 기준으로 할 수 있음 | 기존 |
3 | 기존 3교대로 근무하던 간호사가 야간전담간호사로 전환할 경우, 근로계약서를 작성해야 되는지? | ○ 야간전담간호사는 근로계약서 상 야간(20시~익일 8시 사이) 근무전담으로 명시 된 경우를 의미하며, 근로조건(근무시간, 근로일, 휴게시간, 임금 등)이 서면으로 반드시 명시되어야 하는 바, - 기존 근무 간호사의 경우, 야간전담과 그에 따른 근로조건 및 해당 간호사의 동의여부를 확인할 수 있는 개별기관의 공식문서를 작성해야 함. | 변경 |
4 | 일반병동에서 물품정리 및 행정보조로 근무하던 직원을 간호·간병통합서비스 병동 전담 병동지원인력으로 근무시킬 수 있는지? | ○ 일반병동에서 근무하던 인력을 간호·간병통합서비스 병동의 병동지원인력으로 근무시키는 것은 가능함 - 단, 기존 일반병동의 보조인력 공백이 없도록 조치해야 할 것임 - 또한 해당 인력에 대해서는 간호·간병통합서비스에 대한 소정의 원내 교육을 실시하여야 하며, 병동의 간호인력 근무표에 포함하여 해당 병동의 전담 인력으로 관리하여야 함 | 기존 |
5 | 일반병동과 간호·간병통합서비스 병동의 병동환경을 정리하는 인력을 간호·간병통합서비스 병동의 병동지원인력으로 인정가능한지? | ○ 병동지원인력은 간호·간병통합서비스 병동에 근무하는 전담인력으로, 타 부서와 외래 등을 순환 근무하는 경우는 인정되지 않음 | 기존 |
6 | 기존에 근무하고 있던 1년 미만 계약직 병동지원인력의 경우 1년 이상으로 다시 계약을 해야 하는지? | ○ 기존의 계약직 병동지원인력의 경우에는 계약기간이 1년 미만이더라도 그 계약 기간 동안에는 병동지원인력으로 산정 가능하나, 고용계약이 끝난 후 새롭게 고용계약을 체결하는 경우에는 1년 이상으로 체결한 경우에만 인정함. | 기존 |
7 | 계약직 병동지원인력이 1년 이상 고용계약을 체결하였으나, 부득이한 사유로 실제 근무기간이 1년 미만인 시점에서 퇴사한 경우 인력 산정이 가능한지? | ○ 계약직 병동지원인력이 1년 이상 고용 계약을 체결하였으나 질병 등의 부득이한 사유로 실제 근무기간은 1년이 안 되는 경우라도 실제 근무한 기간 동안 병동지원인력으로 산정할 수 있음 - 다만, 간호인력의 업무 집중을 위하여 당초 공단에 제출한 “간호·간병통합서비스 병동지원인력 운영계획서” (별지 제15호)에 따라 병동지원인력 수가 유지될 수 있도록 해야 함 | 기존 |
8 | 종합병원의 간호사 배치수준을 1:7 이하로 신청 가능한 대상기관은? | ○ 암 등 중증환자나 전문치료를 요하는 환자를 치료하는 종합병원으로서, 해당 의료기관 환자의 중증도, 간호필요도, 진료의 특수성 등을 감안하여 평가심의위원회 심의를 거쳐 결정함 - 이 경우, 평가심의위원회에서는 해당 기관의 65세 이상 노인환자비율, 수술률, 재원기간, 간호필요도를 고려하여 간호사 배치수준에 따른 의료서비스 제공의 적정성 여부 등을 종합적으로 심의함 | 기존 |
9 | 병원의 간호사 배치수준 1:16 이하로 신청 가능한 대상기관은? | ○ 환자의 중증도, 간호필요도, 진료특성 등을 종합적으로 고려할 때, 급성기 치료를 마친 환자에 대해 연속하여 회복기 치료 위주로 제공하는 병원으로서 전문간호보다 기본간호 필요도가 상대적으로 높은 병원에 해당함 - 다만, 각 병원의 수술률, 재원기간 등 환자구성 및 병동의 특성 등을 고려하여 평가심의위원회 심의를 거쳐 결정함 | 기존 |
10 | 재활병동에 해당하는 진료과목 또는 재활환자 구성 기준이 별도로 있는지? | ○ 재활병동은 주로 뇌병변 질환 등으로 인해 환자 스스로 ADL(일상생활)을 못해 관찰과 식사보조 등 기본간호 필요도가 매우 높고 재활치료 센터로의 이송 등 보조인력에 대한 요구도가 높은 환자로 구성된 병동(병원)을 말함. - 이러한 환자가 재활의학과, 신경과, 신경외과 등 다양한 진료과로 입원하게 되므로 진료과목에 대한 제한은 별도로 두지 않음 - 다만, 재활병동 입원 환자 구성은 발병기간, 해당 기관의 재활의학과 전문의 및 치료인력 수 등을 고려하여 평가심의위원회 심의를 거쳐 결정함. | 변경 |
11 | 제공기관도 간호간병통합서비스 재활병동을 추가로 신청할 수 있는지? | ○ 기존에 간호‧간병통합서비스를 제공하는 기관에 적용기준을 충족하는 재활병동이 있는 경우, 해당 병동은 기존 간호간병통합서비스 병동과 구분하여 별도의 재활병동으로 신청 가능함 | 기존 |
12 | 기존 제공기관이 운영 중인 간호・간병통합서비스 병동을 재활병동으로 변경하여 신청할 수 있는지? | ○ 기존에 운영 중인 간호・간병통합서비스 병동을 간호・간병통합서비스 재활병동으로 변경 신청이 가능함 - 이 경우, 간호간병통합서비스 재활병동 제공인력 배치 및 운영기준을 충족할 때 병동운영 변경을 신청 할 수 있으며 해당 병동의 현황 등을 고려하여 평가심의위원회 심의를 거쳐 결정함 | 변경 |
13 | 동일한 기관에서 간호‧간병통합서비스 병동과 재활병동을 동시에 운영할 경우 병원의 제공인력 배치는 어떻게 반영되는지? | ○ 간호‧간병통합서비스 제공인력 배치 기준은 병원단위로 적용되나, 재활병동은 환자의 특성 등을 고려하여 기존 간호‧간병통합서비스 병동의 제공인력 배치기준과 별도로 구분하여 운영함
| 기존 |
14 | 기존 간호‧간병통합서비스 병동과 재활병동을 동시에 운영할 경우, 야간전담 간호사제와 병동지원인력 가산 운영 방법은 어떻게 되는지? | ○ 재활병동 제공인력 배치 기준은 간호‧간병통합서비스 병동과 구분하여 별도로 적용·운영하므로 야간전담 간호사제 및 병동지원인력 가산은 기존 간호‧간병통합서비스 병동과 재활병동을 구분하여 운영여부를 확인 후 각각 가산함 | 기존 |
15 | 간호‧간병통합서비스 재활병동의 재활지원인력의 자격기준은? | ○ 재활지원인력은 간호사의 지도‧감독 하에 환자의 신체활동 보조 업무, 환자 이송 등을 수행하므로, 요양보호사 등 관련 자격이 있는 자에 한함 | 변경 |
3. 신고 관련
연번 | 질의 | 답변 | 비고 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | 간호·간병통합서비스 병동으로 지정받은 병동에 대하여 심사평가원에 언제, 어떤 내용을 신고하는가? | ○ 간호·간병통합서비스 병동의 병상 및 간호사는 간호관리료 차등제 적용 대상에서 제외되므로, 공단으로부터 지정 즉시 심사평가원에 다음 내용을 신고해야 함 - 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」의 “요양기관 병동별 병상 운영현황 통보서”(별지 제3호), “요양기관 간호인력 일반현황 통보서”(별지 제4호) ※ 병동구분 : 특수병동, 병동명칭 : 간호ㆍ간병통합서비스병동으로 신고 | 기존 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | 간호·간병통합서비스 병동 및 간호인력 현황 변동 시 심사평가원에도 신고해야 하는지? | ○ 간호·간병통합서비스 병동의 확대 및 축소, 간호인력의 변경으로 간호관리료 차등제 산정대상에 변경이 발생하는 경우는 변경 시 마다 공단과 심사평가원에 각각 신고해야 하며, 간호·간병통합서비스병동의 간호사가 간호관리료 차등제 산정 대상으로 포함되지 않도록 주의해야 함 | 기존 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3
| 간호·간병통합서비스 병동 내에 납차폐특수치료실 등 특수병실이 있는 경우, 해당 병실의 환자도 간호·간병통합서비스 병동 환자 수에 포함되는지? | ○ 간호·간병통합서비스는 병동 단위로 제공되므로, 간호인력 배치를 위한 환자 수에는 특수병실의 환자도 포함하여 산출함 | 기존 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4
| 매월 일별 환자 수 및 간호인력 현황 신고 시 환자 수 산출방법은? | ○ (입원환자 수>퇴원환자 수) 보험자 구분 없이 전체 통합(재활)병동 입원환자 수가 퇴원환자 수보다 많은 경우(①)의 환자 수는 다음과 같이 산출함 - 기존 환자 수(당일 0시 기준) + 금일 입원환자 수 – 금일 퇴원환자 수 + 당일 입·퇴원환자 수 ○ (입원환자 수≦퇴원환자 수) 보험자 구분 없이 전체 통합(재활)병동 퇴원환자 수가 입원환자 수보다 많거나 같은 경우(②,③)의 환자 수는 다음과 같이 산출함 - 기존 환자 수(당일 0시 기준) + 당일 입·퇴원환자 수
<예시>
* 해당 일자 하루 전(①)의 당일 환자 수와 해당 일자(②)의 기존 환자 수가 반드시 일치하는 것은 아님 - 기존 환자 수 + 금일 입원환자 수 – 금일 퇴원환자 수의 계산값은 병상수보다 작거나 같아야 함(당일 입·퇴원환자 수 제외) - 종별 기존 환자 수 + 종별 금일 입원환자 수는 종별 금일 퇴원환자 수보다 크거나 같아야 함 - 당일 입‧퇴원환자 수 : 같은 날(0시~24시) 입원(전입)과 퇴원(전출)이 이루어지고 6시간 이상 입원한 환자 수(안과 6시간 미만 환자 포함) - 당일 입‧퇴원환자는 입원(전입)환자 수, 퇴원(전출)환자 수에 각각 포함하지 않음
○ 계속 입원 중인 환자의 보험자 변동이 있는 경우(건강보험→의료급여) 변동 전 보험자 종별(건강보험) 금일 퇴원환자 수 1명, 변동 후 보험자 종별(의료급여) 금일 입원환자 수 1명으로 각각 입력함
<예시>
○ 보험자 종별 해당일자 환자 수는 보험자 구분 없이 합계에 따른 일별 환자 수 산출식을 동일하게 적용함
<예시>
| 변경 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5 | 매월 간호인력 정기 신고 시 간호인력 적용인원 산출방법은? |
| 신설 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6 | 야간전담 간호사 주당 근무시간 계산방법? | ○ 야간전담 간호사의 주당 근무시간은 근로계약서상 명시된 주당 근무시간으로 하되, 근로계약서에 명시되지 않은 경우는 월 평균 주당근로시간을 산출함 (예) 월 15일 근무, 월 15일 휴무인 근로자가 22시~익일 8시까지(10시간) 근무하고 근무시간 중 1시간 휴게시간을 가질 경우, - 휴게시간을 제외한 일 근무시간이 9시간(10시간-1시간)이고 격일 근무이므로(월의 반 근무), ⇒ 주당 근무시간은 31.5시간(9시간 ⁕ 3.5일)이며, 24시간 이상 32시간 미만 근무자에 해당됨 | 신설 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7 | 병동지원인력 1명이 2개의 간호·간병통합서비스 병동에서 근무하는 경우, 병동지원인력 근무 병동은 어떻게 신고해야 하는지? | ○ 병동지원인력 1인이 2개 이상의 간호·간병통합서비스 병동에서 근무하는 경우 규모가 큰 병동의 병동지원인력으로 신고하고, 해당병동에서 인력을 관리함 | 기존 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8 | 병동지원인력 당 환자 수 산출방법은?
| ○ 병동지원인력 당 환자 수는 평가대상기간동안 평균 일별 환자 수를 병동지원인력 평균 적용인원으로 나누어 소수 둘째자리에서 반올림하여 계산함. (예) 간호·간병통합서비스 병동 2개를 운영하는 기관으로 평균 환자 수는 95명, 병동지원인력 총 12명(주당 근무시간 40시간 이상)을 고용하여 운영하는 경우 · 평가대상기간 평균 환자 수 : 95명 … 소수 둘째자리 반올림 · 평가대상기간 병동지원인력 평균 적용인원 : 12명 … 소수 둘째자리 반올림 · 병동지원인력 당 환자 수 : 7.9명 … 소수 둘째자리 반올림 · 가산 적용 : 7명 초과 8명 이하 가산 ※ 간호·간병통합서비스 병동, 간호·간병통합서비스 재활병동 각각 산출 | 신설 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9
| 배치기준 변경신고 또는 가산관련 변경신고 시 입원료 변경 적용 시점은? | ○배치기준 변경 : 승인 받은 날부터 ○야간전담 간호사 가산(미)적용 : 승인 받은 날부터 ○병동지원인력 가산적용 : - 개시전 병동지원인력 가산 신청하는 경우는 개시일부터 - 평가대상기간 중 가산 신청하는 경우는 평가대상기간(3개월) 병동지원인력 대비 환자 수 산출하여 다음 분기부터 | 신설 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10 | 의료취약지 간호사 처우개선을 위한 수가 가산금 청구를 위해 별도로 신고할 자료가 있는지? | ○ 제공기관(상급종합병원 제외)이 「공공보건의료에 관한 법률」제12조에 따른 응급의료분야 의료취약지에 소재하는지 여부는 공단에서 확인하므로, 별도의 신고 자료는 없음 | 기존 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11 | 휴가자의 신고 방법은? | ○ 간호·간병통합서비스 병동에 근무하는 인력 중 연속한 30일 이상 장기휴가(출산, 분만자 포함)의 경우 적용인원 산정시 제외 되므로 휴가자로 신고하되, 30일 미만의 휴가는 신고하지 않음 ○ 단, 30일 미만 휴가자가 휴가를 연장하여 30일 이상이 되었을 때는 휴가 첫날부터 간호인력변경 신고하고, 이미 제출한 정기신고 환자 수도 공단담당자와 통화 후 수정해야 함 | 변경 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12 | 제공인력이 무급휴직(또는 파견근무)하거나 위탁업체에서 파견한 병동지원인력이 휴가(병가 포함) 중 위탁업체에서 대체인력을 투입한 경우 신고방법은? | ○ 제공인력이 무급휴직(또는 파견근무)하거나 위탁업체에서 파견한 병동지원인력이 휴가(병가 포함) 중 위탁업체에서 대체인력을 투입한 경우, 30일 미만이더라도 제공인력의 병동적용을 종료함. | 신설 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13 | 병가, 비번, 휴가를 연속하여 사용하는 경우 휴가 신고 방법은? | ○ 연속한 병가, 비번, 휴가를 합산하여 30일 이상인 경우 첫날부터 휴가로 신고함 | 신설 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14 | 수술을 하기 위하여 입원한 환자의 경우 수술여부는 어떻게 평가하는가? | ○ 수술여부는 수술 당일만 ‘1’로 평가하고 수술 전·후에는 ‘2’로 평가함 | 신설 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15 | 욕창이 두 군데 발생할 경우 욕창 단계는 어떻게 평가하는가? | ○ 동시에 두 곳 이상 욕창이 발생한 경우, 더 높은 욕창 단계를 표시함 | 신설 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16 | 환자가 통합병동 내가 아닌 이외 장소 (로비 등)에서 낙상하였다면 평가대상인가? | ○ 장소와 상관없이 입원 중 일어난 낙상은 모두 평가대상임 - 다만, 낙상 평가 시 검사나 치료가 이루어진 낙상만 기재하면 되며, 검사 결과 상 골절 등 이상이 발생하지 않아도 검사가 수행된 경우에는 해당 됨 | 신설 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17 | 12시간동안 N/S 500ml + tanamin17.5mg을 1일 2회 투여할 경우와 24시간동안 N/S 1L + tanamin 35mg을 1일 1회 투여할 경우, 횟수를 어떻게 산정하는가? | ○ 정맥내투약의 경우 약품별 투여횟수의 합으로 평가하며 N/S 500ml + tanamin 17.5mg을 | 신설 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
18 | 영양제를 포함해 수액 자체를 투입하는 것은 제외한다고 하였는데, 전해질(포타슘, 칼슘, 마그네슘 등)을 투약하는 경우, 횟수를 어떻게 산정하는가? | ○ 단순 전해질 투약의 경우 해당되지 않으나, 혈액검사 결과에 따라 치료적 목적으로 투약하는 경우는 해당함 (검사 전후 또는 수술 전후 일상적으로 투약하는 전해질의 경우 해당되지 않음) | 신설 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19 | 전문치료 항목에 해당하는 약제는 정맥내투약에서 제외한다고 하였는데, 예를 들어 부작용 방지를 위해 같이 병용투여하는 약제는 해당되는가? | ○ 항암제를 제외한 부작용 예방 등을 위해 병용 투여하는 약제는 약품별 투여횟수로 산정함 | 신설 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
20 | 타병원에서 마약을 가지고 오는 경우도 해당하는가? | ○ 타병원에서 마약을 가져왔더라도 해당 병동에서 투약 시 계획, 실시, 평가를 하고 그에 대한 기록을 하면 해당함 | 신설 |
4. 수가 및 청구 관련
연번 | 질의 | 답변 | 비고 | ||
1 | 4․5인실 입원관리료 산정 대상은? | ○ 「국민건강보험법」제43조에 따른 “요양기관 현황 신고”에서 입원료 기준 4․5인실 입원병상으로 신고된 병상에 입원한 경우에 한하여 각각의 입원관리료를 산정할 수 있음 | 기존 | ||
2 | 간호·간병통합서비스 병동 내 격리실, 무균치료실 등 특수병상에 입원한 환자의 입원료 산정 및 청구방법은? | ○ 간호·간병통합서비스 병동 입원료 산정 대상은 현행 “입원료”(가-2) 산정 대상과 동일하므로, 간호․간병통합서비스 병동 내 격리실 등 특수병실 입원 환자의 경우는 해당 특수병실 입원료를 산정하며, 명세서 분리 없이 1건으로 청구함 | 변경 | ||
3 | 간호·간병통합서비스 병동의 질병군 입원진료 환자 중 수정체 소절개 수술 단안 등으로 수술을 받고 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가 또는 이송하는 경우, 간호·간병료를 산정할 수 있는지? | ○「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수」제2편 제1부에서 정하고 있는 질병군 입원 진료로 포함하는 수정체 소절개 수술 단안, 수정체 소절개 수술 양안, 수정체 대절개 수술 단안, 수정체 대절개 수술 양안, 기타항문 수술, 서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반) 단측, 서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반) 양측, 복강경을 이용한 서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반) 단측, 복강경을 이용한 서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반) 양측 질병군으로 수술을 받고 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가 또는 이송하는 경우도, 환자를 간호·간병통합서비스 병동에서 관찰하는 경우라면 1일의 간호·간병료를 산정할 수 있음 - 이때, 간호·간병료 산정과 관련된 각종 가산도 적용 가능함 | 변경 | ||
4 | 간호·간병통합서비스 병동 입원 환자에게 간호사가 체위변경, 침상목욕을 실시한 경우, 별도의 행위별 수가를 산정 가능한지? | ○ 간호·간병통합서비스 병동 입원료는 현행 입원료(가-2)를 대체하는 수가이므로, 입원료 외에 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수」제1편 제2부에서 정한 급여 항목이 발생한 경우는 해당 수가를 산정 가능함 | 기존 | ||
5 | 간호·간병통합서비스 병동에서 “의료질평가지원금“(가-22)과 ”전문병원 입원관리료(가-24) 및 전문병원 의료질지원금(가-24-1)“ 산정 방법은? | ○「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] 5. 의료질평가지원금 나.와 6. 전문병원 관리료 등 다.의 (1)입원료(가-2)에는 간호·간병통합서비스 병동 입원료도 포함되는 것으로 봄 - 따라서 간호·간병통합서비스병동 입원 환자에 대한 의료질평가지원금과 전문병원 입원관리료 및 전문병원 의료질지원금은 “입원관리료” 산정횟수와 동일하게 산정하는 것으로 하되, 외박으로 입원관리료 중 병원관리료에 해당하는 금액(입원관리료 소정금액의 100분의 47)을 산정하는 경우는 제외함
| 변경 | ||
6 | 상급종합병원의 간호·간병통합서비스 병동 4인실 이용 시 본인부담률은? | ○ 상급종합병원에서 「국민건강보험법」제43조에 따라 신고한 일반입원실의 4인실을 이용한 경우에 본인이 부담할 비용의 부담률은 4인실 입원관리료에 한하여 100분의 30으로 함 (국민건강보험법시행령 제19조 제1항 별표2 규정 준용) * 입원관리료의 30%, 간호·간병료의 20% | 기존 | ||
7 | 간호·간병통합서비스 병동에 입원 중인 환자가 주치의 허가를 받고 외박을 했을 때, 연속하여 24시간을 초과하는 경우 입원관리료를 산정할 수 있나요? | ○ 환자가 주치의 허가를 받고 연속하여 24시간을 초과하는 경우 입원관리료 중 병원관리료(입원관리료 소정금액의 100분의 47)를 산정 할 수 있음 - 이때, 입원관리료는 기본입원관리료, 5인실, 4인실 입원관리료를 적용함 | 신설 | ||
8 | 신포괄수가 적용 간호·간병통합서비스 병동 입원 환자가 외박할 경우 수가 산정방법은? | ○ 신포괄수가 적용 환자는 외박 자체가 불가함 - 다만, 신포괄지불제도 시범사업 대상 질병군의 하단열외군에 해당하는 경우와 정상군 입원 상한일수를 초과하는 상단 열외군의 경우 입원 중인 기간에 부득이한 사유로 주치의의 허가를 받아 외박 시 현행 입원료 대신 간호·간병료와 입원관리료를 산정하되, 연속하여 24시간을 초과하여 외박하는 경우는 입원관리료 중 병원관리료에 해당하는 금액(입원관리료 소정금액의 100분의 47)을 산정함 | 변경 | ||
9 | 행위별 수가 적용 환자가 주치의의 허가를 받아 24시간을 초과하여 외박한 경우 입원관리료 중 병원관리료에 해당하는 금액(입원관리료의 47%)을 산정하는데, 이 경우 간호․간병통합서비스 병동 입원료 체감을 위한 기간 산정에 포함되는지? | ○ 입원 중인 환자가 주치의의 허가를 받아 24시간을 초과하여 외박한 경우 입원관리료 중 병원관리료에 해당하는 금액(입원관리료 소정금액의 100분의 47)을 산정하며, 이 경우 간호․간병통합서비스 병동 입원료 체감을 위한 기간은 해당 입원 최초 입원일자로부터 산정하며 외박수가 산정 일수도 이에 포함됨
예시) 2018년 10월 1일부터 20일까지 입원한 환자가 10월 16일과 17일에 외박을 한 경우 - 입원 일수 : 20일 - 10월 1일 ~ 15일 : 입원관리료와 간호간병료 각각 100%산정 - 10월 16일 ~ 17일 : 입원관리료의 47% 산정(체감 적용하지 않음), 간호간병료 산정하지 않음 - 10월 18일 ~ 20일 : 입원관리료와 간호간병료 각각 90% 산정 | 신설 | ||
10 | 질병군 및 신포괄수가제를 적용받는 환자의 간호·간병료는 간호·간병통합서비스 병동 입원료 관련 각종 가·감산을 적용하는지? | ○ 질병군 및 신포괄수가제에 해당하는 환자의 간호·간병료는 입원일수에 따른 체감제 등 간호·간병통합서비스 병동 입원료 관련 각종 가․감산을 적용함 | 기존 | ||
11 | 간호·간병료와 입원관리료의 내과질환자, 정신질환자, 만 8세 미만의 소아환자에 대한 가산율이 현행 입원료와 다른 이유는? | ○ 간호·간병통합서비스 병동 입원료는 환자의 간호요구도에 맞춰 필요한 간호인력 배치를 적용하여 산정하는 체계로서 질환이나 연령에 따른 별도의 가산이 필요치 않으나, 현행 입원료와의 형평을 고려하여 10% 가산을 적용함 | 기존 | ||
12 | 야간전담 간호사제를 최초(재) 신청후 적정운영 1개월 경과 후 야간전담 간호사 비율을 5%미만으로 운영한 경우 가산을 산정할 수 있는 기간은? | ○ 야간전담 간호사제는 간호·간병통합서비스 병동의 전체 간호사(수간호사 포함)중 야간전담 간호사를 5%이상으로 1개월 이상 유지하였을 때 도입한 것으로 인정됨 - 최초(재) 신청하여 적정운영 1개월 이후는 매 일자별로 야간전담 간호사 비율을 5% 이상 유지하여야 하며, 5%미만으로 운영될 경우 해당 기간은 야간가산을 제외한 수가로 산정함
예) 20명의 간호사가 근무하는 간호·간병통합서비스 병동에서 ‘18.4.1부터 야간전담 간호사제 최초 신청 후 야간전담 간호사 1명으로 운영 중 해당 간호사가 ‘18.4.30자로 퇴사하고, ‘18.5.10자로 새로운 야간전담 간호사 1명이 배치되었을 경우, 가산을 산정할 수 있는 기간
- ‘18.4.1~4.30까지는 가산 산정이 가능 - ‘18.5.1~5.9까지는 가산 산정이 불가 - ‘18.5.10부터 가산 산정이 가능 ※ ‘18.4.1부터 근무한 야간전담 간호사가 1개월 미만 근무 후 퇴사하고, 야간전담 간호사의 충원이 없었을 경우 야간전담 간호사제를 도입한 것으로 볼 수 없어 최초 신청한 ‘18.4.1부터 가산 산정 불가 | 변경 | ||
13 | 신규 지정기관의 병동지원인력 가산금 산정 기준은 어떻게 되는지? | ○ 병동지원인력에 대한 가산금은 간호·간병통합서비스 병동의 직전분기 평균 병동지원인력 수 대비 직전분기 평균 환자 수에 따라 해당분기 간호·간병료에 가산하여 산정함 - 다만, 신규 지정 기관의 해당분기 가산금은 사업 개시 시점의 간호·간병통합서비스 병동지원인력 수 대비 환자 수에 따라 산정하며, 다음 분기 가산금은 사업개시일로부터 직전 분기 마지막 월 15일까지의 병동지원인력 대비 환자 수에 따라 산정함 | 기존 | ||
14 | 간호·간병통합서비스 병동에서도 상급병실 차액 산정이 가능한지? | ○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표2 [비급여대상]에서 정한 상급병실 차액 산정 대상이 되는 상급병상에 입원한 경우에는 “기본입원관리료”와 “간호·간병료”를 건강보험으로 산정하고, 상급병실 차액(비급여)을 환자가 부담함 | 기존 | ||
15 | 상급병실 차액 산정을 위한 일반병상 확보 비율은 간호·간병통합서비스 병동 내에서 별도로 맞춰야 하는지? | ○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표2 [비급여대상]에서 정한 바에 따라 간호·간병통합서비스 병동을 포함한 병원의 총 병상 중 일반병상(↔상급병상)의 비율을 의미하는 것으로 간호·간병통합서비스 병동 내에서 해당비율을 별도로 적용하지 않음 | 기존 | ||
16 | 상급병실 차액 산정을 위한 일반병상 확보비율을 맞추기 위해 간호·간병통합서비스 병동 내에 일반병상으로 운영하는 1~3인실이 있는 경우 수가 산정방법은? | ○ 간호·간병통합서비스 병동 내 일반병상으로 운영하는 1∼3인실에 대해서는 4인실 입원관리료와 간호·간병료를 건강보험으로 산정함 | 기존 | ||
17 | 자동차보험 대상자가 간호·간병통합서비스 병동에 입원할 경우, 입원료 산정 방법은? | ○ 간호·간병통합서비스 요양급여 대상자는 「국민건강보험법」 및 「의료급여법」에 의한 가입자 또는 피부양자(수급권자), 산재근로자 중 간호·간병통합서비스 병동 입원에 동의한 자로 하고 있음 - 따라서 자동차보험 대상자에 대해서는 관련 법령에서 정하는 바에 따라 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료 중 “입원료(가-2)”를 산정함 | 변경 | ||
18 | 진료비 영수증 발행 시 입원관리료와 간호·간병료는 어느 항목에 기재해야 하는지? | ○ 간호·간병통합서비스 병동 입원 환자의 입원진료비 영수증은 현행 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제7조에 의한 영수증 서식을 이용하여 기본항목의 입원료란에 합산하여 표기함 - 단, 신포괄수가제 입원 환자의 입원진료비 영수증은 신포괄지불제도 시범사업 지침의 “입원진료비 계산서·영수증”을 이용하여 기본항목의 입원료란에 합산하여 명시함 | 기존 | ||
19
| 동일 환자가 일반병동에서 간호·간병통합서비스 병동으로, 다시 일반병동으로 전동한 경우 청구 방법은? | ○ 일반병동과 간호··간병통합서비스 병동 명세서는 하나의 명세서에 통합하여 작성함 - 또한 신포괄수가를 적용받는 환자의 경우는 명세서의 분리 없이 간호·간병통합서비스 병동에 입원한 날로부터 간호·간병료 수가의 100%를 입원 일자별로 산정하고, 변경일 항목에 입원일자를 기재함 | 변경
| ||
20 | 일반병동과 간호·간병통합서비스 병동 명세서 통합작성시 기재하는특정내역 JT003의 간호·간병통합서비스 병동 입원기간은 어디에 기재하는지? | ○ 간호·간병통합서비스 병동 입원료* 줄번호 단위 특정내역 구분코드 JT003**에 입원기간을 기재하며, 입원관리료와 간호·간병료 각각 기재하여야 함
* 간호·간병통합서비스 병동 입원료 = 입원관리료 + 간호·간병료 ** JT003(중환자실, 완화의료임종실, 간호·간병통합서비스): 간호·간병통합서비스 병동, 완화의료임종실, 중환자실 등에 입원한 경우 입원기간(From/To)을 기재 - (기재형식) ccyymmdd/ccyymmdd - (예시) 2018년 4월 1일부터 4월 10일까지 간호·간병통합서비스 병동에 입원한 경우 JT003 20180401/20180410 | 신설 | ||
21 | 간호·간병통합서비스 병동에만 계속 입원한 환자도 특정내역을 기재해야 하나요? | ○ 간호간병통합서비스 병동에 계속 입원했다가 퇴원하는 경우에도 입원관리료와 간호·간병료에 각각 줄단위 특정내역 JT003에 입원기간을 기재하여야 함 ※ 입원기간은 병실이동이나 체감의 경우 적용되는 수가코드에 해당되는 입원기간을 특정내역에 기재함 | 신설 | ||
22 | 간호사 1:7, 간호조무사 1:30인 종합병원 간호간병통합서비스 병동 5인실에 4월 3일 3시에 입원하여 4월 6일 6인실로 이동하고 4월 10일에 퇴원하였을 경우 특정내역 기재방법은? | ○ 특정내역에 JS003을 기재할 경우 JT003도 줄을 달리하여 적어야 함. AO220100(종합병원5안실입원관리료/오전0-6시입원) JS003 201804030300 JT003 20180403/20180403, AV201100(종합병원간호사1:7,간호조무사1:30,간호간병료 /오전0-6시입원) JS003 201804030300 JT003 20180403/20180403, AO220(종합병원5인실 입원관리료) JT003 20180403/20180406, AO200(종합병원기본입원관리료) JT003 20180406/20180410, AV201(종합병원간호사1:7,간호조무사1:30,간호간병료) JT003 20180403/20180410 | 신설 | ||
23 | 상급종합병원의 간호간병통합서비스 병동의 1인실에 입원하면 입원료가 어떻게 산정되나요? | ○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표2 [비급여대상]에 따라, 상급종합병원의 상급병상 중 1인실 병상을 이용하는 경우 입원료(입원관리료, 간호간병료) 전액이 비급여 대상이므로 환자가 모두 부담하여야 함 | 기존 | ||
24 | 간호·간병통합서비스 병동에 입원한 환자가 16일 이상 입원하는 경우 본인부담금액이 변경되는지? | ○ 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제5호에 따르면 “동 법 43조에 따라 신고한 입원병실 중 일반입원실’에 16일 이상 연속하여 입원하는 환자의 경우에는 요양급여비용 총액 중 입원료에 한정하여 입원일수가 16일 이상 30일까지는 입원료의 25%, 입원 31일 이상부터는 입원료의 30%를 부담하며, 다만, 질병군 입원진료를 받는 경우 및 질병 또는 환자 특성상 16일 이상 장기입원이 불가피한 경우로 복지부장관이 정하여 고시하는 경우는 제외한다”로 언급되어 있음 - 간호·간병통합서비스 병동은 일반입원실에 해당되므로 상기의 본인부담률을 동일하게 적용함 ○ 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제1호에 따라, “상급종합병원 일반입원실 및 정신과폐쇄병실의 4인실을 이용한 경우에는 입원료의 30%를 환자가 부담한다”로 언급되어 있음 - 간호․간병통합서비스 병동에 입원한 환자의 경우에는 입원관리료는 입원일수에 상관없이 30%를 부담하며, 간호·간병료는 입원일수가 16일 이상 30일까지는 25%를, 31일 이상인 경우 30%를 부담함 ○ 그 외, 일반사항과 적용범위, 예외기준, 청구방법 관련은 보건복지부 보험급여과-3236호(2016.6.29.) ‘장기입원 환자 본인부담 인상 관련 Q&A 안내’에 따름 | 기존 | ||
25 | 간호·간병통합서비스 병동에 입원한 환자도 감염 예방‧관리료를 산정할 수 있는지? | ○ 감염예방·관리료는 별도의 산정기준 및 인력기준이 충족된 기관에 한해 직전분기 평균 병상 수 대비 직전분기 평균 감염관리 전담간호사수 및 감염관리 의사수에 따른 등급에 해당되는 금액을 입원 1일당으로 산정하는 것임 - 상기 기준을 충족하는 기관의 간호·간병통합서비스 병동도 감염 예방·관리료 산정이 가능함
| 기존 | ||
26 | 간호·간병통합서비스 병동은 감염예방·관리료 등급 산정을 위한 병상에 포함되는지? | ○ 감염예방·관리료 등급 산정을 위한 병상수는 의료법 허가병상이며 간호·간병통합서비스 병동도 일반입원실에 해당되므로 병상수에 포함됨
| 기존 | ||
27 | 간호인력 배치기준 준수여부 확인을 위해 전분기 마지막월 16일부터 해당 분기 마지막 월 15일까지의 간호인력 배치를 평가하는 것으로 되어 있는데, 평가 대상 기간 중 개시한 신규 기관에 대한 평가 기간은 어떻게 되는지? | ○ 평가 대상 기간 중에 개시한 기관에 대해서는 사업개시 시점부터 평가 대상기간 말일(분기 마지막 월 15일)까지의 배치수준을 평가함
| 기존 | ||
28 | 제공인력 배치기준을 간호사 1:10→1:8로 변경하고, 조무사, 재활지원인력 등은 기존과 동일할 때 해당분기 평가하는 방법은? | ○ 간호사 배치기준만 변경되었더라도, 해당분기의 제공인력(간호사, 간호조무사, 재활지원인력) 배치수준평가 기간은 간호사 배치기준이 1:8로 변경 승인된 날부터 평가대상기간 말일(분기 마지막 월 15일)까지로 평가함. - 단, 병동지원인력은 변경승인 시점과 상관없이 해당분기 평가대상기간(3개월)을 평가함. | 신설 | ||
29 | 종합병원의 간호사 지정 배치기준이 1:10이고 평가대상기간의 간호사 배치수준(간호사 대비 환자 수)이 10.012일 때 소수 첫째자리 올림하여 표기한 값과 다음분기 간호·간병료는? | ○ 소수 첫째자리 올림하여 표기한 값은 11이며 다음분기 간호사 당 환자 수 1:12 간호·간병료를 적용함 | 신설 | ||
30 | 간호사 배치기준 1:10을 승인받았으나 해당분기 배치평가 결과 1:8로 운영하였을 때 다음분기 간호·간병료는? | ○ 평가 대상기간 동안 승인받은 제공인력의 배치기준보다 상향하여 운영하였더라도 공단이 승인한 배치기준인 간호사 1:10 간호·간병료를 다음분기에 적용함. - 다만, 간호사 배치기준을 1:8로 상향하여 운영하고자 하는 경우 공단에 배치기준 변경 신고를 사전에 하고 평가‧심의위원회 심의 후 공단으로부터 상향배치 신청을 승인받은 경우 간호사 1:8 간호·간병료 적용이 가능함. | 신설 | ||
31 | 제공인력 배치평가 결과 간호사 배치수준이 하향배치보다 더 낮아지는 경우에 간호·간병통합서비스 입원료 수가는 어떻게 산정하나요? | ○ 평가대상 기간동안 간호사 인력배치 수준이 하락하여 해당하는 배치기준이 없는 경우에는 배치가준 하락폭에 따라 간호·간병통합서비스 입원료(입원관리료, 간호·간병료)10% 이내로 1개 분기에 한하여 감산하여 산정할 수 있음(평가대상 기간 마지막 월의 다음 분기 1회에 한하여 적용)
| 신설
| ||
32 | 제공인력 배치평가 결과 간호사 배치수준이 최하향 배치보다 더 낮아져 해당하는 배치기준이 없는 경우에 명세서 작성 방법은? | ○ 평가 대상기간 동안 간호사 인력배치 수준이 하락하여 해당하는 배치기준이 없는 경우, 명세서 작성 시 최하향 간호사 배치수준 단가의 100%금액으로 청구하고, 배치기준 평가결과에 따라 1일 투여횟수를 0.9 또는 0.95를 기재함
| 신설 |
'간호간병' 카테고리의 다른 글
간호간병통합서비스 사업 지침 개정 안내 (2019.11.1. 시행) (0) | 2019.10.28 |
---|---|
간호·간병통합서비스사업관련 Q&A 2019.7 (0) | 2019.08.14 |
병상수 신고현황과 불일치한 간호간병통합서비스 병실료 산정:전산심사사례2018.11.29 (0) | 2019.08.13 |
간호간병통합서비스 사업 지침 개정 안내(2019년 7월) (0) | 2019.06.28 |
제2절 요양급여(의료급여)비용 산정 (0) | 2019.05.07 |